Contract

債 權 x 與 契 約 暨 通 知 書

立讓與契約人 (以下簡稱甲方)

(以下簡稱乙方)

茲雙方訂立債權讓與條件如下：

一、甲方向台壽保產物保險股份有限公司投保 (保險單號碼： )，於民國 年 月 日發生保險事故。甲方同意其對台壽保產物保險股份有限公司之保險金債權

新台幣 萬 仟 佰 拾 元讓與乙方，並任由乙方向台壽保產物保險股份有限公司請求，甲方不得異議。

二、甲方應將債權之讓與通知台壽保產物保險股份有限公司，並由乙方提示本債權讓與契約書於台壽保產物保險股份有限公司。

三、恐口說無憑，特立此讓與契約書，雙方各執乙份，副本抄送台壽保產物保險股份有限公司

四、甲方同意對台壽保產險之保險金債權讓與乙方具領，並通知台壽保產險於上開債權讓與額度內，直接給付受讓人。

立讓與契約人暨通知人甲 方：

(公司負責人)： (簽章)

統 一 編 號：住 址：

債 權 受 x 人乙 方：

(公司負責人)： (簽章)

身分證字號：住 址：

中 華 民 國 年 月 日

CA032