Contract

注）この同意書は、必ず申請者本人が自筆しなければなりません。

様式第 2 号

（宛 先）

x x 市 x

x 月 日

申請者 住   所 x x 市                                                                氏   名             

同 意 書

xx市筑豊地域外からの移住者住宅取得奨励金交付要綱（以下「要綱」という。）に基づく奨励金の申請における交付決定に際し、要綱第 3 条の規定による交付対象

条件への該当及び第 9 条の規定による交付の取消し等を確認するため、申請者及び同一世帯者全員について、住民基本台帳等や市税の課税台帳等を閲覧、照会することにより、下記の事項を担当職員が確認することに同意します。また、自治会加入の関係で自治会長からの問合せや、本市が行う移住定住事業において必要な場合には本奨励金の交付申請の有無の情報提供及び本奨励金で知り得た個人情報について使用することに同意します。

記

１．奨励金申請時において交付対象者及び世帯の構成員全員に市民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税に滞納がないこと。

２．本市が警察と締結している暴力団排除措置を講じるための連携に関する協定書の規定に基づく照会。

３．奨励金交付決定日から 5 年間、奨励金の交付決定者の世帯全員（交付申請時の世帯構成員に限る。）が引っ越していないこと。