Contract
111年度「心理衛生高關懷個案心理諮詢服務」
服務合約書
立契約人：新北市政府衛生局（以下簡稱甲方）、 （以下簡稱乙方），雙方同意訂立契約，共同遵守約定條款如下：
目的：
為創造社區心理健康資源之多元性發展，擬提供專業之電話或面談的心理諮詢服務，使社區中心理衛生高關懷個案及其主要照顧者，獲得適當支持、協助以及紓解心理壓力，增進主責個管人員與個案工作的成效，爰辦理此計畫。
執行期間：自民國 111年機關通知日起至民國 111年 12月 10日止。
服務流程：
服務對象：
甲方轉介個案或主要照顧者等高關懷對象(以下稱個案)，經評估需要心理諮詢服務者。
個案無受精神症狀干擾，需有足夠能力了解服務內容並同意進行心理諮詢服務。
服務流程：
乙方接獲甲方派案後，依據本局所載明之預約時段及服務方式，提供每人每年預計進行4次心理諮詢服務，每次至少50分鐘，最多可展延1次，共8次(應於3個月內完成)。
初談時，xxx向個案說明服務方式，進行知後同意告知，填寫同意書。若以電訪方式進行初談，則須於紀錄上登載說明已進行上述程序之告知，並取得個案同意，後續若有面談，則須補填紙本同意書。
乙方當次諮詢服務結束後，於當日起7個日曆天內登打紀錄於「心理衛生個案管理資訊系統」（本局指定系統），紀錄內容包括個案資料、諮詢服務紀錄，未來追蹤輔導建議事項。
個案於預約面談時間10分鐘後尚未到場，乙方應先主動聯繫個案詢問狀況，若個案仍聯繫不上，或於約定之電訪時間多次聯繫未果，乙方需於7個日曆天至甲方指定系統登打紀錄。
個案無故缺席以2次為限，若達2次乙方需聯繫甲方進行結案。惟遇不可抗因素時（須提出證明）可不納入次數限制。
乙方服務項目之費用如已向甲方申請，則不得重複向其他經費來源申報或向個案收費，一經查獲重複收費屬實，將全額追回重複收費個案之給付金額，且由甲方以公文通知限期改善，未能如期改善或再犯達2次將解約並且不列入下年度合作對象。
經費給付：
心理諮詢服務以每次新臺幣1,600元計，若遇個案無故缺席時以每次行政費用為新臺幣400元計，採核實支付。
乙方申請經費方式採按月申請，需於次月10日前(遇例假日則順延至下個工作日)提供蓋妥機構關防之統一收據、個案心理諮詢同意書(僅面訪需準備)、服務統計明細及每次心理諮詢服務紀錄(由甲方指定系統匯出，紙本須用印)向甲方辦理費用核銷，如當月案量低於10案得併次月一同辦理核銷。
111年12月份之補助期限至12月10日止，乙方需於111年12月10日前檢具上述文件向甲方辦理11及12月份之費用核銷。
繳交日期以甲方收文日為準，經甲方完成審查流程，確認符合規定且無誤後始付款。
本案所需經費將依各年度相關公務預算編列，若經費遭刪除或凍結以致不能如期動支，得延後或調整變更經費或終止辦理支付。若經費遭刪減，得重新與委託機構進行議約，若議約不成將終止合約。上述情形受委託機構不得要求任何形式之賠償或補償。
其他相關事項：
乙方安排調派符合資格(領有執照及諮商輔導或臨床心理相關經驗2年以上)之臨床或諮商心理師，並督導其提供心理諮詢服務。
乙方於簽約時需提供符合資格之人員名冊及相關佐證，以利甲方審核和派案。本計畫執行期間如遇人員異動，應至少於異動前一週繳交異動人員資格佐證資料，提供甲方審查通過後始可提供服務。
乙方執行方式若與合約及相關服務規格說明書內容不符者，除前款規定者外，甲方得令限期改善，如屆期未改善，甲方得終止契約。
為監測執行品質，得由甲方進行定期或不定期稽核，或請乙方提供成果及相關資料，以瞭解經費運用情形與執行成效，以確保執行品質，乙方需無條件配合。
計畫執行中，乙方應善盡維護環境之衛生及安全之責，倘相關工作人員因執行計畫導致生命、健康、財產上受侵害或損害時，則應自負完全責任，與甲方無涉。
乙方應有單一窗口供個案或相關單位方案諮詢或轉介聯絡使用。
乙方若違反安全保密之規定，致造成甲方或第三者之損害，乙方同意無條件負擔全部所有責任，包含甲方涉訟，所需支付之一切費用及賠償。
乙方申請之給付費用資料需於依本契約第三條第六項所規定之期限內按時繳交，若繳交時間延遲情形嚴重，甲方得終止契約。
本合約未載明之事項，依政府相關法令辦理。
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本契約未盡事宜依相關法令規定處理，法令未規定者由雙方協議之，另相關規格需求說明書及附件亦視為本契約之一部分。
因本契約涉訟，甲、乙雙方合意以臺灣新北地方法院行政訴訟法庭為第一審管轄法院。
本契約有效時間自民國 111年機關通知日起至民國 111年 12月10 日止；契約期間內乙方如欲終止合約，應於5日前以書面通知甲方。
本契約一式2份，經雙方用印後，甲方執1份、乙方執1份。
立契約書人：
甲 方： 新北市政府衛生局
代 表 人： xxx
地 址： xxxxxxxxx000x0x
x x： (00)0000-0000
乙 方：
代 表 人：
地 址：
電 話：
中華民國 年 月 日
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