Contract
醫療專業責任保險 |
投保書（醫療機構專用） |
注意事項 |
披露責任 在與保險公司訂立保險合約前，閣下有責任向保險公司披露有關任何會影響保險公司考慮可否接受投保或投保條款的已知悉或預期應該知悉的所有資料。 閣下在續保、延保、改保或恢復保險合約前亦對保險公司負有提供有關資料的披露責任。然而，閣下並無責任披露以下資料： • 有關減低保險公司承保風險的資料； • 屬普通常識； • 保險公司已知悉，或於其日常業務營運中應該知悉的資料； • 屬已獲保險公司豁免披露責任的資料。 閣下須了解本投保書所填寫的所有資料，且須確保有關資料準確無誤，因閣下會受所提供的資料約束。若閣下不明白投保書的任何部份，應在簽署投保書前諮詢獨立意見。 閣下須於填寫本投保書後至訂立保險合約期間繼續履行披露責任。違反披露責任 x閣下未能遵守披露責任，保險公司或有權自起始日期起解除合約。 若有關違反披露責任的行為涉及欺詐，保險公司可選擇自合約生效日起解除保險合約，並保留閣下已就本保險合約支付的任何保險費。 曾索償的保單 根據其條款及細則，保單將就閣下因以下索償而面臨的法律責任提供保障： • 於保險期內針對閣下提出的首宗索償； • 閣下於保險期內知悉並有可能引致日後針對閣下提出索償的情況，且閣下於保險期內立即將有關情況以書面形式通知本公司。 對於閣下於保險期前已知悉作出或被指已作出的任何行爲、過失或遺漏產生的任何索償、事項、事件或情況引致閣下需承擔的任何法律責任，本投保書將不予保障。 風險或情況變動 倘閣下於本投保書所披露的日常業務出現任何變動（例如更改地址、收購事項及新的海外業務），閣下應於實際可行的情況下盡快通知保險公司。 代位權 若閣下已經與本須就本保單承保的任何損失或損害作出賠償的另一名人士或公司協議，同意閣下將不向該人士追償有關損失或損害，保險公司在法律容許的情況下將不會就有關損失或損害為閣下提供保障。 |
安達醫療專業責任保險投保書（醫療機構專用），香港特別行政區。02/2020 編印。
投保人須知
A. 本投保書適用於醫療機構，包括醫院、診所、日間護理中心及專科護理中心等等。
B. 本投保書須由院長、合夥人或總監填寫、簽署並註明日期。
C. 閣下須回答本投保書的所有問題。若問題不適用，請註明「不適用」。若本表格不敷應用，請另於印有閣下公司標誌的信箋上填寫。
D. 若貴公司/機構最近開業，請填寫業務計劃的預測數據。
E. 若貴公司/機構對本投保書有任何疑問，請向保險經紀或保險顧問查詢。
保險申請 | |||
保障期 | 由： | 至： | |
賠償限額 | 選項一：港幣 元 | 選項二：港幣 元 | |
自負額／免賠額 | 選項一：港幣 元 | 選項二：港幣 元 | |
保險類型 | ☐ 保險 | 再保險 | |
貴公司/機構是否需要就欺詐及不誠實行為投保？ | ☐ 是 ☐ 否 | ||
貴公司/機構是否需要就網絡及私隱侵權責任投保？ | ☐ 是 ☐ 否 | ||
貴公司/機構投保書需隨附的額外資料 | |||
請隨附以下文件副本： | 已隨附？ | ||
公司簡介、手冊、小冊子或其他說明貴公司/機構業務及服務的資料 | ☐ 是 ☐ 否 | ||
與客戶或患者訂立的標準合約或服務協議 | ☐ 是 ☐ 否 | ||
貴公司/機構所有院長、合夥人或總監的履歷或簡歷 | ☐ 是 ☐ 否 | ||
貴公司/機構（如屬新開業）載列業務展望的業務計劃書 | ☐ 是 ☐ 否 | ||
1. 投保人資料
1.1 本保單所承保的所有執業實體之名稱及公司註冊編號（於本投保書餘下部分稱「貴機構」）。
1.2 貴機構的名稱曾否變更？貴機構曾否收購其他機構或業務，或與其他機構或業務合併？如回答「是」，請提供詳情。 | ☐ 是 ☐ 否 |
1.3 貴機構的地址
1.4 貴機構各分行或其他營業點的地址
1.5 貴機構的網址 | |||
1.6 貴機構於何時成立？ | （年） | （月） | （日） |
1.7 請註明貴機構的性質：
☐ 個人公司╱獨資公司
☐ 合夥公司
☐ 法團公司
☐ 合資公司
☐ 有限責任公司
☐ 牟利公司
☐ 非牟利公司
1.8 請在下方註明人數： | |||
院長、合夥人或總監 | X 光技術員 | ||
醫生 | 物理治療師 | ||
實習生 | 健康服務助理／保健員 | ||
註冊護士 | 其他註冊專業人士 | ||
登記護士 | 其他技術員工 | ||
藥劑師 | 非技術行政員工 | ||
實驗室技術員 | 其他員工（請註明） | ||
牙科醫生 | 總計 |
1.9 請於以下填寫貴機構的院長、合夥人、總監或其他主要專業人士的專業資格
姓名 | 專業資格 | 取得有關資格年份 | 擔任院長、合夥人或總監的年期 | |
現職機構 | 前任機構 | |||
1.10 若貴機構僅有一名院長，貴機構在該院長出差、休假、生病或不在辦公室時如何安排以確保業務持續運作？
2. 業務詳情
2.1 貴機構或貴機構院長、合夥人或總監為哪些專業團體及協會的成員？
2.2 貴機構是否持有於 1.3 及 1.4 所指定的地址執業的正式牌照? | ☐ 是 ☐ 否 |
2.3 貴機構是否確定所有為貴機構提供醫療服務，或使用貴機構設施的醫生均為英國醫療辯護聯盟或英國醫療保障協會的成員或已投保醫療專業責任保險？ 如回答「否」，貴機構是否需要連同為該等醫生投保? | ☐ 是 ☐ 否 ☐ 是 ☐ 否 |
2.4 貴機構是否獲 ISO 9001 認證？如回答「是」，哪些業務於何時獲認證？ | ☐ 是 ☐ 否 |
2.5 床位總數： | |
2.6 床位每年的平均佔用率： | |
2.7 嬰兒床位的總數： | |
2.8 嬰兒床位每年的平均佔用率： | |
2.9 每年的患者總數 | (i) 門診患者： (ii) 住院患者： |
2.10 貴機構是否設有：
(i) 深切治療部？ | ☐ 是 ☐ 否 |
(ii) 急症室？ | ☐ 是 ☐ 否 |
(iii)門診部？ | ☐ 是 ☐ 否 |
(iv) 醫療教學設施？ | ☐ 是 ☐ 否 |
(v) 病理設施？ | ☐ 是 ☐ 否 |
(vi) 血庫設施？ | ☐ 是 ☐ 否 |
直升機坪責任 | |
2.11 貴機構是否擁有或營運直升機場或直升機坪？如回答「否」，請略過本節餘下的問題。 | ☐ 是 ☐ 否 |
a) 每年着陸次數：
b) 直升機場╱直升機坪位置
☐草坪 ☐屋頂 ☐停車場 ☐其他（請註明）
c) 直升機升降坪是否已獲民航處批准？ | ☐ 是 ☐ 否 |
d) 醫療團隊是否由負責緊急醫療運送工作的合資格資深醫生，以及具有重症護理及急診護理經驗的註冊護士組成？如回答「否」，請另行加頁詳述。 | ☐ 是 ☐ 否 |
2.12 請註明以下各類專業醫療服務佔貴機構業務的百分比：
服務類型 | % | 服務類型 | % |
微整形╱美容治療* | 新生兒科 | ||
聽力 | 護養院╱長者護理 | ||
中藥╱針灸* | 營養╱營養治療 | ||
脊骨療法 | 婦產科／產科護理 | ||
整形外科（非選擇性外科手術╱再造外科手術）* | 職業治療 | ||
整形外科（選擇性外科手術）* | 視光 | ||
牙科╱矯齒* | 腫瘤科 | ||
藥物╱酒精依賴 | 整骨療法 | ||
耳╱鼻╱喉 | 兒科 | ||
選擇性終止妊娠 | 病理科 | ||
眼外科（包括角膜激光矯視手術及鐳射手術）* | 物理治療 | ||
腸胃科 | 足科／足病治療 | ||
全科╱一般內科* | 放射造影╱醫療影像 | ||
老人科 | 精神科╱臨床心理 | ||
婦科* | 言語治療 | ||
實驗室╱醫學測試* | 外科* | ||
自然療法 | 結核╱傳染病 | ||
其他（請在下方註明） | 總計 | 100% |
其他：
請具體詳述有關業務活動或業務的性質
請就以上 2.12 所述的其他服務及標有 * 的服務進行分類，並註明貴機構相關業務活動或業務的收入佔收入總額的百分比。
% | % | ||
% | % | ||
% | % | ||
% | % | ||
% | 總計 | 100% | |
2.13 除本節所述事項外，貴機構是否從事其他專業醫療保健服務或業務活動？如回答 「是」，請提供所屬類別詳情以及自該等業務活動所賺取的收入。 | ☐ 是 ☐ 否 | ||
2.14 貴機構或貴機構的院長、合夥人或總監是否與任何其他機構或業務有關聯？如回答「是」，請提供詳情。 | ☐ 是 ☐ 否 | ||
3. | 財務詳情 | ||
3.1 | 貴機構的財務年度結束日 | （月） | （日） |
3.2 請詳列貴機構於以 | 下各年度的總 | 營業額或收入： | |||
年份 | 香港 | 中國及台灣 | 大中華以外地區 | 總計 | |
來年（估計） | |||||
本年度（估計） | |||||
去年度 |
3.3 請詳列貴機構在以下地區業務所賺取的收入佔收入總額的百分比：
香港 | 亞洲其他地區 | 澳洲╱紐西蘭 | 歐洲 | 美國╱加拿大 | 其他地區 | 總計 |
% | % | % | % | % | % | 100 % |
國家
員工人數
國家
員工人數
3.4 請xxx機構於哪些外國國家提供服務以及位於該國家的員工人數：
4. 風險管理 | |||||||
4.1 貴機構是否備存準確記錄，並確保所有專業醫療人員持有貴機構執業所在國家的相關官方機構於其專業領域執業所簽發的有效執照？ | ☐ 是 | ☐ 否 | |||||
4.2 貴機構是否就貴機構所提供的所有醫療服務及醫療程序中所使用的醫療器械備存準確的記錄？ | ☐ 是 | ☐ 否 | |||||
4.3 貴機構是否根據適用於貴機構所屬行業的相關指引／標準提供用作器械消毒用途的相關設施？ | ☐ 是 | ☐ 否 | |||||
4.4 貴機構是否採取並遵循經已明文規定的風險管理及品質控制程序？ | ☐ 是 | ☐ 否 | |||||
4.5 該等風險管理及品質控制程序是否定期根據適用標準審閱並更新？ | ☐ 是 | ☐ 否 | |||||
4.6 貴機構是否有既定的醫療事故申報程序？ | ☐ 是 | ☐ 否 | |||||
5. 過往投保資料 | |||||||
5.1 貴機構目前是否持有類似保險？如回答「是」，請詳細說明。 | ☐ 是 | ☐ 否 | |||||
保障期 | 保險公司 | 保單限額 | 自負額 | 追溯日 | |||
5.2 貴機構曾否於申請醫療專業責任保險時遭拒保或曾否被撤銷或取消醫療專業責任保險承保範圍？ 如回答「是」，請另頁詳述及註明章節編號。 | ☐ 是 | ☐ 否 | |||||
6. 網絡及私隱侵犯責任 （若貴機構需要就網絡及私隱侵犯責任附加承保範圍，方填寫本節） | |||||||
6.1 貴機構是否已正式制定政策以就敏感資料進行分類？ | ☐ 是 | ☐ 否 | |||||
6.2 貴機構是否有加密在任何地方儲存或傳輸及╱或在移動設備上的敏感資料（包括受保護健康資料及電子病歷）？ | ☐ 是 | ☐ 否 |
6.3 貴機構目前是否已投保或正申請董事及高級管理人員責任保險或網絡╱私隱保險？ | ☐ 是 | ☐ 否 |
6.4 貴機構現在是否已有專責資訊安全的人員？ | ☐ 是 | ☐ 否 |
6.5 貴機構是否已制定書面資訊安全計劃？ | ☐ 是 | ☐ 否 |
6.6 貴機構能否提供有關遵守《個人資料（私隱）條例》（香港法例第 486 章）及╱或任何其他司法管轄區規管收集、使用、處置、處理、儲存、披露或轉讓個人╱敏感資料的任何類似法律或規例的有效證明（無須提供實際文件）？ | ☐ 是 | ☐ 否 |
6.7 貴機構是否曾進行資訊安全審核？如回答「是」，請提供日期 如回答「是」，結果是否令人滿意？請說明。 | ☐ 是 | ☐ 否 |
7. 索償資料 | ||
7.1 貴機構、貴機構前身公司或貴機構任何現任或前任院長、合夥人、總監或員工或本投保書所承保的任何其他人士或實體是否曾被索償或被控？ | ☐ 是 | ☐ 否 |
7.2 貴機構任何院長、合夥人、總監或員工是否經查詢後及截至本投保書簽署日期知悉可能引致貴機構或本投保書所承保的任何其他人士或實體被索償的有關過失、疏忽、罪行、情況或指控？ | ☐ 是 | ☐ 否 |
7.3 貴機構、貴機構前身公司或貴機構任何現任或前任院長、合夥人、總監或員工曾否遭政府機構、監管部門或專業機構紀律處分或調查？ | ☐ 是 | ☐ 否 |
倘若貴機構已就本章節的任何問題回答「是」，請提供所有相關詳情及各索償個案、訴訟個案、指稱或事件的有關狀況，包括：
• 索償、訴訟或指稱日期
• 貴機構告知前保險公司的日期
• xx人及機構的姓名／名稱
• 對貴機構所提出的指稱
• 申索人的索償金額
• 有關事件狀況是否尚待解決或已解決
• 迄今已支付的索償及辯護費用金額
聲明
• 我們確知，我們已閱讀及明白本投保書所載的重要事項。
• 我們同意，本投保書連同任何其他所獲提供之資料或文件，均會構成任何保險合約的基礎。
• 我們確知，倘若本投保書獲接納，則保險合約將受保險公司發佈或另行以書面形式通知上所載條款及細則所規限。
• 我們經查詢後聲明，本投保書及其隨附的任何文件中所載的xx、詳情及資料在各方面均屬真實準確，且並無錯誤xx、隱瞞或遺漏xx任何其他重大事實。
• 我們承諾將通知保險公司於保險合約完成前／保單有效期內（倘適用）發生的相關事實變更。
經紀佣金披露
投保人明白、確知及同意，安達保險香港有限公司（「安達」）會就申請人購買及接受其簽發的保單，於保單有效期內（包括續保期）向負責安排有關保單的獲授權保險經紀支付佣金。假如投保人為法人團體，代表申請人簽署的獲授權人員須向安達確認他／她已獲該法人團體授權。
投保人亦明白安達必須取得申請人以上的同意，才可以處理其保險申請。上述披露聲明僅適用於透過保險經紀購買
／簽訂保單的情況。
個人資料收集聲明 |
安達保險香港有限公司（「我們」）竭力確保保單持有人（「閣下」）對我們在收集個人資料方面的信心，我們於處理任何已收集的個人資料均會採取適當的保密程度及以處理私隱手法採用資料。 本個人資料收集聲明xx我們收集及利用由 閣下提供以識別閣下個人的資料（「個人資料」）的目的、個人資料可能被公開的情況及閣下有權要求查閱及更改個人資料的詳情。 (a) 收集個人資料的目的 我們收集及使用閣下個人資料的目的，是為了向 閣下提供具優勢的保險產品及服務，包括用作考慮閣下投保任何新的保險產品，及管理由我們提供的保單，安排保障，及執行和管理閣下及我們在該等保障下的權利及責 任。同時，我們亦會收集及使用閣下個人資料以發展及識別閣下可能感興趣的產品及服務、進行市場或客戶滿意度調查及發展、建立及管理與其他機構就宣傳、行政及使用我們相應的產品及服務的聯盟及其他計劃。在閣下的同意下，我們亦可能使用閣下的個人資料作其他用途。 (b) 直接促銷 只會在得到閣下的同意時，我們方會使用閣下的聯絡資料、人口統計資料、保單資料及繳費資料透過郵寄、電郵、電話或 SMS 短訊方式聯絡閣下以便提供有關我們的保險產品的宣傳推廣資料。 (c) 個人資料的轉讓 個人資料將予以保密，而我們亦絕對不會將閣下的個人資料售賣給第三者。我們會對公開閣下個人資料作出限定；但在任何適用的法例條文下， 閣下的個人資料可能會被透露予： (i) 幫助我們達成以上段落 a 及 b 所述目的之第三者。例如：我們把閣下的個人資料提供予我們相關的員工及承辦商、代理及其他涉及以上目的之人士，如處理數據的人士、專業顧問、損失評估人員及索償調查員、醫生及其他醫療服務提供者、緊急支援服務提供者、保險局或信貸局、政府機構、分保人及分保經紀 (當中可能包括在香港以外的第三方)； (ii) 我們的母公司及附屬聯營公司或安達保險在本地及海外的相關人員； (iii)保險中介人， 閣下可以透過指定系統查閱有關資料； (iv) 其他有關人士，以維持公眾安全及法紀；及 (v) 其他第三者（經閣下同意）。 就以上個人資料的轉移，如有適用的地方，則代表 閣下亦同意該個人資料在香港以外地方轉移。 (d) 查閱及更改個人資料 根據個人資料（私隱）條例， 閣下有權要求查閱及更改我們所持有有關 閣下的個人資料，另除非在個人資料 （私隱）條例下有適用的豁免條款賦予我們可拒絕遵從，否則我們必須按 閣下的要求，給 閣下查閱及更改本身的個人資料。 閣下亦可向我們要求告知閣下我們所持有有關 閣下的個人資料的類別。 查閱或更改個人資料的要求，必須透過書面提出及郵寄至：安達保險香港有限公司個人資料私隱主任 xxxxxxxx 000 x xxxxx 00 x xx x000 0000 0000 傳真 x000 0000 0000 在我們收到閣下查閱或更改資料的要求後，會在四十(40)天內予以回覆該項要求，我們一般將不會因查閱閣下個人資料的要求而向閣下收取任何費用；但即使我們在提供資料時需徵收費用，它們也會在合理的水平。至於更改資料的要求，則不會收取任何費用。 |
簽署 | |
投保人簽署： | 投保人名稱： |
職位： | |
日期（年年/月月/日日）： |
關於安達香港
安達為全球最大的上市財產及責任保險公司，經營一般保險及人壽保險業務，透過收購其前身公司，已立足香港特別行政區超過 90 年。安達香港的一般保險業務(安達保險香港有限公司) 為大型及中小企業客戶、以及個人客戶設計及提供特定的保險產品，包括財產險、責任險、海上險、金融險和個人保險服務。多年來，xxx著其雄厚財務實力及市場領導地位，開創新的保險產品，提供優質服務，建立長遠穩健的客戶關係，與時並進。
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