（十五）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准〕；

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个人住院津贴医疗保险条款（2022 版）

备案号：(众诚保险)(备-医疗保险)【2022】(主) 016 号

总则

第一条 保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及保险合同的约定，均应当采用书面形式。

第二条 除另有约定外，100 周岁（含）以下、身体健康的自然人可作为被保险人。

第三条 具有完全民事行为能力的自然人本人或对被保险人具有保险利益的其他自然人，可作为投保人。

第四条 保险合同约定的保险区域为中国大陆境内（不包含香港、澳门和台湾），保险人仅对被保险人在约定保险区域内发生的保险事故承担保险责任。

保险责任

第五条 x条款保险责任中，一项必选责任（一般住院津贴保险责任）以及一项可选责任（重症监护住院津贴保险责任），由投保人自主投保，但投保人不能单独投保可选责任，可在投保必选责任基础上投保可选责任，具体在保险xxx。

（一）一般住院津贴保险责任（必选）

保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在等待期（具体天数在保险xxx）后患疾病，并因此在符合本条款释义的医院（以下简称约定医院）住院治疗，保险人在保险金额范围内，向被保险人给付一般住院津贴保险金，具体金额按照以下公式计算：

一般住院津贴保险金=（每次实际住院日数－免赔日数）×一般住院日津贴金额一般住院日津贴金额由投保人、保险人协商确定，并在保险xxx。

保险期间内，一般住院津贴保险金累计给付日数以 180 日为限，累计给付日数达到最高日数时，一般住院津贴保险责任终止。一般住院津贴保险金累计给付金额以一般住院津贴保险金额为上限，达到上限时，一般住院津贴保险责任终止。

保险期间届满时，被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担保险责任至其出院之日，或保险期间届满次日起连续 30 日（含）的先到日。该住院仅限于被保险人连续住院，不包括中途出院后再次住院的情形。

（二）重症监护住院津贴保险责任（可选）

保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在等待期（具体天数在保险xxx）后患疾病，并因此在约定医院的重症监护病房住院治疗，保险人在保险金额范围内，向被保险人给付重症监护住院津贴保险金，具体金额按照以下公式计算：

重症监护住院津贴保险金=每次实际住院日数×重症监护住院日津贴金额重症监护住院日津贴金额由投保人、保险人协商确定，并在保险xxx。

保险期间内，重症监护住院津贴保险金累计给付日数以 60 日为限，累计给付日数达到最高日数时，重症监护住院津贴保险责任终止。重症监护住院津贴保险金累计给付金额以重症监护住院津贴保险金额为上限，达到上限时，重症监护住院津贴保险责任终止。

保险期间届满时，被保险人未从重症监护病房转到普通病房，保险人继续承担重症监护住院津贴保险责任至其从重症监护病房转到普通病房之日，或保险期间届满次日起连续 30 日（含）的先到日。

责任免除

第六条 因下列原因，导致被保险人住院治疗，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（三）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（四）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（五）既往症（不包括保险人已知晓并作出书面认可的疾病）；

（六）等待期内确诊的疾病；

（七）等待期内就诊的疾病；

（八）等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；

（九）保险单特别约定的除外疾病及其并发症；

（十）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（十一）医疗事故；

（十二）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症，但意外所致的流产、分娩不在此限；

（十三）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术，以及任何原因导致的牙齿修复或整形；

（十四）美容手术、矫形手术、外科整形手术、视力矫正手术、预防性手术，但因意外伤害而进行的矫形手术、外科整形手术除外；

（十五）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准〕；

（十六）性传播疾病；

（十七）从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极以及其他风险程度类似的高风险活动，参加竞技性运动、职业性运动、设有奖金或报酬的体育运动；

（十八）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖活动或邪教组织活动，任何生物武器、化学武器、核武器、核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或污染；

（十九）其他免除情形见释义中加粗加黑字体的内容。

第七条 在下列情形，被保险人接受住院治疗，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被司法机关采取强制措施期间或被判入狱期间；

（二）被保险人患有艾滋病（AIDS）、感染艾滋病病毒（HIV）、存在精神和行为障碍〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准〕或癫痫发作期间；

（三）醉酒或受酒精、毒品或管制药品影响期间；

（四）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶不适宜上道路行驶的机动车期间。

第八条 发生本条款第六条或第七条所列情形（除投保人、被保险人故意制造保险事故），被保险人身故，保险人的保险责任终止，并对投保人退还未满期净保费。投保人、被保险 人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

保险金额、免赔日数和保险费第九条 保险金额是保险人给付保险金的最高限额。

本保险的一般住院津贴保险金额及重症监护住院津贴保险金额，由投保人、保险人约定，并在保险xxx。

第十条 免赔日数由投保人与保险人协商确定，并在保险xxx。

免赔日数是指保险人不予给付保险金、由被保险人自行承担损失的天数。

第十一条 除另有约定外，投保人应在保险合同成立时一次性缴清保险费，投保人未按约定缴清保险费，保险合同不发生效力，合同生效前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任。

第十二条 投保人选择分期缴付保险费的，需经投保人申请并经保险人同意，在保险合

同载明保险费分期缴付的周期及每期缴付金额。投保人未在保险责任起始前缴付首期保险费，保险合同不生效，保险人不承担给付保险金责任。缴付首期保险费后，投保人应当按约定时间缴付余下各期保险费。投保人未在当期应缴费日缴付当期保险费，可在保险人催告之日起 30 日内（含本数）或约定的当期应缴费日次日起 60 日内（含本数）补交当期保险费。前述规定期限简称宽限期。

投保人在宽限期内补交当期保险费，被保险人在宽限期内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金。

投保人超过宽限期仍未补交当期保险费，合同效力于上一缴费周期届满日后中止，合同效力中止后发生保险事故（包括被保险人在宽限期内发生保险事故），保险人不承担给付保险金责任。

前款合同效力恢复规则，按《中华人民共和国保险法》相关规定执行。

保险期间

第十三条 保险合同的保险期间为一年（或不超过一年），具体以保险xxx的起讫时间为准。

续保

第十四条 保险合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请

投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

第十五条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、本保险条款或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面形式向投保人作出明确说明；应做提示或者明确说明而未做，该条款不产生效力。

第十六条 保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第十七条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在

保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更书面协议。第十八条 保险人依本条款第二十二条取得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之

日起，超过 30 日不行使而消灭。

第十九条 保险人按照本条款第二十五条的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第二十条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在 30 日内作出核定，但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人；属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金协议后 10 日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务，除给付保险金外，还应当赔偿被保险人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行给付保险金义务，也不得限制被保险人取得保险金权利。

保险人依照前述约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第二十一条 保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其给付

数额不能确定的，应当先予给付根据已有证明和资料可以确定的数额；保险人最终确定给付金额后，应当支付相应差额。

投保人、被保险人义务

第二十二条 投保人应当如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行前述规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是

否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。保险合同自保险人的解约通知书到达投保人时解除。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不给付保险金，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生

保险事故的，保险人应当给付保险金。

第二十三条 投保人住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知，保险人按保险合同所载最后联系方式发送的有关通知，均视为已送达投保人。

第二十四条 投保人、被保险人知道保险事故发生，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

投保人或被保险人因不可抗力导致延迟履行上述通知义务的，不属于违反通知义务。

保险金申请与给付

第二十五条 被保险人向保险人申请给付保险金时，应当提交以下与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。被保险人因特殊原因不能提供以下材料，应提供其他具有同等证明效力的合法有效的材料。

（一）保险金给付申请书；

（二）被保险人有效身份证件；

（三）约定医院出具的疾病诊断证明书、病历、出院小结及医疗费用原始收据；

（四）申请重症监护住院津贴保险金时应当提供入住重症病房的病历或重症监护病房记录及收费证明；

（五）被保险人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（六）若被保险人委托他人申请的，还应提供经公证的授权委托书原件、委托人和受托人身份证明等相关证明文件。

被保险人未能提供上述约定的证明或材料，导致保险人无法核实该申请的真实性，保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任。

第二十六条 被保险人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理与法律适用

第二十七条 因履行保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁：保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向有管辖权的人民法院起诉。

第二十八条 与保险合同有关的以及履行保险合同产生的一切争议处理，适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门和台湾地区的法律）。

其他事项

第二十九条 保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除保险合同时，应提供下列文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）投保人有效身份证件；

（三）投保人已通知被保险人退保的有效证明。

投保人要求解除保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，保险合同效力终止。保险人应当自收到解除合同通知之日起 30 日内，按合同约定退还保险合同的未满期净保费。

第三十条 保险合同未尽事宜依照合同签订时有效的《中华人民共和国保险法》处理。

释义

【意外伤害】指遭受外来、突发、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

【等待期】从保险合同生效日起，至保险人开始给付保险金之日的一段时间。除另有约定外，保险合同生效日起 30 日内（含第 30 日）为等待期。保险人可根据被保险人风险状

况，在保险合同生效前对等待期日数进行调整，调整后的等待期最长不超过 30 日，具体日数在保险单列明。

【医院】（1）指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部、联合医院、A 级病房），不包括主要作为康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

（2）投保人与保险人约定且经保险人认可的海外医疗机构。

【住院】指被保险人因疾病或意外入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入院与出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院、住院体检或其他不合理住院。原入住医院因治疗水平不足而要求被保险人转至其他医院入住的，不属于“中途出院后再次住院”。

【每次实际住院日数】指自入院之日至出院前一日期间的日数，不包括未经办理出院手续擅自离院的日数。

【既往症】

指在第一次投保前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

（一）在第一次投保前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（二）在第一次投保前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

（三）在第一次投保前，医生已有明确诊断，但未予以治疗。

【并发症】

（一）指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状发生，后者即为前者的并发症；

（二）指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病，到合并发生与该疾病有关的另一种或几种疾病。

【医疗事故】指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范等，过失造成患者人身伤害的事故。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体

异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

【潜水】指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

【攀岩】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

【探险】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置于其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

【特技】指从事马术、杂技、驯兽等方面的表演、运动或其他专门活动的特殊技能。

【艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）】艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

【性传播疾病】指发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病，包括但不限于梅毒、淋病、尖锐湿㽸、疱疹、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）。

【毒品】指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

【管制药品】指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品等。

【酒后驾驶】指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》或道路交通相关法规认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

【无合法有效驾驶证驾驶】被保险人存在下列情形之一者：

（一）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（二）驾驶的机动车与驾驶证载明准驾车型不符；

（三）未按《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》规定在道路上学习驾车；

（四）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶机动车牵引挂车；

（五）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（六）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（七）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定，不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

【不适宜上道路驾驶】指下列情形之一：

（一）机动车被依法注销登记的；

（二）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或无临时号牌或临时移动证的；

（三）未在规定检验期限内进行或通过机动车安全技术检验；

（四）机动车遭受事故后，性能或安全性已不符合在道路上行驶要求。

【未满期净保费】指本保险所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由保险人退还的保险费金额。

未满期净保费=净保费×（1-m/n），其中，m 为保险合同已生效的天数，n 为保险合同保险期限的天数，经过天数不足一日的，按一日计算。

【续保】保险合同即将期满时，投保人向保险人提出申请，要求延长该保险合同的期限

或重新办理保险手续的行为。