Contract

老人デイサービス しおかぜ

契約書

重要事項説明書

社会福祉法人 同仁会

地域密着型通所介護

デイサービス しおかぜ契約書

利用者様          （以下「甲」という。）と事業者 社会福祉法人同仁会デイサービスしおかぜ（以下「乙」という。）とは、乙が運営する地域密着型通所介護

（以下「本施設」という。）の施設サービス利用に関して次の通り契約を結びます。

（目的）

第１条 1. 乙は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、本施設において

甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう通所介護サービスを提供致します。

2. 乙は、通所介護サービス提供にあたっては、甲の要介護・要支援状態及び甲の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。

（契約期間）

第 2 条 1 . この契約の契約期間は令和 年 月 日から利用者の要介護度認定または要支援認定の有効期間満了日までとします。 2. 契約満了日の二日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契 約 終 了 の 申 し出 が ない 場 合 、 自 動 更 新 され るも の と しま す 。

（運営規定の概要）

第 3 条 乙の運営規定の概要（ 事業の目的、職員の体制、サービスの内容等）職員の勤務の体制等は別紙重要事項説明書に記載した通りです。

（通所介護計画）

第 ４ 条 乙は甲の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて「居宅サービス計画 」に沿 っ て 「 通 所 介 護 計 画 」 x x い た し ま す。

乙はこの「通所介護計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。

（通所介護の提供場所・内容）

第 5 条 1. 通所介護の提供場所は老人デイサービスしおかぜです。

場所：木更津市xx二丁目 2261 番 10

電話：０５０－３７３３-５７７2 FAX:000-0000-0000

2.乙は、第４ 条に定めた通所介護計画に添って通所介護を提供致します。乙は通所介護の提供にあたり、その内容について利用者に説明いたします。

3.甲は、サービス内容の変更を希望する場合には乙に申し入れる事ができその場合 乙は可能な限り利用者の希望に添うようにします。

（サービス提供の記録）

第 6 条 1 . 乙は通所介護実施ごとに、介護支援専門員から利用者に交付された

「サービス利用票」に実施内容を記入し、サービスの終了時に甲の確認を受 け る こ と と し ま す 。

2. 乙は、サービス提供記録を作成することとし、この契約終了後

5 年 x x 管 い た し ま す。

3. 甲は、乙の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録閲覧できます。

4. 甲は、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録の複写物の交付を受け取ることがxxxx。

＊記録の複写物にかかる実費相当の費用については、「重要事項説明書」に定める料金を甲が支払います。

（料金）

第７条 1. 甲は、サービスの対価として「重要事項説明書」に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

2. 乙は、料金の合計額の請求書に明細を付して、利用月の翌月に甲にお渡しします

3. 甲は料金の合計額の請求書の交付を受けてから 10 日以内に銀行振り込みで支払います。

4. 乙は、甲から料金の支払いを受けたときは、甲に対して領収書を請求いたします。

（サービスの停止）

第 8 条 1. 甲は、乙に対して、サービス提供日の前々日午後 5 時 30 分までに連絡する事により、料金を負担する事なくサービスを中止する事ができます。

2. 甲がサービス提供日の前々日の午後 5 時 30 分までに連絡する事なく当日等にサービスの中止を申し出た場合、乙は甲に対して料金の全額若 し く は 一 部 を 請 求 す る 事 が で き ま す （ キ ャ ン セ ル 料 ） 。この場合の料金は第 7 条に規定する料金の支払いと合せて請求します。 3 . 乙は、 甲の体調不良等の理由により、通所介護の実施が困難と判 断 し た 場 合 、 サ ー ビ ス を 中 止 す る 事 が で き ま す 。

（料金の変更）

第 9 条 1 . 第 7 条第 1 項の重要事項説明書に定める料金については介護給付費体系の変更があった場合、乙は当該サービスの利用料金を変 更 す る こ と が 出 来 る も の と し ま す 。

2. 甲の要介護区分に変更があった場合は、重要事項説明書に記載された額 に 変 更 す る も の と し ま す 。

3. 乙は、甲に対して、1 ヶ月前までに文書で通知することにより利用料および食 費 等 の 変 更 を 申 し 入 れ る 事 が で き ま す 。

4. 甲は、料金の変更を承諾しない場合、甲に対し、文書で通知する事によりこ の 契 約 を 解 約 す る こ と が で き ま す 。

（契約の終了）

第 10 条 1.甲は乙に対し、1 週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、甲の病変、急な入院など、やむを得ない事情がある場合は予告期間 1 週間以内の通知でもこの契約を解約する事ができます。

2.乙はやむを得ない事情がある場合、甲に対して、1 ヶ月の予告期間をおいて

理由を示した文書で通知する事により、この契約を解約することができます。尚、この場合は原則として事前に介護支援専門員に連絡致します。

3.次の事由に該当した場合は、甲は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約する事ができます。

①乙が正当なサービスを提供しない場合

②乙が守秘義務に反した場合

③乙が甲やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行なった場合

④乙が破産した場合

4.次の事由に該当した場合は、乙は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。尚、この場合原則として事前に介護支援専門員に連絡致します。

①甲のサービス利用料金の支払いが 3 ヶ月以上遅滞し、料金を支払うように

催告したにもかかわらず 5 日以内に支払われない場合

②甲が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または乙の入院もしくは病気等により 3 ヶ月にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合

③甲またはその家族等が乙やサービス従業者または他の利用者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行なった場合

5.次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

①甲が介護保険施設に入所した場合

②甲の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合

③甲が死亡した場合

（秘密保持）

第 11 条 1.乙および乙の使用する者は、サービス提供をするうえで知り得た甲およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第 3 者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

2.甲は、乙から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において甲の個人情報を用いません。

3.乙は、甲の家族から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。

（賠償責任）

第 12 条 1.乙はサービスの提供にともなって、乙の責めに帰すべき事由により甲の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は甲に対してその損害を賠償します。

（緊急時の対応）

第 13 条 1.甲は、現に通所介護を行なっているときに甲の病状の急変が生じた場合は、家族または緊急連絡先に連絡するとともに、速やかに主治医に連絡をとる等必要な措置を講じます。

（連携）

第 14 条 1.乙は通所介護の提供にあたり、介護支援専門員および保険医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

2.乙は、この契約の内容が変更された場合または本契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。

（苦情解決）

第 15 条 1.乙は甲からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、通所介護に関する甲の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

（本契約に定めない事項）

第１６条 1.甲および乙は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。 2.この契約に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

（裁判管轄）

第 17 条 1.この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲および乙は、甲の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを

予め合意します。

前記契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上一通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和 年 月 日

事 業 者

住所：xxxxxxxxx 0 xx 0 x２法人名：社会福祉法人 同仁会

代表者名：理事長 xx x x

事 業 所

住 所：xxxxxxxxx 0 xx 0000 x 00事業所名：老人デイサービス しおかぜ

指定番号（1271102269）

利 用 者

住 所      

名 前     印

（代 x x）

住 所      

名 前     印

本人との関係