FAX番号

様式第１号（第４条関係）

制限付一般競争入札参加申込書（貸付契約用）

　　年　　月　　日

xxx町長

住所又は所在地

商号又は名称

代表者役職氏名　　　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付で入札の公告のありました下記の物件の制限付一般競争入札に参加を申込みします。

また、xxx町ホームページ等に決定金額及び契約者名を掲載することに同意します。

記

１　貸付物件名

物件 番号	財産名称	設置場所	設置 台数	貸付 面積
				㎡

２　貸付期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日

担当者

電話番号

FAX番号

メールアドレス

様式第２号（第５条関係）

質　　問　　書

年　　月　　日

xxx町長

住所又は所在地

商号又は名称

代表者役職氏名　　　　　　　　　　　　　印

（連絡先担当者）

貸付物件名（物件番号）　　　　　　　（財産名称）　　　　　　　　　　

質問事項

様式第４号（第７条関係）

入　札　書（貸付契約用）

年　　月　　日

xxx町長

住所又は所在地

商号又は名称

代表者役職氏名　　　　　　　　　　　　　印

関係要綱、要領、仕様書等を承諾のうえ、下記のとおり入札します。

記

億 千x x万 拾万 万 千 百 拾 円

１　貸付物件名

物件 番号	財産名称	設置場所	設置 台数	貸付 面積
				㎡

２　貸付期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

（注）入札金額は、税抜き金額とし、算用数字を用いて、金額の前に「金」又は「\」を記入すること。金額の訂正は無効とする。

様式第５号（第８条関係）

入　札　辞　退　届

年　　月　　日

xxx町長

住所又は所在地

商号又は名称

代表者役職氏名　　　　　　　　　　　　　印

下記の物件について入札の参加を申し込みしましたが、入札を辞退します。

記

１　貸付物件名

物件 番号	財産名称	設置場所	設置 台数	貸付 面積
				㎡

２　貸付期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

３　入札年月日　　　　年　　月　　日

４　辞退理由

様式第６号（第１４条関係）

制限付一般競争入札参加資格確認申請書（貸付契約用）

年　　月　　日

　xxx町長

住所又は所在地

商号又は名称

代表者役職氏名　　　　　　　　　　　　　印

下記の入札において、落札候補者となりましたので、制限付一般競争入札参加資格の確認を申請します。

なお、本申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記

１　貸付物件名

物件 番号	財産名称	設置場所	設置 台数	貸付 面積
				㎡

２　貸付期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

３　入札年月日　　　　年　　月　　日

４　添付書類

法人	個人	提　出　書　類	留　意　事　項
□	□	誓約書（様式第７）
□		履歴事項全部証明書 又は登記簿謄本	法務局発行 発行日から３か月以内のもの、写し可
	□	住民票	本人分のみ、写し可
	□	身分（身元）証明書	本籍地の市町村発行
□	□	納税証明書（国税に未納がないことの証明	税務署発行、発行日から３か月以内のもの、最新年分、写し可
□	□	納税証明書（県税に未納がないことの証明	県税事務所発行、発行日から３か月以内のもの、最新年分、写し可
□	□	納税証明書（町（市・村）税に未納がないことの証明	各市町村発行、発行日から３か月以内のもの、最新年分、写し可
□	□	実績を証明する書類	使用許可書又は契約書の写し 過去２か年以内のもの

※提出する書類の欄に☑を付けること。

様式第７号（第１４条関係）

誓　　約　　書

年　　月　　日

xxx町長

住所又は所在地

商号又は名称

代表者役職氏名　　　　　　　　　　　　　印

下記の事項について誓約します。

これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴町が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

記

１　現在、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しておりません。

２　過去２年間、地方自治法施行令第１６７条の４第２項第１号から第６号までの規定に該当したことはありません。

３　現在、会社更生法第１７条の規定に基づく更正手続開始の申立て及び民事再生法第２１条の規定に基づく再生手続開始の申立てはされておりませんし、申立てもしておりません。

４　現在、xxx町指名停止要領に基づく指名停止、xxx町が行う契約等から暴力団排除に関する合意書に基づく排除措置又はこれに準ずる措置を受けておりません。

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