電話 ０８９－９９３－２２２２ FAX ０８９－９９３－２２２３ （午前8時30分から午後5時30分まで） ※ご不明な点は何でもお尋ねください。 主治医 医療機関名称 主治医 緊急連絡先 氏名 住所 TEL
通所介護 |
契約書・重要事項説明書 |
デイサービスほうじょう重要事項説明書
（１） 事業の目的
株式会社ライフネットが開設する通所介護事業所（以下「事業所」という）の適 |
正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、従業者が利用者 |
に対し適正な通所介護を提供することを目的とします。 |
（２）運営の方針
１． 事業所の運営にあたっては、要介護の状態等となった利用者が、可能な限り |
居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことが出来るよ |
うに支援するとともに、利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るこ |
とに努めます。 |
２． 事業の実施に当たっては、xx市との連携を図り、事業の目的が円滑且つx |
xに運営されることに努めます。 |
３． 事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を |
行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じます。 |
（３）当社が提供するサービスについての相談窓口
電話 ０８９－９９３－２２２２ |
FAX ０８９－９９３－２２２３ （午前8時30分から午後5時30分まで） |
※ご不明な点は何でもお尋ねください。 |
（４） 株式会社ライフネットの概要
１） 通所介護事業者の指定番号及び通常の事業の実施地域
事 業 所 名 | デイサービス ほうじょう |
所 在 地 | xxxxxxxxx000xx0 |
事業者番号 | 3871100214 |
通常の事業の実施地域 | xx市(旧xx市地区,xx地区,xx地区)・今治市(xx町のみ) |
２） 事業所の従業員体制（職務内容）
x x 者 | 1 | 名 | 介護サービス計画作成及び業務のxx的な管理を |
行います。 | |||
生活相談員 | 名 | 利用者及び家族の介護に関する相談及びサービス | |
内兼務 | 名 | 調整を行います。 | |
看 護 職 員 | 名 | 利用者の健康管理及び医療機関との連絡調整を行 | |
内兼務 | 名 | います。 | |
介 護 職 員 | 名 | 利用者の日常生活の支援及び送迎を行います。 | |
内兼務 | 名 | ||
機能訓練指導員 | 名 | 利用者の身体機能の維持・改❹に必要な機能訓練 | |
内兼務 | 名 | を行います。 |
３） 営業時間 | |
月曜日から土曜日（8：30～17：30） | |
営 業 日 | ※サービス提供時間（9：00～16：30） |
年末年始（12/30～1/3）を除く |
（５） 通所介護サービスの内容 |
(１) 日常生活の介護（養護・食事・排泄・その他日常生活び必要な身体介護） |
(２) 入浴（一般浴槽による介助入浴・特殊浴槽による入浴） |
(３) 機能訓練 |
(４) 給食 |
(５) 相談・助言 |
(６) 一般的健康状態の確認 |
(７) 送迎 |
(６) 利用料及びその他の費用
通所介護を提供した場合の利用料の額は厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該サービスである時は、利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額とする。
料金表
サービス内容略称 | 料金(1割) | 料金(2割) | 料金(3割) | 備 考 | |
７時間以上 ８時間未満 | 通所介護Ⅲ５ 1 | 607円 | 1,214円 | 1,821円 | １回につき（要介護１） |
通所介護Ⅲ５ 2 | 716円 | 1,432円 | 2,148円 | １回につき（要介護２） | |
通所介護Ⅲ５ 3 | 830円 | 1,660円 | 2,490円 | １回につき（要介護３） | |
通所介護Ⅲ５ 4 | 946円 | 1,892円 | 2,838円 | １回につき（要介護４） | |
通所介護Ⅲ５ 5 | 1,059円 | 2,118円 | 3,177円 | １回につき（要介護５） | |
加算 | 個別機能訓練加算(Ⅰ)ロ ※1 | 76円 | 152円 | 228円 | １回につき |
入浴介助加算Ⅰ ※2 | 40円 | 80円 | 120円 | １回につき | |
サービス提供体制加算Ⅱ ※3 | 18円 | 36円 | 54円 | １回につき(人員配置加算) | |
中重度者ケア体制加算 ※4 | 45円 | 90円 | 135円 | １回につき(人員配置加算) | |
認知症加算 ※5 | 60円 | 120円 | 180円 | １回につき(人員配置加算) | |
送迎減算 | ―47円 | ―94円 | ―141円 | 事業所が送迎を行わない場合 | |
介護職員処遇改❹加算Ⅰ ※6 | 合計自己負担の5.9％（実費分は除く） | ||||
実 費 | 食事 | 570円 | １回につき |
おやつ代 | 100円 | １回につき | |
おむつ代 | 実費 | ||
※１ 個別機能訓練加算(Ⅰ)は、多職種共同にて個別機能訓練計画を作成し、計画的に |
機能訓練を実施している場合に算定します。 |
※２ 入浴介護加算(Ⅰ)は、入浴中の利用者の観察を含む介助を行う場合に算定します。
※３ 介護職員の総数のうち、介護福祉士が占める割合が５０％以上である場合に算定 |
します。 |
※４ 中重度者ケア体制加算は、中重度の要介護者が社会性の維持を図り在宅生活の継 |
続を目指したケアを計画的に実施できる体制を整えている場合に算定します。 |
※５ 認知症加算は、認知症の利用者に認知症の症状の進行の緩和に資するケアを計画 |
的に実施する体制を整えている場合に算定します。 |
※６ 介護職員処遇改❹加算は、介護職員等の処遇を改❹するために賃金改❹や資質の |
xxxの取り組みを行う事業所に認められる加算です。 |
（７） 通常の実施地域 |
実施地域は、xx市（旧xx市地区・xx地区・和気地区）とします。 |
（８） サービス利用に当たっての留意事項 |
１． 利用者は、機能訓練の指定通所介護の提供を受けるときは、職員の指示に従 |
い安全の確保に努めなければなりません。 |
２． 利用者は、事業所の清潔、整頓、その他環境衛生の保持のために施設に協力 |
するものとします。 |
３． 利用者は、事業所内で次の行為をしてはなりません。 |
（１）宗教やxxの相違等で他人を攻撃し、または自己の利益のために他人の自 |
由を侵すこと。 |
（２）けんか、口論、泥酔などで他の利用者等に迷惑を及ぼすこと。 |
（３）事業所の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること。 |
（４）指定した場所以外で火気を用いること。 |
（５） 故意に事業所もしくは物品に損害を与え、又はこれを持ち出すこと。 |
（９） 苦情の窓口 |
１． 当社の提供しているサービスについてのご相談と苦情に、迅速に対応します。 |
担当者 xx xx 電話000-000-0000 |
２． 円滑迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 |
（１）苦情があった場合は、迅速に相談担当者は管理者に相談し、利用者又はそ |
の家族に直接話を聞くことにより詳しい事情を把握します。 |
（２） 管理者は関係従業者及び相談担当者から事情を聴取の上、事案を検討し、 |
利用者への説明・回答を行います。 |
（３） 必要な場合にはサービス提供体制の改❹およびその他当該利用者に係る居 |
宅介護支援事業所への連絡を速やかに行い、再発防止に努めます。 |
（４） いずれの場合も、苦情を受け付けた翌日までに対応を行います。 |
（５） 苦情の記録は台帳に保管し、今後の再発防止に役立てます。 |
３． 次の機関に対しても苦情の相談をすることができます。 |
・愛媛県国民健康保険団体連合会 |
所 在 地 xxxxxx000xx0 |
電話番号 000-000-0000 |
受付日時 平日：8時30分～17時15分 |
・xx市福祉推進部指導監査課 |
所 在 地 xxxxxxxxx0xx0 |
電話番号 000-000-0000 |
受付日時 平日：8時30分～17時15分 |
・愛媛県福祉サービス運営適正化委員会 |
所 在 地 xxxxxxxxx0x00 |
電話番号 000-000-0000 |
受付日時 平日：9時～12時 13時～16時30分 |
(１０）事故発生時の対応 |
利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には速やかに市町村､利 |
用者の家族､居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに､必要な措置を行います。 |
〇 サービスの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故 |
が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。 |
〇 当事業所は前項の損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入しています。 |
（１１）第三者評価実施状況
１ | あ | り | 実 | 施 | 日 | |
評価機関名称 | ||||||
評 価 の 開 示 | ||||||
２ | な | し | ||||
（１２）災害対策 |
事業所は、非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための |
計画を作成し、防火管理者または火気・消防等についての責任者を定め、年２回定 |
期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。 |
２．事業所は、前項に規定する訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られる |
よう連携に努めるものとします。 |
（１３）虐待防止の推進 | |
当事業所は、利用者の人権擁護、虐待の防止等の視点から、虐待の発生又はその発 | |
生を防止するための担当者を定め、委員会の実施、指針の整備、研修の実施を適宜 | |
行います。 | |
虐待防止に関する担当者： | xx xx |
（１４）身体的拘束等の適正化の推進 |
利用者または他の利用者等の生命、または身体を保護するため緊急やむを得ない場 |
合を除き、身体的拘束等を行いません。 |
２．身体的拘束等を行う場合には、その態様および時間、その際の利用者の心身の |
状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。 |
（１５）業務継続計画の策定 |
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する通所介護の提供を |
継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（ |
以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を |
講じるものとします。 |
２．事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研 |
修及び訓練を定期的に実施します。 |
３．事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画 |
の変更を行います。 |
（１６）衛生管理対応 |
事業所は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように次の各号に掲 |
げる措置を講じるものとします。 |
（１）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員 |
会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）をおおむ |
ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者にxxxx |
を図ります。 |
（２）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。 |
（３）事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研 |
修及び訓練を定期的に実施します。 |
(１７）ハラスメント対応 |
事業所は、適切な通所介護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的 |
な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超 |
えたものにより通所介護従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の |
明確化等の必要な措置を講じるものとします。 |
（１８）緊急時の対応方法
主治医 | 医療機関名称 | |
主治医 | ||
緊急連絡先 | 氏名 | |
住所 | ||
TEL |
サービス提供中に病状の急変等あった場合は、速やかに利用者の主治医、協力医療機関、緊急時連絡先（ご家族等）、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡します。
通 所 介 護 契 約 書
（以下「利用者」といいます）とデイサービス ほうじょう（以 |
下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅サービスについて、次 |
のとおり契約を締結します。 |
第１条（契約の目的） |
事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがって、介護サービスを提供し、利用者はその |
サービスに対する料金を支払います。 |
第２条（事業者の重要事項説明義務） |
事業者は、この契約の締結に際し、あらかじめ、利用者またはその家族に対し、事業 |
運営規定の概要、通所介護従事者などの勤務体制等、利用申込者のサービスの選択に |
資すると認められる重要事項を記載した「重要事項説明書」を交付して、これらの事 |
項を説明します。 |
第３条（通所介護サービスの基本内容） |
１．「通所介護サービス」は、事業者が管理運営する特定の施設に通って、その施設 |
において、入浴および食事の提供（これらに伴う介護も含む）、生活などに関す |
る相談、助言、健康状態の確認、その他利用者に必要な日常生活上の世話、なら |
びに機能訓練を行うサービスです。 |
第４条（契約期間） |
本契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までと |
します。但し契約期間満了の１週間前までに利用者から契約終了の申し入れがない場 |
合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。 |
第５条（通所介護サービスの計画） |
１．事業者は、利用者の日常生活の状況およびその意向を踏まえて、利用者の「居宅 |
サービス計画（ケアプラン）」に沿って通所介護計画を作成し、利用者およびそ |
の家族に説明のうえ交付します。 |
２．事業者は、利用者がサービスの内容や提供方法などの変更を希望する場合で、そ |
の変更が「居宅サービス計画（ケアプラン）」の範囲内で可能なときは、速やか |
に「通所介護計画」の変更を行い、利用者およびその家族に説明するものとしま |
す。 |
第６条（サービス提供の記録） |
１．事業者は、「サービス実施記録」をサービスの提供に関する記録として整備し、 |
この契約終了後５年間保管します。 |
２．利用者は、事業者が保管するサービス実施記録を閲覧することができ、また、そ |
の写しの交付を求めることができます。 |
第７条（料金およびその変更） |
１．利用者は、サービスの対価として、重要事項説明書に定める利用料金により計算 |
された月ごとの合計額を支払います。 |
２．事業者は、当月の料金の請求書に明細を付して、翌月１０日までに利用者に送付 |
します。 |
３．利用者は、当月の支払額を翌月１５日までに の方法で |
支払います。 |
４．事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行 |
します。 |
５．事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより料金を変 |
更ができます。 |
６．利用者が料金の承諾をする場合、新たな料金による契約書別紙を作成し、双方が |
記名押印します。 |
７．利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することによ |
り、この契約を解約できます。 |
第８条（利用者の解約権） |
１．利用者は、事業者に対し１週間の予告期間をもって文書で通知することにより、 |
この契約を解約することができます。但し、利用者の病変、急な入院などやむを |
えない理由がある場合は、１週間以内の通知でも解約できます。 |
２．利用者は、事業者の不法行為、守秘義務の違反、正当な理由のないサービスの提 |
供拒否、事業者の破産の場合はただちにこの契約を解約することができます。 |
第９条（事業者の解約権） |
１．利用者が料金を２ヶ月分以上滞納し、料金支払の催告にもかかわらず、１ヶ月以 |
内に支払われない場合、文書で通知することによりこの契約をただちに解約でき |
ます。 |
２．事業者は、利用者またはその家族などの著しい不信行為により契約の継続が困難 |
となった場合は、文書により、この契約をただちに解約することができます。こ |
の場合、事業者は、利用者の心身の状況やその置かれている状況を踏まえ、介護 |
支援専門員や市町村への連絡を行います。 |
３．事業者は、やむをえない事情がある場合は、１ヶ月の予告期間をもって理由の示 |
した文書で通知することによりこの契約を解約することができます。この場合、 |
事業者は、利用者の心境の状況やその置かれている状況を介護支援専門員や市町 |
村等への連絡を行います。 |
第１０条（天災等不可抗力） |
１．契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他事業者の責に帰すべからず事由に |
よりサービスの実施ができなくなった場合には、事業者は利用者に対して当該サ |
ービスを提供すべき義務を負いません。 |
２．前項の場合に、利用者は既に実施したサービスについては所定の利用料金を事業 |
者に支払うものとします。 |
第１１条（契約の終了） |
次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。 |
(１) 利用者が介護保険施設に入所した場合 |
(２) 利用者について要介護認定区分が要支援、非該当（自立）と認定された場合 |
(３) 利用者の死亡、または介護保険の被保険者の資格を喪失した場合 |
第１２条（損害保険） |
１．事業者は、サービスの提供にあたって利用者およびその家族の生命・身体・財産 |
などに損害を与えた場合には、その損害を賠償します。 |
ただし、事業者自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではあ |
りません。 |
２．利用者またはその家族などが、事業者のサービス従業員に対し、生命・身体・財 |
産などの損害を与えた場合には、その損害賠償の請求をされることがあります。 |
第１３条（秘密保持） |
１．事業者および事業者のサービス従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用 |
者およびその家族に関する秘密・個人情報については、利用者、第三者または事 |
業者のサービス従業者の生命、身体に危機がある場合など正当な理由がある場合 |
を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らしません。 |
２．事業者は、あらかじめ利用者及びその家族の同意を得た場合は、前項の規定にか |
かわらず、情報提供をすることができます。 |
第１４条（緊急時の対応） |
事業者は、現に居宅サービスの提供をおこなっているときに、利用者の病状の急変が |
生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治の医師および家族に連絡をとるなど、 |
必要な措置を講じます。 |
第１５条（身分証携行義務） |
事業者のサービス従事者は、身分証を常に携行し、初回訪問時および利用者または利 |
用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。 |
第１６条（連携） |
事業者はサービスの提供にあたり、介護支援専門員および保険医療サービスまたは福 |
祉サービスを提供するものとの密接な連携に努めます。 |
第１７条（苦情対応） |
１．事業者は、苦情対応の窓口責任者およびその連絡先を明らかにするとともに、苦 |
情の申立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。 |
２．事業者は、利用者が苦情申し立てなどを行ったことを理由として何らかの不利益 |
な取扱いをしません。 |
第１８条（契約外事項） |
１．利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行します。 |
２．この契約及び介護保険法などの関係法令で定められていない事項については、介 |
護保険法その他関係法令の趣旨を尊重し、利用者と事業者の協議により定めます。 |
第１９条（裁判管轄） |
この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合の裁判所は、この契約書に記載の利用 |
者の住所地を管轄する裁判所とします。 |
通所介護の提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて契約書及び重要 |
な事項を説明しました。 |
事業者 |
所在地 xxxxxxxxx000xx0 |
名 称 株式会社ライフネット |
デイサービスほうじょう |
説明者 氏名 |
私は、本書面により、事業者から通所介護についての契約書及び重要事項の説明 |
を受けその内容に同意します。 |
本契約を証するため、本書の電磁的記録を作成し甲・乙が合意の後、電子署名を |
施して乙は書面（又は電磁的記録）を、甲は電磁的記録をそれぞれ保管する。 |
利用者 |
住 所 |
氏 名
代理人 |
住 所 |
氏 名
同 意 書
デイサービスほうじょう 殿
私儀、この度貴事業所サービスを利用するにあたり、下記の事項について私および私の |
家族の個人情報を開示することに同意いたします。 |
記
１． 契約者に医療上、緊急の必要性がある場合に医療機関等に契約者に関する心身の |
状況等の情報を提供すること並びにそれに付随して家族の情報を提供する事。 |
２． 契約者のよりよき介護のために、種々のサービス利用開始時や介護支援専門員の |
主催するサービス担当者会議において、介護サービス事業者等に、契約者およびそ |
の家族の個人情報を用いる事。 |
契約者
代筆者 続柄
家族代表 続柄