Contract
独立行政法人農畜産業振興機構契約事務責任者 殿
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、独立行政法人農畜産業振興機構の契約に係る競争参加資格審査に申請するにあたり、下記の事項について誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、貴職において必要と判断した場合に、別紙役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
記
１ 暴力団等の反社会的勢力に該当する者に該当しないこと。
すなわち、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 （平成 3 年法律第 77 号）第
32 条第 1 項 各号に掲げる次の者でないこと
（１）指定暴力団員
（２ ）指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）
（３）法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員となっているもの
（４ ）指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者（前号に該当するものを除く。）
以 上
役 員 等 名 簿
年 月 日
会社名
役 職 | （ふりがな） 氏 名 | 性別 | 生年月日 |
（注１）氏名には、ふりがなを付けてください。
（注２）法人の場合、当役員等名簿に記入する対象者は登記事項証明書に記載されている役員です（ただし、監査役は除く）。個人の場合、役職欄は省略可能とします。
（注３）役員が公務員の場合、役職欄は当該公務員の所属と役職名とし、生年月日は省略可能とします。