Contract

附件三

直轄市、縣(市)政府特約長期照顧輔具租賃服務契約書參考範本

○○縣(市)政府特約長期照顧輔具租賃服務契約書

         (直轄市、縣(市)政府，以下簡稱甲方)及          (長照輔

具租賃服務提供者，以下簡稱乙方)雙方同意依行政程序法及相關法規規定訂定本契約，共同遵守，其條款如下：

第一條 契約文件及效力

一、本契約包括下列文件：

(一)衛生福利部與甲方公告文件及其變更或補充。 (二)本契約本文、附件及其變更或補充。

(三)依本契約所提出之履約文件或資料。

二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。

三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如有爭議，依行政程序法相關規定處理。

四、本契約文字：

1.本契約文字以中文為準。

2.本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。

五、本契約一式四份，甲乙雙方各執二份。

第二條 履約標的

一、本契約履約之服務項目為：長期照顧輔具租賃服務，各項輔具項目得申報費用之組合內容，詳如長期照顧輔具服務給付及支付基準。

二、乙方服務對象(以下簡稱個案)以事前申請並經長期照顧管理中心(以下簡稱照管中心)評估核定後，實際居住於            (以下簡稱本  (縣或市)   )，且符合以下資格之一者為限：

(一)六十五歲以上失能老人 (二)五十五歲以上失能原住民 (三)五十歲以上失智症者 (四)失能之身心障礙者

三、個案設籍於其他縣市但實際居住本    者，經甲方(或照管中心)評估及核定後，乙方即得提供服務，並由甲方支付費用；乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用者，應負一切法律責

任，並返還已領取之服務費用。

第三條 契約效期

○○縣(市)政府特約長期照顧輔具租賃服務契約書

自中華民國     年   月 日至     年   月 日止。

第四條 服務項目及支付/補助基準

x契約履約服務項目之支付基準，依據衛生福利部公告之長期照顧給付及支付基準辦理。

第五條 支付基準之調整

支付基準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意願配合契約變更，應自收受通知後 日內，以書面通知甲方辦理終止契約。

第六條 服務費用申報與受理

一、乙方應於每月十日前，檢具下列文件、資料，向甲方申報前一月份之服務費用：

(一)契約書影本。但申報前一個月曾有申報紀錄者，免附。 (二)領款收據。

(三)經乙方用印之服務費用總表。

(四)其他經甲方規定之文件、資料。

二、乙方所送文件或資料不全者，甲方應敘明理由，以書面通知其限期補正；逾期未完成補件者，甲方不予受理。

第七條 服務費用補報

乙方申報服務費用，有漏未申報者，得於應申報末日之次日起六十日內，檢具第六條規定文件、資料，向甲方補報。

第八條 服務費用核付

甲方應於受理乙方服務費用申報之日起三十日內，核撥支付服務費用。

第九條 服務費用複核

一、乙方不服甲方依第八條核撥之服務項目或金額時，得於收受服務費用之次日起三十日內，以書面申請複審，並以一次為限。

二、甲方應於收受複核申請之日起三十日內完成複核；認其申請複核有理由者，

應即變更或撤銷原核定之服務項目或金額。

第十條 服務費用追扣

甲方核付乙方服務費用，經查有下列情形之一者，應予追扣：一、乙方對個案之服務不屬於本契約之履約標的。

二、未確實核對個案身分證明文件。

三、 以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用。

四、 其他應可歸責於乙方之事由。

○○縣(市)政府特約長期照顧輔具租賃服務契約書

第十一條 服務費用轉帳

甲方撥付服務費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時，亦同。

第十二條 權利及責任

一、甲方應辦理下列事項：

(一)對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理考核。

(二) 依執行情形將服務費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。

(三)不定期辦理個案服務滿意度調查。

二、乙方應辦理下列事項：

(一)接受甲方之監督、查核。

(二)設置輔具服務人員：乙方門市服務人員應領有輔具服務人員課程結業證書。

(輔具訓練結業證明於衛生福利部公告前依縣市政府審核通過之租賃服務營運計畫書辦理)

(三)除乙方與個案另有約定外，應於個案簽訂租賃契約五日曆天內將輔具送至個案指定地點。

(四)提供服務：

1.xxx依甲方審查核定之輔具評估報告書提供輔具。

2. 乙方提供服務，應配合甲方收集資料；事後應完成服務紀錄(附件六)，並應依法保存7年。

3.個案接受乙方服務期間，如有服務異動或結案之需求，須確實告知甲方，俾利了解個案及乙方之服務狀況。

4. 針對個案部分負擔所繳付之服務費用，應開立收據；其有自費負擔項目，應事先取得個案或家屬同意，並於服務契約載明。

5.為確保個案服務品質，乙方應與個案簽訂書面服務契約。 (五)乙方對個案提供服務時，不得有下列行為：

1.遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益之行為。

2.侵害個案及其家屬隱私權。

3.因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。

4.向個案借貸及不當金錢往來之行為。

○○縣(市)政府特約長期照顧輔具租賃服務契約書

5.假借廣告名義，行招攬服務。

6.巧立名目向民眾收取費用。三、其他：

(一)乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。

(二)個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請求之日起        日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於

日內與個案進行協商。

第十三條 輔具規格、服務流程、服務人員在職訓練規範

乙方提供租賃之輔具項目規格、服務流程、特約單位服務人員在職訓練等規範，於衛生福利部公告前依甲方審核通過之租賃服務營運計畫書辦理。

第十四條 品質監測及訓練

一、乙方應配合甲方或衛生福利部不定期針對租賃品服務流程、清潔消毒流程查核。

二、乙方應配合甲方不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受服務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等。

三、乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或長照相關聯繫會議。

第十五條 租賃契約應符合之規範

乙方與個案簽訂租賃契約，應符合衛生福利部公告之長期照顧輔具租賃特約單位與服務使用者簽約注意事項。

第十六條 契約變更

一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。

二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。

三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。

四、有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後三十日內，以書面提出變更契約之請求：

(一)適用法令有變更。

(二)年度預算異動致影響本契約之執行。

○○縣(市)政府特約長期照顧輔具租賃服務契約書

(三)其他不可抗力事由致影響本契約之執行。

五、 甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。

第十七條 暫停撥付款項

乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自期限屆滿之次日起        日內，暫停撥付款項：

一、未製作服務紀錄，或未依法保存服務紀錄。

二、針對個案部分負擔所繳付之服務費用，未開立收據。三、規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。

四、對於個案申請資格異動，或長期照顧服務原因消失之情形，予以隱匿或不為

通報。

第十八條 押租金約定及返還

乙方辦理輔具租賃服務得與個案(承租人)合意收取押租金，惟押租金最高不得超過二個月租金之總額。押租金應於租期屆滿或租賃契約終止，承租人交還輔具時返還之。

第十九條 租賃物修繕義務

乙方於租賃期間除契約另訂定外，修繕義務由乙方負擔，乙方須於接獲個案租賃品修繕通知時，除雙方另有約定外，五日內至個案處所維修。

第二十條 契約終止

一、乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得終止契約：

(一)擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。

(二) 暫停撥付款項期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用。

(三) 對於甲方或衛生福利部查核建議事項未改善。

(四) 未依甲方審核通過之租賃服務營運計畫書提供服務。

(五) 未依規定向個案收取部分負擔。 (六)對業務、財務為不實陳報者。

(七)不辦理本契約履約服務項目。 (八)違反專業倫理守則者。

(九)違反法令及本契約規定，情節重大。

二、前項情形如造成損害，甲方並得請求賠償。

三、乙方應於契約終止之日起三十日內，對其服務個案予以適當轉介，並將全部

○○縣(市)政府特約長期照顧輔具租賃服務契約書

個案之相關紀錄xxxx；xxxxxxx，xxxxxxx，x方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出任何異議或要求賠償或補償。

四、乙方有第一項各款情事，經甲方終止契約者，一年內不得申請簽約提供長照服務。

五、乙方因遷移或歇業情事者，甲方應即終止契約。

六、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之保密義務。

第二十一條 追扣服務費用、暫停撥付款項、終止契約之異議

一、甲方追扣服務費用、暫停撥付款項、終止契約前，應先以書面通知乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起三十日內，檢具相關事證，以書面向甲方提出異議，但以一次為限。

二、甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其異議有

理由者，應另行通知並為適當之處置。

第二十二條 爭議處理

一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。

二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

(一)與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。

(二) 於爭議期間，甲方得暫停撥付款項予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議暫停服務。

三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以    

地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以 高等行政法院為第一審管轄法院。

第二十三條 x契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。

第二十四條 x契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其

效力與本契約同。

立契約書人：甲方：

代表人：地址： 聯絡人：電話：

乙方： 代表人：地址： 聯絡人：電話：

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