Contract
重要事項説明書(特養)
社会福祉法人 和心知会特別養護老人ホーム
わしんち元気・平塚
当施設はご契約者に対して指定介護福祉サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたい事を次の通り説明します。
※当施設への入居は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。
※消費税率が変更された場合は、サービス利用料金に変更があります事を予めご了承ください。
1 事業所の概要
事 | 業 | 所 | 名 | わしんち元気・xx | ||
所 | 在 | 地 | 神奈川県xx市xx833-10 | |||
介護保険事業所番号 | 1472003142号 | |||||
管理者及び連絡先 | 施設長 | xx xx | ||||
電 話 | 0463-79-8660 |
2 事業所の職員体制等
職 種 | 従事するサービス種類、業務 | 人 員 |
x x 者 | 施設の業務を統括します | 1名 |
医 師 | お客様の健康管理を行います | 1名(非常勤 1名) |
介護支援専門員 | 施設サービス計画を作成します。 | 1名(x x 1名) |
生活相談員 | 施設の業務を統括します | 1名(x x 1名) |
介 護 職 員 | お客様の日常生活の介助、援助を行います | 40名 (非常勤17名) |
看 護 職 員 | 診療の補助、お客様の健康管理を行います | 4名(非常勤 ―名) |
機能訓練指導員 | 機能の改善、減退防止の指導訓練を行います | 1名(x x 1名) |
管理栄養士 | 食事業務全般とお客様の栄養指導を行います | 1名(x x 1名) |
平成26年 6 月 23 日現在
3 設備の概要
区 | 分 | 数 量 ・ 規 模 | 備 考 | ||
入 所 定 | 員 | 80名 | |||
居 | 室 | 個室80室 | (1室 12.45~14.27 ㎡) | ||
食 | 堂 | 8室 | (42.73㎡) | 10名ごとに1箇所あります | |
浴 | 室 | 8室 (8.85~42.05㎡) | 一般浴槽と特殊浴槽があります | ||
便 | 所 | 24箇所 | (4.31~4.62㎡) | ||
看 | 護 | 室 | 1室 | (12.96㎡) | |
医 | 務 | 室 | 1室 | (12.96㎡) |
4 サービス内容
(1) | 食 | 事 | 朝食 | 午前7:30~8:30 |
昼食 | 午後0:00~1:00 | |||
夕食 | 午後6:00~7:00 | |||
原則として、各ユニットのダイニングで摂取して頂きます。 | ||||
(2) | 介 | 護 | 施設サービス計画に沿って食事、更衣、排泄、体位変換、施設内の | |
移動付き添い等の介助を行います。 | ||||
(3) | 入 | 浴 | 最低、週2回入浴可能です。特別浴または清拭となる場合がありま | |
す。 | ||||
(4) | 機能訓練 | 機能訓練指導員(マッサージ師等)による機能訓練を入居者の状況 | ||
に応じて実施します。 | ||||
(5) | 健康管理 | ①xx回の定期健康診断、歯科検診を受ける事ができます。内科、歯 | ||
科の診察が受ける事ができます。定期的な内服薬の処方も受けられ |
ます。
②インフルエンザ予防接種も受けられます。ただし診察料の一部や接種に係る費用等は別途申し受けます。
(6) 理容・美容 月1回程度、理容・美容サービスがきます。(料金は自己負担)。
(7) レクリェーション 年間行事、施設内買い物、フロアーでのレクリェ―ションなどを予定しております。経費は別途申し受けます。
(8) 相談・援助 必要に応じて相談・援助を行います。
(9) 行政機関への手続き
必要な行政機関への手続き援助等については、社会生活上の便宜提供を行います。
(10) その他 必要なサービスの提供や援助等を行います。
5 入居者負担
(1) 入居者の方から頂く入居者負担額は、次表のとおりです。
この金額は、次の3種類に分かれます。尚、③の費用が必要となる場合には、事前に詳細を説明のうえ、入居者の同意を得なければならない事とされています。疑問点等があれば、お尋ねください。
①介護報酬に係る入居者負担金額(費用全体の1割)
区 分 | 単 位 | 備 考 | ||
(1)(一) aユニット型介護福祉施設サービス費(Ⅰ) (ユニット型個室) | 要介護1 | 663 | ||
要介護2 | 733 | |||
ロ | 要介護3 | 807 | (1日につき) | |
要介護4 | 877 | |||
要介護5 | 947 | |||
注 | 看護体制加算(Ⅰ)看護体制加算(Ⅱ) | 4 8 | (1日につき) | |
注 | 夜勤職員配置加算 | 18 | (1日につき) | |
注 | 個別機能訓練加算 | 12 | (1日につき) | |
注 | 外泊時費用 | 246 | 月6日限度 (1日につき) | |
ハ | 初期加算 | 30 | 入所日から 30日以内に限り (1日につき) |
ニ | 退所時等相談援助加算 | (1)退所前訪問相談援助加算 (2)退所後訪問相談援助加算 (3)退所時相談援助加算 (4)退所前連携加算 | 460 460 400 500 | 1回に付 1回限り 1回限り 1回限り |
ホ | 栄養マネジメント加算 | 14 | (1日につき) | |
へ | 経口移行加算 | 28 | (1日につき) | |
ト | 経口維持加算 | (1)経口維持加算(Ⅰ) | 28 | (1日につき) |
(2)経口維持加算(Ⅱ) | 5 | (1日につき) | ||
チ | 口腔機能維持管理体制加算 | 30 | (1月につき) | |
リ | 口腔機能維持管理加算 | 110 | (1月につき) | |
ヌ | 療養食加算 | 23 | (1日につき) | |
ル | 看取り介護加算 | (1)死亡日以前 4 日以上 30 日以下 (2)死亡日以前 2 日又は 3 日 (3)死亡日 | 80 680 1280 | (1日につき) |
x | 在宅復帰支援機能加算 | 10 | (1日につき) | |
ワ | 在宅・入所相互利用加算 | 30 | (1日につき) | |
※入居者負担金額=(ロ+加算)×10.27 円(地域加算)を計算した合計額の約 10% |
②食費の自己負担分 1日につき
金 額 | |||
第1段階 | 第2段階 | 第3段階 | 第4段階 |
300円 | 390円 | 650円 | 1600 |
※1 食事は、摂取できなくても料金は発生いたします。『こぼした』り『お替り』に付いては料金の発生はありません。
③その他の料金 (介護保険外サービス料金)
日常生活費 | 区 分 | サービス内容 | 単 位 | 金 額 |
預 り 金 | 預り金管理料 | 1日 | 50円 | |
送 迎 費 用 | 運転のみ(協力病院への通院は除く) | 1Km | 105円 | |
外 出 援 助 | 付添のみ(通院は除く) | 1時間 | 1600円 | |
レ ン タ ル テ レ ビ | 電気代を含む | 1日 | 150円 | |
電 気 料 金 | 持込テレビの大きさが15型程度迄 | 1日 | 50円 | |
持込テレビの大きさが15型程度以上 | 1日 | 100円 | ||
持込冷蔵庫等 100W 未満 | 1日 | 50円 | ||
持込冷蔵庫等 100W 以上 | 1日 | 100円 | ||
買 い 物 代 行 | 各種支払の代行を含む | 1回 | 525円 | |
複 写 物 の 交 付 | 複写物を必要とする場合の費用 | 1枚 カラー1枚 | 20円 50円 | |
書 類 代 | 在所証明書等の発行 | 1通 | 500円 | |
外泊・長期入院 中 の 居 室 料 | 光熱水費等を除く居室の確保費用 | 1日 | 1422円 | |
居住費(滞在費) | 第1段階第2段階第3段階 第4段階 | 1日 1日 1日 1日 | 820円 820円 1310円 2090円 | |
その他の費用 | 口 腔 関 連 費 | 歯ブラシ・義歯洗浄剤など | 実 費 | |
x 好 品 費 | 提供食事以外の食事など各種嗜好品 | |||
消 耗 品 費 | 利用者の希望による出前等 | |||
そ の 他 日 用 品 | 私的な日用品 | |||
x x 容 費 | 美容カット | 週1回程度、理容師の訪問があります。 | ||
顔剃り | ||||
パーマ | ||||
毛染め | ||||
シャンプー・セット | ||||
予 防 接 種 | 予防接種の費用 | |||
ク リ ー ニ ン グ 代 | 特殊な洗濯 | |||
遺 留 品 処 分 | 運搬・処分費 | |||
教 養 娯 楽 費 | レクレーション活動等での費用 | |||
そ の 他 | 利用者の希望によるもの |
※外泊・長期入院中 の 居 室 料の取扱い
外泊・長期入院期間中の居室料については、当該入居者のために確保されている為、ご負担いただく費用です。
(2)支払方法
自己負担金は、次のいずれかの方法によりお支払いいただきますようお願いします。
A 自動口座引き落とし
(施設指定の金融機関(横浜銀行東海大学駅前支店)の口座から月1回引き落とします。手数料は入居者負担となります)
B 自動口座引き落とし
(金融機関(横浜銀行各支店)の口座から月1回引き落とします。手数料は入居者負 担となります)
C 銀行振り込み
(期日までに入居者の方がお振り込み願います。手数料は入居者負担となります)
※請求書を毎月15日に発行します。月末までの支払いをお願いします。
6 当施設のサービスの方針等
(1)一人ひとりの個性や人間性、生きがいを尊重し、プライバシーを遵守します。
(2)快適で安心した生活ができる自立支援に努めます。
(3)信頼のサービスと質の向上の為、お客様の声を聞き必要な情報を開示します。
(4)入居者の家族や地域の皆様との連携や交流に努めます。
7 サービス利用に当たっての留意点
(1)面会時間
原則自由です。一階の受付にある面会票にご記入ください。
午前10:00~午後7:00(以外は職員に連絡をお願いします)
(2)金銭・貴重品の管理
個人管理が困難な方の為、介護以外の日常にかかる諸費用に関する支払いの代行、このサービスは有料になります。承諾書の記入が必要となります。
(3)お小遣いについて
①居室には個々に金庫は設置しておりません。従って、紛失の恐れもありますので施設への金銭の持込みはお勧めしておりません。
②持込みを希望される場合は、自己管理が可能な方のみ必要最低限の持込みでお願いします。
③持込みにより紛失された場合、施設では責任を負えませんので予めご承知ください。
④金銭を持込みされる場合、入居者・利用者同士の金銭の貸し借りはご遠慮ください。
⑤病気をお持ちの入居者で、自動販売機でのジュース購入等ができない場合もございます。
⑥金銭の持込みにつきましては、事前に生活相談員までご相談ください。
(4)外出・外泊
付添者がいれば自由に外出できます。但し、事前に外出・外泊をお申し出ください。医師の指示で制限される場合があります。尚、外泊が月に6日以上に成りますと空きベットしてショートステイとして利用させて頂く場合があります。
(5)喫煙
喫煙時間:午前9:00~午後8:00
喫煙場所:各階に喫煙コーナーがあります。喫煙はかならず喫煙場所でお願いします。尚、医師から健康上の理由で禁煙の指示のある入居者は禁煙をお願いします。
(6)飲酒は医師から健康上の理由で禁酒の指示のない人は飲酒可能(夕食時)です。尚、医師から健康上の理由で禁酒の指示のある入居者は禁酒をお願いします。
(7)設備の利用
無料で利用できます。
(8)所持品の持込み
個人管理が困難な方の為、保険証類は施設で保管します。承諾書の記入が必要となります。尚、指輪など高価な物は持ち込まないようお願いします。
(9)刃物、はさみ、針等の持ち込みはご遠慮ください。
(10)飲食の持込み
ご面会時にお菓子等は召し上がって頂く事を原則とします。飴等のお菓子を喉に詰まらせる事による窒息、賞味期限切れの物を食べた事による食中毒等の危険性あります。
※居室に持込まれた物の責任は負えませんので予めご了承ください。
(11)宗教
自由です。但し、他の入居者・利用者に対し、迷惑を及ぼす恐れもありますので、宗教活動は施設外でお願いします。
(12)居室変更について
他の入居者・利用者の急変時や入居者・利用者間のトラブル等で止むを得ず居室移動のお願いをする場合がありますので予めご了承ください。急を要する時にはご家族様への連絡の前に移動させて頂く事がございます。
(13)施設外での受診
入居者、家族等のご希望による病院受診は家族対応をお願いします。協力医療機関より遠方の医療機関への通院等は送迎費用 105 円/㎞(走行総距離)となります。
(14)受診時の送迎について
医師等が受診について必要と認めた場合の協力病院等への送迎は、施設負担にて送迎致します。尚、ご家族様の付添のご協力をお願い致します。
(15)緊急時対応について
下記の緊急連絡先へ速やかにご連絡を行います。状態によってはご家族様への連絡の前に救急搬送をさせて頂く場合もございます。
※その際の搬送先病院にて状態や病院のベッド状況により個室となる場合も有りますので予めご了承ください。
(16)災害等により当該施設が使用不能に陥った場合、身元引受人へ入居者を引継ぐ場合がありますので予めご了承ください。
(17)消費税率が変更された場合は、サービス利用料金に変更があります事を予めご了承ください。
(18)お持込頂く全ての物に、はっきりと名前の記入をお願い致します。記名のない場合には 1 ヶ月間施設での保管を致しますが申し出のない場合につきましては処分させて頂きますのでご了承の程、お願い致します。
8 緊急時の対応方法
サービス提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合せに基づき、家族、主治医、救急機関等に連絡します。
医療機関等 | 主治医等氏名: | ||
連 | 絡 | 先: | |
緊急連絡先 | 氏 | 名: | |
連 | 絡 | 先: |
9 協力病院等
名 称 | 東海大学医学部付属大磯病院 |
所 在 地 | 〒259-0114 神奈川県xx大磯xx京21-1 |
連 絡 先 | 電話番号 0463-72-3211(代表) |
名 称 | KKクリニック |
所 在 地 | 〒259-1131 神奈川県伊勢原市 1-18-14 湘南ハウス第1ビル |
連 絡 先 | 電話番号 0463-74-6498 |
10 訪問歯科
名 称 | さくら歯科 |
所 在 地 | 〒243-0402 神奈川県海老名市柏ヶ谷706-3 |
連 絡 先 | 電話番号 046-240-9152 |
11 災害対策
消防署への防災訓練計画書等を提出し、その指導の基に防災訓練を実施し、災害対策に努めます。
12 相談窓口、苦情対応
(1)介護サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応致します。
電話番号 | 0463-79-8660 | ||
当施設の | FAX 番号 | 0463-79-8659 | |
受 付 者 | 生活相談員 xx xxx | ||
お客様相談窓口 | |||
責 任 者 | 施 設 x xx xx | ||
対応時間 | 毎週月曜日~金曜日 午前9時~午後5時 | ||
氏 名 | 監事 xx xx(税理士法人 xx・xx事務所 | 内) | |
電話番号 | 03-3832-6751 | ||
当施設の | 氏 名 | 社会福祉法人 つちや社会福祉会xx市高齢者よろず相談センター ひらつかにし(地域包括支援センター)管理者 | |
第三者委員 | |||
電話番号 | 0463-59-5544 | ||
対応時間 | 毎週月曜日~金曜日 午前9時~午後5時 |
(2)公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
市町村介護保険 | 所 在 地 | 〒254-8686 神奈川県xx市浅間町9-1 |
電話番号 | 0463-21-8790 | |
相談窓口 | ||
平塚市福祉部 | FAX 番号 | 0463-21-9602 |
介護保険課 | ||
対応時間 | 午前9時~午後5時 | |
平塚市福祉部 高齢施設課 | 所 在 地 | 〒254-8686 神奈川県xx市浅間町9-1 |
電話番号 FAX 番号受付時間 | 0463-21-8778 0463-21-9616 午前8時45分~午後5時15分 | |
神奈川県 | 所 在 地 | 〒220-0003 神奈川県横浜市西区xx町27-1 |
電話番号 | 045-329-3447 | |
国民健康保険 | ||
団体連合会 | FAX 番号 | 0570-03-3110 |
(介護苦情相談課) | ||
受付時間 | 午前8時30分~午後5時 |
12 当法人の概要
法人名称 | 社会福祉法人 和心知会 |
代表者名 | 理 事 長 xx xxx |
所 在 地 | 神奈川県xx市xx字xx833番地10 |
電話番号 0463-79-8660 | |
業務の概要 | 第一種社会福祉事業 1.特別養護老人ホーム わしんち元気・xxの設置運営 |
第二種社会福祉事業 | |
1.老人短期入所事業 わしんち元気・xxの経営 |
【 説明確認欄 】
平成 年 月 日
サービス契約の締結に当たり、上記により重要事項を説明しました。
事業者 事業者名 特別養護老人ホーム わしんち元気・平塚
説 明 者 ㊞
サービス契約の締結に当たり、上記のとおり説明を受けました。
入居者 氏 名 ㊞
代筆者 氏 名