級別 單位名稱 提供長照服務項目 與對方合作服務項目 備註 甲方 AA12「開立醫師意見書」 1.甲方派案給乙方，乙方協助每月定期追蹤與評估個案，進行個案健康 及慢性病管理、衛教指導，反應個案狀況，並依個案需要與照管專員或A單位個管員聯繫協調。2.乙方協助長照需要者其他資源連結。3.可以家訪、電訪及遠距視訊等方式進行 管理，其中每4個月需有1次家訪。4.乙方於資訊系統填寫服務紀錄摘要。 乙方 YA01「居家失能個案家庭醫師方案」個案管理

      (診所)居家失能個案家庭醫師照護方案 合作意向同意書

一、甲乙雙方為促進彼此合作，提供下列表格合作之長照服務項目，基於誠信及平等互惠原則組建策略聯盟並擬訂本合作意向書，俾利共同遵循。

二、本合作意向書為表達雙方共同合作之意願，雙方得對外公開宣稱雙方之合作夥伴關係；詳細及具體之合作條件，得由雙方以合約另行簽訂之。本合作意向書自完成簽訂之日起生效，至雙方協議終止時失其效力。

級別	單位名稱	提供長照服務項目	與對方合作服務項目	備註
甲方		AA12 「開立醫師意見書」	1.甲方派案給乙方，乙方協助每月定期追蹤與評估個案，進行個案健康及慢性病管理、衛教指導，反應個案狀 況，並依個案需要與照管專員或A單位個管員聯繫協調。 2.乙方協助長照需要者其他資源連結。 3.可以家訪、電訪及遠距視訊等方式進行管理，其中每4個月需有1次家 訪。 4.乙方於資訊系統填寫服務紀錄摘要。
乙方		YA01「居家失能個案家庭醫師方案」個案管理

甲方單位關防

甲方：

單位名稱:

地址：

負責人簽章：

乙方單位關防

乙方：

單位名稱:

地址：

負責人簽章：

中華民國 年 月 日