蓮田オークプラザ「介護館」株式会社ITC

重要事項説明書

埼玉県消費生活条例による表示

介護付有料老人ホーム

蓮田オークプラザ「介護館」株式会社ITC

１．事業主体概要

有料老人ホーム入居契約兼特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護利用契約

重 要 事 項 説 明 書

記入年月 日	2021（令和３）年 10 月1 日
記入者名	xx xx
所属・職 名	支配人

種類	個人／法人
	※法人の場合、その種類	営利法人
名称	（ふりがな）かぶしきがいしゃあいてーしー株式会社ＩＴＣ
主たる事務所の所在地	〒３４９－０１２３ 埼玉県xx市本町３番５号
連絡先	電話番号	０４８－７６５－００７７
	ＦＡＸ番号	０４８－７６５－００８８
	ホームページアドレス	xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx
代表者名	氏名	xx xx
	職名	代表取締役社長
設立年月日	1996（平成８）年６月１４日
主な実施事業	有料老人ホーム経営、不動産の賃貸業、有料駐車場の経営 ※別添1 （別に実施する介護サービス一覧表）

2 ．有料老人ホーム事業の概要

（住まいの概要）

名称	（ふりがな）はすだおーくぷらざ「かいごかん」 蓮田オークプラザ「介護館」
所在地	x	000-0000	xxxxxxxx 0-000
主な利用交通手段	最寄駅			ＪＲxxx線xx駅
	交通手段と所要時間			①徒歩の場合 ・「xx駅」東口より１５分 （１，２００ｍ） ②バス利用の場合 ・バス「蓮田よつば病院」行き、根ヶxx公園バス停から徒歩３分。当施設及び関連施設の巡回バスも運行しています。
連絡先	電話番号			０４８－７６５－１１６５
	ＦＡＸ番号			０４８－７６４－０２７０
	ホームページアドレス			xxxx://xxx.xxxxxxxx-xxxx.xx
管理者	氏名			xx xx
	職名			支配人
建物の竣工日				1989 （xxx）年	12	月
有料老人ホーム事業の開始日				2004（平成１６）年１０月１日

（類型）【表示事項】

1 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） 2 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合） 3 住宅型 4 健康型
1 又は 2 に 該当する場合	介護保険事業者番号	特定施設入居者生活介護事業所埼玉県第 1175700358 号 介護予防特定施設入居者生活介護事業所 埼玉県第 1175700358 号
	指定した自治体名	埼玉県
	事業所の指定日	2004（平成 16 ）年１０月１日 介護予防2006 （平成 18 ）年 4 月1 日
	指定の更新日（直近）	2016（平成 28 ）年１０月１日 介護予防2018（平成３０）年４月１日）

3 ．建物概要

土地	敷地面積	２，３８６．８３㎡
	所有関係	1		事業者が自ら所有する土地
		2		事業者が賃借する土地
			抵当権の有無	1 あり 2	なし
			契約期間	1 あり 2 なし
			契約の自動更新	1 あり 2	なし
建物	延床面積	全体		１，９０３．２９㎡（地上３階建）
		内、老人ホーム部分		１，９０３．２９㎡
	耐火構造	1 3		耐火建築物 2 準耐火建築物 その他
	構造	1 4		鉄筋コンクリート造 2 鉄骨造 その他	3	木造
	所有関係	1		事業者が自ら所有する建物
		2		事業者が賃借する建物
			抵当権の有無	1 あり 2	なし
			契約期間	1 あり 2 なし
			契約の自動更新	1 あり 2	なし
居室の状況	居室区分 【表示事項】	1		全室個室
		2		相部屋あり
			最少		人部屋
			最大		人部屋
		トイレ		浴室	面積	戸数・室数	区分
	Ａタイプ	有／無		有／無	16.3 ㎡	43	介護居室個室
	Ｂタイプ	有／無		有／無	20.31 ㎡	3	介護居室個室
		有／無		有／無	9.79 ㎡	1	一時介護xx 健康管理室
※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護室」の別を記入

共用施設	共用便所における 便房	4 か所			うち男女別対応が可能な便房	2 か所
					うち車椅子等の対応が可能な便房	2 か所
	共用浴室	1 か所			個室	0 か所
					大浴場	1 か所
	共用浴室における 介護浴槽	2 か所			特殊浴槽	2 か所
	食堂	1	あり	2	なし
	入居者や家族が利 用できる調理設備	1	あり	2	なし
	エレベーター	1 3	あり（車椅子対応） 2 あり（ストレッチャー対応） あり（上記1 ・2 に該当しない） 4 なし
消防用設備等	消火器	1	あり	2	なし
	自動火災報知設備	1	あり	2	なし
	火災通報設備	1	あり	2	なし
	スプリンクラー	1	あり	2	なし
	防火管理者	1	あり	2	なし
	防災計画	1	あり	2	なし
その他	健康いきがいコーナー、機能訓練コーナー（平行棒）、各階談話コーナー、洗濯室、庭園、 駐輪場、駐車場（有料）

4 、サービス内容

（全体の方針）

運営に関する方針	私たちは、入居者の方に心豊かな生活と快適な暮らしを提供いたします 。
サービスの提供内容に関する特色	1. 入居者の意思及び人格を尊重して、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めます。 2. 地域との結びつきを重視し、関係市町村、介護サービス事業者並びにその他の保健・医療・福祉サービスを提供する者との連携を図り 、総合的なサービスの提供に努めます。 3. プライバシーを尊重し、環境整備に努め、地域の中で信頼される施設を目指します。 4. 安定的かつ継続的な事業運営に努めます。
入浴、排せつ又は食事の介護	1	自ら実施	2	委託	3	なし
食事の提供	1	自ら実施	2	委託	3	なし
洗濯、掃除等の家事の供与	1	自ら実施	2	委託	3	なし
健康管理の供与	1	自ら実施	2	委託	3	なし
安否確認又は状況把握サービス	1	自ら実施	2	委託	3	なし
生活相談サービス	1	自ら実施	2	委託	3	なし

（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能

特定施設入居者生活介護の加算・減算の対象となるサービスの体制の有 無	個別機能訓練加算	（Ⅰ） 12 単位 / 日	1	あり		2	なし
		（ Ⅱ ） 20 単位 / 月	1	あり		2	なし
	夜間看護体制加算（ 要介護の み）	10 単位 / 日	1	あり		2	なし
	医療機関連携加算	80 単位 / 月	1	あり		2	なし
	看取り介護加算	(Ⅰ)72 ～ 1280 単位 / 日	1	あり		2	なし
		(Ⅱ)572 ～ 1780 単位 / 日	1	あり		2	なし
	認知症専門ケア加算	（ Ⅰ） 3 単位 / 日	1	あり		2	なし
		（ Ⅱ） 4 単位 / 日	1	あり		2	なし
	サービス提供体制 強化加算	（Ⅰ） 22 単位 / 日	1	あり		2	なし
		（Ⅱ） 18 単位 / 日	1	あり		2	なし
		（ Ⅲ） 6 単位 / 日	1	あり		2	なし
	退院･退所時連携加算（ 要介護の	30 単 位 / 日 /30 日間	1	あり		2	なし
	み）
	入居継続支援加算（ 要介護の み）	（Ⅰ） 36 単位 / 日	1	あり		2	なし
		（Ⅱ） 22 単位 / 日	1	あり		2	なし
	生活機能向上連携加算	（Ⅰ） 100 単位/ 月	1	あり		2	なし
		（Ⅱ） 200 単位/ 月	1	あり		2	なし
	若年性認知症入居者受入加算	120 単位 / 日	1	あり		2	なし
	口腔衛生管理体制加算	30 単位 / 月	1	あり		2	なし
	口腔・栄養スクリーニング加 算	（Ⅰ） 20 単位 / 回	1	あり		2	なし
		（Ⅱ） ５単位 / 回	1	あり		2	なし
	科学的介護推進体制加算	（Ⅰ） 40 単位 / 月	1	あり		2	なし
		（Ⅱ） 60 単位 / 月	1	あり		2	なし
	ＡＤＬ維持等加算（ 要介護の み）	（Ⅰ） 30 単位 / 月	1	あり		2	なし
		（Ⅱ） 60 単位 / 月	1	あり		2	なし
	身体拘束廃止未実施減算	10 ％ / 日減算	1	あり		2	なし
人員配置が手厚い	1 あり	（介護・看護職員の配置）		2	．	0	：	1
介護サービスの実		以上
施の有無	2 なし

（医療連携の内容）

医療支援 ※複数選択可		1 救急車の手配 2 入退院の付き添い 3 通院介助 4 その他（訪問診療医の確保）
協力医療機関	1	名称	医療法人社団愛友会 伊奈病院（ 3.6K ｍ）
		住所	xxxxxxxxxxxx0000 048-721-3692
		診療科目	内科・外科・脳神経外科・整形外科・耳鼻咽喉科・眼科・泌尿器 科・皮膚科等
		協力内容	緊急時対応。診察及び処置。 （医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	2	名称	医療法人社団愛友会 xxxx会病院（ 1.2K ｍ）
		住所	xxxxxxxx0-00 048-764-6411
		診療科目	内科・外科・脳神経外科・整形外科・耳鼻咽喉科・泌尿器科・皮 膚科等
		協力内容	緊急時対応。診察及び処置。 （医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	3	名称	医療法人社団愛友会 上尾中央第二病院（ 10K ｍ）
		住所	xxxxxxxxx 000-0
			048-781-1101
		診療科目	内科・神経内科等
		協力内容	緊急時対応。診察及び処置。 （医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	4	名称	医療法人xx会 蓮田病院（ 5.6K ｍ）
		住所	xxxxxxxx 0000-0 048-766-8111
		診療科目	内科・外科・脳神経外科・整形外科・耳鼻咽喉科・泌尿器科・皮 膚科・眼科等
		協力内容	緊急時対応。診察及び処置。 （医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	5	名称	医療法人社団哺育会 白岡中央総合病院（ 6.1 ㎞）
		住所	xxxxxxxxx 000 xx 00 0480-93-0661
		診療科目	内科・外科・整形外科・皮膚科・泌尿器科・眼科等
		協力内容	緊急時対応。診察及び処置。 （医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	6	名称	医療法人社団心の絆 xxxxx病院（ 1.1km）
		住所	xxxxxxxx 0000 xx 048-765-7777
		診療科目	認知症外来・一般内科
		協力内容	診察及び処置。（医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	7	名称	医療法人社団xx会 新しらおか病院（ 8.7km ）
		住所	xxxxxxxxx 0000-0 0480-90-5550
		診療科目	精神科・内科
		協力内容	診察及び処置。（医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	8	名称	医療法人大xx xxxxxき病院（ 9.8km ）
		住所	xxxxxxxxx 0000-0 0480-23-6540
		診療科目	心療内科・精神神経科・精神科
		協力内容	診察及び処置。（医療費その他の費用は入居者の自己負担）

	9	名称	医療法人 xx内科クリニック（ 3.6K ｍ）
		住所	xxxxxxxxxxxx0-000-0 048-720-1701
		診療科目	内科
		協力内容	毎週１回の往診。（医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	10	名称	医療法人社団xx会 xxxxxクリニック （ 5K ｍ）
		住所	xxxxxxxxx 000-0 048 － 773-4994
		診療科目	整形外科
		協力内容	週１回の往診・理学療法士による理学療法・鍼灸・マッサージ。 （医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	11	名称	オーク在宅ケアクリニック（ 0.8K ｍ）
		住所	xxxxxxxx 0 x 0 号 048-812-7915
		診療科目	内科・外科・整形外科・脳神経外科
		協力内容	診察及び処置、健康診断。 （医療費その他の費用は入居者の自己負担）

協力歯科医療機関	1	名称	こむろ歯科医院（2.4Kｍ）
		住所	xxxxxxxxxxxx 0000-0 048-724-0700
		診療科目	歯科
		協力内容	歯科治療。（医療費その他の費用は入居者の自己負担）
	2	名称	医療法人 ひのき歯科（ 11K ｍ）
		住所	xxxxxxxxxxxxx 0-0000 048-651-8855
		診療科目	歯科
		協力内容	歯科治療、歯科衛生士による口腔ケア。毎週１回の訪問歯科診療 。（医療費その他の費用は入居者の自己負担）

（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能。

入居後に居室を住み替える場合

※複数選択可

判断基準の内容

手続きの内容

追加的費用の有無

居室利用権の取扱い

前払金償却の調整の有無

1 一時介護室へ移る場合

2 介護居室へ移る場合

3 その他（他の介護居室）

退院後や、日常生活上で一時的介護を要する場合、入居者の希望に応じて一時介護xx健康管理室に於いて介護を行います。

緊急を要する場合、迅速に対応致します。

また、他の介護居室への住み替えを求める場合があります。

1 事業者の指定する医師の意見及び担当者を含む住替え判定委員会の意

見を聴く

2 緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける

3 変更先の場所の概要、介護の内容、費用負担等について入居者及び身元引受人等に説明を行う

4 身元引受人の同意を得る

⑤ 入居者の同意を得る

1 あり 2 なし

一時介護xx健康管理室は一時的に利用する共用施設であり、居室利用権に変更は無い。居室は、従来どおりいつでも利用が可能となるので、住み替えではありません。

他の介護居室への住み替えの場合、上記の手続きを経て、居室の利用権を

本人の同意を得て消滅させ、新たに介護居室の利用権を設定します。

1 あり 2 なし

従前の居室との仕様の変更

面積の増減 便所の変更 浴室の変更 洗面所の変更台所の変更 その他の変更

1 あり 2 なし

1 あり 2 なし

1 あり 2 なし

1 あり 2 なし

1 あり 2 なし

1 あり （変更内容）居室面積の増減について一般居室から介護居室へ変更の場合、１階に３室のみ２０．３１㎡の居室があります。

2 なし

（入居に関する要件）

入居対象となる者	自立している者	1	あり	2	なし
【表示事項】	要支援の者	1	あり	2	なし
	要介護の者	1	あり	2	なし

留意事項	概ね６０歳以上。自立の方及び日常生活において常時支援、介護を必要とされる方。入居時に入院加療を要さない方、伝染性疾患を罹患していない方。自立の方は「自立困難」と判断された時点で、介護認定審査を受けて頂きま す。
契約の解除の内容	①入居者がご逝去した場合 ②入居者が解約する場合 一 入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。 二 入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。 三 入居者は、事業者又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合には、前２項の規定に関わらず、催告することなく、本契約を解約することが できます。 （一）入居契約書第４７条の各号の確約に反する事実が判明したとき （二）本契約締結後に自ら又は役員が反社会的勢力に該当したとき
事業主体から解約を求める場合	解約条項	事業者が以下の条項に基づき解除通告し、予告期間が満了したとき 一 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき 二 月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき 三 入居契約書第３条第４項の規定に違反したとき 四 入居契約書第２０条の規定に違反したとき 五 入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき 上記の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。 一 契約解除の通告について９０日の予告期間をおく 二 前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の 機会を設ける 三 解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する 上記の五の規定に基づく解除の場合には事業者は以下の手続 きを行います 一 医師の意見を聴く 二 一定の観察期間をおく
	解約予告期間	90 日
入居者からの解約予告期間	30	日前
体験入居の内容	1 2	あり 内容：２泊３日以内。１泊２日（３食付） １ 6 ， 5 ００円（税抜 15 ， 000 円） チェックイン：午前１１時 チェックアウト：午前１０時 なし
入居定員	46	人
その他	身元引受人が設定できない場合は要相談

5 、職員体制

※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する

必要はありません）。

（職種別の職員数）

	職員数（実人数）			常勤換算人数
	合計			※ 1※2
		常勤	非常勤
管理者	1	1		1
生活相談員	1	1		1
直接処遇職員	21	12	9	16.1
介護職員	17	12	5	13.2
看護職員	4	2	2	2.9
機能訓練指導員	1		１	0.1
計画作成担当者	1		1	0.5
栄養士	1	1		１
調理員	5	３	２	4.0
事務員	５	３	２	４	.0
その他職員	1	１		0.6
1	週間のうち、常勤の従業員が勤務すべき時間数※		2		37.5 時間
※ 1 常勤換算人数とは、当該事業所の従業員の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業員が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業員の人数を常勤の従業員の人数に換算した人数をいう。 ※ 2 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。

（資格を有している介護職員の人数）

	合計
		常勤	非常勤
社会福祉士
介護福祉士	14	10	4
実務者研修の 修了者
初任者研修の 修了者	1	１

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

	合計
		常勤	非常勤
看護師又は准看護師
理学療法士	1		１
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復士

あん摩マッサージ指圧師

（夜勤を行う看護・介護職員の人数）

夜間帯の設定時間（ 16 時 30 分～ 9 時）
	平均人数	最少時人数（休憩時等を除く）
看護職員	0 人	0 人
介護職員	2 人	１人

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 （ 一般型特定施設以外の場合、本欄は省略可 能）	契約上の職員配置比率※ 【表示事項】	a 1.5 ： 1 以上 ｂ 2 ： 1 以上 c 2.5 ： 1 以上 ｄ 3 ： 1 以上
	実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）		1.9 ： 1
※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制（外部サービス利用型特定施設以外の場合、本欄は省略可能）		ホームの職員x	x
		訪問介護事業所の名称
		訪問看護事業所の名称
		通所介護事業所の名称

（職員の状況）【2020年4 月1 日～2021年3 月 31 日】

管理者

他の職務との兼務

1

あり

2

なし

業務に係る資格等

1

あり

資格等の名称

2

なし

看護職員

介護職員

生活相談員

機能訓練指導 員

計画作成担当者

常勤

非常 勤

常勤

非常 勤

常勤

非常 勤

常勤

非常 勤

常勤

非常勤

前年度 用者数

1 年間の採

４

前年度 職者数

1 年間の退

1

１

た 業職 務員 にの 従人 事数 し た 経験年数に応じ

1 年未満

１

1 年以上 3 年未満

１

１

3 年以上 5 年未満

３

5 年以上 10 年未満

１

１

10 年 以上

２

1

５

３

1

従業者の健康診断の実施状況

1

あり

2

なし

6 、利用料金

（利用料金の支払い方法）

居住の権利形態【表示事項】	1	利用権方式		2	建物賃貸借	方式	3 終身建物賃貸借方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】	1	全額前払い方式
	2	一部前払い・一部月払い方式
	3	月払い方式
	4 選択方式 ※該当する方式を全て選択					1 2 3	全額前払い方式 一部前払い・一部月払い方式月払い方式
年齢に応じた金額設定	1	あり	2	なし
要介護状態に応じた金額設定	1	あり	2	なし
入院等による不在時における 利用料金（月払い）の取扱い	1 3	減額なし 不在期間が		2 日割り計算で減額 日以上の場合に限り、日割り計算で減額
利用料金の 改定	条件	入居契約第２７条の規定に基づき、ホームが所在する地域の自治体が発表 する消費者物価指数及び人件費等を勘案の上、原則として３年毎に改定します。
	手続き	運営懇談会の意見を聴く。

（利用料金のプラン【代表的なプランを2 例】）

				プランⅠ	プランⅡ
入居者の状況			要介護度	自立・要支援・要介護	自立・要支援・要介護
			年齢	概ね 60 歳以上	概ね 60 歳以上
居室の状況			床面積	16.3 ㎡ /20.31 ㎡	16.3 ㎡ /20.31 ㎡
			便所	1 有 2 無	1 有 2 無
			浴室	1 有 2 無	1 有 2 無
			台所	1 有 2 無	1 有 2 無
入居時点で必 要な費用			前払金（非課税）	0 円	4,000,000 円
			敷金（非課税）	260,000 円	0 円
月額費用の合計				354,160 円 （税抜 334,000 円）	224,160 円 （税抜 204,000 円）
	家賃（非課税）			130,000 円	０円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※ 1 の費 用
		介護保険外	食費	75,660 円 （税抜 69,000 円）	75,660 円 （税抜 69,000 円）
			管理費	84,700 円 （税抜 77,000 円）	84,700 円 （税抜 77,000 円）
			介護費用	52,800 円 （税抜 48,000 円）	52,800 円 （税抜 48,000 円）

			光熱水費	11,000 円 （税抜 10,000 円）	1 11,000 円 （税抜 10,000 円）
			その他
※ 1 介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※ 2 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、 同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない）

（利用料金の算定根拠）

費目	算定根拠
家賃（非課税）	入居者が居住する居室及び入居者が利用する共用施設等の家賃相当費用
敷金（非課税）	月額家賃相当額の２か月分 26 万円
介護費用	介護保険サービスの自己負担額は含まない。 長期推計に基づき、要介護者等２名に対し週３７．５時間換算で介護・看護職員を１名以上配置するための費用として、介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく。
管理費	・基本管理料・・・・管理部門・事務費、フロントサービス ・施設管理料・・・・共用施設等の維持管理費、備品・消耗品費個室内定期点検 ・生活支援・・・・・生活支援サービス提供の為の人件費、物品費 上記に関わる人件費、消耗品費、諸経費に使用
食費	1 人1 日3 食1 ヶ月分の食材費（おやつ代含む）及び厨房の維持管理費・人件費 75,660円（税抜69,000円）／月／ 1 名 内訳 1 給食基本管理費：16,500円（税抜15,000円）喫食の有無に係らずご負担下さい。 2 喫食費：59,160円（税抜54,000円） 1 日3 食 ×30 日の概算額 朝食 432 円（税抜 400 円）、昼食 660 円（税抜 600 円）、 夕食８ 80 円（税抜 800 円） ) 食費 ( 飲食料品の対価 ) に係る消費税については、一食 640 円以下、一日累計 1,920 円に達するまでは、軽減税率 (8%) の対象となりま す。当ホームでは、朝食費の食材費がこの軽減税率の対象にあたりま す。 それ以外の飲食料品の提供は、軽減税率の対象外とします。
光熱水費	居室・共用部分の電気、水道料金
利用者の個別的な選択に よるサービス利用料	別添 2
その他のサービス利用料

（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）

算定根拠

費目

特定施設入居者生活介護※に対する自己負担	基本報酬、及び前掲の加算の利用者負担分。
特定施設入居者生活介護※における人員配置が手	長期推計に基づき、要介護者等２名に対し週３７．５
厚い場合の介護サービス	時間換算で介護・看護職員を１名以上配置するための
（上乗せサービス）	費用として、介護保険給付及び利用者負担によって賄
	えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基
	づく。
※介護予防・地域密着型の場合を含む。

（特別契約の場合・前払金の受領）

算定根拠		老人福祉法令等に基づき、全国有料老人ホーム 協会の試算プログラムにより算定。
想定居住期間（償却年月数）		60 か月
償却の開始日		入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領 する額		0 円（後期償却） ※入居時の前払金に含まれています。
初期償却率		―
返還金の算 定方法	入居後 3 月以内の契約終了	・前払金は全額返還する。 ・前払金－（前払金―後期償却額） ÷ 想定居住月数 ÷30× （入居日から契約終了日までの日数） ＊月額利用料については日割計算で受領いたします。 ＊入居月及び退去月の日割り計算は、該当月の 日数で算出するものとします。
	入居後 3 月を超えた契約終了	・前払金－（前払金―後期償却額） ÷ 想定居住月数 ÷30× （入居日から契約終了日までの日数） ＊想定居住期間を超えた時点返還金は無し。 ＊入居月及び退去月の日割り計算は、該当月の日数で算出するものとします。
前払金の 保全先	1 連帯保証を行う銀行等の名称
	2 信託契約を行う信託銀行等の名称
	3 保証保険を行う保険会社の名称
	4 全国有料老人ホーム協会
	5 その他（名称： ）

7 、入居者の状況【 2021.8.31 現在】

（入居者の人数）

性別	男性	10 人	女性	23 人
年齢別	65 歳未満	0 人	65 歳以上 75 歳 未満	0 人
	75 歳以上 85 歳 未満	6 人	85 歳以上	27 人
x x 護 度別	自立	0 人	要支援 1	1 人
	要支援 2	0 人	要介護 1	4 人
	要介護 2	6 人	要介護 3	６人
	要介護 4	9 人	要介護 5	7 人
入居 期間別	６ヶ月未満	４人	６ヶ月以上 1 年未満	4 人
	１年以上 5 年未満	15 人	5 年以上 10 年未 満	6 人
	10 年以上 15 年 未満	2 人	15 年以上	2 人

（入居者の属性）

平均年齢	90.2 歳
入居者数の合計	33 人

入居率※	71.7 ％
※入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）【2020年4 月1 日～2021年3 月 31 日】

退去先別の人数	自宅等	1 人	社会福祉施設	１人
	医療機関	0 人	死tt者	８人
	その他	１人
生前解約の 状況	施設側の申し出	0 人
		（解約事由の例）
	入居者側の申し出	２人
		（解約事由の例）他施設等へ入所されたため。

8 、苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。

窓口の名称		苦情処理委員会 窓口担当 xx xx	埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課
電話番号		０４８－７６５－１１６５	０４８－８２４－２５６８
対 応 し て いる時間	平日	８：３０から１７：００	９：００～１７：００
	土曜	８：３０から１７：００	－
	日曜・祝日	８：３０から１７：００	－
定休日		土曜・日曜・祝日は、フロントで代行し、窓口担当者へは、オンコール体制を整え ています。入居者からの苦情には速やか に対応します。内容についてプライバシ ーを尊重し、苦情申し出による差別的な 待遇は一切ありません。	土日祝祭日・年末年始
窓口の名称		蓮田市役所 長寿支援課	公益社団法人 全国有料老人ホーム協会
電話番号		０４８－７６８－３１１１	０３－３５４８－ 1 ０７７
対 応 し て いる時間	平日	９：００～１７：００	10 ：００～１７：００
	土曜	－	－
	日曜・祝日	－	－
定休日		土日祝祭日・年末年始	土日祝祭日・年末年始

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	1 あり	（その内容） 傷害保険 東京海上日動火災保険㈱ 火災保険 埼玉総合保険サービス㈱ サービスの提供にあたって、万一事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は 、不可抗力による場合を除き速やかに入居者に対して損害の賠償を行います。但し、入居者側に重大な過失がある場合には損害額を減ずる事があり ます。
	2 なし

介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応	1	あり	（その内容）事故対応マニュアルに基づく
	2	なし
事故対応及びその予防のための指針	1	あり	2	なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	1	あり	実施日	2021	年３月 24	日
			結果の開示	1 なし	あり（ 館	内	掲	示）	2
	2 なし
第三者による評価の実施状況	1	あり	実施日	2010（平成 22 ）年 12 月8 日
			評価機関名称	全国有料老人ホーム協会 有料老人ホームサービス第三者評価
			結果の開示	1	あり	2	なし
	2	なし

9 、入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	1	入居希望者に公開	2	入居希望者に交付	3	公開していない
管理規程	1	入居希望者に公開	2	入居希望者に交付	3	公開していない
事業収支計画書	1	入居希望者に公開	2	入居希望者に交付	3	公開していない
財務諸表の要旨	1	入居希望者に公開	2	入居希望者に交付	3	公開していない
財務諸表の原本	1	入居希望者に公開	2	入居希望者に交付	3	公開していない

10 、その他

運営懇談会	1	あり	（開催頻度）年2 回
	2	なし
			1 代替措置あり	（内容）
			2 代替措置なし
提携ホームへの移行 【表示事項】	1	あり（提携ホーム名：xxオークプラザ駅前温泉館）	2	なし
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第 1 項に規定す る届出	1 あり 2 なし 3 サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の 安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要
高齢者の居住の安定確保に関する法律第 5 条第 1 項に規定するサービス付き高齢者 向け住宅の登録	1	あり 2 なし

有料老人ホーム設置運営指導指針「 造設備」に合致しない事項	5.	規模及び構	1	あり	2	なし
	合致しない事項がある場合の内容
	「 6. 既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性		1 2 3	適合している（代替措置） 適合している（将来の改善計画）適合していない
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項			1	あり		2	なし
	不適合事項がある場合の内容

添付書類：別添1 （別に実施する介護サービス一覧表）別添2 （有料サービスの一覧表）

別添3 （個別選択による介護サービス一覧表）

※                様

説明年月日 令和 年 月 日

説明者署名           

※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。

別添1 事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス

介護サービスの種類				事業所の名 称	所 在 地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	あり	なし
	訪問入浴介護	あり	なし
	訪問看護	あり	なし
	訪問リハビリテーション	あり	なし
	居宅療養管理指導	あり	なし
	通所介護	あり	なし
	通所リハビリテーション	あり	なし
	短期入所生活介護	あり	なし
	短期入所療養介護	あり	なし
	特定施設入居者生活介護	あり	なし	蓮 田 オ ー ク プ ラ ザ 駅前温泉館	埼玉県xx市本町３番５号
	福祉用具貸与	あり	なし
	特定福祉用具販売	あり	なし
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	あり	なし
	夜間対応型訪問介護	あり	なし
	認知症対応型通所介護	あり	なし
	小規模多機能型居宅介護	あり	なし
	認知症対応型共同生活介護	あり	なし
	地域密着型特定施設入居者生活介護	あり	なし
	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	あり	なし
	看護小規模多機能型居宅介護	あり	なし
居宅介護支援		あり	なし
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護	あり	なし
	介護予防訪問入浴介護	あり	なし
	介護予防訪問看護	あり	なし
	介護予防訪問リハビリテーション	あり	なし
	介護予防居宅療養管理指導	あり	なし
	介護予防通所介護	あり	なし
	介護予防通所リハビリテーション	あり	なし
	介護予防短期入所生活介護	あり	なし
	介護予防短期入所療養介護	あり	なし
	介護予防特定施設入居者生活介護	あり	なし	蓮 田 オ ー ク プ ラ ザ 駅前温泉館	埼玉県xx市本町３番５号
	介護予防福祉用具貸与	あり	なし
	特定介護予防福祉用具販売	あり	なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	あり	なし
	介護予防小規模多機能型居宅介護	あり	なし
	介護予防認知症対応型共同生活介護	あり	なし
介護予防支援		あり	なし
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	あり	なし
	介護老人保健施設	あり	なし
	介護療養型医療施設	あり	なし

別添2 有料サービスの一覧表

	項目	内容	料金
サ健ー康ビ ス	通院介助	協力医療機関の場合	管理費に含む
		遠方の場合・１名３０分につき （ｹｱｽﾀｯﾌの交通費は実費負担）	550 円（税抜 500 円）
食事サービス	ご家族・ご友人等の 食事	朝食	550 円（税抜 500 円）
		昼食	770 円（税抜 70 ０円）
		夕食	990 円（税抜 900 円）
		特別食	要望・予算による
	ご家族・ご友人等の 宿泊（要予約）	居室使用（空室） （寝具・リネン費含む・食費別）	5,500 円 （税抜 5,000 円）
		入居者様同室使用 （寝具・リネン費含む・食費別）	2,200 円 （税抜 2,000 円）
サ生ー活ビ相ス談	財産管理や運用等	当施設が弁護士・税理士等ご紹介いたします。	要相談
生活サービス	リビングサービス	各種チケット手配	管理費に含む・チケットは実費
		配車サービス	管理費に含む・車代は実費
	外部業者の取次	新聞・雑誌等個人購入のもの	実費
		郵便代	実費
		電話代	管理費に含む
	書類作成時の援助	書類作成・公的書類の記入 確定申告等のお手伝い	３０分 825 円（税抜 750 円）
		ワープロ代行・Ｂ５・Ａ４各１枚	550 円（税抜 500 円）
	金銭管理	寄託物として契約管理	5,500 円（税抜 5,000 円）
	規定外の入浴料金	週３回を超えた場合	１回／ 1,650 円（税抜 1,500 円）
役務代行	買物代行	近辺（交通機関を利用しない場合）	1,650 円（税抜 1,500 円）
		遠方（さいたま市等・３０分につき）	2,200 円（税抜 2,000 円）
		＊ 毎週火曜日は、管理費に含む（内、第2 火曜日は買い物ツアー）
	ビデオダビング	１本につき	550 円（税抜 500 円）

上記以外の場合、役務費 550 円（税抜 500 円）／ 10 分×職員数＋実費