可 児 市 役 所介 護 保 険 課介 護 事 業 者 係 所 在 地 岐阜県可児市広見１－１電話番号 0574-62-1111 FAX 0574-63-4406対応時間 平日 午前 ９時～午後 ５時 国民健康保険団体連合会 所 在 地 岐阜市下奈良２－２－１電話番号 058-275-9825 FAX 058-275-7635対応時間 平日 午前 ９時～午後 ５時
介護療養型医療施設サービス利用契約書
介護療養型医療施設（以下「当施設」という）を利用するにあたり、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
（契約の目的）
第１条 医療法人 xx会 xx病院（以下「事業所」という）は、 様
（以下「利用者」という）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が指定を受けた当該施設において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。
（契約期間）
第２条 この契約は、令和 年 月 日から始まり、利用者は、第９条から第
１１条に基づく契約の解約又は終了がない限り、この契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用できるものとします。
（サービス計画の作成・変更）
第３条 １．事業者は、利用者のための「介護療養型医療施設サービス計画」（以下「サ
―ビス計画｣という)を作成する｢計画担当介護支援専門員｣(以下｢計画専門員｣という)が、本条項に定める職務を誠意をもって遂行するよう責任をもって指導します。
２．「計画専門員」は、利用者の入院後、速やかに「サービス計画」の作成に着手します。
３．「計画専門員」は、利用者の有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう、施設の他の従業員と協議のうえ、サービス計画案を作成します。
４．「計画専門員」は、「サービス計画」の作成後においても、施設の他の従業員と連絡を継続的に行い、必要に応じてサービス計画変更案を作成します。
５．利用者は、「計画専門員」に対し、いつでも「サービス計画」の内容を変更するよう申し出ることができます。その場合、「計画専門員」は、当施設の趣旨に反しない範囲で、計画の実施状況を把握し、できる限り利用者の希望に添うように「サービス計画」を変更します。
６．「計画専門員」は、サービス計画案又は計画変更案を作成した段階で、利用者及び様(以下｢家族等｣という)に対し、その内容を説明し同意を得ます。
（サービスの内容及びその提供）
第４条 １．事業者は、「重要事項説明書」に記載した当施設の提供するサービスのうち、入院後作成する「サービス計画」に沿ってサービスを提供します。
２．事業所は、サービスの提供記録を、当該記録を整備した日から５年間保存し、利用者の求めに応じて閲覧させます。
（身体的拘束その他行動制限）
第５条 事業所は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合、家族等に連絡いたします。
（緊急時の対応）
第６条 事業者は、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、一般病棟へ転棟など必要な措置を講じます。
（秘密保持）
第７条 １．事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２．事業者は、利用者の同意なく利用者の個人情報を提供しません。但し、居宅サー ビス等を円滑に実施するために行なうサービス担当者会議等において必要な場合は、必要最小限の範囲内で情報を提供することがあります。
（利用者負担金及びその変更）
第８条 利用者及び家族等は、サービスの対価として別面の「サービス内容及び利用料説明書」の記載をもとに、計算された半月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。なお、サービス内容及び利用料の変更を行う場合には、利用者又は家族等にお知らせします。
（契約の終了）
第９条 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）利用者の要介護認定区分が、自立（非該当）又は要支援と認定されたとき
（２）利用者が死亡したとき
（３）利用者の所在が、２週間以上不明になったとき
（利用者からの解除）
第 10 条 利用者は事業者に対し、退院の意思表明をすることにより、本契約に基づくサービス利用を解除終了することができます。
（事業者からの解除）
第 11 条 事業者は利用者に対し次に挙げる場合には本契約に基づくサービス利用を解除終了することができます。
１．利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合。
２．事業者が定期的に実施する検討会議において、退院して居宅で生活ができると判断された場合。
３．利用者の病状・心身状態などが著しく悪化し、当施設での適切なサービスの提供を超えると判断された場合。
４．利用者及び家族等が本契約に定める利用料金を 2 ヶ月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず７日以内に支払われない場合。
５．利用者が事業者の職員又は他の患者に対して利用継続が困難となる迷惑行為等を行った場合。
６．天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により当施設を利用させることができない場合。
（苦情処理）
第 12 条 事業者は、利用者及び家族等からの施設サービスに関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応します。
（契約外事項）
第 13 条 この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。
（協議事項）
第 14 条 この契約に関して争いが生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いにxxに従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。
以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。
また、第 7 条 2、居宅介護支援等必要な機関に対して、個人情報を使用することに同意します。
令和 年 月 日
＜利用者＞
氏 名 印
＜家族等＞
（利用者との関係）
氏 名 印
＜事業者＞
事業者名 医療法人 xx会 xx病院
代表者名 理事x x x x 印
サービス内容及び利用者負担料説明書
１．介護保険給付によるサービス
・ 食事時間 朝食 ７時３０分 ～８時３０分まで
昼食 １１時３０分～１２時３０分まで夕食 １８時 ～１９時まで
できるだけ離床して食堂でお食べください。
・ 医療・看護 あなたの病状に合わせた医療・看護を提供します。
・ 機能訓練 機能訓練指導員による機能訓練をあなたの状況にあわせて行います。
・ 排泄 病状等に応じて適切な排泄介助を行います。オムツを使用する場合には、適切に取り替えます。
・ 入浴・清拭 １週間に１回の入浴を行います。清拭を入浴日以外は毎日、入浴日でも入浴しない方はタオルで体をおふきします。
・ レクリエーション レクリエーション行事を行います。
２．介護給付外サービス
・ 特別な病室 個室をご用意しております。
・ 日常生活品費 歯ブラシ、シャンプーなど提供します。
３．利用料
①医師の診察、看護・介護、検査、投薬、注射、処置の一部は基本的なサービスとして提供します。この場合は、要介護度に応じて次の費用がかかります。 １単位 10.14 円
＜従来型個室＞ | ＜多床室＞ | ||
要介護１ | １日当り | 669 単位（自己負担 1 割 679 円） （自己負担 2 割 1357 円） （自己負担 3 割 2035 円） | 778 単位（自己負担 1 割 789 円） （自己負担 2 割 1578 円） （自己負担 3 割 2367 円） |
要介護２ | １日当り | 777 単位（自己負担 1 割 788 円） （自己負担 2 割 1576 円） （自己負担 3 割 2364 円） | 886 単位（自己負担 1 割 899 円） （自己負担 2 割 1797 円） （自己負担 3 割 2696 円） |
要介護３ | １日当り | 1010 単位（自己負担 1 割 1025 円） （自己負担 2 割 2049 円） （自己負担 3 割 3073 円） | 1119 単位（自己負担 1 割 1135 円） （自己負担2 割 2270 円） （自己負担 3 割 3404 円） |
要介護４ | １日当り | 1109 単位（自己負担1 割 1125 円） （自己負担 2 割 2250 円） （自己負担 3 割 3374 円） | 1218 単位（自己負担 1 割 1236 円） （自己負担2 割 2471 円） （自己負担 3 割 3706 円） |
要介護５ | １日当り | 1198 単位（自己負担 1 割 1215 円） （自己負担 2 割 2430 円） （自己負担 3 割 3645 円） | 1307 単位（自己負担 1 割 1326 円） （自己負担2 割2651 円） （自己負担3 割3976 円） |
褥瘡対策指導管理 | １日当り 6 単位（1 単位 10 円） | |
（自己負担 1 割 6 円 2 割 12 円 | 3 割 18 円） | |
感染対策指導管理 | １日当り 6 単位（1 単位 10 円） | |
（自己負担 1 割 6 円 2 割 12 円 | 3 割 18 円） | |
サービス提供体制強化加算 | １日当り 6 単位 | |
（自己負担 1 割 6 円 2 割 12 円 | 3 割 18 円） | |
夜間勤務等看護加算 | １日当り 7 単位 | |
（自己負担 1 割 7 円 2 割 14 円 | 3 割 21 円） |
※必要に応じて初期加算など関係法令に基づいた費用が、別途利用者負担に加算されることがあります。
②入院時の「食費」及び「住居費」として、次の費用がかかります。
＜利用者負担説明表＞
基準 | 第１段階 | 第２段階 | 第３段階 | |
従来型個室 | 1640 円 | 490 円 | 490 円 | 1310 円 |
多 床 室 | 370 円 | 0 円 | 370 円 | 370 円 |
食 費 | 1380 円 | 300 円 | 390 円 | 650 円 |
栄養マネジメント加算 １日当り 14 単位
（自己負担 1 割 14 円 2 割 29 円 3 割 43 円）
経口移行加算 １日当り 28 単位
（自己負担 1 割 29 円 | 2 割 57 円 | 3 割 85 円） | |
経口維持加算Ⅰ | １ヶ月当り 400 単位 | ||
（自己負担 1 割 406 円 | 2 割 812 円 | 3 割 1217 円） | |
経口維持加算Ⅱ | １ヶ月当り 100 単位 | ||
（自己負担 1 割 102 円 | 2 割 203 円 | 3 割 304 円） |
療養食加算 １回当り 6 単位
（自己負担 1 割 6 円 2 割 12 円 3 割 18 円）
※利用単位に地域単価 10.14 を掛けるため、端数処理により金額が若干異なる場合があります。
③レントゲンやリハビリテーション、複雑な処置、手術、医療上の指導などについては、別に費用がかかります。この場合、介護保険で１割～３割負担になるものと、医療保険を利用して実施し、医療保険の一部負担になるものとがあります。
④その他の料金 以下については保険給付外です。
日常生活品費 | １日当り | １５０円 |
洗濯代 | １袋当り | ３００円 |
テレビ冷蔵庫レンタル料 | １日当り | ６４８円 |
病衣 | １日当り | ８６円 |
特別な室料 | １日当り | １０８０円（個室） |
４．支払方法
・ 毎月、５日・２０日までに請求書を交付しますので、５日以内にお支払ください。お支払いただきますと、領収書を発行いたします。
・ お支払方法は、会計窓口まで現金でお願いします。
介護療養型医療施設サービス重要事項説明書
（令和 年 月 日現在）
１．事業者の概要
事業者の名称 | 医療法人 xx会 xx病院 |
法人所在 地 | 岐阜県xx市広見８７６ |
法 人 種 別 | 医療法人 |
代表者氏 名 | xx x |
電 話 番 号 | ０５７４－６２－００３０ |
２．ご利用施設
施設の名 称 | 介護療養型施設 xx病院 |
施設の所在地 | 岐阜県xx市広見８７６ |
施 設 長 名 | xx xx |
電 話 番 号 | ０５７４－６２－００３０ |
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | ０５７４－６３－６７５０ |
３．事業の目的と運営方針
当院は、患者さんが自立した日常生活が送れるよう、施設サービス計画に基づいて、療養上の管理、看護、医学的管理のもとにおける介護その他の世話及び機能訓練、その他必要な医療を提供します。
４．ご利用施設で併せて実施する事業
事業の種類 | 指定年月日 | 指定番号 | |
居宅 | 訪 問 看 護 | １２年４月１日 | 2113100156 号 |
居宅療養管理指導 | １２年４月１日 | 2113100156 号 | |
居宅介護支援事業所 | １２年２月２８日 | 2173100203 号 | |
５．施設の概要
介護療養型医療施設
敷 | 地 | 5164.15 | ㎡ | ||
建物 | 構 | 造 | 鉄筋コンクリート造３階建（耐火建築） | ||
延べ床面積 | 1006.26 ㎡ | ||||
病 | 床 | 数 | ２５ | 床 | |
（１）病 室
病 室 の 種 類 | 室 x | x x | 一人あたり面積 |
１人部屋 | ５室 | 26.21 ㎡ | 7.89 ㎡ |
２人部屋 | ４室 | 85.31 ㎡ | 7.78 ㎡ |
４人部屋 | ３室 | 88.98 ㎡ | 6.59 ㎡ |
（２）主な設備
設備の種 | 類 | 室 | x | x x 等 | 概 要 | |||
病 | 室 | 12 | 室 | 25 | 床 | ㎡/1 人 | 個室： 5 室 | |
機能訓練 室 | 2 | 室 | 183.05 ㎡ | |||||
食堂兼談話室 | 2 | 室 | 59.87 ㎡ | |||||
談話コーナー | 1 | 室 | 2.66 ㎡ | 椅子 2 脚 （6 人掛） | ||||
一 般 浴 | 室 | 1 | 室 | 高齢者対応用 2 槽 | ||||
特 殊 浴 | 室 | 1 | 室 | 特殊浴槽 1 槽、キャリア | 2 台 | |||
６．職員体制
職 種 | 員 | 数 | 職 | 務 | x | x |
x | x | 者 | １名 | 従業員の管理、業務の管理 | ||
医 | 師 | 医療法に規定する、 必要とする数以上 | 患者に対して医学等のサービス堤供 | |||
薬 | 剤 | 師 | １名以上 | 患者に対して薬学等のサービス堤供 | ||
x | x x | 養 | 士 | １名 | 患者に対して栄養学等のサービス堤供 | |
看 | 護 | 職 | 員 | ５名以上 | 患者に対して適切な看護等のサービス堤供 | |
介 | 護 | 職 | 員 | ７名以上 | 患者に対して適切な介護等のサービス堤供 | |
理 | 学 療 | 法 | 士 | 当該医療施設の実情 に応じた適当数 | 患者に対して機能回復訓練等のサービス堤供 | |
作 | 業 療 | 法 | 士 | |||
介護支援専門員 | １名 | 患者に対して相談・ケアプラン等のサービス堤供 | ||||
７．相談窓口、苦情対応
★サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
当 施 設 ご 利 用 | ご利用時間 毎日 午前 ９時～午後 ５時３０分ご利用方法 電話 0000-00-0000 苦情箱(声のﾎﾟｽﾄ)設置：外来、入院窓口 受付窓口：外来、入院窓口(担当者：ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞｬｰ)訪問看護師代表者、介護支援専門員代表者 |
★公共機関においても、次の機関において苦情申し出ができます。
x x 市 役 所介 護 保 険 課介 護 事 業 者 係 | 所 在 地 岐阜県xx市広見１－１ 電話番号 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000 対応時間 平日 午前 ９時～午後 ５時 |
国民健康保険団体連合会 | 所 在 地 岐阜市下奈良２－２－１ 電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000 対応時間 平日 午前 ９時～午後 ５時 |
８．非常災害時の対策
非常時の対応 | 別途定める｢消防計画｣にのっとり対応を行います。 | |||
平常時の訓 練 等防災設備 | 別途定める｢消防計画｣にのっとり年２回夜間及び昼間を想定した避難訓 練を、入所者の方も参加して実施します。 | |||
設備名称 | 個数等 | 設備名称 | 個数等 | |
スプリンクラー | あり | 屋 内 消 火 栓 | あり | |
避 難 階 段 | ４個所 | 非常通報装置 | あり | |
自動火災報知機 | あり | 漏電火災報知機 | あり | |
誘 導 灯 | ５個所 | 非 常 用 電 源 | あり | |
ガス漏れ報知器 | あり | |||
カーテン等は防炎性能のあるものを使用しております。 | ||||
消防計画等 | 消防署への届出日： 平成 ２５年 ２月 ４日防 火 x x 者： xx xx | |||
９．当施設ご利用の際にご留意いただく事項
来 訪 ・ 面 会 | 面会時間 午前 １１時～午後 ８時 来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届け出てください。来訪者が宿泊される場合には必ず許可を得てください。 |
外 出 ・ 外 泊 | 外出・外泊の際には必ず行き先と帰宅日時を職員に申し出てくださ い。 |
居室・設備・器具の利用 | 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく ことがあります。 |
喫 煙 ・ 飲 酒 | 当院は敷地内全面禁煙となっております。健康増進法第 25 条の受動喫煙防止に、ご理解・ご協力をお願い致します。 飲酒は固くお断りします。 |
迷 惑 行 為 等 | 騒音等他の入院患者の、迷惑になる行為は御遠慮願います。また、やみくもに他の入院患者の居室に立ち入らないようにしてくださ い。 |
宗教活動・政治活動 | 施設内での他の入院患者に対する執拗な宗教活動及び政治活動は 御遠慮ください。 |
動 物 飼 育 | 施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。 |
令和 年 月 日介護療養型医療施設サービスの開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づ
いて重要な事項を説明しました。
＜事業者＞
所在地 岐阜県xx市広見８７６
事業者名 医療法人 xx会 xx病院
代表者名 理事x x x x 印
＜説明者＞
所 属 療養病棟
氏 名 印
私は、契約書及び本書面により、事業者から介護療養型医療施設サービスについて重要事項の説明を受けました。
＜利用者＞ 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |
＜家族等＞ 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |