IHECT CA Gold 1 Enhanced 2021-2022

聯合健康保險公司

學生傷害與疾病保險計劃


承保證書


專為貴校學生設計


IHECT CA Gold 1 Enhanced 2021-2022


本承保證書屬於保單編號 0000-000000-00 的一部份


x承保證書 (「證書」) 屬於聯合健康保險公司 (下稱「本公司」) 和保單持有者之間合約的一部份。


請留存本證書，這會說明被保人可依本公司和保單持有者之間合約規定取得的福利。本證書不是被保人和本公司之間的合約。修正或批單文件可能與證書一起提供或後來增加。主保單由保單持有者歸檔，包含您的全部保險福利規定、限制項目、不予 承保項目和資格限制，其中有些可能不包括在本證書內。主保單是規範和管制福利付款的合約。


請閱讀以下資訊，瞭解可以向誰或從哪個醫療護理提供者團體取得健康護理。


通知：被保人應閱讀本承保證書中的定義，瞭解福利支付方式。


請仔細閱讀這整本證書，裡面會說明保單規定可提供的福利。被保人有責任瞭解本證書中的條款與條件。




COL-17-CA (PY21) CERT 00-000000-00

目錄

簡介 1

第 1 節：誰屬於承保範圍 1

第 2 節：生效與終止日期 1

第 3 節：保險終止後的福利延伸 2

第 4 節：住院前通知 2

第 5 節：優先醫療護理提供者資訊 2

第 6 節：醫療費用福利 4

第 7 節：強制規定福利 13

第 8 節：福利協調規定 18

第 9 節：意外身故與傷殘福利 21

第 10 節：定義 21

第 11 節：不予承保與限制規定 25

第 12 節：如何申報福利費用 26

第 13 節：一般規定 27

第 14 節：上訴權利通知 27

第 15 節：網上取得帳戶資訊 31

第 16 節：會員卡 31

第 17 節：UHCSR 行動應用程式 32

第 18 節：重要的公司聯絡資訊 32

第 19 節：小兒牙科護理服務福利 32

第 20 節：小兒視覺護理服務福利 56

第 21 節：UnitedHealthcare Pharmacy (UHCP) 處方配藥福利 60

其他保單文件

福利通覽 附件

協助和醫療後送福利 附件


COL-17-CA (PY21) CERT

簡介

歡迎加入 UnitedHealthcare StudentResources 學生傷害與疾病保險計劃。本計劃由聯合健康保險公司 (本「公司」) 核保。


貴校 (稱為「保單持有者」) 已向本公司購買保單。本公司將為被保人提供本證書所述的福利，被保人定義請參閱本證書的定義一節。本證書不是被保人和本公司之間的合約。請將本證書與其他重要文件放在一起以便未來參考。


本計劃是一種優先醫療機構 (preferred provider organization，簡稱「PPO」) 計劃。向屬於本計劃「優先醫療護理提供者」網絡的醫療護理提供者取得承保醫療費用時，本計劃會提供較高級別的承保。向並非優先醫療護理提供者的醫療護理提供者 (也稱為「網絡外醫療護理提供者」) 取得承保醫療費用時，本計劃也會提供承保。不過，向網絡外醫療護理提供者取得護理 時可能會提供較低級別的承保，被保人可能要負責支付較大部份的費用。


如欲向本計劃取得最高級別的福利，只要情況許可，被保人都應該向優先醫療護理提供者取得承保服務。尋找優先醫療護理提供者最簡單的方式是透過本計劃網站 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx。被保人可在網站按照專科和地點輕鬆搜尋醫療護理提供者。


被保人也可以撥打客戶服務部免付費電話 0-000-000-0000，要求協助尋找優先醫療護理提供者。

如有任何關於本計劃的疑問，請儘管致電客戶服務部。電話號碼是 0-000-000-0000。被保人也可以寫信到本公司的地址： FirstStudent

P.O. Box 809025 Dallas, TX 75380-9025


第 1 節：誰屬於承保範圍

主保單承保對象是符合保單資格規定 (如下所列) 以及下列條件的學生和其符合資格的受撫養人：


已適當參加註冊本計劃，而且支付必要保費。


所有在經鑒定合格的高等教育機構註冊的符合資格學生和參加者都會自動參加註冊，除非提供等同承保的證明。特定資格規定請參閱各高等教育機構的保險計劃資料。


符合資格的學生若參加註冊，也能為其受撫養人投保。符合資格的受撫養人指學生的合法配偶或同居伴侶，以及未滿 26 歲的受撫養子女。請參閱本證書的定義一節，查詢符合同居伴侶資格所需的特定規定。


學生 (列名被保人，如本證書所定義) 必須按照保單持有者的到課規定，至少在購買承保當天後的最初 31 天中保持良好的到課率。自修、函授及網路課程不符合學生良好到課率的資格規定。本公司有權可調查學生的資格、狀態和到課紀錄，查核學生是否符合保單資格規定。在沒有發生欺詐或故意不實xx重要事實的情況下，如果且只要本公司發現有不符合保單資格規定的情況，將立即取消承保。未滿期保費將退還。


列名被保人的受撫養人資格日期應根據以下標準判定：


1. 列名被保人在符合保險資格當天有受撫養人。

2. 列名被保人在生效日期後新增受撫養人，此受撫養人符合資格的日期如下：

a. 列名被保人有合法配偶當天，或與符合本證書定義一節所述特定規定的同居伴侶締結同居伴侶關係當天。

b. 列名被保人新增本證書定義一節所述受撫養子女限制內的受撫養子女當天。受撫養人與列名被保人的資格會同時到期。

第 2 節：生效與終止日期

聯合贊助商 (IHECT) 所歸檔的主保單於 2021 年 7 月 1 日上午 12:01 開始生效。被保人的承保於已付保費當期的第一天，或本公司 (或公司授權代表) 收到參加註冊表和全額保費當日開始生效，以兩者中日期較晚者為準。


主保單於 2022 年 9 月 30 日晚上 11:59 終止。被保人的承保於當日或已付保費期間結束時終止，以兩者中日期較早者為準。受撫養人的承保不會在被保學生的承保生效之前生效，也不會延至被保學生的承保之後。

延遲計劃參加者不得按比例支付保費，保費也不會減少。唯有從軍時才會允許保費退款。


主保單提供一年期承保。只要保單維持有效且列名被保人持續符合保單資格規定，列名被保人和符合資格受撫養人便享有續約保證權。


第 3 節：保險終止後的福利延伸

x保單的承保於終止日期當天停止。不過，如果被保人在終止日期當天因終止日期前即已支付福利的承保傷害或疾病而住院，則在病況持續期間仍會繼續支付此傷害或疾病的承保醫療費用，但不超過終止日期後 12 個月。


在被保人於終止日期之前和之後因相關病況而支付的總金額絕不超過最高福利。 在用盡此福利延伸規定的福利後，所有福利都會終止，無論任何情況均不再支付。第 4 節：住院前通知

每次住院前均應事先通知聯合健康保險。


1. 非醫療急診狀況住院事前通知：病患、醫生或醫院最遲應該在預定住院的五個工作日前致電 0-000-000-0000。


2. 醫療急診狀況住院通知：病患、病患代表、醫生或醫院應在住院後的兩個工作日內致電 0-000-000-0000，告知任何因醫療急診狀況所導致的住院。


聯合健康保險接聽住院前通知電話的時間是週一至週五，中部標準時間 (C.S.T.) 上午 8:00 至晚上 6:00。在此時段外，可致電客戶服務部並留言，電話 0-000-000-0000。


重要：未遵循通知程序不會影響保單本應支付的福利；不過，事前通知亦不保證一定會支付福利。


第 5 節：優先醫療護理提供者資訊

「優先醫療護理提供者」是指已簽約同意以議定價格提供特定醫療護理的醫生、醫院和其他醫療護理提供者。學校當地的優先醫療護理提供者是：


UnitedHealthcare Choice Plus


特定醫療護理提供者是否提供服務會隨時變更，x不另行通知。優先醫療護理提供者名單可於計劃網站查詢，網址 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx。被保人需要某個優先醫療護理提供者的服務時，一定要先致電 1-800-505-4160 與本公司聯絡，和 /或在預約服務時詢問該醫療護理提供者，確認該醫療護理提供者在當時仍與計劃簽約。


「首選補貼」是指優先醫療護理提供者接受的承保醫療費用全額付款金額。


「網絡外」醫療護理提供者並未同意任何事先議定的費用表。若接受網絡外醫療護理提供者的醫療服務，被保人可能要負擔大筆的自付費用。被保人應負責支付超過保險付款金額的費用。


不論使用何種醫療護理提供者，每位被保人都必須負責支付其自付扣除金。達到自付扣除金規定後才能取得福利付款。本公司將根據福利通覽中的福利限制支付。


住院費用

優先醫療護理提供者 - 在優先醫療護理提供者的符合資格住院費用，將根據福利通覽載明的共同保險百分比支付，以福利通覽所載明的上限為限。優先醫院包括 UnitedHealthcare Choice Plus United Behavioral Health (UBH) 設施。如需優先醫院的資訊，請致電 1-800-505-4160。


網絡外醫療護理提供者 - 如果住院護理並非由優先醫療護理提供者提供，符合資格的住院費用會依照福利通覽的福利限制支付。

門診醫院費用

優先醫療護理提供者可能會給予門診醫院費用的折扣。福利付款依照福利通覽規定。被保人必須支付超過福利通覽福利上限的任何金額，並以首選補貼為限。


專業和其他費用

UnitedHealthcare Choice Plus 所提供的承保醫療費用福利，會根據福利通覽所載明的共同保險百分比支付，或是以福利通覽所載限制為限。所有其他醫療護理提供者都會依照福利通覽的福利限制獲得付款。


醫療急診狀況

優先醫療機構 (PPO) 承保的醫療急診狀況包括持續陣痛。持續陣痛是指會發生下列兩種情況之一的陣痛：

1. 在分娩前沒有充分的時間將孕婦安全轉送至另一家醫院。

2. 轉院可能造成被保人或未出生嬰兒健康和安全上的威脅。


預料外帳單

預料外帳單是指急診護理服務以外的承保醫療費用帳單，當被保人在合約健康設施接受網絡外醫生提供的承保服務，但網絡外醫生和被保人之間並未事先就此簽訂同意書，被保人便會收到此帳單。


當被保人收到預料外帳單時，支付的費用不得超過被保人對於優先醫療護理提供者收到相同承保醫療費用時所應支付的相同分攤費用。


被保人應付網絡外醫生的金額將不超過優先醫療護理提供者分攤費用金額。支付這類承保醫療費用時，本公司會向被保人和網絡外醫生通知，被保人應付的優先醫療護理提供者分攤費用金額。


對於超過優先醫療護理提供者分攤費用金額的部份，網絡外醫生不應向被保人寄發帳單或收取任何金額。如果網絡外醫生收取的款項超過優先醫療護理提供者分攤費用金額，網絡外醫生必須在收到付款後 30 個日曆日內將溢付款退給被保人。如果

網絡外醫生被告知優先醫療護理提供者分攤費用金額後，沒有在 30 個日曆日內退還溢付款，將從收到被保人付款當天開始

加計年利率百分之 15 的利息。


優先醫療護理提供者分攤費用金額包括被保人為優先醫療護理提供者執行的服務支付的任何定額手續費、共同保險或自付扣除金。這不包括被保人支付的任何保費。


如果保單包括網絡外福利，被保人必須負責支付網絡外分攤費用的情況只限當被保人以書面同意且同意書符合以下所有條件：


• 至少在護理前 24 小時簽署書面同意書。

• 同意書應由網絡外醫生另外取得，不得與任何其他用來取得被保人同意護理的文件合併。

• 簽署同意書時，網絡外醫生應以書面提供預估被保人應該要支付的自付費用總額給被保人。

• 同意書應告知被保人，可用較低費用向優先醫療護理提供者取得護理。

• 應根據被保人使用的語言提供同意書。

• 同意書應告知被保人，向網絡外醫療護理提供者取得護理所產生的任何費用不包括在優先醫療護理提供者分攤費用金額中，且不得計入優先醫療護理提供者年度自付費用上限或優先醫療護理提供者自付扣除金。


如果網絡外醫生沒有事先取得同意書，網絡外醫生必須接受以上說明的優先醫療護理提供者分攤費用金額。


持續護理

如果被保人正在接受優先醫療護理提供者針對下列醫療病況進行的療程，且優先醫療護理提供者的合約被本公司終止，則本公司將依被保人要求且須遵守醫療護理提供者的協議，安排持續支付承保醫療費用。持續支付承保醫療費用僅限以下所列期間，以及本保單針對各類型病況對被保人提供承保期間。


本保單的自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制規定或任何其他條款，均與被保人原本應向目前的優先醫療護理提供者支付的費用相同。


持續福利適用的醫療病況和期間可能如以下所列：


1. 急性病況。急性病況是涉及因疾病、傷害或其他醫療問題而突然出現症狀的醫療病況，必須立即醫治且持續期間有限。急性病況持續期間將提供完整的承保醫療費用。

2. 嚴重慢性病況。嚴重慢性病況是因疾病或其他醫療問題或醫療失調而造成的醫療病況，情況嚴重且長期持續而無法治癒或病情惡化，或必須持續治療以控制病情或避免惡化。在完成療程必須期間或安排安全移轉至其他醫療護理提供者期間將提供福利，經本公司與被保人和終止合約的醫療護理提供者討論後決定，且須符合良好專業慣例。完整提供承保醫療費用期間不應超過醫療護理提供者合約終止日期起 12 個月。


3. 末期疾病。末期疾病是無法治癒或無法逆轉的病況，極有可能在一年或更短期間內致死。末期疾病持續期間 (有可能超過合約終止日期後 12 個月) 應完整提供承保醫療費用。


4. 懷孕。懷孕包括妊娠三期及產後短暫期間。懷孕期間應完整提供承保醫療費用。


若被保人出示診斷患有懷孕相關精神健康病況的書面證明，針對產婦精神健康病況而完整支付的承保醫療費用不應超過自診斷起或自懷孕結束起 12 個月，以日期較早者為準。


5. 出生至 36 個月的新生兒護理。完整提供承保醫療費用期間不應超過醫療護理提供者合約終止日期起 12 個月。


6. 執行外科手術或其他程序。應向醫療護理提供者已建議或記載應於醫療護理提供者合約終止日期起 180 天內執行的外科手術或其他程序完整提供承保醫療費用。


若已基於醫療紀律原因或理由、詐欺或其他犯罪活動而終止醫療護理提供者或醫療護理提供者團體的合約或不續約，其所提供的治療將不繼續承保。


第 6 節：醫療費用福利

本節說明可取得福利的承保醫療費用。請參閱隨附的福利通覽查詢福利詳情。


福利付款適用承保醫療費用 (請參閱定義) 扣除被保人因傷害或疾病導致損失時產生的任何自付扣除金，但須遵守以下規定：

a) 福利通覽載明的特定服務最高金額；以及 b) 福利通覽或本文件任何福利規定載明的任何共同保險或定額手續費金額。請仔細閱讀定義部份和不予承保與限制項目部份。


福利通覽中指定為「沒有福利」的服務或不予承保與限制項目所述的任何項目都不支付福利。如果指定支付福利，承保醫療費用包括：


基本健康福利：以下福利視為基本健康福利。


住院

1. 食宿費用。

住院時每日雙人病房費率以及醫院提供和收費的一般護理，包括醫療上所必需的特殊護理。福利也包括醫療上所必需的每日單人病房費率。

2. 加強護理。

福利通覽規定的加強護理服務。


3. 醫院雜費。

住院時或做為住院的先決條件時。在計算按本福利應支付的天數時，入住日期要計算在內，但不包括出院日期。


福利付款項目包括的服務和用品，例如：

• 手術室費用。

• 化驗。

• X 光檢查。

• 麻醉。

• 藥物 (帶回家的藥物除外)。

• 治療服務。

• 用品。

4. 例行新生兒護理。

適用於住院期間以及分娩後的立即例行育嬰護理。


住院福利付款至少須符合以下條件：

• 自然產後 48 小時。

• 剖腹產後 96 小時。


如果母親同意，主診醫生可讓新生兒在以上最低時限前提早出院。如果提早出院，若主診醫生開立處方，將在出院後 48 小時內提供出院後追蹤看診福利。


福利包括出生後最多 31 天內提供的新生兒護理，如新生兒定義中所述。


5. 外科手術。

住院外科手術的醫生費用。


6. 助理外科醫生費用。

與住院外科手術相關的助理外科醫生費用。


7. 麻醉師服務。

與住院外科手術相關而提供的專業服務。


8. 私人護理服務。

符合以下所有條件的註冊護士服務：

• 僅私人看護護理。

• 在住院時接受。

• 由持照醫生囑咐。

• 有醫療必要性。


醫院、專業護理設施或住院復健設施提供的一般護理按食宿費用福利的規定提供承保。


9. 醫生看診。

住院時的非外科醫生服務。


10. 住院前測試。

福利以例行測試為限，例如：

• ♛液常規檢查。

• 尿液分析。

• 胸部 X 光。


如果按保單規定可支付福利，包括以下所列的重大診斷程序將按醫院雜費福利付款：

• 電腦斷層 (CT) 掃描。

• 核磁共振 (NMR)。

• ♛液化學物質檢查。


門診

11. 外科手術。

門診外科手術的醫生費用。


12. 日間外科手術雜費。

與門診日間外科手術相關的設施費用以及服務和用品費用，不包括非排定外科手術，也不包括在醫院急診室、創傷中心、醫生診間或診所執行的外科手術。


13. 助理外科醫生費用。

與門診外科手術相關的助理外科醫生費用。

14. 麻醉師服務。

與門診外科手術相關而提供的專業服務。


15. 醫生看診。

在醫生診所提供的疾病或傷害診斷和治療服務。與外科手術或物理治療相關時福利不適用。預防護理醫生看診按預防護理服務規定提供。

16. 物理治療。

包括但不限於以下復健服務 (包括創建服務)：

• 物理治療。

• 職能治療。

• 心臟復健治療。

• 推拿治療。

• 語言治療。


17. 醫療急診狀況費用。

僅限與定義的醫療急診狀況相關。以下項目支付福利：

• 使用急診室和用品的設施費用。


所有其他在看診過程中接受的急診護理服務均按福利通覽規定支付。


18. 診斷 X 光服務。

診斷 X 光僅限醫生最新程序專有名詞 (Current Procedural Terminology, CPT) 代碼 70000 - 79999 (含) 中指明的程序。預防護理 X 光服務按預防護理服務規定提供。


19. 放射治療。

請參閱福利通覽。


20. 化驗程序。

化驗程序僅限醫生最新程序專有名詞 (Current Procedural Terminology, CPT) 代碼 80000 - 89999 (含) 中指明的程序。預防護理化驗程序按預防護理服務規定提供。


21. 測試和程序。

測試和程序是指由醫生執行的診斷服務和醫療程序，但不包括：

• 醫生看診。

• 物理治療。

• X 光。

• 化驗程序。


下列治療將按測試和程序 (門診) 福利規定支付：

• 吸入治療。

• 打點滴治療。

• 肺功能治療。

• 呼吸治療。

• 洗腎和♛液透析。


預防護理測試和程序按預防護理服務規定提供。


22. 注射。

若於醫生診所施打，且列於醫生開立之帳單中。預防護理免疫接種按預防護理服務規定提供。


23. 化學治療。

請參閱福利通覽。


24. 處方配藥。

請參閱福利通覽。

如果被保人購買固體口服劑型的表 II 管制物質處方箋的一部份藥物，分攤費用將根據每次部份配藥而按比例收費，直到處方配藥完全配發完畢為止。


如果被保人接受藥劑師提供的接觸前預防性投藥，福利限每兩年向單一被保人提供一次 60 天藥量，除非是藥劑師已收到醫生的書面處方指示。


其他


25. 救護服務。

請參閱福利通覽。


26. 耐用醫療器材。

耐用醫療器材必須符合以下所有條件：

• 由醫生提供或開立處方。請款時必須附書面處方。

• 慣例上主要用於醫療用途。

• 可承受重複使用。

• 對沒有傷害或疾病的人來說通常沒有用。

• 並非耗材或拋棄式，除非因有效使用承保耐用醫療器材而有需要。


在本福利中，以下項目視為耐用醫療器材。

• 穩定受傷身體部位的支具，以及治療脊椎彎曲的支具。

• 代替肢體或身體部位的外部義體裝置，但不包括完全植入體內的任何裝置。

• 乳房切除術後的胸罩以每個保單年度 3 件為限。


如果不只一個器材或裝置能符合被保人的功能需求，僅可提供符合被保人需求之最低規格器材或裝置的福利。牙套不是耐用醫療器材且不屬於承保範圍。耐用醫療器材福利以初次購買或每個保單年度購買一次替換器材為限。超過購買價格的租賃費用將不支付福利。


亦請參閱喉切除術後言語義體裝置福利。


27. 會診醫生費用。

住院或門診時提供的服務。


28. 牙科治療。

由醫生執行的牙科治療服務，以下列條件為限：

• 天然齒受傷。


下列各項也比照其他疾病支付福利：

• 為讓被保人可接受頭頸癌放射治療而進行的牙科護理服務。福利包括牙科評估、X 光、塗氟治療和拔牙，但服務須由醫生提供或經醫生轉介由牙醫提供。

• 一般不需要全身麻醉，但因被保人有以下情況而必需的牙科程序相關設施和全身麻醉費用：

▪ 未滿 7 歲。

▪ 有發展殘疾或健康受到威脅。

▪ 有潛在醫療病況，需要在醫院或門診外科中心提供牙科程序。

• 拔牙、準備拔牙所需的牙科程序，以及屬於唇顎裂承保重建外科手術必要部份的齒列矯正服務。吃東西造成斷牙不屬於承保範圍。例行牙齒保健和牙齦治療不屬於承保範圍。

小兒牙科護理福利在小兒牙科護理服務條款中有相關規定。


29. 精神疾病治療。

請參閱本證書強制規定福利一節中的精神健康和物質使用失調福利。


30. 物質使用失調治療。

請參閱本證書強制規定福利一節中的精神健康和物質使用失調福利。

31. 產科。

比照其他疾病。


住院福利付款至少須符合以下條件：

• 自然產後 48 小時。

• 剖腹產後 96 小時。


如果母親同意，主診醫生可讓母親在以上最低時限前提早出院。如果提早出院，若主診醫生開立處方，將在出院後

48 小時內提供出院後追蹤看診福利。


32. 妊娠併發症。

比照其他疾病。


33. 預防護理服務。

經臨床證據證明為安全且能有效及早發現疾病或預防疾病的醫療服務，而且已經證實對健康成效有利。除非另有規定，否則一律依照被保人的醫生開立的處方提供預防護理服務的頻率、方法、治療或場所。


請瀏覽網站查詢更多資訊，網址：(xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxx/)。對於需要裁決被保人是否屬於高風險類別或高風險族群的預防護理服務，本公司將遵照醫生的建議。預防護理服務包括：

• 成人預防護理服務：


▪ 為一生中抽過至少 100 根菸的 65 至 75 歲男性提供一次腹主動脈瘤篩檢。

▪ 不當飲酒的篩檢和諮詢。

▪ 對 50 至 59 歲心♛管疾病高風險成人使用阿斯匹靈預防心♛管疾病和結腸直腸癌。

▪ 為年滿 18 歲且無已知高♛壓的成人提供♛壓篩檢。

▪ 為特定年齡或處於高風險的成人提供膽固醇篩檢。

▪ 為 50 至 75 歲成人提供結腸直腸癌篩檢。

▪ 為成人提供憂鬱症篩檢。

▪ 為體重過重或肥胖的 40 至 70 歲成人提供糖尿病 (2 型) 篩檢。

▪ 為慢性病高風險成人提供飲食諮詢。

▪ 為年滿 18 歲心♛管疾病高風險成人提供行為諮詢，促進健康飲食和體能活動。

▪ 協助居住於社區場所的年滿 65 歲成人預防跌倒 (透過運動或物理治療和使用維他命 D)。

▪ 為高風險的人提供 B 型肝炎篩檢，包括來自 B 型肝炎盛行率 2% 以上國家的人，以及在美國出生，嬰兒時期未接種疫苗且父母當中至少有一方出生於 B 型肝炎盛行率 8% 以上區域的人士。

▪ 為高風險成人提供 C 型肝炎篩檢，並為無已知肝病的 18 至 79 歲的人提供一次篩檢，若持續有 C 型肝炎病毒 (HCV) 感染風險的人則提供定期重新篩檢。

▪ 為所有 15 至 65 歲人士以及風險較高的其他年齡族群提供人類免疫缺乏病毒 (HIV) 測試。

▪ 為人類免疫缺乏病毒 (HIV) 感染高風險成人提供接觸前預防性投藥 (Preexposure Prophylaxis, PrEP)。

▪ 根據疾病控制與預防中心 (CDC) 建議的成人免疫接種時間表，為年滿 19 歲成人提供疫苗接種。

▪ 為目前是重度吸菸者或在過去 15 年內戒菸的 55 至 80 歲肺癌高風險成人提供肺癌篩檢。

▪ 肥胖症篩檢和加強多元行為介入，包括但不限於諮詢療程。

▪ 為高風險成人提供性傳染疾病 (sexually transmitted infection, STI) 預防諮詢。

▪ 為 24 歲及以下成人高風險族群 (例如膚色較淺或白皙、髮色和瞳色偏淺、長有雀斑或容易曬傷的人) 提供皮膚癌行為諮詢。

▪ 為 40 至 75 歲心♛管疾病高風險成人提供他汀類預防藥物。

▪ 為梅毒感染風險較高的所有成人提供梅毒篩檢。

▪ 為所有成人提供戒菸篩檢並為吸菸者提供戒菸介入，包括行為介入、藥物治療和兩者同時提供。

▪ 為特定無症狀高風險成人提供結核病篩檢。

▪ 為年滿 18 歲成人提供不良藥物使用篩檢。篩檢包括詢問有關不良藥物使用的問題，而非測試生物檢體。


• 女性預防護理服務：


▪ 定期為懷孕婦女提供貧♛篩檢。

▪ 根據醫生的建議，為成年女性提供焦慮症篩檢，包括懷孕或產後婦女。

▪ 為乳癌高風險女性提供乳癌易感基因 (BRCA) 相關癌症風險評估篩檢，包括個人或家族有乳癌、卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌病史的女性，或具有乳癌易感 1 號和 2 號 (乳癌易感基因 (BRCA) 1/2) 基因突變相關♛統的女性。為乳癌易感基因 (BRCA) 風險評估結果陽性的女性提供基因諮詢，並在諮詢後證明有需要時提供基因測試。

▪ 每 1 至 2 年為年滿 40 歲女性提供一次乳癌篩檢乳房 X 光攝影。

▪ 為乳癌風險較高的年滿 35 歲女性提供風險降低藥物 (例如 tamoxifen、raloxifene 或芳香酶抑制劑) 乳癌諮詢。

▪ 綜合哺乳支持服務，包括諮詢、教育以及哺乳器材和用品，以便確保懷孕和哺乳婦女能夠順利開始和持續哺乳。

▪ 子宮頸癌篩檢。

▪ 為性生活頻繁的 24 歲及以下女性和感染風險較高的 24 歲以上女性提供衣原體和淋病篩檢。

▪ 根據健康資源和服務管理局支持的綜合準則所規定以及醫生所開立的處方，經美國食品與藥物管理局核准 的所有避孕藥物、裝置和其他產品 (包括非處方藥物)。包括諮詢、開始避孕、與避孕方法相關的追蹤護理，以及其他家庭計劃實施。

▪ 為目前不在懷孕中且有妊娠期糖尿病病史的婦女和未曾診斷出 2 型糖尿病的女性提供糖尿病篩檢。

▪ 在開始產前護理時、在臨產時人類免疫缺乏病毒 (HIV) 狀態不明，以及根據風險認為有需要時，為懷孕婦女提供人類免疫缺乏病毒 (HIV) 測試。

▪ 為所有女性提供家庭與人際暴力篩檢和諮詢。

▪ 為可能懷孕的女性提供葉酸補充劑。

▪ 為懷孕 24 至 28 週的婦女和罹患妊娠期糖尿病高風險婦女提供妊娠期糖尿病篩檢。

▪ 根據醫生的建議，使用尿液培養為懷孕婦女提供無症狀菌尿症篩檢。

▪ 在懷孕婦女第一次產前就診時，在 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 狀態不明的被保人住院或入住其他生產場所時，或有新的或持續性的 B 型肝炎病毒 (HBV) 感染風險因素時，為懷孕婦女提供 B 型肝炎篩檢。

▪ 為青少年和婦女提供人類免疫缺乏病毒 (HIV) 預防教育和風險評估。

▪ 每 3 年為細胞學檢查結果正常的年滿 30 歲女性提供一次人類乳突病毒 (Human papillomavirus, HPV) DNA

測試。

▪ 為年滿 65 歲女性提供骨質疏鬆篩檢和骨質測量。

▪ 為骨質疏鬆風險較高的 65 歲以下停經後婦女提供骨質疏鬆篩檢和骨質測量。

▪ 為所有懷孕婦女提供子癇前症篩檢。為所有子癇前症高風險懷孕婦女提供子癇前症預防、篩檢和預防藥物。

▪ 根據醫生的建議，為圍產期憂鬱症風險較高的懷孕和產後婦女提供圍產期憂鬱症諮詢介入。

▪ 在所有懷孕婦女第一次就診取得孕期相關護理時，為其提供 Rh(D) ♛液分型和抗體測試。除非生父已知為 Rh(D) 陰性，否則一律為懷孕 24 至 28 週的所有未致敏 Rh(D) 陰性婦女提供 Rh(D) 抗體測試。在所有未致敏 Rh(D) 陰性婦女懷孕期間和生產後第一時間輸注 Rh(d) 免疫球蛋白。

▪ 為性生活頻繁的女性提供性傳染疾病篩檢和諮詢。

▪ 為所有懷孕婦女提供梅毒篩檢。

▪ 為吸菸的懷孕婦女提供戒菸篩檢和行為介入。

▪ 尿失禁篩檢。

▪ 為懷孕婦女提供尿道感染或其他感染的篩檢。

▪ 婦女保健門診。


• 兒童預防護理服務：


▪ 符合年齡的身體檢查和診所門診：

o 在出生後 3 至 5 天內和出院後 48 至 72 小時內各一次。

o 在出生後滿 1 個月、2 個月、4 個月、6 個月、9 個月、12 個月、15 個月、24 個月、30 個月時各一次。

o 在 3 至 21 歲期間每年一次。

▪ 為青少年提供酒精、菸草和藥物使用評估。

▪ 在 12 個月大時進行貧♛篩檢；根據醫生的建議，為新生兒、兒童或青少年提供風險評估或篩檢。

▪ 為 18 和 24 個月大的兒童提供自閉症篩檢。

▪ 根據醫生的建議，為青少女提供焦慮症篩檢，包括懷孕或產後青少女。

▪ 為 21 歲及以下兒童於每次按年齡進行的看診時提供心理社會 / 行為評估和測量。

▪ 為新生兒提供膽紅素濃度篩檢。

▪ 為下列年齡的兒童提供♛壓篩檢：0 至 11 個月、1 至 4 歲、5 至 10 歲、11 至 14 歲、15 至 17 歲。

▪ 為新生兒提供♛液篩檢，對建議全面篩檢組合 (Recommended Uniform Screening Panel, RUSP) 列示之所有疾病進行全面篩檢。

▪ 為女性提供子宮頸發育不良篩檢。

▪ 在出生超過 24 小時的新生兒出院前，使用♛氧濃度機為其篩檢嚴重先天性心臟病。

▪ 為青少年提供憂鬱症篩檢。

▪ 為未滿 3 歲的兒童提供發展篩檢。

▪ 對x出生至 21 歲的新生兒、兒童和青少年進行發展監督。

▪ 為所有兒童在 9 至 11 歲之間和 17 至 21 歲之間各提供一次♛脂異常篩檢，並為♛脂異常風險較高的下列年齡兒童提供♛脂異常篩檢：1 至 4 歲、5 至 10 歲、11 至 14 歲、15 至 17 歲。

▪ 為飲用水水源不含氟的 16 歲及以下兒童和青少年提供氟化物預防補充劑。

▪ 為開始長牙的所有嬰兒和兒童塗氟漆。

▪ 為所有新生兒提供淋病預防藥物以防眼睛感染。

▪ 為所有新生兒、兒童和青少年提供聽覺篩檢：

o 在新生兒時期一次。

o 在 4、6、8 和 10 歲時各一次。

o 在 11 至 14 歲之間一次。

o 在 15 至 17 歲之間一次。

o 在 18 至 21 歲之間一次。

▪ 為下列年齡的兒童提供身高、體重和身體質量指數 (body mass index, BMI) 測量：0 至 11 個月、1 至 4 歲、

5 至 10 歲、11 至 14 歲、15 至 17 歲。

▪ 為兒童提供♛容比或♛色素篩檢。

▪ 為新生兒提供♛色素病變或鐮狀細胞篩檢。

▪ 為高風險青少年提供 B 型肝炎篩檢，包括來自 B 型肝炎盛行率 2% 以上國家的青少年，以及在美國出生，嬰兒時期未接種疫苗且父母當中至少有一方出生於 B 型肝炎盛行率 8% 以上區域的青少年：11 至 17 歲。

▪ 為所有青少年提供一次人類免疫缺乏病毒 (HIV) 篩檢，並為風險較高的青少年提供額外篩檢。

▪ 為新生兒提供甲狀腺功能低下篩檢。

▪ 根據美國疾病控制與預防中心 (CDC) 於 2021 年建議的兒童與青少年免疫接種時間表，為 18 歲及以下兒童和青少年提供免疫接種。

▪ 為有貧♛風險的 6 至 12 個月兒童提供鐵質補充劑。

▪ 為有暴露風險的兒童提供鉛篩檢。

▪ 嬰兒於 1、2、4 和 6 個月大就診時，為母親提供產婦憂鬱症篩檢。

▪ 為下列年齡的所有發展中兒童提供醫療病史：0 至 11 個月、1 至 4 歲、5 至 10 歲、11 至 14 歲、15 至

17 歲。

▪ 為年滿 6 歲兒童和青少年提供肥胖症篩檢，包括綜合加強行為介入以促進體重的改善，包括但不限於諮詢。

▪ 為下列年齡的幼兒提供口腔健康風險評估：0 至 11 個月、1 至 4 歲、5 至 10 歲。

▪ 為新生兒提供苯酮尿症 (Phenylketonuria, PKU) 基因失調篩檢。

▪ 為性生活頻繁的青少年提供性傳染疾病 (Sexually transmitted infection, STI) 預防諮詢和篩檢。

▪ 為所有青少年提供梅毒篩檢，包括梅毒感染風險較高的無症狀、非孕期青少年。

▪ 為 6 個月至 24 歲高風險族群 (例如膚色較淺或白皙、髮色和瞳色偏淺、長有雀斑或容易曬傷的人) 提供皮膚癌行為諮詢。

▪ 為預防尚未開始吸菸的學齡兒童和青少年吸菸，提供戒菸介入，包括教育或簡短諮詢。

▪ 為下列年齡的結核病高風險兒童提供結核菌素測試：0 至 11 個月、1 至 4 歲、5 至 10 歲、11 至 14 歲、

15 至 17 歲。

▪ 為所有 21 歲及以下兒童和青少年提供視覺篩檢。


34. 乳房切除術後乳房重建外科手術。

比照任何其他疾病並與承保乳房切除術相關。


福利包括：

• 在執行乳房切除術的乳房進行重建的所有階段。

• 為了外觀對稱而在另一邊乳房進行的外科手術和重建。

• 義乳和乳房切除術的生理併發症，包括淋巴水腫。


35. 糖尿病服務。

比照任何其他與糖尿病治療相關的疾病。請參閱糖尿病福利。

36. 家庭健康護理。

由註冊護士、醫務社工、家庭健康助理，和物理、職能和語言治療師在家裡提供符合以下所有條件的服務：


• 由醫生囑咐。

• 被保人幾乎無法離開自身住家 (或朋友或親戚的家)。

• 被保人的病況需要由註冊護士、物理治療師、職能治療師或語言治療師提供服務。(被保人必須也向註冊護士、物理治療師、職能治療師或語言治療師取得服務，家庭健康助理服務才會獲得承保。)

• 根據家庭健康計劃提供。


家庭健康護理服務不包括：

• 未取得執照的家人或其他非專業人士在接受適當訓練後可在家庭場所安全有效地提供的護理類型。

• 在不屬於安全有效治療場所的家中提供的護理。


只有按非全日、間歇時間表提供且專業護理為必需時才會支付福利。一次等於最多四小時的專業護理服務。


37. 善終護理。

由醫生為患末期疾病且預期生命為十二個月或更短時間的被保人建議。所有善終護理都必須向持照善終護理機構取得，以緩和並管理被保人的末期疾病和相關病況。


善終護理包括：

• 為疾病末期的被保人提供的物理、心理、社會和心靈護理。

• 緩和護理，包括藥物、醫療器材和用品。

• 醫生護理服務。

• 為控制疾病或維持日常生活活動而提供的物理、職能或語言治療。

• 呼吸治療。

• 為疾病末期的被保人個人護理而提供的家庭健康助理服務。

• 協助維護環境安全衛生的家事服務，以及讓被保人能執行治療計劃的服務。

• 被保人接受善終護理期間和被保人死亡後一年內，為其近親家人提供的短期傷慟諮詢。

• 專業護理服務，包括護理需求評量、評估和個案管理、疼痛治療和症狀控制、為被保人和被保人的家人提供情緒支持，以及給護理者的指示。

• 物理治療、職能治療和語言治療服務，以控制症狀或讓被保人可以維持日常生活活動和基本功能。

• 暫托護理，為方便被保人的護理者所需時，一次以連續五天為限。

• 危機期間為讓被保人待在家所需的連續護理服務，一天最多可至 24 小時。


38. 住院復健設施。

全天候都在持照住院復健設施住院的住院病人接受的服務。


39. 專業護理設施。

在專業護理設施住院的住院病人接受的服務。


40. 緊急護理中心。

福利以下列項目為限：

• 緊急護理中心收取的設施或診所費用。

所有其他在看診過程中提供的服務均按福利通覽規定支付。


41. 醫院門診設施或診所。

福利以下列項目為限：

• 醫院收取的設施或診所費用。


所有其他在看診過程中提供的服務均按福利通覽規定支付。


42. 經核准的臨床試驗。

參與經核准的臨床試驗治療癌症或其他危及生命的病況時產生的例行病患護理費用。被保人必須符合臨床資格可參與經核准的臨床試驗，其資格依據是試驗計劃書及以下規定之一：1) 轉介醫生是參與試驗的醫療護理提供者並已做出被保人適合參與試驗的結論；或 2) 被保人提供確立被保人適合參與試驗的醫療和科學證據資訊。

「例行病患護理費用」是指即使沒有臨床試驗通常也會提供且保單並未規定不予承保的承保醫療費用。例行病患護理費用不包括：

• 實驗性或研究性的用品、裝置或服務本身。

• 任何純粹為了滿足資料收集和分析需求而提供，但並非直接用於病患臨床管理的用品和服務。

• 明確與特定診斷已普遍接受並確立的護理標準不一致的服務。


「危及生命的病況」是指任何很有可能造成死亡的疾病或病況，除非中斷疾病或病況的進程。


「經核准的臨床試驗」是指與預防、偵測或治療癌症或其他危及生命的疾病或病況相關而進行的階段 I、階段 II、階段 III 或階段 IV 臨床試驗，並符合以下任何一項描述：

• 聯邦資助試驗。經下列一或多家機構核准或資助 (可能包括透過實物捐獻提供資助) 的試驗或研究：

▪ 國家衛生院 (National Institutes of Health, NIH)。(包括國家癌症研究所 (National Cancer Institute, NCI)。)

▪ 疾病控制與預防中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)。

▪ 健康護理研究及品質機構 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)。

▪ 聯邦醫療保險與醫療補助服務機構 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)。

▪ 上述任何實體或美國國防部 (Department of Defense, DOD) 或退伍軍人管理局 (Veterans Administration, VA) 的合作團體或中心。

▪ 國家衛生院為中心支持獎助金頒布的準則中載明的合格非政府研究實體。

▪ 若該試驗或研究已透過同儕審查制度獲得審查和核准，則為退伍軍人管理局、美國國防部或美國能源部。同儕審查制度是由美國健康及人類服務部部長決定，以符合下列兩項標準：

o 與國家衛生院採用的試驗和研究同儕審查制度相當。

o 確保能由與審查結果無利害關係的合格人員以最高科學標準進行公允的審查。

• 按美國食品與藥物管理局審查研究性的新藥申請規定而進行的試驗或研究。

• 藥物試驗是免進行這類研究性的新藥申請的試驗或研究。


43. 移植服務。

由醫生囑咐的器官或組織移植比照其他疾病支付。移植符合承保醫療費用的定義時即可提供福利。


與器官摘取直接相關的捐贈者費用屬於承保醫療費用，可透過本保單規定的被保人的器官受贈者承保支付福利。捐贈者的福利付款將次於任何其他保險計劃、服務計劃、自費團保計劃或任何未規定本保單必須為主要支付者的政府計劃。


視為選擇性的外科手術或選擇性的治療 (如定義) 之移植不支付福利。


旅行費用不屬於承保範圍。與從被保人身上摘取器官或組織以移植到另一個人身上相關的健康服務不屬於承保範圍。


44. 小兒牙科和視覺護理服務。

福利按本承保證書的小兒牙科護理服務福利和小兒視覺護理服務福利兩節規定支付。


45. 針灸護理服務。

醫療上所必需的針灸護理服務可支付福利。


46. 減重外科手術。

當具有減重護理專科醫生資格的醫師判定該外科手術為醫療上所必需時，減重外科程序可支付福利。


福利包括：

• 透過改造消化道以減少營養攝取和吸收，為治療肥胖症所執行的住院外科手術。

• 食宿費用。

• 醫院雜費。


當被保人必須前往距離 50 哩或以上的設施執行減重外科程序時，福利亦包括特定交通和住宿費用。已取得授權且有文件記載的交通和住宿費用將依下列規定提供補償：

• 被保人往返設施的運輸每次來回最多 $130，最多三次 (一次術前門診、外科手術，以及一次追蹤門診)。

• 一位陪同者往返設施的運輸每次來回最多 $130，最多兩次 (外科手術和一次追蹤門診)。

• 若為術前門診和追蹤門診，被保人和一位陪同者共住一間旅館雙人房，每天不超過 $100，每次最多兩天。

• 在被保人外科手術住院期間供一位陪同者旅館住宿，每天不超過 $100，最多四天。

47. 醫療食品。

用於局部性腸炎 (克隆氏症) 主要療法的元素飲食管灌配方可支付福利。醫療食品必須由醫生開立處方。請款時必須附書面處方。


亦請參閱苯酮尿症福利。


48. 造口和泌尿用品。

福利以下列用品為限：

• 造口用品，包括：黏著劑和黏著劑去除劑、造口帶、疝氣帶、導管、皮膚洗滌 / 清潔劑、床邊引流袋和瓶、 導尿腿袋、紗布墊、灌注面板、灌注套、灌注袋、灌注錐 / 導管、潤滑劑、導尿管接頭、氣體過濾器、造口除 臭劑、引流管接連裝置、手套、造口蓋、結腸造口塞、造口插入物、導尿袋和造口袋、隔離用品、囊袋密封器、造口環、造口面板、皮膚隔離膜、皮膚密封劑以及膠帶 (防水和非防水)。

• 泌尿用品，包括：導尿管與皮膚黏性附著裝置、導尿管插入托盤 (含與不含導尿管和尿袋)、男性和女性外用

集尿裝置、男性外用導尿管 (含一體成型集尿腔)、灌注管路套、內置導尿管、弗利氏導尿管、間歇性導尿管、清潔劑、皮膚密封劑、床邊和腿部引流袋、床邊引流瓶、導尿管腿帶、灌注托盤、灌注注射器、潤滑凝膠、無菌獨立包、管路和接頭、導尿管夾或導尿管塞、陰莖夾、尿道夾或壓縮裝置、膠帶 (防水和非防水)，以及導尿管固定裝置。


造口和泌尿用品如為舒適、便利或奢侈器材或功能或用於以上未列出的其他項目時不支付福利。


49. 視覺矯正。

小兒視覺護理服務福利不承保的下列服務可支付福利：

• 治療虹膜缺損醫療上所必需時，每個保單年度每隻眼睛最多兩副隱形眼鏡 (包括驗配)。

• 治療 9 歲及以下被保人無晶體眼醫療上所必需時，每個保單年度每隻眼睛最多六副隱形眼鏡 (包括驗配)。


第 7 節：強制規定福利

除了醫療費用福利一節中所述的基本健康福利之外，亦須根據 California 法律提供下列強制規定福利，因此視為基本福利：


遠距保健服務福利


比照醫生與被保人以面對面看診方式提供的服務支付適當提供之遠距保健服務的福利。


「非同步儲存和轉遞」是指將病患的醫療資訊從源地點傳輸至位於遠地點的醫療護理提供者，不需要病患在場。


「同步互動」是指病患和位於遠地點的醫療護理提供者之間的即時互動。


「遠距保健」是指透過資訊和通訊技術提供健康護理服務和公共衛生的方式，當病患在源地點而醫療護理提供者在遠地點時，可協助診斷、諮詢、治療、教育、護理管理和病患自我管理健康護理。遠距保健可協助病患自我管理及護理者支持病患， 也包括同步互動和非同步儲存和轉遞。


福利付款必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


乳房 X 光攝影福利


由執業護士、經認證的助產士、醫生助理或醫生轉介，為偵測隱性乳癌所執行的篩檢和診斷乳房 X 光攝影將支付福利。


屬於預防護理服務福利承保範圍的乳房 X 光攝影，將依本證書中的預防護理服務福利條款規定提供。福利按福利通覽所列的預防護理服務福利規定支付。優先醫療護理提供者提供的服務不適用分攤費用。


不屬於預防護理服務福利承保範圍的乳房 X 光攝影，必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


上顎或下顎骨外科手術福利


直接影響上顎或下顎骨或相關骨關節的病況外科程序，會比照其他傷害或疾病支付福利，前提是服務必須認定具有醫療必要性，而且不包括牙科程序，但福利通覽中規定者不在此限。

福利付款必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


重建外科手術福利


矯正或修復先天缺陷、發展異常、創傷、感染、腫瘤或疾病所引起之身體結構異常的重建外科手術，會比照其他傷害或疾病支付福利，但重建外科手術必須具有以下任一目的：(1) 改善功能；或 (2) 在可能情況下，創造正常外觀。


本福利不包括整容外科手術或改變或重塑正常身體結構以改善被保人外貌的外科手術，但乳房切除術後重建乳房的外科手術不在此限。


福利付款必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


喉切除術後言語義體裝置福利


為恢復喉切除術後說話方式的義體裝置會比照其他義體裝置支付福利。


本部份中「義體裝置」是指提供最初和隨後的義體裝置，包括按照被保人的醫生和外科醫生的囑咐安裝配件。「義體裝置」不包括電子發音機器。


福利付款必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


精神健康和物質使用失調福利


根據聯邦精神健康平等及成癮平等法案，將為精神健康或物質使用失調的診斷和醫療上所必需的治療提供福利，包括所有基本健康護理服務和處方配藥。


福利包括：

「精神健康或物質使用失調」是指世界衛生組織最新國際疾病分類第 10 版 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10) 的精神和行為失調一章中所列之任何診斷類別，或美國精神醫學會最新版本的精神失調診斷和統計手冊 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) 所列的精神健康狀況或物質使用失調。只要在相關臨床專科執業的醫療護理提供者普遍將病況視為精神健康或物質使用失調，以上兩種參考資訊的未來版本對精神健康和物質使用失調專有名詞、組織或分類的變更便不會影響到此強制規定所承保的病況。


「精神健康或物質使用失調的醫療上所必需之治療」是指解決被保人特定需求的服務或產品，其目的是預防、診斷或治療疾病、傷害、病況或其症狀，包括盡可能減少疾病、傷害、病況或其症狀的惡化，並使用符合以下所有條件的方式：


• 符合一般公認的精神健康或物質使用失調護理標準。

• 臨床上適合的類型、頻率、範圍、地點和持續時間。

• 主要目的並非為了本公司或被保人的經濟利益，亦非為了被保人、診療醫生或其他醫療護理提供者的方便性。


「一般公認的精神健康和物質使用失調護理標準」是指在精神病科、心理科、臨床社會學、成癮醫學科和諮詢，以及行為健康治療等相關臨床專科執業的醫療護理提供者普遍認可的護理和臨床實務標準。用於確立一般公認的精神健康和物質使用失調護理標準的有效實證來源包括經同儕審查的科學研究和醫學文獻、臨床實務準則，以及非營利醫療護理提供者專業協會、專科協會和聯邦政府機構的建議，還有經美國食品與藥物管理局核准的藥物仿單標示。


就本項福利來說，「醫療護理提供者」以下列提供者為限：


• 按照 California 商業和職業法典第 2 部 (從第 500 節開始) 規定取得執照的人。

• 婚姻和家庭助理治療師或婚姻和家庭實習治療師。

• 已通過全國機構認證的合格自閉症服務提供者或合格自閉症服務專業人員。

• 助理臨床社工。

• 助理專業臨床諮商師或實習專業臨床諮商師。

• 註冊心理醫生。

• 註冊助理心理醫生。

• 心理科實習生。

若無法在法律或法規規定的優先醫療護理提供者網絡地區和及時取得服務標準內向優先醫療護理提供者取得精神健康或物質使用失調的醫療上所必需之治療，本公司將安排提供盡可能符合該地區和及時取得服務標準的醫療上所必需之網絡外服務和追蹤服務。網絡外服務的承保醫療費用將以優先醫療護理提供者福利級別承保。


廣泛性發展障礙或自閉症的診斷和醫療上所必需的行為健康治療也會支付福利。


「行為健康治療」是指能在實際情況下最大程度發展或恢復有廣泛性發展失調或自閉症之個人的功能，且符合以下所有標準的專業服務和治療方案 (包括應用行為分析和實證行為介入方案)：


1. 由持照醫生或心理醫生開立處方的治療。

2. 根據合格自閉症服務醫療護理提供者開立處方的治療計劃提供，並由以下人員之一執行的治療：

• 合格自閉症服務醫療護理提供者。

• 由合格自閉症服務醫療護理提供者監督的合格自閉症服務專業人員。

• 由合格自閉症服務醫療護理提供者或合格自閉症服務專業人員監督的合格自閉症服務準專業人員。

3. 治療計劃必須有由合格自閉症服務醫療護理提供者為了治療中的特定被保人而擬定與核准並且在一段特定期間內 可評量的目標。治療計劃應至少每六個月由合格自閉症服務醫療護理提供者審查一次，並在適當情況下隨時修正。在計劃中，合格自閉症服務醫療護理提供者應：

• 描述要治療的被保人的行為健康障礙。

• 規劃包含達成計劃目標和目的所需服務類型、時數和父母參與，以及被保人進展評估和通報頻率的介入計劃。

• 提供使用實證作法 (證實對治療廣泛性發展失調或自閉症具臨床療效) 的介入計劃。

• 已達成治療目標和目的或不再適合時，停止加強行為介入服務。

4. 治療計劃並不是要提供或補償暫托護理、日間護理或教育服務，也不是做為父母參與治療方案的補償。經索取時應向本公司提供治療計劃。


若是醫療上所必需的行為健康治療，不會基於以下理由拒絕或不合理延遲福利：


1. 主張需要進行認知、發展或智商 (intelligence quotient, IQ) 測試。

2. 以行為健康治療屬於實驗、研究或教育性質為理由。

3. 以行為健康治療現在、將來或過去不是由持照個人、實體或團體提供或監督為理由，但相關醫療護理提供者或監督者已通過經國家認證委員會鑒定合格的全國機構 (例如行為分析師認證委員會) 認證。

4. 以行為健康治療過去、現在、應該或未來是由發展服務部合約區域中心提供為理由。

5. 以已經達到或超過年度看診次數限制為理由。

6. 任何其他理由。


「合格自閉症服務醫療護理提供者」是指以下兩者之一：


1. 經國家認證委員會鑒定合格的全國機構 (例如行為分析師認證委員會) 認證，負責規劃、監督或提供廣泛性發展失調或自閉症治療的個人、實體或團體，但必須是在取得國家認證的個人、實體或團體的經驗和能力範圍內提供服務。

2. 按照商業和職業法典第 2 部規定取得執照，負責規劃、監督或提供廣泛性發展失調或自閉症治療的醫生和外科醫生、物理治療師、職能治療師、心理醫生、婚姻和家庭治療師、教育心理醫生、臨床社工、專業臨床諮商師、語言治療醫生或聽覺治療師，但持照人必須在其經驗和能力範圍內提供服務。


「合格自閉症服務專業人員」是指符合以下所有標準的個人：


1. 提供行為健康治療，可能包括在合格自閉症服務醫療護理提供者指示和監督下進行臨床個案管理和個案監督。

2. 由合格自閉症服務醫療護理提供者監督。

3. 按合格自閉症服務醫療護理提供者擬定和核准的治療計劃提供治療。

4. 行為醫療護理提供者符合 California 法規法典第 17 編第 54342 節所述的助理行為分析師、行為分析師、行為管理助理、行為管理顧問或行為管理方案的教育和經驗資格規定。

5. 按福利和機構法典第 4.5 部或政府法典第 14 編規定接受過提供廣泛性發展失調或自閉症服務的訓練或具備這類經驗。

6. 由合格自閉症服務醫療護理提供者僱用，或由僱用合格自閉症服務醫療護理提供者負責自閉症治療計劃的實體或團體僱用。


「合格自閉症服務準專業人員」是指未取得執照和認證且符合以下所有標準的個人：


1. 由合格自閉症服務醫療護理提供者或合格自閉症服務專業人員以符合專業認可的執業標準級別進行臨床監督。

2. 按合格自閉症服務醫療護理提供者擬定與核准的治療計劃提供治療和執行服務。

3. 符合 California 法規法典第 17 編第 54342 節所述的教育和訓練資格規定。

4. 經合格自閉症服務醫療護理提供者認證或經僱用合格自閉症服務醫療護理提供者的實體或團體認證，具備充分的教育、訓練和經驗。

5. 由合格自閉症服務醫療護理提供者僱用，或由僱用合格自閉症服務醫療護理提供者負責自閉症治療計劃的實體或團體僱用。


所有承保精神健康和物質使用失調服務的用醫用藥審查均須遵循由非營利專業協會為相關臨床專科制定的最新版治療標準所規定的標準和準則，或者若在任何此類標準和準則的範圍之外，則根據目前一般公認的精神健康和物質使用失調護理標準。


福利支付將根據保單福利通覽規定，並遵守其他疾病適用的相同條款與條件和聯邦精神健康平等及成癮平等法案。


糖尿病福利


以下用於管理和治療胰島素依賴型、非胰島素依賴型及妊娠期糖尿病的器材和用品，即便不需處方也可取得，只要是醫療上所必需就會比照其他疾病支付福利：


1. ♛糖監測器及♛糖試紙。

2. 輔助視障人士的♛糖監測器。

3. 胰島素幫浦及所有相關的必要用品。

4. 尿液酮體試紙。

5. 採♛針及採♛針穿刺裝置。

6. 施打胰島素使用的筆型注射系統。

7. 預防或治療糖尿病相關併發症的足部裝置。

8. 胰島素注射器。

9. 協助視障人士使用正確胰島素劑量的視覺輔具，不包括配鏡。


福利還包括提供必要的糖尿病門診自我管理訓練、教育和醫學營養療法，讓被保人能正確使用上述器材、用品和藥物。同樣適用保單對於其他醫生看診的限制。


以下醫療上所必需處方配藥會比照任何其他處方配藥支付福利：


1. 胰島素。

2. 治療糖尿病的處方配藥。

3. 胰高♛糖素。


福利付款必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


苯酮尿症福利


苯酮尿症 (Phenylketonuria, PKU) 的測試和治療會按照一般慣例收費來支付福利。


福利包括屬於由醫生開立處方，並由健康護理專業人員與新陳代謝疾病專科醫生會診後進行管理之膳食項目的配方和特殊食品，但此膳食必須是避免苯酮尿症 (PKU) 引起嚴重身心障礙或為促進身體正常發展或功能時醫療上所必需。


只有當必要的配方和特殊食品的費用超過正常膳食的費用時，才會需要福利付款。


「配方」是指由醫生或執業護士開立處方，或經授權可開立醫療上所必需的飲食處方以治療苯酮尿症 (PKU) 的醫療護理提供者轉介，由註冊營養師囑咐在家中使用的管灌食品。


「特殊食品」是指符合以下兩個條件的食品：


1. 由醫生或執業護士開立處方，用於治療苯酮尿症 (PKU)，且符合在苯酮尿症 (PKU) 治療與護理方面擁有豐富技能與經驗的合格健康專業人員的建議與最佳慣例。不包括天然蛋白質含量低的食品，但可包括經特定配方處理每份劑量中蛋白質含量少於一克的食品。

2. 用來代替一般人食用的正常食品，例如食品商店中的食品。


不適用保單的自付扣除金、定額手續費和共同保險規定，但適用所有其他保單限制項目和條款的規定。

骨質疏鬆福利


骨質疏鬆的診斷、治療和適當管理會按照一般慣例收費來支付福利。福利包括美國食品與藥物管理局核准的所有技術，包括視為醫療上適當的骨質密度檢查技術。


不適用保單的自付扣除金、定額手續費和共同保險規定，但適用所有其他保單限制項目和條款的規定。


乳癌篩檢與治療福利


符合一般公認醫療行為準則和科學證據的乳癌篩檢、診斷及治療，在被保人的網絡醫生轉介時會比照其他疾病的標準支付福利。住院天數將由被保人的醫生和外科醫生在諮詢被保人後決定。


乳癌治療的承保範圍包括為了讓接受乳房切除手術的病患恢復並達到乳房對稱性而裝置的義體裝置或施行的重建外科手術。


「乳房切除術」是指按持照醫生和外科醫生判定，因醫療上所必需理由而切除全部或部份乳房。切除部份乳房包括但不限於乳房腫瘤切除，含外科手術切除組織邊緣乾淨的腫瘤。


「義體裝置」是指按被保人的醫生和外科醫生囑咐而提供的最初和後續裝置。


屬於預防護理服務福利承保範圍的乳癌篩檢，將依本證書中的預防護理服務福利條款規定提供。福利按福利通覽所列的預防護理服務福利規定支付。優先醫療護理提供者提供的服務不適用分攤費用。


不屬於預防護理服務福利承保範圍的乳癌篩檢，必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


義體裝置和重建外科手術福利付款必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。

後天免疫缺乏症候群 (AIDS) 疫苗福利


美國聯邦食品與藥物管理局核准銷售 (研究性的新藥除外) 及美國公共衛生服務部建議的後天免疫缺乏症候群 (acquired immune deficiency syndrome, AIDS) 疫苗會按照一般慣例收費來支付福利。

不適用保單的自付扣除金、定額手續費和共同保險規定，但適用所有其他保單限制項目和條款的規定。


人類免疫缺乏病毒 (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS, HIV) 測試福利


人類免疫缺乏病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 測試將支付福利，無論測試是否與初始人類免疫缺乏病毒 (HIV)

診斷有關。測試方法必須是美國聯邦食品與藥物管理局核准及美國公共衛生服務部建議的方法。


屬於預防護理服務福利承保範圍的人類免疫缺乏病毒 (HIV) 測試，將依本證書中的預防護理服務福利條款規定提供。福利按福利通覽所列的預防護理服務福利規定支付。優先醫療護理提供者提供的服務不適用分攤費用。


不屬於預防護理服務福利承保範圍的人類免疫缺乏病毒 (HIV) 測試，必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


前列腺癌篩檢福利


前列腺癌篩檢和診斷將比照任何其他疾病支付福利，包括但不限於醫療上所必需且符合良好專業慣例的前列腺特異性抗原

(prostate-specific antigen, PSA) 測試和直腸指診。


福利付款必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


癌症篩檢測試福利


所有一般為醫學接受的癌症篩檢測試都將支付福利。


屬於預防護理服務福利承保範圍的癌症篩檢，將依本證書中的預防護理服務福利條款規定提供。福利按福利通覽所列的預防護理服務福利規定支付。優先醫療護理提供者提供的服務不適用分攤費用。

不屬於預防護理服務福利承保範圍的癌症篩檢，必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。


子宮頸癌篩檢福利


由執業護士、經認證的助產護理師或醫生轉介時，年度子宮頸癌篩檢測試將支付福利。年度篩檢測試會包括：

1. 傳統宮頸塗片檢查。

2. 經美國聯邦食品與藥物管理局核准的人類乳突病毒篩檢測試。

3. 經被保人醫療護理提供者轉介時，可選擇美國聯邦食品與藥物管理局核准的任何子宮頸癌篩檢測試。


屬於預防護理服務福利承保範圍的子宮頸癌篩檢，將依本證書中的預防護理服務福利條款規定提供。福利按福利通覽所列的預防護理服務福利規定支付。優先醫療護理提供者提供的服務不適用分攤費用。


不屬於預防護理服務福利承保範圍的子宮頸癌篩檢，必須遵守本保單所有自付扣除金、定額手續費、共同保險、限制項目或任何其他條款的規定。

女性門診避孕藥物、裝置和避孕方法福利


處方開立的下列女性避孕藥物、裝置和方法將提供福利：


• 經美國聯邦食品與藥物管理局核准。

• 由被保人的醫生開立處方。


處方開立一次配發不超過 12 個月藥量的避孕藥物時也將提供福利。


屬於預防護理服務福利承保範圍的女性門診避孕藥物、裝置和避孕方法，將依本證書中的預防護理服務福利條款規定提供。福利按福利通覽所列的預防護理服務福利規定支付。優先醫療護理提供者提供的服務不適用分攤費用。


口服抗癌藥物福利


為了治療癌症而開立處方，用於消滅癌細胞或減緩癌細胞生長速度的口服抗癌藥物將支付福利。


被保人必須為個別處方箋支付的定額手續費和共同保險總金額不得超過 $250，每次處方以 31 天藥量為限。福利付款必須遵守本保單所有自付扣除金、限制項目和任何其他條款的規定。

第 8 節：福利協調規定

我們會與其他符合資格的醫療、外科手術或醫院計劃或承保進行福利協調，讓所有方案的合計付款不超過承保服務和用品所產生准許費用的 100%。


定義

1. 准許費用：承保被保人的計劃全額或部份承保的任何健康護理費用，包括共同保險或定額手續費以及沒有縮減之任何適用自付扣除金。如果被保人通知計劃，所有提供被保人承保的計劃都是高自付扣除金健保計劃，且被保人有意提撥款項至根據 1986 年國內稅收法典第 223 節規定開立的健康儲蓄帳戶，則主要高自付扣除金健保計劃的自付扣除金就不是准許費用，除非所產生的任何健康護理費用可不受 1986 年國內稅收法典第 223(c)(2)(C) 節所述自付扣除金的限制。如果計劃以服務形式提供福利，則視各項服務的合理現金價值為准許費用和已支付福利。不屬於任何計劃承保範圍的費用或服務 (或是費用或服務的一部份) 都不是准許費用。按法律規定或根據合約協議禁止醫療護理提供者向被保人收取的任何費用都不是准許費用。非准許費用包括以下全部項目。

• 雙人病房和單人病房費用間的差價，除非其中一個計劃提供單人病房承保，但單人病房為醫療上所必需時除外。

• 若計劃以一般慣例費用或相對價值表補償或其他類似的補償方法為基準計算支付福利，則是超過指定福利最高

補償金額的任何金額。

• 若計劃以議定費用為基準提供福利或服務，則是超過最高議定費用的任何金額。

• 如果某計劃以一般慣例費用或相對價值表補償或其他類似的補償方法為基準計算其福利或服務，但另一計劃以議定費用為基準計算其福利或服務，則主要計劃的付款安排將是所有計劃的准許費用。不過，如果醫療護理提供者已和次要計劃簽約，以有別於主要計劃付款安排的特定議定費用或付款金額來提供福利或服務，且如果該醫療護理提供者的合約許可，則該議定費用或付款將是次要計劃用來裁決其福利的准許費用。


因為被保人未能遵守計劃規定而導致主要計劃縮減的任何福利金額都不是准許費用。這類型計劃規定的例子包括第二外科意見、住院事先證明以及優先醫療護理提供者安排。

2. 計劃：允許協調的一種承保形式。計劃包括以下全部項目：

• 團體保險合約和投保人合約。

• 無保險安排的團體承保或團體型承保。

• 透過封閉型小組計劃提供的團體承保。

• 團體型合約，包括綜合合約。

• 長期護理合約的醫療護理部份，例如專業護理。

• 無過失汽車險的醫療福利承保以及傳統汽車過失型合約。

• 聯邦醫療保險 (Medicare，俗稱「紅藍卡」) 或法律許可的其他政府福利，但聯邦醫療保險輔助保險計劃承保除外。計劃的該部份定義可能以政府方案的醫院、醫療和外科福利為限。


計劃不包括以下任何項目：

• 醫院賠償承保福利或其他固定賠償承保。

• 純意外承保。

• 州法律定義的有限福利健康承保。

• 指定疾病或指定意外承保。

• 僅承保學生意外的學校意外型承保，包括運動員傷害 (全天候或「往返學校途中」)。

• 長期護理保險保單規定的非醫療服務福利，例如，個人護理、成人日間護理、家事服務、日常生活活動協助、暫托護理以及起居照顧護理，或不管產生多少費用或接受哪些服務，只支付每日固定福利的合約。

• 聯邦醫療保險輔助保險計劃。

• 按醫療補助 (Medicaid，俗稱「白卡」) 規定提供的州計劃。

• 按法律規定提供的福利超過任何私營保險計劃或其他非政府計劃福利的政府計劃。

• 個人健康保險合約。


3. 主要計劃：裁決個人健康護理承保福利時不得考慮存在任何其他計劃的計劃。如果符合以下條件即是主要計劃：

1) 計劃沒有福利裁決順序規則或其規則與本福利協調規定所載規則不同；或 2) 所有提供被保人承保的計劃都使用福利裁決順序規則，且按相關規則規定，計劃必須先裁決其福利。


4. 次要計劃：不是主要計劃的計劃。


5. 我們或本公司：本保單中列名的公司。


福利協調規則 - 當被保人由兩個或更多個計劃承保時，裁決福利付款順序的規則，說明如下。主要計劃按照其承保條款支付或提供其福利，不考慮任何其他計劃規定的福利。

如果被保人有不只一個次要計劃的承保，則本規定中的福利裁決順序規則將決定次要計劃福利裁決的相對順序。每個次要計劃均應考慮一個或多個主要計劃的福利以及任何其他必須在該次要計劃之前先裁決其福利的計劃。


沒有與本規定一致的福利協調規定的計劃就一定是主要計劃，除非兩個計劃的規定都載明符合規定的計劃是主要計劃。若透過團保會籍取得承保，且該團保主要做為基本福利組合的輔助福利並規定該輔助承保應多於合約持有者所提供計劃的任何其他部份，則本項規定不適用。這類情況的例子是基本計劃醫院和外科福利外加的重大醫療承保，以及與封閉型小組計劃有關而核保以提供網絡外福利的保險型承保。


如果主要計劃是封閉型小組計劃但次要計劃不是封閉型小組計劃，當被保人使用非小組醫療護理提供者時，次要計劃即須視為主要計劃而支付或提供福利，但主要計劃支付或提供的急診護理服務或經授權轉介除外。


只有當計劃是另一個計劃的次要計劃時，才能在計算其福利付款時將福利視為由此另一計劃支付或提供。

福利裁決順序 - 各計劃會採用以下最先適用的規則來裁決其福利順序：


1. 非受撫養人 / 受撫養人。將受保人視為員工、會員或投保人而提供承保的計劃會先裁決其福利，之後再由將受保人 視為受撫養人的計劃裁決其福利。如果個人是聯邦醫療保險受益人，以及因為社會安全法案第 XVII 編規定和執行 法規而導致聯邦醫療保險 (Medicare，俗稱「紅藍卡」) 是 (i) 將該個人視為受撫養人而提供承保的計劃的次要計劃；而且是 (ii) 將該個人視為受撫養人以外人員而提供承保的計劃的主要計劃；則福利順序將相反。將個人視為員工、 會員、投保人、保單持有者或退休人員而提供承保的計劃是次要計劃，視為受撫養人而提供個人承保的其他計劃則 是主要計劃。


2. 受撫養子女 / 已婚或住在一起的父母。當本計劃和另一個計劃將同一個子女視為不同個人 (無論兩者是否結婚，均稱為已婚或住在一起的「父母」) 的受撫養人而提供承保時：

• 一年中生日的日期 (不含出生年次) 較早的父母的計劃會先裁決其福利，之後才由該年生日的日期較晚的父母的

計劃裁決其福利。

• 不過，如果父母的生日是同一天，則為父母提供承保的時間較長的計劃會先裁決其福利，之後才由為父母提供承保的時間較短的計劃裁決其福利。


3. 受撫養子女 / 離婚、分居或不住一起的父母。如果兩個或更多個計劃將個人視為離婚、分居或不住在一起的父母

(無論兩者是否結過婚) 的受撫養子女而提供承保時，該子女的福利裁決使用以下順序：


如果法院裁定的特定條款載明父母一方應負責該子女的健康護理服務或費用，且該計劃確實知道相關條款，則該計劃為主要計劃。如果承擔財務責任的父母沒有子女健康護理服務或費用承保，但該父母的配偶有，則配偶的計劃為主要計劃。本項目不適用於實體確實知道法院裁定規定之前已支付或提供福利的任何計劃年度。


如果法院裁定載明父母雙方均應負責該子女的健康護理費用或承保，應根據第 (2) 部份裁決福利順序。


如果法院裁定載明父母擁有共同監護權，但未指定父母一方應負責該子女的健康護理費用或承保，應根據第 (2) 部份的規則裁決福利順序。


如果沒有法院裁定分配子女健康護理費用或承保的責任，福利順序如下：

• 首先是擁有該子女監護權之父母的計劃。

• 其次是擁有該子女監護權父母之配偶的計劃。

• 無該子女監護權之父母的計劃。

• 最後是無該子女監護權父母之配偶的計劃。


4. 受撫養子女 / 非父母承保。如果受撫養子女由不只一個非該子女父母的個人計劃提供承保，則應將相關個人視為該子女的父母來裁決福利順序 (如適用)。


5. 在職 / 不在職員工。將個人視為非資遣或非退休之員工 (或視為該員工的受撫養人) 而提供承保的計劃會先裁決福利，之後才是視為資遣或退休員工 (或視為該員工的受撫養人) 而提供承保的計劃。如果該其他計劃沒有本項規則，且如果計劃因此不同意福利順序，則無需理會本項規則。


6. 統一綜合預算協調法案 (COBRA) 或州持續承保。如果個人基於統一綜合預算協調法案 (COBRA) 規定或聯邦或州法律規定的續保權利而取得承保，且同時有另一個計劃的承保時，福利裁決順序如下：

• 首先是視個人為員工、會員、投保人或視為該個人的受撫養人而提供承保的計劃福利。

• 其次是按統一綜合預算協調法案 (COBRA) 或持續承保規定的福利。

• 如果該其他計劃沒有上述規則，且如果計劃因此不同意福利順序，則無需理會本項規則。


7. 承保期間較長 / 較短。如果以上的規則均無法用來裁決福利順序，則為員工、會員或投保人提供承保的時間較長的計劃會先裁決其福利，之後才由為該個人提供承保的時間較短的計劃裁決其福利。


如果上述規定都不能裁決主要計劃，則計劃應平均分攤准許費用。


對福利的影響 - 若本計劃為次要計劃，我們可能會縮減福利，讓所有計劃在計劃年度期間支付或提供的福利總額不超過准許費用總額。在裁決任何請款的付款金額時，次要計劃會計算若無其他健康護理承保時其應支付的福利，並將計算而得的金額用於該計劃規定 (但主要計劃未支付) 的准許金額。然後，次要計劃可從其付款金額中扣除該金額，使所有計劃為請款而支付或提供的福利總額 (與主要計劃合併計算) 不超過該請款的准許費用總額。此外，次要計劃應將其計劃自付扣除金扣掉若無其他健康護理承保時其自付扣除金應扣掉的任何金額。

取得和公開必要資訊的權利 - 在裁決本規定條款的適用性和執行本規定條款時，我們可以不再取得同意或發出通知即向任何其他保險公司或組織公開或向其取得有關任何人為達成以上目的而必需的任何資訊。按本公司承保而要求福利請款的任何人都應該要提供我們為執行本規定而需要的資訊。收到任何請款申請時，本公司會通知被保人此請款與福利資訊交流規定。


付款便利和追討 - 只要按本公司承保應支付的款項已按任何其他計劃規定支付時，本公司均有權向任何已支付相關其他款項的組織支付為達成本規定目的而必須支付的任何金額。如此支付的任何金額均會視為按本公司承保而支付的福利。就相關付款來說，本公司已完全履行我們的義務。


只要本公司有關准許費用而已支付的總金額超過當時為達成本規定目的而必須支付的金額上限時，本公司都可以追討溢付款項。可以從以下一個或多個來源 (由本公司裁決) 收取相關溢付款項：向其、為其或與其相關而支付的任何人，任何其他保險公司、服務計劃或任何其他組織。


第 9 節：意外身故與傷殘福利

失去生命、肢體或視力

x在傷害發生日期起 180 天內，該傷害導致喪失生命或以下任一特定身體部位，除按醫療費用福利規定付款外，被保人或受益人可向本公司要求支付以下適用金額。


失去



生命

$5,000.00


兩個或更多身體部位

$5,000.00


一個身體部位

$2,500.00


拇指或食指

$1,250.00


身體部位是指手、手臂、足、腿或眼睛。若是手或手臂以及足或腿，失去是指從手腕或腳踝處或以上切斷；若是眼睛，則指完全且不可復原的視力喪失。一次傷害僅支付失去生命或失去一個特定身體部位 (最高金額者)。


第 10 節：定義

領養子女是指被保人在本保單承保期間領養的子女。此子女自領養安置起的最初 31 天期間屬於承保範圍。被保人最遲必須

在領養安置或領養日期起 30 天內以書面通知本公司此領養子女。


若領養子女是新生兒，當被保人在該子女出生前已經簽署書面領養協議時，承保就會從出生當時開始，不考慮該協議是否可強制執行。不過，如果領養子女最後未安置於被保人的住所，就不會繼續提供承保。


被保人有權在新生兒出生 31 天之後持續這類承保。如欲持續承保，被保人必須在子女領養安置日期後 31 天內：1) 向本公司提出申請；以及 2) 支付持續承保所需的額外保費 (如有)。如果被保人不行使上述權利，該子女的所有承保會在其安置日期後第 31 天結束時終止。


共同保險是指本公司所支付承保醫療費用的百分比。


懷孕併發症是指下列病況：1) 因懷孕所致；2) 懷孕終止前或終止後需要醫療處置；而且 3) 其診斷有別於懷孕。本定義不包括單純與難以懷孕的管理有關的病況。

先天病況是指因出生時即已存在之缺陷而引起的醫療病況或身體異常。定額手續費是指被保人必須為特定承保醫療費用支付的指定金額。

承保醫療費用是指符合以下說明的合理收費：1) 不超過一般慣例收費；2) 不超過首選補貼 (若保單包括優先醫療護理提供者福利且收費是來自優先醫療護理提供者)；3) 不超過福利通覽中載明的每次服務可支付最高福利金額；4) 保單並未不予承保的服務和用品收費；5) 具有醫療必要性的服務和用品收費；6) 福利通覽列出的服務收費；以及 7) 超過自付扣除金的金額 (若有)。


唯有下列情況，才會視為「已產生」承保醫療費用：1) 提供承保服務；以及 2) 向被保人收取這類服務的費用。

承保醫療費用亦包括本證書所定義的緊急護理服務。

起居照顧護理是指符合以下任一說明的服務：


1. 非健康相關服務，例如活動協助。

2. 不需要受過訓練的醫療人員持續管理即可安全有效提供的服務。


自付扣除金是指如果在福利通覽或任何本保單批單中載明為自付扣除金，該金額應該是指在支付任何福利之前，先從本應支付的承保醫療費用金額中減掉的金額。自付扣除金將如福利通覽中所述收取。


受撫養人是指列名被保人的合法配偶或同居伴侶，以及其受撫養子女。子女於滿 26 歲當月結束時就不再是受撫養人。如果子女在達到年齡上限時仍持續符合下列兩個條件，其承保不會終止：

1. 因智能障礙或身體殘障而沒有能力工作謀生。

2. 主要仰賴被保人維生。


這類失能與撫養證明必須提供給本公司：1) 由列名被保人提出；以及，2) 在該子女達到年齡上限的 31 天內提出。當該子女達到年齡上限後，此後兩年必須每年提供這類證明給本公司。


如果根據本保單規定請款但因該子女達到受撫養子女年齡上限而遭到拒絕，被保人必須負責證明該子女仍符合上述 (1) 與

(2) 小節定義的殘障者。


同居伴侶是指已向 California 州務卿提報同居伴侶聲明，並符合下列所有規定的個人：


1. 未婚，或無其他同居伴侶關係。

2. 與被保人並無在本州禁止結婚的♛緣關係。

3. 年滿 18 歲；或若未滿 18 歲，已依照 California 法律取得：

a. 未達法定年齡者的父母書面同意，以及准許建立同居伴侶關係的法院命令；或

b. 如果未達法定年齡者沒有父母或法定監護人，或父母或法定監護人沒有能力同意同居伴侶關係，則取得建立同居伴侶關係的法院命令。

4. 有同意同居伴侶關係的心智能力。


選擇性的外科手術或選擇性的治療是指不符合疾病或傷害健康護理需要的健康護理服務或用品。選擇性的外科手術或選擇性的治療包括下列任何服務、治療或用品：1) 研究或實驗性質者；或 2) 在美國未被認可且非一般公認的醫療慣例。


急診護理服務是指與醫療急診狀況相關時：


1. 在醫院急診部能力範圍內進行的醫療篩檢、檢查和評估，包括為評估這類急診醫療狀況而向急診部提供的例行輔助服務；以及

2. 為緩解或消除急診醫療狀況 (包括持續陣痛) 或為讓病患穩定而在醫院可用職員和設施能力範圍內進一步提供的相關醫療檢查和治療。

3. 救護和救護運輸服務。


創建服務是指協助個人保持、學習或改善日常生活技能和功能的健康護理服務和裝置。例如，兒童沒有在預期年齡走路或講話而接受的治療。這類服務可包括在各類住院或門診場所或在這兩種場所為殘疾人士提供的物理和職能治療、語言治療和其他服務。創建服務的承保必須比照復健服務的條款與條件。


醫院是指持照或取得適當鑒定的綜合醫院：1) 全天候提供服務；2) 其營運主要目的是持續為生病與受傷的住院病人提供治療與外科手術服務；3) 全天候有一或多名取得合法資格的醫生員工的監督；4) 持續在場所內提供 24 小時註冊護士的護理服務；5) 提供在場所內進行診斷與重大外科手術的組織化設施；以及 6) 本質不是診所、療養院、休養機構或康復療養院。


住院是指因為可支付福利的傷害或疾病而以住院病人身份住在醫院。傷害是指符合下列所有條件的身體傷害：

1. 因與另一身體或物體的意外接觸而造成。

2. 與任何病理、功能或結構失調無關。

3. 損失的來源。

4. 由醫生治療。

5. 在被保人仍享有本保單承保的期間發生。


在同一事故中造成的所有傷害，包括相關病況和這些傷害反覆出現的症狀，都視為一次傷害。傷害並不包括全部或部份因疾病或其他身體虛弱而引發的直接或間接損失。因在本保單生效日期之前發生的傷害而產生的承保醫療費用，將依據保單的疾病標準處理。


住院是指因為本保單可支付福利的傷害或疾病正式入住醫院、專業護理設施或住院復健設施後持續住院。


住院復健設施是指長期住院復健中心，也就是按法律授權提供住院復健健康服務的醫院 (或指定為住院復健設施的醫院特殊病房)。


被保人是指：1) 列名被保人；以及，2) 列名被保人的受撫養人，前提是：1) 受撫養人已正確地參加註冊本保單；以及 2) 已正確地支付受撫養人的保費。被保人也指被保險人。


加強護理是指：1) 特別指定的醫院設施，可提供最高級別的醫療護理；以及 2) 護理對象僅限嚴重生病或受傷的病患。這類設施必須與外科手術恢復室及慣例上給住院病患使用的房間、病床與病房獨立分開。且必須：1) 長期配備嚴重生病或受傷病患護理的特殊急救設備；以及 2) 有指定的全職護理人員專門在加護病房進行隨時且持續的觀察。加強護理不指任何下列降階治療病房：


1. 中重症護理。

2. 亞急性加強護理。

3. 中繼護理病房。

4. 監控單人病房。

5. 觀察病房。

6. 未達加強護理標準的其他設施。


醫療急診狀況是指發生突然、嚴重且意外的疾病或受傷。在無法立即獲得醫療救治的情况下，平常人可能認為此病况會導致下列任何情況：


1. 死亡。

2. 被保人的健康受到威脅。

3. 身體功能嚴重受損。

4. 任何身體器官或部位出現嚴重功能障礙。

5. 若是孕婦，將嚴重威脅胎兒的健康。


醫療急診狀況還包括精神病急診醫療狀況，該精神失調會呈現嚴重到使被保人陷入以下任一狀態的急性症狀：


1. 會對其本身或其他人造成立即危險。

2. 因為某精神疾病而立即無法提供或利用食物、庇護或衣著。


只有符合上述狀況的疾病或傷害所產生的醫療急診狀況費用才能獲得付款。輕微傷害或是輕微疾病所產生的上述費用不能得到付款。


醫療上所必需是指由醫院或醫生提供或開立處方的服務或用品，且符合以下全部情形：


1. 是疾病或傷害的症狀與診斷或治療的基礎。

2. 用以診斷或直接護理與治療疾病或傷害。

3. 與良好的醫療慣例標準一致。

4. 主要目的並非為了被保人本身或被保人醫生的方便性。

5. 在安全的情況下，可提供給被保人的最適當用品或服務水準。具有住院醫療必要性指符合以下兩種情況：

1. 被保人需要病床接受急性護理。

2. 被保人在門診無法得到安全和充分的護理。

本保單只支付具有醫療必要性的服務、程序和用品。若裁決費用並無醫療必要性，就不會支付福利，這包括住院的所有時間。請參閱精神健康和物質使用失調福利，瞭解精神健康或物質使用失調的醫療上所必需之治療的定義。

精神疾病是指精神健康和物質使用失調福利所定義的精神健康或物質使用失調疾病。


列名被保人是指本保單持有者的符合資格註冊學生，前提包括：1) 學生已正確地參加註冊本保單；以及 2) 已正確地支付承保的保費。


新生兒是指被保人在本保單承保期間生出的任何子女。新生兒自出生後的 31 天期間屬於本保單的承保範圍。新生兒享有傷害或疾病承保，包括經醫療診斷的先天缺陷、出生異常、早產與育嬰護理；福利與具被保人身份的新生兒父母相同。


被保人有權在新生兒出生 31 天之後持續這類承保。如欲持續承保，被保人必須在子女出生後 31 天內：1) 向本公司提出申

請；以及 2) 支付持續承保所需的額外保費 (如有)。如果被保人不行使上述權利，該子女的所有承保會在其出生後第 31 天結束時終止。


自付費用上限是指被保人支付的承保醫療費用必須先達到這個金額，之後在保單年度剩餘期間才會 100% 支付承保醫療費用。請參閱福利通覽，查詢自付費用上限適用情況的詳情。


醫生是指在其執照範圍內提供護理的合法合格持照醫術執業人員，但不包括具有近親家人身份者。


「近親家人」是指根據♛親或姻親法規定為被保人三等親內的任何相關個人。


物理治療是指由醫生施行的短期門診復健治療 (包括創建服務)。


保單或主保單是指核發給保單持有者的整份協議，包括以下所有項目：


1. 保單。

2. 保單持有者申請表。

3. 承保證書。

4. 福利通覽。

5. 批單。

6. 修正。


保單年度是指從保單生效日期開始到保單終止日期截止的這段期間。保單持有者是指被核發主保單的高等教育機構。

處方配藥是指：1) 標注處方配藥；2) 至少有一種成份為標注處方配藥的複方藥物；3) 根據適用州法律或聯邦法律僅能按醫生書面處方配發的任何其他藥物；以及 4) 注射用胰島素。


註冊護士 (R.N.) 是指並非被保人近親家人的專業護士。


疾病是指被保人所患有並且在被保人享有本保單承保期間造成損失的疾病，包括精神疾病和物質使用失調。所有相關病況以及相同或類似病況反覆發生的症狀都視為一次疾病。因在本保單生效日期之前發生的傷害而產生的承保醫療費用，將依據保單的疾病標準處理。


專業護理設施是指持照且按法律規定營運的醫院或護理設施。


天然齒是指天然的牙齒，是個人存在牙齒的主要部份，不考慮是否有充填或牙套。


物質使用失調是指精神健康和物質使用失調福利所定義的精神健康或物質使用失調疾病。


緊急護理中心是指為防止被保人的健康因無法預見的疾病、傷害或出現急性或嚴重症狀而嚴重惡化而提供必要治療的設施。


緊急護理服務所指的健康護理服務是為了治療需要立即醫治但並非醫療急診狀況的病況。緊急護理服務包括治療不可預見的疾病、不可預見的傷害，或包括懷孕在內之既有病況不可預見的併發症，是為了避免被保人或被保人胎兒的健康嚴重惡化所

必需的治療。

一般慣例收費是指保單應為服務支付的最高金額。除非州或聯邦法規另有規定，一般慣例收費將是以下所列金額最低者：


1. 服務的帳單費用。

2. 使用可公開取得的最新資料裁決的金額，此金額 a) 與類似服務和用品收費相較以及 b) 對在服務提供地方患有類似醫療病況的人所收取的費用來說，屬於一般慣例的收費。

3. 使用可公開取得的最新資料，在根據相關地理差異進行調整並加上邊際因素後可反映提供相同或類似服務的設施的費用而裁決的金額。

本公司使用 FAIR Health, Inc. 和 / 或 Data iSight 提供的資料來裁決一般慣例收費。若所產生費用超出一般慣例收費，本保單將不支付相關費用。


第 11 節：不予承保與限制規定

以下項目不支付福利：a) 由以下任何情況造成、引起或導致的損失或開支；或 b) 因應以下任何情況所需或相關或在以下地點提供的治療、服務或用品：

1. 也許是臨床關注焦點，但最新版美國精神醫學會診斷與統計手冊或國際疾病分類第 10 版 (ICD-10) 的精神和行為失調一章並未具體註明為精神失調的成癮、精神和行為病況及問題。

2. 改變或重塑身體正常結構以改善被保人外貌的整容程序。本項不予承保規定不適用：

• 保單強制規定福利一節中的重建外科手術福利和上顎或下顎骨外科手術福利。

• 治療性別焦慮醫療上所必需的重建程序。

• 乳房切除術後乳房重建外科手術。

• 矯正或治療本保單規定可給付福利的傷害或疾病的重建程序。整容程序的例子包括：

• 藥理療法、營養程序或治療。

• 抽脂或移除視為多餘的脂肪堆積，包括男性或女性乳房或乳頭下的脂肪堆積。

• 移除過多的皮膚。

• 因宗教理由或美觀目的而進行的包皮環切術。

• 除毛。

• 促進、預防掉髮或生髮的治療、用品和服務，或其他治療掉髮或生髮的方式。

• 因傷害或疾病治療以外的任何理由而進行的鼻腔和鼻竇外科手術。

3. 起居照顧護理。本項不予承保規定不適用納入承保的家庭健康護理、善終護理、住院復健設施護理或專業護理設施護理而提供的日常生活活動協助。

4. 牙科治療，但以下項目不在此限：

• 天然齒意外傷害。

• 如保單醫療費用福利一節中的牙科治療所述。

本項不予承保規定不適用小兒牙科護理服務特別規定的福利。

5. 如保單定義一節所定義的自選外科手術或自選治療。

6. 以下項目的足部護理：

• 扁平足。

• xxxx裝置。

• 足弓下陷。

• 雙腳無力。

• 慢性足部扭傷。

• 例行足部護理，包括護理、剪除和移除雞眼、厚繭、腳趾甲、拇趾囊腫 (囊切或骨外科手術不在此限)。本項不予承保規定不適用糖尿病被保人的足部預防護理。

7. 健康水療館或類似設施。肌力加強運動。

8. 助聽器。聽覺缺陷和聽覺減退治療。「聽覺缺陷」是指並非疾病演變所引起但確實妨礙到或可能會妨礙正常聽覺的任何耳朵生理缺陷。

本項不予承保規定不適用：

• 因感染或傷害所致的聽覺缺陷或聽覺減退。

• 以下被保人的骨導式助聽器：a) 顱面異常，其耳道異常或沒有耳道以致無法使用配戴式助聽器；或 b) 聽覺嚴重減退到使用配戴式助聽器無法充分補救。

• 保單強制規定福利中的重建外科手術福利。

9. 免疫接種，但保單醫療費用福利一節中的預防護理服務福利特別規定者不在此限。預防性質的藥物或疫苗，但因治療承保傷害所需或保單醫療費用福利一節中的預防護理服務福利特別規定者不在此限。

10. 以下傷害或疾病：

• 根據任何工傷賠償、職業疾病法律或法案或類似立法規定支付福利。

11. 實驗性質或研究性質的服務。被保人可向 California 保險局 (California Department of Insurance, CDI) 要求獨立醫療審查 (Independent Medical Review, IMR) 且被保人不須支付費用，如保單上訴權利通知一節所述。

12. 犯下重罪或重罪未遂。

13. 處方配藥服務 – 下列情況不能得到福利付款：

• 標示「警告 - 聯邦法律規定僅限研究使用」(Caution - limited by federal law to investigational use) 的藥物，或實驗性質的藥物。被保人可向 California 保險局 (California Department of Insurance, CDI) 要求獨立醫療審查 (Independent Medical Review, IMR) 且被保人不須支付費用，如保單上訴權利通知一節所述。

• 只為美容而使用的產品。

• 用於治療掉髮或生髮的藥物。用來健美的合成類固醇。

• 生育藥劑，如 Parlodel、Pergonal、Clomid、Profasi、Metrodin 或 Serophene。

• 超過指定量或在開立處方日期一 (1) 年後配發的藥物。

14. 下列生殖服務：

• 基因諮詢和基因測試；但胎兒基因失調的產前診斷不在此限。

• 冷凍保存生殖材料。儲存生殖材料。本項不予承保規定在被保人接受可能直接或間接導致醫源性不孕的承保治療時不適用。

• 生育力測試。

• 不孕症治療 (男性或女性)，包括用於或意在促進受孕的任何服務或用品。

• 陽萎 (器質性或其他原因)，但為治療性功能障礙而開立的處方配藥不在此限。

• 絕育復原程序。

15. 與研究相關的調查研究或檢查，或病患或其代表必須簽署確認病患所要參加的研究或臨床研究的知情同意書之任何治療，但保單特別規定者不在此限。

16. 例行眼睛檢查。眼睛屈光度。眼鏡。隱形眼鏡。眼鏡或隱形眼鏡的驗光或驗配。視覺矯正外科手術。視覺缺陷和問題的治療。

本項不予承保規定不適用以下項目：

• 因承保傷害或疾病演進所致。

• 小兒視覺護理服務特別規定的福利。

• 保單福利通覽特別規定的福利。

• 眼睛檢查，包括用於高♛壓、糖尿病、青光眼或黃斑部退化等病況的預防篩檢。

17. 例行新生兒護理、嬰兒保健育嬰室和相關醫生收費，但保單醫療費用福利一節特別規定者不在此限。本項不予承保規定不適用保單醫療費用福利一節概述的預防護理服務福利。

18. 在沒有傷害或疾病的情況下，因非預防護理目的而進行的身體檢查和測試。

19. 保單持有者的健康服務通常會免費提供的服務。學生健康費用承保或提供的服務。

20. 打鼾，除非醫療和外科治療是為了治療有病歷證明的阻塞型睡眠呼吸中止。

21. 醫療用品 (處方開立或非處方開立) 和拋棄式用品。(例子包括紗布和敷料、壓力襪、彈性繃帶。)本項不予承保規定不適用：

• 保單醫療費用福利一節中的造口和泌尿用品。

• 保單強制規定福利一節中的糖尿病福利。

22. 外科手術縮乳、隆乳、乳房植體或義乳裝置。本項不予承保規定不適用：

• 保單醫療費用福利一節中的乳房切除術後乳房重建外科手術。

• 保單強制規定福利一節中的乳癌篩檢和治療福利。

• 保單強制規定福利一節中的重建外科手術福利。

• 治療性別焦慮醫療上所必需的重建程序。

23. 在政府醫院接受治療，除非被保人有法律義務必須支付相關治療費用。

24. 戰爭或任何戰爭行動，無論是否正式宣戰；在任何國家的武裝部隊服役 (不屬於承保範圍的這段期間可以申請按比例核退保費)。

25. 減重和營養方案 (例如：Weight Watchers®、Xxxxx Xxxxx® 或其他結構化商業減重方案)，無論是否在醫療監督下執行。本項不予承保規定不適用保單醫療費用福利一節中的預防護理服務福利特別規定的福利。


第 12 節：如何申報福利費用

1. 通報學生健康服務處或醫務室以便治療或轉介，如果不在學校時則通報學生的醫生或醫院。

2. 將所有醫療和醫院帳單連同病患姓名和被保學生的姓名、地址、SR 會員卡號碼 (被保人的保險公司會員卡號碼)

以及學生取得保險的學院或大學名稱，郵寄至以下地址。申報費用時不需要本公司請款表。

3. 在服務日期後 90 天內申報要求付款。如果被保人沒有在服務日期起一年內提供相關資訊，該服務福利付款可能遭到拒絕。如果被保人無法定行為能力，此期限就不適用。


將以上資訊郵寄給本公司：


FirstStudent

P.O. Box 809025 Dallas, TX 75380-9025


第 13 節：一般規定

寬限期：支付首期保費後的每筆保費付款將有 31 天的寬限期。被保人的保費必須在寬限期內寄達才能避免承保中斷，且每次支付保費時，被保人必須符合資格規定。


請款通知：書面請款通知必須在本保單承保的損失發生或開始後 20 天內或在此後合理時間內儘快交給本公司。列名被保人或代表列名被保人提供給本公司 (地址 P.O. Box 809025, Dallas, Texas 75380-9025) 的通知，若含足以識別列名被保人身份的資訊就視為已通知本公司。


請款表：不需要請款表。


損失證明：必須在發生損失的日期後 90 天內提供這類書面損失證明給本公司指定的辦公室。如果因為按常理來說不可能提供這類證明，以致沒有在規定時間內提供證明，就不會因此造成請款失效或縮減。除了沒有法定行為能力，任何情況下都不得在要求提供證明起一年後才提供書面損失證明。


請款付款時間：本保單可付款的損失賠償將於接獲相關損失應附書面證明後支付。


請款付款：除非列名被保人在提報這類損失證明前以書面方式提出要求，否則本公司可選擇直接支付本保單規定的全部或部份賠償給醫院或提供相關服務的人。或者，將應付的賠償金付給列名被保人或列名被保人遺產繼承人。本公司以此方式支付即已履行本公司對相關福利金額的付款義務。


身體檢查和驗屍：若屬於損失證明的一部份，本公司有權且有機會在自行支付費用的情況下：1) 在請款待決期間根據合理必需而不限次數要求被保人做檢查；以及 2) 如果被保人死亡，在法律不禁止的情況下進行驗屍。


法律行動：依據本保單規定而提供書面損失證明後的 60 天期限到期前，不得對本保單採取法律行動或衡平法行動。在規定

提供書面損失證明的期限過後的 3 年期限到期後就不得採取這類行動。


追償權：本公司支付超過規定應付的承保醫療費用 (支付自付扣除金和共同保險條款規定補貼後，若有) 時，本公司可向收取相關款項的任何個人、公司或企業，或向本公司代為支付相關款項的任何個人、公司或企業，或向應承擔相關承保傷害或疾病支付責任的保險公司追償。


第三方追償：如果被保人向第三方或第三方保險公司追償傷害或疾病所產生的醫療費用，而本公司已支付相關醫療福利，則被保人必須償還本公司相關款項。償還金額不超過 California 法律允許的金額。被保人應根據規定簽署和提供此等文件與報告，並採取可保證本公司執行相關第三方追償權利所需的任何行動。本公司不會損害被保人的權利。


不只一張保單：被保人任何時候在本公司有一張或多張類似保單時，具有效力的保險以被保人、其受益人或其遺產繼承人

(視情況而定) 選定的一張保單為限，本公司則會退還所有其他保單已繳保費。


第 14 節：上訴權利通知

內部上訴權利標準內部上訴


如果被保人不同意本公司全部或部份拒絕請款申請或福利要求的決定，被保人有權要求內部上訴。被保人或被保人的授權代表必須在收到本公司的不利裁決通知起 180 天內提出內部上訴的書面要求。

書面內部上訴要求必須包括：

1. 要求有關該決定之內部上訴的特定聲明；

2. 被保人的姓名和會員卡號碼 (列於會員卡上)；

3. 服務的日期；

4. 醫療護理提供者姓名 / 名稱；

5. 應該複核請款的理由；以及

6. 任何與請款相關的書面意見、文件、紀錄或其他資料。


如有任何關於內部上訴流程的疑問，請致電 1-800-505-4160 聯絡客戶服務部。內部上訴的書面要求應該寄至：

FirstStudent, PO Box 809025, Dallas, TX 75380-9025。


內部上訴流程

被保人或授權代表可以在收到不利裁決通知後 180 天內，提出不利裁決內部審查的書面要求。


本公司收到內部審查要求時，應提供被保人本公司指定負責內部審查協調的員工或部門的姓名 / 名稱、地址和電話。有關涉及用醫用藥審查的不利裁決，本公司應指定一般情況下也會管理屬於不利裁決對象之個案且具有同樣或類似專科背景的適當臨床同儕。臨床同儕並未參與初始不利裁決。


本公司收到申訴後 3 個工作日內，應通知被保人或授權代表其有權：

1. 提出與要求福利相關的書面意見、文件、紀錄和其他資料，以便於進行內部審查時考量；以及

2. 向本公司要求時，本公司應免費提供可合理取得的所有與被保人要求福利相關的文件、紀錄和其他資訊以及前述文件複本。


發出或提供確定不利裁決通知前，本公司應免費儘速提供：

1. 有關此申訴本公司所考量的任何新證據或其他證據；以及

2. 做出決定所依據的任何新理由或其他理由。

被保人或授權代表應有 10 個日曆日的時間可以對任何新的或其他的證據或理由加以回應。本公司應以書面或電子方式發送確定不利決定給被保人或授權代表，規定如下：

1. 如為事前審查，最遲應於本公司收到申訴後 30 天內通知。

2. 如為事後審查，最遲應於本公司收到申訴後 60 天內通知。

此期間以本公司收到內部審查要求當天開始計算，無論是否已附上做成裁決所需的全部資訊。內部審查確定不利裁決的書面通知應包括：

1. 參與內部審查的審查人員職稱和合格資歷證明；

2. 足以辨識申訴相關請款的資訊，包括以下各項：

a. 服務的日期；

b. 醫療護理提供者的姓名 / 名稱；以及

c. 請款金額；

3. 聲明被保人或授權代表索取時，將按要求提供診斷代碼和治療代碼以及其各自代表意義；

4. 如果是維持本公司原不利裁決的內部審查決定：

a. 確定不利裁決的特定理由，包括拒絕代碼和所代表意義，以及做出拒絕決定時採用的本公司標準 (如有) 說明；

b. 做出裁決所依據特定保單規定的參照說明；

c. 聲明被保人要求時有權免費合理取得與被保人福利要求相關的所有文件、紀錄和其他資訊以及前述文件複本；

d. 如適用時，聲明本公司是根據哪一項特定內部規則、準則、規程或類似標準，以及經索取時會免費提供前述文件複本；

e. 如果確定不利裁決的依據是醫療必要性、實驗性或研究性的治療或類似不予承保或限制規定，應聲明經索取時會免費提供被保人相關說明；

f. 說明如何索取：(i) 做成確定不利裁決時所依據的規則、準則、規程或類似標準的複本；以及 (ii) 做成裁決的科學或臨床理由的書面聲明；

5. 說明按州外部審查法律取得確定不利裁決外部獨立審查的程序；

6. 要求外部獨立醫療審查所需的表格；

7. 被保人在具司法管轄權的法院提出民事訴訟的權利；以及

8. 通知被保人有權隨時聯絡保險局長辦公室或監察員辦公室，取得有關任何請款、申訴或上訴的協助。

特急內部審查

若是緊急護理要求，被保人可以口頭或書面方式提出特急內部審查 (Expedited Internal Review, EIR) 要求。


緊急護理要求是指所提出的服務或治療要求是因為完成標準內部上訴的等待時間可能會造成以下情況：

1. 可能會嚴重危害被保人的生命或健康，或危害被保人恢復最大功能的能力；或

2. 根據具有被保人醫療病況相關知識的醫生意見，若沒有進行所要求的健康護理服務或治療，被保人就會遭受無法適當控制的劇痛。


如欲要求特急內部上訴，請致電 000-000-0000 聯絡請款上訴部。特急內部上訴的書面要求應該寄至：Claims Appeals,

FirstStudent, PO Box 809025, Dallas, TX 75380-9025。


特急內部審查流程

被保人或授權代表可以用口頭或書面方式要求下列不利裁決的特急內部審查 (Expedited Internal Review, EIR)：

1. 涉及緊急護理要求；且

2. 有關涉及已接受急診護理服務但尚未從設施出院的被保人的住院、能否使用護理、持續住院或健康護理服務的同步審查緊急護理要求。


所有必要資訊，包括本公司的決定，都必須透過電話、傳真或可使用的最快速方式傳送給被保人或授權代表。被保人或授權代表最遲應該在本公司收到特急內部審查 (EIR) 要求後七十二 (72) 小時內收到特急內部審查 (EIR) 決定的通知。

如果特急內部審查 (EIR) 要求是有關同步審查緊急護理要求，則服務的福利將會繼續，直到被保人收到確定裁決通知為止。被保人或授權代表提出特急內部審查 (EIR) 要求的同時，被保人或授權代表也可以提出：

1. 特急外部審查 (Expedited External Review, EER) 要求，前提是被保人的醫療病況是若完成特急內部審查 (EIR)

的期限可能會嚴重危及被保人的生命或健康，或可能會危害被保人恢復最大功能的能力；或

2. 特急實驗性或研究性的治療外部審查 (Expedited Experimental or Investigational Treatment External Review, EEIER) 要求，前提是不利裁決是涉及基於所建議或要求的服務或治療屬於實驗性或研究性的裁決而拒絕承保，而且被保人的診療醫生以書面證明建議或要求的服務或治療若不立即開始則效果會大幅降低。


可以用口頭、書面或電子方式提供確定不利裁決的通知。


外部獨立醫療審查權利


在本公司以認定提議的健康護理服務並非醫療上所必需、屬實驗性質或研究性質或不是被保人保單的承保醫療費用福利為全部或部份理由而決定拒絕、修改或延遲健康護理服務時，被保人有權尋求外部獨立醫療審查。被保人可指定授權代表來代表被保人。被保人的醫生可協同或協助被保人尋求外部獨立醫療審查，也可以擔任被保人的代表。


被保人可向保險局申請外部獨立醫療審查，但必須符合以下全部條件：

1. a. 被保人的醫生已建議醫療上所必需的健康護理服務，或

b. 被保人已經接受醫生裁決為醫療上所必需的緊急護理或急診護理服務，或

c. 在沒有第 1a 項規定的醫生建議或沒有接受第 1b 項規定的醫生緊急護理或急診護理服務的情況下，被保人已經由醫生診斷或治療被保人欲尋求外部獨立醫療審查的醫療病況。

2. 本公司以決定健康護理服務並非醫療上所必需或不是被保人適用保單的承保醫療費用福利為全部或部份理由，已經拒絕、修改或延遲有爭議的健康護理服務。

3. 被保人已向本公司提出內部上訴審查要求，但有爭議的決定仍維持不變或申訴經過 30 天後仍未解決。規定被保人參加本公司內部上訴流程的時間不得超過 30 天。若是要求特急審查的內部上訴，規定被保人參加本公司內部上訴流程的時間不得超過三天。


外部獨立醫療審查流程


被保人收到的確定不利福利裁決，以認定有爭議的健康護理服務並非醫療上所必需或不是被保人適用保單規定的承保福利為全部或部份理由而拒絕、修改或延遲健康護理服務時，即可向保險局申請外部獨立醫療審查。被保人必須在收到確定不利福利裁決通知後六個月內，向保險局提出外部獨立醫療審查要求。不過，如果個案的情況需要延長期限，部長可以將申請期限延長為超過六個月。


在通知被保人有關拒絕、修改或延遲健康護理服務的被保人確定不利福利裁決的處置時，本公司應該要提供被保人保險局核准的申請表，以及載有收件地址的信封，讓被保人可用來回覆而提出外部獨立醫療審查。

本公司收到保險局通知被保人已申請外部獨立醫療審查時，應在三個工作日內提供以下所有文件給保險局指定的獨立醫療審查組織：


1. a. 保險公司擁有並與以下各項相關的被保人全部病歷複本：

(i) 被保人的醫療病況。

(ii) 醫生為該病況提供的健康護理服務。

(iii) 被保人因該病況而要求的有爭議的健康護理服務。

b. 本公司或醫生保存的相關病歷，以及在初始文件給獨立醫療審查組織後才發現或出現的相關病歷，均應立即轉交獨立醫療審查組織。本公司應同時提議寄送這類文件紀錄複本給被保人，或經被保人許可寄給被保人的醫生，除非被保人拒絕這類提議或法律禁止該提議。文件應按州和聯邦法律規定保密。

c. 本公司或醫生提供給被保人有關本公司或醫生對被保人護理或病況所做決定的全部資訊複本，包括本公司對被保人內部上訴的書面答覆。

d. 被保人或被保人的醫生提供給本公司以支持被保人要求有爭議的健康護理服務的全部資訊複本。

e. 本公司裁決是否該提供有爭議的健康護理服務時使用的任何其他相關文件或資訊。本公司應同時寄送這類文件紀錄複本給被保人和被保人的醫生，除非保險局長認為資料未取得合法權限。保險局和獨立醫療審查組織將維護保險局長認為屬於專有資訊的所有文件之保密性。

f. 本公司說明基於醫療必要性或並非保單的承保醫療費用福利而拒絕、修改或延遲有爭議的健康護理服務之聲明。本公司應同時寄送這類文件紀錄複本給被保人和被保人的醫生，除非保險局長認為資料未取得合法權限。保險局和獨立醫療審查組織將維護保險局長認為屬於專有資訊的所有文件之保密性。

2. 在提交全部所需文件給獨立醫療審查組織之後，本公司應該：

a. 給被保人一份已提交的全部文件加註清單。

b. 提議可在被保人要求時提供文件複本。

3. 獨立醫療審查組織的審查人員必須在收到申請和證明文件起 30 天內做決定。保險局可在特殊情況下基於善意延長此期限 3 天。

4. 獨立醫療審查組織必須提供其審查人員的分析和裁決以及審查人員資格說明給保險局長、本公司、被保人和被保人的醫生。

5. 保險局長採用獨立醫療審查組織的裁決之書面決定對本公司和被保人均具有約束力。

6. 外部獨立醫療審查的費用應由本公司負責。


外部獨立醫療審查要求郵寄地址

所有類型的外部獨立醫療審查要求均應寄給州保險局，地址如下：


California Department of Insurance Consumer Communications Burexx 000 Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxx Xxx Xxxxxxx, XX 00013

免付費消費者服務專線：1-800-927-HELP (4357) 或 0-000-000-0000

聽力語言殘障服務專線 (TDD)：1-800-482-4TDD (4833) xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xxx


約束性外部審查

外部審查決定對本公司具有約束力，但本公司根據州法律規定可使用的其他補救措施不在此限。外部審查決定對被保人具有約束力，但被保人根據相關聯邦或州法律規定可使用的其他補救措施不在此限。被保人收到外部審查決定後，被保人或授權代表不得針對涉及同一不利裁決或確定不利裁決的外部審查提出後續要求。


上訴權利定義

在本上訴權利通知中，以下用語的定義如下：


不利裁決是指：

1. 本公司根據所提供的資訊裁決，所提保單福利要求不符合本公司有關醫療必要性、適切性、健康護理場所、護理級 別或有效性的規定，或裁決所提福利要求屬於實驗性或研究性，因而拒絕、縮減 (全部或部份) 或終止所要求的福利；

2. 根據本公司裁決個人不符合資格以被保人身份取得保單承保而拒絕、縮減 (全部或部份) 或終止福利；

3. 任何拒絕、縮減 (全部或部份) 或終止保單福利要求的事前或事後審查裁決；或

4. 撤銷承保。

授權代表是指：

1. 被保人以書面方式表示同意，由該個人代表被保人；

2. 按法律規定得到授權的個人，可代替被保人表示同意；

3. 當被保人無法表達同意與否時，則指被保人的家人或醫療護理提供者；或

4. 若是緊急護理要求，則指瞭解被保人醫療病況的健康護理專業人員。


確定不利裁決是指本公司在完成內部上訴流程時仍維持原裁決的承保醫療費用不利裁決，或指根據本通知規定已視為用完內部上訴流程的不利裁決。


事前審查是指以下用醫用藥審查：1) 在住院前或提供健康護理服務或療程之前進行審查；以及 2) 根據本公司規定在提供服務之前須全部或部份核准服務。


事後審查是指非事前審查要求的任何承保醫療費用要求之審查。事後審查不包括僅限審查文件真實性或代碼正確性的請款審查。


緊急護理要求是指所提出的健康護理服務或療程要求若使用非緊急護理要求的期限做成裁決，則會有以下情況：

1. 可能會嚴重危害被保人的生命或健康，或危害被保人恢復最大功能的能力；或

2. 根據瞭解被保人醫療病況的醫生意見，若沒有進行所要求的健康護理服務或治療，被保人就會遭受無法適當管控的劇痛。


用醫用藥審查是指一套專門用來監督健康護理服務、程序、醫療護理提供者或設施的使用或評估其醫療必要性、適切性、療效或效率的正式方法，可能包括門診審查、事前審查、第二意見、證明、同步審查、個案管理、出院規劃或事後審查。所有承保精神健康和物質使用失調服務的用醫用藥審查均須遵循由非營利專業協會為相關臨床專科制定的最新版治療標準所規定的標準和準則，或者若在任何此類標準和準則的範圍之外，則根據目前一般公認的精神健康和物質使用失調護理標準。


上訴權利相關疑問

如有關於被保人內部上訴和外部獨立醫療審查權利的疑問，請致電 1-800-505-4160 聯絡客戶服務部。


還有其他資源可用來協助被保人進行上訴流程。如有關於上訴權利的疑問，您的州保險局也許可以協助您，聯絡方式如下：


California Department of Insurance Consumer Communications Burexx 000 Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxx Xxx Xxxxxxx, XX 00013

免付費消費者服務專線：1-800-927-HELP (4357) 或 0-000-000-0000

聽力語言殘障服務專線 (TDD)：1-800-482-4TDD (4833) xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xxx


第 15 節：網上取得帳戶資訊

UnitedHealthcare StudentResources 被保人可登入 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 網站的我的帳戶 (My Account)，在網上取得其請款狀態、福利解說 (EOBs)、會員卡、網絡醫療護理提供者、通訊和承保資訊。還沒有網上帳戶的被保學生只需點選「建立帳戶」(Create Account) 連結，然後跟著螢幕上的指示，使用被保人的 7 位數保險會員卡號碼，或歸檔的電子郵件地址，幾分鐘內就能建立網上帳戶。


UnitedHealthcare StudentResources 為保護環境致力推行垃圾減量，我們已採用幾項專門設計用來保護珍貴資源，同時也保障學生個人健康資訊安全的創新方案。


我的帳戶現在包括訊息中心，這是一項自助式服務工具，可快速、輕鬆檢視本公司傳送的電子郵件通知。通知以安全方式直接傳送到被保學生的電子郵件地址。如果被保學生想要收到紙本通知，可前往我的檔案 (My Profile) 進行變更，選擇不要收到電子通知。


第 16 節：會員卡

每位被保人將可取得數位會員卡。本公司會傳送電子郵件通知可至我的帳戶下載數位會員卡。被保人也能使用我的帳戶要求郵寄永久會員卡。

第 17 節：UHCSR 行動應用程式

UHCSR 行動應用程式可從 Google Play 或 App Store 下載。行動應用程式的特色包括容易取得：

• 會員卡 - 檢視、儲存至您的裝置、透過傳真或電子郵件方式直接傳送給您的醫療護理提供者。受保受撫養人也包括在內。

• 醫療護理提供者搜尋 - 搜尋網絡內醫療護理提供者或精神健康服務提供者、尋找醫療護理提供者的診所或設施的聯

絡資訊，以及在地圖上尋找醫療護理提供者的診所或設施的位置。

• 尋找我的請款 - 檢視過去 120 天內收到的主要被保人和受保受撫養人請款；包括醫療護理提供者、服務日期、狀態、請款金額和支付金額。


第 18 節：重要的公司聯絡資訊

x保單核保者：

聯合健康保險公司


管理辦事處：

FirstStudent

P.O. Box 809025

Dallas, Texas 75380-9025

0-000-000-0000

網站：xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx


第 19 節：小兒牙科護理服務福利

未滿 19 歲被保人可取得以下所述的牙科護理承保服務的福利。本節福利於以下較早日期時終止：1) 被保人滿 19 歲當月最

後一天；或 2) 被保人的本保單承保終止日期。


第 1 節：取得小兒牙科護理服務

網絡和非網絡福利


網絡福利 - 被保人選擇從網絡牙科護理提供者取得牙科護理承保服務時即適用這些福利。被保人必須支付網絡牙科護理提供者的金額通常少於他們從非網絡醫療護理提供者取得服務時必須支付的金額。網絡福利的裁決以各牙科護理承保服務的合約費用為依據。無論任何情況，被保人都不須為牙科護理承保服務向網絡牙科護理提供者支付超過合約費用的金額。


被保人必須直接向網絡牙科護理提供者取得或透過網絡牙科護理提供者取得所有牙科護理承保服務，相關牙科護理承保服務才能以網絡福利付款。


被保人每次尋求服務前都必須查詢醫療護理提供者的網絡狀態。醫療護理提供者的網絡狀態不時會有變更。被保人可致電本公司和 / 或醫療護理提供者查詢網絡狀態。本公司可協助將被保人轉介至網絡牙科護理提供者。


本公司將提供網絡牙科醫療護理提供者名冊給被保人。被保人也能撥客戶服務部電話 000-000-0000 確認哪些醫療護理提供者與網絡簽約。客戶服務部電話號碼也列於被保人的會員卡上。


非網絡福利 - 被保人決定從非網絡牙科護理提供者取得牙科護理承保服務時即適用這些福利。被保人通常必須向醫療護理提 供者支付比網絡福利更多的費用。非網絡福利的裁決以類似地點的網絡牙科護理提供者對各項牙科護理承保服務的一般慣例 收費為依據。非網絡牙科護理提供者對牙科護理承保服務的實際收費可能會超過一般慣例費用。被保人可能必須為牙科護理 承保服務支付超過一般慣例費用的金額給非網絡牙科護理提供者。被保人從非網絡牙科護理提供者取得牙科護理承保服務時，被保人必須向本公司請款才能獲得牙科護理准許金額的補償。

甚麼是牙科護理承保服務？

如果是必需牙科護理服務並由網絡牙科護理提供者提供或按其指示提供，被保人即符合資格可取得本節所列的牙科護理承保服務福利。


福利付款僅適用必需牙科護理服務。即使牙科護理提供者已執行或開立程序或治療處方，或相關程序或治療是牙齒疾病唯一可使用的治療方式，也不表示該程序或治療是本節規定的牙科護理承保服務。

甚麼是治療前預估？

如果預期牙科護理服務的收費會超過 $500 或如果牙齒檢查發現需要固定式牙橋，被保人可在治療開始前通知本公司該治療以取得治療前預估。如欲取得治療前預估，被保人或牙科護理提供者應在檢查起 20 個日曆日內透過請款表通知本公司。如經本公司要求，牙科護理提供者必須提供牙齒 X 光、研究模型或其他評估治療計劃所需的資訊供福利裁決之用。


本公司將會裁決預定治療是否為牙科護理承保服務並預估付款金額。可支付福利的預估將會寄給牙科護理提供者並須遵守保單所有條款、條件和規定。臨床情況如果能以費用較低、臨床上可接受的替代程序獲得有效治療，則會根據費用較低的程序指派福利。


治療前預估福利不代表同意支付費用。這個程序是讓被保人事先約略瞭解費用的哪個部份會納入付款考量。


適用事先授權規定嗎？

所有齒列矯正服務均須事先授權。被保人接受牙科護理服務前應先詢問牙科護理提供者有關取得事先授權一事。若被保人未取得事先授權，齒列矯正服務福利每次將須縮減最多 $500，不超過本公司的福利費用。

第 2 節：小兒牙科護理服務福利

本節所述的牙科護理服務可提供福利，但相關服務必須符合以下條件：

A. 必需。

B. 由牙科護理提供者提供或按其指示提供。

C. 臨床情況如果能以費用較低、牙科上適合的替代程序獲得有效治療，則會根據費用較低的程序指派福利。

D. 本節中第 3 節：小兒牙科護理不予承保項目中未描述為不予承保項目。牙科護理承保服務的福利須達到牙科護理服務自付扣除金規定。

網絡福利：


牙科護理准許金額的福利裁決會是本公司與醫療護理提供者之間議定合約費用的百分比，而不是醫療護理提供者帳單收費的百分比。本公司與醫療護理提供者的議定費率一般都低於醫療護理提供者的帳單收費。


網絡醫療護理提供者不能向被保人或本公司收取任何經本公司裁決為非必需服務或用品的費用。如果被保人同意接受非必需服務或用品，網絡醫療護理提供者可向被保人收費。不過，這些收費將不視為牙科護理承保服務，也不支付福利。


非網絡福利：

非網絡醫療護理提供者的牙科護理准許金額的福利裁決會是一般慣例費用的百分比。被保人必須支付非網絡醫療護理提供者的帳單中超過牙科護理准許金額的收費金額。


牙科護理服務自付扣除金：

小兒牙科護理服務福利不適用保單福利通覽所述的保單自付扣除金。而是，小兒牙科護理服務福利必須另外遵守牙科護理服務自付扣除金規定。


每位被保人每個保單年度的牙科護理服務自付扣除金是 $500 (任何網絡和非網絡福利合計)。牙科護理服務自付扣除金不適用診斷服務和 / 或預防護理服務。

自付費用上限 - 被保人為小兒牙科護理服務共同保險支付的任何金額都會計入保單福利通覽所述的自付費用上限。被保人為小兒牙科護理服務定額手續費支付的任何金額都會計入保單福利通覽所述的自付費用上限。


福利

牙科護理服務自付扣除金以保單年度為計算基礎。


如適用福利限制，所述的限制是指任何網絡福利和非網絡福利合計，除非另外具體說明。福利限制以保單年度為計算基礎，除非另有具體說明。

福利說明


以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

診斷服務 - (不需支付牙科護理服務自付扣除金。)

評估 (保健檢查)


除非在下方另行註明，下列所有評估限每個醫療護理提供者每 12 個月 2 次。只有當看診過程中除 X 光外無其他服務時才會以單獨福利承保。


D0120 - 定期口腔評估

D0140 - 局部口腔評估 - 針對問題 D0145 - 未滿三歲病患口腔評估和主要護理者諮詢

D9995 - 遠距牙科 - 同步 - 即時看診 D9996 - 遠距牙科 - 非同步 - 資訊儲存和轉遞給牙醫進行後續審查


D0150 - 綜合口腔評估

D0170 - 重新評估 - 局部，針對問題 (限每 3 個月 6 次，每 12 個月 12 次為上限。)

D0171 - 重新評估 - 術後診所門診

D0180 - 綜合牙周評估


下列服務沒有頻率限制。


D0160 - 詳細完整的口腔評估 - 針對問題

100%

50%

口腔內 X 光攝影 (X 光)


限每 12 個月 2 組 X 光片。


D0210 - 全口 X 光片組 (含咬翼片)

100%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D0220 - 口腔內 - 根尖片第一片 D0230 - 口腔內 - 根尖片 - 每多一片 D0240 - 口腔內 - 咬合片

D0250 - 口腔內 - 咬合片

D0251 - 口腔外後齒片

D0260 - 口腔內 - 咬合片

100%

50%

下列服務的任何組合限每 12 個月 2 組

X 光片。


D0270 - 咬翼片 - 單片 D0272 - 咬翼片 - 兩片 D0273 - 咬翼片 - 三片 D0274 - 咬翼片 - 四片

D0277 - 垂直咬翼片

100%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

下列服務在牙科場所執行時屬於承保範圍。在醫療場所執行的服務屬於被保人醫療承保的承保範圍。


D0310 - 唾液腺攝影

D0320 - 顳下顎關節攝影，包括注射

D0322 - 斷層檢查

限每個醫療護理提供者每 36 個月

1 次。


D0330 - 環口片

D0351 - 3D 攝影影像

100%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D0340 - 測顱 X 光

D0350 - 口腔 / 臉部攝影影像 D0601 - 齲齒風險評估和書面紀錄，經認定為低風險

D0602 - 齲齒風險評估和書面紀錄，經認定為中度風險

D0603 - 齲齒風險評估和書面紀錄，經認定為高風險

D0391 - 診斷影像解讀 D0460 - 牙髓活性測試 D0470 - 診斷牙模

D0502 - 其他口腔病理程序，按報告計

D0999 - 未指明的診斷程序，按報告計

100%

50%

預防護理服務 - (不需支付牙科護理服務自付扣除金。)

預防性潔牙 (洗牙)


下列服務限每 12 個月 2 次。


D1110 - 預防性潔牙 - 成人

D1120 - 預防性潔牙 - 兒童

100%

50%

塗氟治療


下列服務限每 12 個月 2 次。


D1206 和 D1208 - 氟化物

100%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D1310 - 控制牙齒疾病的營養諮詢。 D1320 - 控制和預防口腔疾病的戒菸諮詢。

D1321 - 控制和預防使用高風險物質對口腔、行為和全身健康產生不良影響的諮詢。

D1330 - 口腔衛生指導

100%

50%

封填劑 (保護塗層)

100%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

下列服務限每 36 個月每顆第一或第二臼齒恆齒一次。


D1351 - 封填劑 - 每顆牙 - 未修復的臼齒恆齒

D1352 - 中至高度齲齒風險病患的預防

性樹脂修復 - 恆齒



空間維持器 (間隔器)


下列服務沒有頻率限制。


D1510 - 空間維持器 - 固定式 - 單側 -

每象限

D1516 - 空間維持器 - 固定式 - 雙側，上顎

D1517 - 空間維持器 - 固定式 - 雙側，下顎

D1520 - 空間維持器 - 活動式 - 單側 -

每象限

D1526 - 空間維持器 - 活動式 - 雙側，上顎

D1527 - 空間維持器 - 活動式 - 雙側，下顎

D1551 - 重新黏合雙側空間維持器 -

上顎

D1552 - 重新黏合雙側空間維持器 -

下顎

D1553 - 重新黏合單側空間維持器 -

每象限

D1555 - 移除固定式空間維持器 D1556 - 移除固定式單側空間維持器 -每象限

D1557 - 移除固定式雙側空間維持器 -

上顎

D1558 - 移除固定式雙側空間維持器 -

下顎

D1575 - 遠心靴空間維持器 - 固定式 -

單側 - 每象限

100%

50%

小修復服務 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

汞齊修復 (銀粉充填)


下列服務沒有頻率限制。


D2140 - 汞齊 - 一面，乳齒或恆齒 D2150 - 汞齊 - 兩面，乳齒或恆齒 D2160 - 汞齊 - 三面，乳齒或恆齒 D2161 - 汞齊 - 四面或以上，乳齒或

恆齒

50%

50%

複合樹脂修復 (齒色充填)


下列服務沒有頻率限制。


D2330 - 樹脂基複合材料 - 一面，前齒

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

D2331 - 樹脂基複合材料 - 兩面，前齒 D2332 - 樹脂基複合材料 - 三面，前齒 D2335 - 樹脂基複合材料 - 四面或以上或涉及切角，前齒

D2390 - 樹脂基複合材料牙冠，前齒 D2391 - 樹脂基複合材料 - 一面，後齒 D2392 - 樹脂基複合材料 - 兩面，後齒 D2393 - 樹脂基複合材料 - 三面，後齒 D2394 - 樹脂基複合材料 - 四面或以

上，後齒



牙冠 / 嵌體 / 冠蓋體 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

除非在下方另行註明，下列服務限每

36 個月 1 次。


D2542 - 冠蓋體 - 金屬 - 兩面 D2543 - 冠蓋體 - 金屬 - 三面 D2544 - 冠蓋體 - 金屬 - 四面

D2710 - 牙冠 - 樹脂基複合材料 (間接) D2712 - 牙冠 - 3/4 冠，樹脂基複合 材料 (間接)

D2721 - 牙冠 - 樹脂與賤金屬為主 D2740 - 牙冠 - 陶瓷 / 瓷基底 D2750 - 牙冠 - 烤瓷熔附高貴金屬 D2751 - 牙冠 - 烤瓷熔附賤金屬為主 D2752 - 牙冠 - 烤瓷熔附貴金屬 D2753 - 牙冠 - 烤瓷熔附鈦和鈦合金 D2780 - 牙冠 - 3/4 冠，鑄造高貴金屬 D2781 - 牙冠 - 3/4 冠，鑄造賤金屬 為主

D2783 - 牙冠 - 3/4 冠，陶瓷 / 瓷 D2790 - 牙冠 - 全冠，鑄造高貴金屬 D2791 - 牙冠 - 全冠，鑄造賤金屬為主 D2792 - 牙冠 - 全冠，鑄造貴金屬 D2794 - 牙冠 - 鈦和鈦合金


下列服務限每 12 個月 1 次。


D2930 - 預製不鏽鋼牙冠 - 乳齒 D2931 - 預製不鏽鋼牙冠 - 恆齒 D2932 - 預製樹脂牙冠

D2933 - 預製不鏽鋼牙冠，含樹脂窗下列服務沒有頻率限制。

D2510 - 嵌體 - 金屬 - 一面 D2520 - 嵌體 - 金屬 - 兩面 D2530 - 嵌體 - 金屬 - 三面 D2910 - 重新黏合嵌體

D2915 - 重新黏合間接製造或預製牙柱和牙心

D2920 - 重新黏合牙冠

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

下列服務沒有頻率限制。


D2940 - 保護性修復

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D2950 - 牙心製作，含任何牙釘

50%

50%

下列服務的限制如下所註。


D2929 - 預製陶瓷牙冠 - 乳齒 (限每 12 個月每顆牙 1 次。)

D2951 - 牙釘固位 - 每顆牙，牙冠以外

(限每 60 個月每顆牙 1 次。)

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D2952 - 鑄造牙柱和牙心，牙冠以外

D2954 - 預製牙柱和牙心，牙冠以外

D2970 - 臨時牙冠 (斷裂牙齒)

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D2941 - 臨時治療性修復 - 乳齒齒列 D2949 - 用於間接修復的修復基座 D2950 - 牙心製作，含任何必要的牙釘 D2953 - 每多一根間接製造牙柱 - 同 顆牙

D2955 - 移除牙柱

D2957 - 每多一根預製牙柱 - 同顆牙 D2971 - 在既有局部假牙框架製作新牙冠的額外程序


下列服務沒有頻率限制。


D2980 - 因修復材料失效而必須進行的牙冠修復

D2981 - 嵌體修復 D2982 - 冠蓋體修復 D2983 - 鑲面修復

D2990 - 樹脂滲入 / 光滑表面

D2999 - 未指明的修復程序，按報告計

50%

50%

牙髓病 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

下列服務沒有頻率限制。


D3110 - 覆髓 - 直接，不含最後修復 D3120 - 治療性冠髓切除術 (不含最後修復) - 移除牙髓冠部至牙本質牙骨質界並塗藥

D3220 - 治療性冠髓切除術 (不含最後

修復)

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D3221 - 牙髓清創，乳齒和恆齒

D3222 - 為根尖生成術做的部份牙髓切斷術 - 牙根發育不全的恆齒

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

下列服務沒有頻率限制。


D3230 - 牙髓治療 (可吸收充填) - 前齒 -

乳齒 (不含最後修復)

D3240 - 牙髓治療 (可吸收充填) -

後齒，乳齒 (不含最後修復)

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D3310 - 前齒根管 (不含最後修復) D3320 - 雙尖齒根管 (不含最後修復) D3330 - 臼齒根管 (不含最後修復) D3331 - 治療根管阻塞；非外科手術方式

D3332 - 不完整牙髓治療；無法動手術、無法修復或斷裂牙齒

D3333 - 牙根內修復穿孔瑕疵 D3346 - 重新處理先前的根管治療 -前齒

D3347 - 重新處理先前的根管治療 -

雙尖齒

D3348 - 重新處理先前的根管治療 -

臼齒

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D3351 - 根尖成形術 / 再鈣化 - 首次看診

D3352 - 根尖成形術 / 再鈣化 - 治療過程中換藥

D3353 - 根尖成形術 / 再鈣化 - 最後

看診

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D3354 - 牙髓再生

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D3410 - 根尖切除術 / 根尖外科手術 -

前齒

D3421 - 根尖切除術 / 根尖外科手術 -

雙尖齒

D3425 - 根尖切除術 / 根尖外科手術 -

臼齒

D3426 - 根尖切除術 / 根尖外科手術 -

每多一個牙根

D3430 - 根尖逆充填 - 每個牙根 - 使用橡皮障隔離牙齒的外科程序

D3910 - 使用橡皮障隔離牙齒的外科程序

D4381 - 透過控制式投藥器局部遞送抗

微生物藥劑至患病牙齦溝組織，每顆牙齒

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

下列服務沒有頻率限制。


D3450 - 牙根切斷 - 每個牙根

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D3920 - 切半術 (含移除任何牙根)，不含根管治療

D3999 - 未指明的牙髓治療程序，按報

告計

50%

50%

牙周病 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

下列服務限每象限每 36 個月 1 次。


D4210 - 牙齦切除術或牙齦整形術 -

四顆或以上牙齒

D4211 - 牙齦切除術或牙齦整形術 -

一至三顆牙齒

D4212 - 牙齦切除術或牙齦整形術 -

含修復程序 - 每顆牙齒

50%

50%

下列服務限每 36 個月 1 次。


D4240 - 牙齦翻瓣術，四顆或以上牙齒 D4241 - 牙齦翻瓣術，含牙根整平，一至三顆連續牙齒或相連齒間，每象限

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D4249 - 臨床牙冠增長 - 硬組織

50%

50%

下列服務限每象限每 36 個月 1 次。


D4260 - 牙骨外科手術

D4261 - 牙骨外科手術 (含翻瓣進入和閉合)，一至三顆連續牙齒或相連齒 間，每象限

D4263 - 骨移植 - 象限中的第一部位

D4265 - 協助軟組織和牙骨組織再生的生物材料

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D4270 - 蒂狀軟組織移植程序

D4271 - 游離軟組織移植程序

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D4273 - 上皮下結締組織移植程序，每顆牙齒

D4275 - 軟組織同種異質移植

D4277 - 游離軟組織移植 - 第一顆牙

D4278 - 游離軟組織移植 - 額外牙齒

50%

50%

下列服務限每 24 個月每象限 1 次。


D4341 - 牙周結石刮除和牙根整平 -

四顆或以上牙齒，每象限

D4342 - 牙周結石刮除和牙根整平 -

一至三顆牙齒，每象限

D4346 - 廣泛性中度或重度牙齦發炎時進行結石刮除 - 全口，口腔評估後

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

下列服務沒有頻率限制。


D4355 - 全口清創以便進行綜合評估和診斷

50%

50%

下列服務限每 12 個月 4 次。


D4910 - 牙周維護


下列服務沒有頻率限制。


D4920 - 非預約之敷料更換 (由診療牙醫以外的人或牙醫職員更換)

D4999 - 未指明的牙周治療程序，按報

告計

50%

50%

活動式假牙 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

下列服務限每 36 個月 1 次。


D5110 - 全口假牙 - 上顎 D5120 - 全口假牙 - 下顎 D5130 - 即裝假牙 - 上顎 D5140 - 即裝假牙 - 下顎

D5211 - 下顎局部假牙 - 樹脂基托 (含固位 / 牙鉤材料、牙靠和牙齒) D5212 - 上顎局部假牙 - 樹脂基托 (含固位 / 牙鉤材料、牙靠和牙齒)

D5213 - 上顎局部假牙 - 有樹脂假牙基托的鑄造金屬框架 (含固位 / 牙鉤材 料、牙靠和牙齒)

D5214 - 下顎局部假牙 - 有樹脂假牙基托的鑄造金屬框架 (含固位 / 牙鉤材 料、牙靠和牙齒)

D5221 - 即裝上顎局部假牙 - 樹脂基托 (含固位 / 牙鉤材料、牙靠和牙齒) D5222 - 即裝下顎局部假牙 - 樹脂基托 (含固位 / 牙鉤材料、牙靠和牙齒) D5223 - 即裝上顎局部假牙 - 有樹脂假牙基托的鑄造金屬框架 (含固位 / 牙鉤材料、牙靠和牙齒)

D5224 - 即裝下顎局部假牙 - 有樹脂假牙基托的鑄造金屬框架 (含固位 / 牙鉤材料、牙靠和牙齒)

D5282 - 活動式單側局部假牙 - 一件式鑄造金屬 (含牙鉤和牙齒)，上顎 D5283 - 活動式單側局部假牙 - 一件式鑄造金屬 (含牙鉤和牙齒)，下顎 D5284 - 活動式單側局部假牙 - 一件式彈性基托 (含牙鉤和牙齒) - 每象限 D5286 - 活動式單側局部假牙 - 一件式

樹脂 (含牙鉤和牙齒) - 每象限

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D5410 - 調整全口假牙 - 上顎

D5411 - 調整全口假牙 - 下顎

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

D5421 - 調整局部假牙 - 上顎 D5422 - 調整局部假牙 - 下顎 D5510 - 修復壞損的全口假牙基托 D5511 - 修復壞損的全口假牙基托 -下顎

D5512 - 修復壞損的全口假牙基托 -

上顎

D5520 - 替換缺牙或斷牙 - 全口假牙

D5610 - 修復樹脂假牙基托

D5611 - 修復樹脂局部假牙基托 - 下顎 D5612 - 修復樹脂局部假牙基托 - 上顎 D5620 - 修復鑄造框架

D5621 - 修復鑄造局部框架 - 下顎 D5622 - 修復鑄造局部框架 - 上顎 D5630 - 修復或替換壞損的固位 / 牙鉤材料 - 每顆牙齒

D5640 - 替換斷牙 - 每顆牙齒

D5650 - 原有局部假牙新增牙齒

D5660 - 原有局部假牙新增牙鉤



下列服務限首次裝入後超過 6 個月進

行換底，限每 12 個月 1 次。


D5710 - 上顎全排假牙換底 D5720 - 上顎局部假牙換底 D5721 - 下顎局部假牙換底 D5730 - 上顎全排假牙重襯 D5731 - 下顎全排假牙重襯 D5740 - 上顎局部假牙重襯 D5741 - 下顎局部假牙重襯 D5750 - 上顎全排假牙重襯 (牙科技工室)

D5751 - 下顎全排假牙重襯 (牙科技工室)

D5752 - 下顎全排假牙重襯 (牙科技工室)

D5760 - 上顎局部假牙重襯 (牙科技工室)

D5761 - 下顎局部假牙重襯 (牙科技工室) - 換底 / 重襯

D5762 - 下顎局部假牙重襯 (牙科技工室)

D5876 - 丙烯酸全口假牙新增金屬基底

結構 (每牙弓)

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D5850 - 組織調理 (上顎) D5851 - 組織調理 (下顎)

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D5862 - 精密覆著體，按報告計

50%

50%

下列服務限每 60 個月每顆牙 1 次。


D5863 - 覆蓋式假牙 - 上顎全排

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

D5864 - 覆蓋式假牙 - 上顎局部

D5865 - 覆蓋式假牙 - 下顎全排

D5866 - 覆蓋式假牙 - 下顎局部



顎面贗復體 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

下列服務在牙科場所執行時屬於承保範圍。如果服務是在醫療場所執行，服務屬於您醫療承保的承保範圍。

D5911 - 面部印模 (分段) D5912 - 面部印模 (完整) D5913 - 人工鼻

D5914 - 人工耳 D5915 - 人工眼眶 D5916 - 人工眼睛 D5919 - 人工顏面 D5922 - 人工鼻中膈

D5923 - 人工眼睛，臨時性

D5924 - 人工頭顱

D5925 - 顏面增高術植入義體 D5926 - 人工鼻，替換 D5927 - 人工耳，替換 D5928 - 人工眼眶，替換 D5929 - 人工顏面，替換

D5931 - 人工閉孔器，外科手術 D5932 - 人工閉孔器，永久性 D5933 - 人工閉孔器，修改

D5934 - 下顎切除術義體，含咬合引導板

D5935 - 下顎切除術義體，不含咬合引導板

D5936 - 人工閉孔器，臨時性 D5937 - 牙關緊閉用具 (不適用顳下顎關節障礙 (TMD) 治療)

D5951 - 餵食輔助

D5952 - 語言輔助義體，小兒 D5953 - 語言輔助義體，成人 D5954 - 顎豐隆義體

D5955 - 顎升高義體，永久性 D5958 - 顎升高義體，臨時性 D5959 - 顎升高義體，修改 D5960 - 語言輔助義體，修改 D5982 - 外科支架

D5983 - 輻射載體 D5984 - 輻射屏蔽 D5985 - 輻射錐定位器

D5986 - 氟化物凝膠劑載體 D5987 - 連合固定夾 D5988 - 外科固定夾 D5991 - 外用藥物載體

D5999 - 未指明的顎面義體，按報告計

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D5899 - 未指明的活動式義齒補綴程序，按報告計

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

牙橋 (固定式局部假牙) - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

下列服務沒有頻率限制。


D6210 - 橋體 - 鑄造高貴金屬 D6211 - 橋體 - 鑄造賤金屬為主 D6212 - 橋體 - 鑄造貴金屬 D6214 - 橋體 - 鈦和鈦合金 D6240 - 橋體 - 烤瓷熔附高貴金屬

D6241 - 橋體 - 烤瓷熔附賤金屬為主 D6242 - 橋體 - 烤瓷熔附貴金屬 D6243 - 橋體 - 烤瓷熔附鈦和鈦合金 D6245 - 橋體 - 陶瓷 / 瓷

D6251 - 橋體 - 樹脂與賤金屬為主

D6721 - 牙冠 - 樹脂與賤金屬為主

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D6545 - 固定器 - 鑄造金屬樹脂黏合固定式贗復體

D6548 - 固定器 - 陶瓷 / 瓷樹脂黏合固

定式贗復體

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D6519 - 嵌體 / 冠蓋體 - 陶瓷 / 瓷 D6520 - 嵌體 - 金屬 - 兩面 D6530 - 嵌體 - 金屬 - 三面或以上 D6543 - 冠蓋體 - 金屬 - 三面

D6544 - 冠蓋體 - 金屬 - 四面或以上

50%

50%

下列服務限每 60 個月 1 次。


D6740 - 固定牙冠 - 陶瓷 / 瓷

D6750 - 固定牙冠 - 烤瓷熔附高貴金屬 D6751 - 固定牙冠 - 烤瓷熔附賤金屬 為主

D6752 - 固定牙冠 - 烤瓷熔附貴金屬 D6753 - 固定牙冠 - 烤瓷熔附鈦和鈦合金

D6780 - 固定牙冠 - 3/4 冠，鑄造高貴金屬

D6781 - 固定牙冠 - 3/4 冠，鑄造賤金屬為主

D6782 - 固定牙冠 - 3/4 冠，鑄造貴金屬

D6783 - 固定牙冠 - 3/4 冠，陶瓷 / 瓷 D6784 - 固定牙冠 - 3/4 冠，鈦和鈦合金

D6790 - 固定牙冠 - 全冠，鑄造高貴金屬

D6791 - 固定牙冠 - 全冠，鑄造賤金屬為主

D6792 - 固定牙冠 - 全冠，鑄造貴金屬

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D6930 - 重新黏合固定式局部假牙

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

下列服務沒有頻率限制。


D6973 - 固定器的牙心製作，含任何牙釘

D6980 - 因修復材料失效而必須進行的固定式局部假牙修復

D6999 - 未指明的固定式義齒補綴程

序，按報告計

50%

50%

口腔外科手術 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

下列服務沒有頻率限制。


D7111 - 拔牙，殘餘牙冠 - 乳齒

D7140 - 拔牙，萌生齒或暴露牙根

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D7210 - 外科手術移除萌生牙，需要提高黏膜骨膜瓣和移除牙骨和 / 或牙齒 切段

D7220 - 移除阻生齒 - 軟組織 D7230 - 移除阻生齒 - 部份骨性阻生 D7240 - 移除阻生齒 - 完全骨性阻生

D7241 - 移除阻生齒 - 完全骨性阻生，出現罕見外科手術併發症

D7250 - 外科手術移除殘餘牙根 D7251 - 牙冠切除術 - 蓄意移除部份牙齒

D7260 - 口腔上顎xx閉合 - 上排臼齒，拔牙 - 在竇之間製造開口

D7261 - 竇穿孔初始閉合

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D7270 - 重新植入和 / 或穩固意外脫落或移位的牙齒

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D7280 - 外科手術接觸未萌生齒

D7283 - 植入裝置以促進阻生齒萌生

D7290 - 外科手術重新定位牙齒

50%

50%

下列服務限每次看診每個牙弓 1 次。


D7285 - 口腔組織切片檢查 – 硬組織

(骨、齒)

50%

50%

下列服務限每次看診每個部位 3 次。


D7286 - 口腔組織切片 - 軟組織

50%

50%

下列服務限終身每個牙弓 1 次。


D7291 - 經膈膜纖維切斷術 / 齒槽上纖維切斷術，按報告計

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

下列服務沒有頻率限制。


D7310 - 齒槽整形術與拔牙 - 每象限 D7311 - 與拔牙同時執行的齒槽整形 術 - 一至三顆牙齒或齒間 - 每象限 D7320 - 非與拔牙同時執行的齒槽整形術 - 每象限

D7321 - 非與拔牙同時執行的齒槽整形

術 - 一至三顆牙齒或齒間 - 每象限

50%

50%

下列服務限每 60 個月每個牙弓 1 次。


D7340 - 口腔前庭整形術 - 牙脊延展

(次級上皮化)

50%

50%

下列服務限終身每個牙弓 1 次。


D7350 - 口腔前庭整形術 - 牙脊延展

(包括軟組織移植、肌肉重新覆著、修整軟組織覆著)

50%

50%

下列服務沒有頻率限制


D7410 - 切除小於等於 1.25 公分的良性病變

D7411 - 切除大於 1.25 公分的良性病變

D7412 - 切除良性病變，複雜 D7413 - 切除小於等於 1.25 公分的惡性病變

D7414 - 切除大於 1.25 公分的惡性病變

D7415 - 切除惡性病變，複雜 D7440 - 切除惡性腫瘤 - 病變直徑小於等於 1.25 公分

D7441 - 切除惡性腫瘤 - 病變直徑大於

1.25 公分

D7450 - 移除良性牙源性囊腫或腫瘤 -

病變直徑小於等於 1.25 公分

D7451 - 移除良性牙源性囊腫或腫瘤 -

病變直徑大於 1.25 公分

D7460 - 移除良性非牙源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑小於等於 1.25 公分 D7461 - 移除良性非牙源性囊腫或腫

瘤 - 病變直徑大於 1.25 公分

50%

50%

下列服務在牙科場所執行時屬於承保範圍。在醫療場所執行的服務屬於您醫療承保的承保範圍。


D7465 - 以物理或化學方法破壞病變，按報告計

D7490 - 根除式上顎或下顎切除術

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

下列服務沒有頻率限制。


D7471 - 移除側面外生骨瘤 (上顎或下顎)

D7472 - 移除上顎隆凸

D7473 - 移除下顎隆凸

D7485 - 外科手術縮小骨質粗隆

50%

50%

下列服務沒有頻率限制。


D7510 - 腫膿切開和引流

D7511 - 腫膿切開和引流 - 口腔內軟組織 - 複雜 (含多筋膜間隙引流)

D7520 - 腫膿切開和引流 - 口腔外軟組織

D7521 - 腫膿切開和引流 - 口腔外軟組織 - 複雜 (含多筋膜間隙引流)

D7530 - 移除黏膜、皮膚或皮下牙槽組織異物

D7540 - 移除產生反應的異物 - 肌肉骨骼系統

D7550 - 部份截骨術 / 死骨切除術以移除非活性骨

D7560 - 上顎竇切除術以移除牙齒片段或異物

D7961 - 頰側 / 唇繫帶切除術 D7962 - 舌繫帶切除術 D7963 - 繫帶整形術

D7970 - 切除增生組織 - 每牙弓 D7972 - 外科手術縮小纖維粗隆 D7910 - 縫合最新小傷口，最多 5 公分 D7921 - 採取 - 應用自體產品

D7953 - 骨移植以保存牙脊 - 每個部位

D7971 - 切除冠周齒齦

50%

50%

下列服務在牙科場所執行時屬於承保範圍。在醫療場所執行的服務屬於您醫療承保的承保範圍。


D7610 - 上顎 - 開放性復位 (固定牙齒，若有的話)

D7620 - 上顎 - 閉鎖性復位 (固定牙齒，若有的話)

D7630 - 下顎 - 開放性復位 (固定牙齒，若有的話)

D7640 - 下顎 - 閉鎖性復位 (固定牙齒，若有的話)

D7650 - 顴骨和 / 或顴骨弓 - 開放性復位

D7660 - 顴骨和 / 或顴骨弓 - 閉鎖性復位

D7670 - 齒槽 - 閉鎖性復位，可能包括牙齒穩固

D7671 - 齒槽 - 開放性復位，可能包括

牙齒穩固

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

D7680 - 臉骨 - 使用固定和多種外科方法的複雜性復位

D7710 - 上顎 - 開放性復位 D7720 - 上顎 - 閉鎖性復位 D7730 - 下顎 - 開放性復位 D7740 - 下顎 - 閉鎖性復位 D7750 - 顴骨和 / 或顴骨弓 - 開放性復位

D7760 - 顴骨和 / 或顴骨弓 - 閉鎖性復位

D7770 - 齒槽，開放性復位穩固牙齒 D7771 - 齒槽，閉鎖性復位穩固牙齒 D7780 - 臉骨 - 使用固定和多種外科方法的複雜性復位

D7810 - 脫臼的開放性復位

D7820 - 脫臼的閉鎖性復位



下列服務在牙科場所執行時屬於承保範圍。如果服務是在醫療場所執行，服務屬於您醫療承保的承保範圍。


D7830 - 麻醉推拿

D7840 - 髁狀突切除術

D7850 - 椎間盤切除術，含 / 不含植體

D7852 - 椎間盤修復 D7854 - 滑膜切除術 D7856 - 肌切開術 D7858 - 關節重建術 D7860 - 關節切開術 D7865 - 關節整形術 D7870 - 關節穿刺術

D7871 - 非關節鏡解除術和灌洗術 D7872 - 關節鏡檢查 - 診斷，含或不含切片檢查

D7873 - 關節鏡檢查 - 外科手術：黏連灌洗術和解除術

D7874 - 關節鏡檢查 - 外科手術：椎間盤復位和穩固

D7875 - 關節鏡檢查 - 外科手術：滑膜切除術

D7876 - 關節鏡檢查 - 外科手術：椎間盤切除術

D7877 - 關節鏡檢查 - 外科手術：清創 D7880 - 咬合矯具，按報告計 D7899 - 未指明的顳下顎關節障礙 (TMD) 治療，按報告計

D7911 - 複雜縫合 - 小於等於 5 公分 D7912 - 複雜縫合 - 大於 5 公分 D7920 - 皮膚移植 (確認缺損範圍、位置和移植類型)

D7940 - 骨整形術 - 用於正顎畸形

D7941 - 骨切開術- 下顎支

D7943 - 骨切開術 - 下顎支，含骨移植；包括取得移植物



以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

D7944 - 骨切開術 - 分段和根尖下 -

每六分區或每象限

D7945 - 骨切開術 - 下顎體 D7946 - LeFort I (上顎 - 全部) D7947 - LeFort I (上顎 - 分段)

D7948 - LeFort II 或 LeFort III (中臉發育不全或後縮的臉骨骨整形術) - 不含骨移植

D7949 - LeFort II 或 LeFort III - 含骨移植

D7950 - 下顎或上顎的骨、骨膜或軟骨移植 - 自體或非自體，按報告計 D7951 - xxx，使用骨、骨替代物 D7952 - 垂直式xxx

D7955 - 修復顎面軟組織和 / 或硬組織缺損

D7980 - 唾液腺結石切開術 D7981 - 切除唾液腺，按報告計 D7982 - 唾液腺整形術

D7983 - 唾液瘻閉合術 D7990 - 緊急氣管切開術 D7991 - 冠狀突切除術

D7995 - 人工移植 - 下顎或臉骨，按報告計

D7997 - 移除用具 (不是由植入用具的牙醫執行)，包括移除牙弓槓

D7999 - 未指明的口腔外科程序，按報告計

D9410 - 到府 / 長期護理設施看診

D9420 - 醫院看診

D9440 - 診所觀察門診 (固定門診時間內) - 未提供其他服務



輔助服務 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

下列服務沒有頻率限制；不過，只有當看診過程中沒有為同一顆牙齒提供其他服務 (檢查和 X 光片除外) 才會以單獨福利承保。


D9110 - 牙痛緩解 (急診) 治療 - 小程序

D9120 - 固定式局部假牙切段

D9210 - 未與手術或外科程序同時執行的局部麻醉

D9211 - 區域阻斷麻醉

D9212 - 三叉神經阻斷麻醉

D9215 - 與手術或外科程序同時執行的局部麻醉

D9220 - 深度鎮靜 / 全身麻醉，最初

30 分鐘

D9222 - 深度鎮靜 / 全身麻醉 - 最初

15 分鐘

D9223 - 深度鎮靜 / 全身麻醉 - 每多

15 分鐘

D9230 - 吸入笑氣 / 鎮痛、鎮靜

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

D9239 - 靜脈注射中度 (有意識) 鎮靜 /

麻醉，最初 15 分鐘

D9243 - 靜脈注射中度 (有意識) 鎮靜 /

止痛 – 每多 15 分鐘

D9248 - 非靜脈注射中度 (清醒) 鎮靜 D9430 - 診所觀察門診 (固定門診時間內) - 未提供其他服務

D9610 - 注射治療藥物，按報告計 D9612 - 非口服治療藥物 - 兩種或更多 D9910 - 塗抹脫敏藥劑

D9930 - 治療併發症 (外科手術後) - 異常狀況，按報告計

D9999 - 未指明的輔助程序，按報告計

D9310 - 諮詢 (由提供治療的執業人員以外的牙醫或醫生提供的診斷服務)



下列服務限每 12 個月 1 個護套。


D9944 - 咬合護套 - 硬式用具，全牙弓 D9945 - 咬合護套 - 軟式用具，全牙弓 D9946 - 咬合護套 - 硬式用具，局部 牙弓

D9950 - 咬合分析 - 安裝個案

D9951 - 咬合調整 - 局部

D9952 - 咬合調整 - 全口

50%

50%

植牙程序 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

下列服務沒有頻率限制。

D6010 - 骨內植牙

D6012 - 外科手術置入臨時植體

D6040 - 骨膜下植牙

D6050 - 透骨式植牙，包括硬體 D6110 - 缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐活動式假牙 - 上顎

D6111 - 缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐活動式假牙 - 下顎

D6112 - 局部缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐活動式假牙 - 上顎

D6113 - 局部缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐活動式假牙 - 下顎

D6055 - 連接桿，植體支撐式或支柱牙支撐式

D6056 - 預製支柱牙

D6057 - 訂製支柱牙

D6058 - 支柱牙支撐式陶瓷 / 瓷牙冠 D6059 - 支柱牙支撐式烤瓷熔附高貴金屬牙冠

D6060 - 支柱牙支撐式烤瓷熔附賤金屬為主牙冠

D6061 - 支柱牙支撐式烤瓷熔附貴金屬牙冠

D6062 - 支柱牙支撐式鑄造高貴金屬牙冠

D6063 - 支柱牙支撐式鑄造賤金屬為主

牙冠

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

D6064 - 支柱牙支撐式陶瓷 / 瓷牙冠 D6065 - 植體支撐式陶瓷 / 瓷牙冠 D6066 - 植體支撐式牙冠 - 烤瓷熔附高貴金屬合金

D6067 - 植體支撐式牙冠 - 高貴金屬合金

D6068 - 支柱牙支撐式固定器，用於陶瓷 / 瓷固定式局部假牙

D6069 - 支柱牙支撐式固定器，用於烤瓷熔附高貴金屬固定式局部假牙 D6070 - 支柱牙支撐式固定器，用於烤瓷熔附賤金屬為主固定式局部假牙 D6071 - 支柱牙支撐式固定器，用於烤瓷熔附貴金屬固定式局部假牙 D6072 - 支柱牙支撐式固定器，用於鑄造高貴金屬固定式局部假牙

D6073 - 支柱牙支撐式固定器，用於賤金屬為主固定式局部假牙

D6074 - 支柱牙支撐式固定器，用於鑄造金屬固定式局部假牙

D6075 - 植體支撐式固定器，用於瓷固定式局部假牙

D6076 - 植體支撐式固定器，用於固定式局部假牙 (FPD) - 烤瓷熔附高貴金屬合金

D6077 - 植體支撐式固定器，用於金屬固定式局部假牙 (FPD) - 高貴金屬合金 D6114 - 缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐固定式假牙 - 上顎

D6115 - 缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐固定式假牙 - 下顎

D6116 - 局部缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐固定式假牙 - 上顎

D6117 - 局部缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐固定式假牙 - 下顎

D6080 - 植體維護程序

D6081 - 單一植體出現發炎或黏膜炎時進行結石刮除和清創，含植體表面清潔，無翻瓣進入和閉合

D6082 - 植體支撐式牙冠 - 烤瓷熔附賤金屬為主合金

D6083 - 植體支撐式牙冠 - 烤瓷熔附貴金屬合金

D6084 - 植體支撐式牙冠 - 烤瓷熔附鈦和鈦合金

D6086 - 植體支撐式牙冠 - 賤金屬為主合金

D6087 - 植體支撐式牙冠 - 貴金屬合金 D6088 - 植體支撐式牙冠 - 鈦和鈦合金 D6090 - 修復植體贗復體

D6091 - 替換半精密或精密覆著體

D6092 - 重新黏合植體 / 支柱牙支撐式牙冠



以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

D6093 - 重新黏合植體 / 支柱牙支撐的固定式局部假牙

D6094 - 支柱牙支撐式牙冠 - 鈦和鈦合金

D6095 - 修復植體支柱牙

D6096 - 移除損壞的植體固定螺釘 D6097 - 支柱牙支撐式牙冠 - 烤瓷熔附鈦和鈦合金

D6098 - 植體支撐式固定器 - 烤瓷熔附賤金屬為主合金

D6099 - 植體支撐式固定器，用於固定式局部假牙 (FPD) - 烤瓷熔附貴金屬 合金

D6100 - 移除植體

D6101 - 植體周圍缺損清創

D6102 - 植體周圍缺損清創和骨塑形 D6103 - 植體周圍缺損骨移植 D6104 - 替換植體時骨移植

D6118 - 缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐臨時固定式假牙 - 下顎

D6119 - 缺牙牙弓的植體 / 支柱牙支撐臨時固定式假牙 - 上顎

D6120 - 植體支撐式固定器 - 烤瓷熔附鈦和鈦合金

D6121 - 植體支撐式固定器，用於金屬固定式局部假牙 (FPD) - 賤金屬為主 合金

D6122 - 植體支撐式固定器，用於金屬固定式局部假牙 (FPD) - 貴金屬合金 D6123 - 植體支撐式固定器，用於金屬固定式局部假牙 (FPD) - 鈦和鈦合金 D6190 - 植體定位裝置

D6194 - 支柱牙支撐式固定牙冠，用於固定式局部假牙 (FPD) - 鈦

D6195 - 支柱牙支撐式固定器 - 烤瓷熔附鈦和鈦合金

D6199 - 未指明的植牙程序，按報告計



醫療上所必需的齒列矯正 - (需支付牙科護理服務自付扣除金。)

因促進口腔健康、恢復口腔結構以保持健康和功能以及治療緊急病況所需時，本公司會核准綜合齒列矯正治療福利。所有醫療上造成障礙的咬合異常也提供福利，不論原因 (包括傷害)。


所有齒列矯正治療均須事先授權。請參閱「適用事先授權規定嗎？」條款，查詢有關因未取得事先授權而需支付相關罰款的詳情。

下列服務沒有頻率限制。


D8010 - 乳齒齒列的局部齒列矯正治療 D8020 - 混合齒列的局部齒列矯正治療 D8030 - 青少年齒列的局部齒列矯正 治療

D8050 - 乳齒齒列的阻斷齒列矯正治療

D8060 - 混合齒列的阻斷齒列矯正治療

D8070 - 混合齒列的綜合齒列矯正治療

50%

50%

以下福利通覽列出的金額以牙科護理准許金額為基準。

程序代碼、福利說明和頻率限制？

網絡福利

非網絡福利

D8080 - 青少年齒列的綜合齒列矯正治療

D8210 - 活動式用具治療 D8220 - 固定式用具治療 D8660 - 齒列矯正治療前看診 D8670 - 齒列矯正治療定期看診 D8680 - 齒列矯正固位

D8681 - 活動式齒列矯正固定器調整 D8695 - 因為完成治療以外的理由移除固定式齒列矯正用具

D8696 - 修復齒列矯正用具 - 上顎 D8697 - 修復齒列矯正用具 - 下顎 D8698 - 重新黏合固定式固定器 - 上顎 D8699 - 重新黏合固定式固定器 - 下顎 D8701 - 修復固定式固定器，包括重新覆著 - 上顎

D8702 - 修復固定式固定器，包括重新覆著 - 下顎

D8703 - 替換遺失或斷裂固定器 - 上顎 D8704 - 替換遺失或斷裂固定器 - 下顎 D8999 - 未指明的齒列矯正程序，按報

告計



重要：如果被保人選擇接受的牙科護理服務並非本保單的牙科護理承保服務，網絡牙科護理提供者可向被保人收取其相關服務的一般慣例費用。提供被保人不是承保福利的牙科護理服務之前，牙科護理提供者應提供被保人治療計劃，列出各項預定提供的牙科護理服務和各項牙科護理服務的預估費用。如果被保人需要更多有關牙科承保選項的資訊，可撥客戶服務部電話 0-000-000-0000。如欲充分瞭解本承保，建議被保人仔細閱讀本保單。


第 3 節：小兒牙科護理不予承保項目

下列不予承保項目專用於本條款規定的小兒牙科護理福利。這些項目不適用保單其他地方規定的任何承保醫療費用。


除第 2 節：牙科護理承保服務福利中特別規定者外，以下各項不提供小兒牙科護理福利：

1. 非必需的牙科護理服務。

2. 住院或其他設施收費。

3. 任何純粹為整容 / 美觀理由而執行的牙科程序。(整容程序是指為改善身體外觀而進行的程序。)

4. 主要目的是要改善所涉身體部位生理功能的重建外科手術，無論外科手術是否為牙齒疾病、傷害或先天病況附帶引起。

5. 任何與牙齒疾病、病況或傷害不直接相關的牙科程序。

6. 任何不在牙科場所執行的牙科程序。

7. 視為實驗性質或研究性質或非實證服務的程序。這包括美國牙醫學會 (American Dental Association, ADA) 牙科療 法委員會未接受的藥理療法。如果程序在特定病況的治療方面視為實驗性質、研究性質或未經實證，即使實驗性質、研究性質或未經實證的服務、治療、裝置或藥物治療計劃是該特定病況唯一可使用的治療方式，也未必提供福利。 被保人可向 California 保險局 (California Department of Insurance, CDI) 要求獨立醫療審查 (Independent Medical Review, IMR) 且被保人不須支付費用，如保單上訴權利通知一節所述。

8. 有無處方箋均可取得的藥物，除非相關藥物在病患到牙醫診所就診時配發並使用。

9. 臉部骨折固定以及任何與臉部骨骼硬組織脫臼相關的治療。

10. 與顳下顎關節 (temporomandibular joint, TMJ) (雙側或單側) 相關的服務。上顎骨和下顎骨外科手術 (包括與顳下顎關節相關的外科手術)。正顎外科手術、顎調整和顳下顎關節治療。

11. 未按預約時間到診，且未於 24 小時前通知牙醫診所時應繳的費用。

12. 被保人承保生效日期前開始的牙科程序費用。

13. 保單本應承保，但在保單個人承保終止日期後才提供的牙科護理服務，包括在保單個人承保終止日期前出現的牙科病況的牙科護理服務。

14. 由與被保人同一合法住所或身份是被保人家人 (包括配偶、兄弟姊妹、父母或子女) 的醫療護理提供者所提供的服務。

15. 國外服務不屬於承保範圍，除非因牙科急診狀況而有必要。

16. 切口和引流帳單費用 (如果長膿瘡的相關牙齒在同一服務日期移除)。

17. 純粹為達成牙周穩定而安置的固定式局部假牙。

18. 針灸護理、指壓和其他型式的替代治療，無論是否用於麻醉。


第 4 節：小兒牙科護理服務請款

從非網絡牙科護理提供者取得牙科護理服務時，被保人必須直接向牙科護理提供者支付所有帳單費用。被保人之後可向本公司申請補償。被保人必須向本公司提供以下列出的所有資訊。


牙科護理服務補償

被保人應負責使用本公司提供或可接受的表格要求補償並將表格寄至本公司。

請款表格。損失證明不需附請款表。不過，該證明必須包括書面證明，說明損失的發生、性質和範圍。損失證明可能必須包括以下部份或所有資訊，以便提供損失範圍的證明：

• 被保人的姓名和地址。

• 被保人的會員卡號碼。

• 醫療護理提供者的姓名 / 名稱和地址。

• 牙科護理提供者提供的診斷，包括顯示產生請款之收費前提供的拔牙、充填或其他牙科護理服務的完整牙科病歷。

• X 光攝影、化驗或醫院報告。

• 牙模、模具或研究模型。

• 明細帳單，包括各項收費的最新程序專有名詞 (CPT) 或美國牙醫學會 (ADA) 代碼或說明。

• 牙齒疾病開始日期。

• 指出被保人是否參加註冊任何其他健康或牙科保險計劃或方案的聲明。如有參加註冊其他承保，被保人必須列出其他保險公司的名稱。


如欲請款，請將以上資訊提交至本公司以下地址：

UnitedHealthcare Dental ATTN: Claims Unit

P.O. Box 30567

Salt Lake City, UT 84130-0567


如果被保人想使用請款表，請撥客戶服務部電話 0-000-000-0000。此號碼也列在被保人的牙科會員卡上。如果被保人索取後 15 個日曆日內沒有收到請款表，可提交包含以上所述資訊的損失證明。


第 5 節：小兒牙科護理服務的專門用語

以下是承保證書的定義一節所列以外的定義：


牙科護理准許金額 - 在保單有效期間產生的牙科護理承保服務的牙科護理准許金額，其裁決標準如以下所述：

1. 若是網絡福利，從網絡牙科護理提供者取得牙科護理承保服務時，牙科護理准許金額是本公司與該醫療護理提供者針對牙科護理承保服務的合約費用。

2. 若是非網絡福利，從非網絡牙科護理提供者取得牙科護理承保服務時，牙科護理准許金額是一般慣例費用，如以下定義。


牙科護理承保服務 - 本節規定提供福利的牙科護理服務或牙科程序。


牙科急診狀況 - 因突發牙齒疾病產生的牙齒病況或症狀，而根據一般人判斷，需要立即護理和治療，並在病況或症狀發作起

24 小時內尋求或接受相關治療。


牙科護理提供者 - 任何按接受治療地區法律規定獲得正式執照並取得資格，可提供牙科護理服務、執行牙科外科手術或為牙科外科手術施行麻醉的牙醫或牙科執業人員。


牙科護理服務或牙科程序 - 在保單有效期間，由牙科護理提供者為被保人提供的牙科護理或治療，但相關護理或治療必須經本公司根據主要牙科執業標準認可為一般公認的護理或治療形式。

牙科護理服務自付扣除金 - 被保人在保單年度內必須先為牙科護理承保服務支付的金額，之後本公司才會開始支付該保單年度的網絡或非網絡福利。


實驗性、研究性或未經實證的服務 - 本公司做某特定個案的承保裁決時，將醫療、牙科、外科手術、診斷或其他健康護理服務、技術、用品、治療、程序、藥物治療或裝置裁決為以下情形：

• 未經美國食品與藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 核准可合法行銷供預定用途之用，且美國醫院處

方藥一覽表服務或美國藥典調劑資訊並未確認為適合供預定用途之用；或

• 須經任何機構審查委員會審查並核准可供預定用途之用；或

• 符合美國食品與藥物管理局 (FDA) 法規載明的階段 1、2 或 3 臨床試驗定義的持續臨床試驗對象，無論該試驗是否實際接受美國食品與藥物管理局 (FDA) 監督；或

• 未透過主要同儕審查專業文獻判定為可安全有效用於預定用途所針對的病況或疾病治療或診斷。


國外服務 - 在美國和美國領土以外提供的服務。


必需 - 本節所規定的牙科護理服務和用品經本公司根據公認牙科慣例進行個案護理評估後判定具有適當性，而且符合以下所有條件：

• 滿足被保人基本牙科需求時所必需。

• 以最符合成本效益的方式在適合該牙科護理服務的環境類型中提供。

• 治療類型、頻率和持續時間與本公司接受之全國臨床、研究或健康護理承保組織或政府機構的科學基礎準則相符。

• 與病況診斷相符。

• 因方便被保人或其牙科護理提供者以外的理由而有必要。

• 透過主要同儕審查牙科文獻證明：

• 可安全有效地用於預定用途所針對的病況或疾病之治療或診斷；或

• 安全且可望具有療效

o 用於治療危及生命的牙齒疾病或病況。

o 在臨床對照的研究環境中提供。

o 使用的特定研究計劃書符合國家衛生院定義的等同標準。


(在本定義中，危及生命一詞用來描述很可能在要求治療日期起一年內造成死亡的牙齒疾病或病況。)


即使牙科護理提供者已執行或開立程序或治療處方，或相關程序或治療是特定牙齒疾病唯一可使用的治療方式，也不表示該程序或治療是本節規定的必需牙科護理承保服務。本節使用的必需之定義只與本節福利有關，而且有別於牙科護理提供者從事牙科醫療行為時對必需的定義。


網絡 - 須遵守與本公司簽訂的有效協議，直接或透過其他實體為被保人提供牙科護理服務的牙科護理提供者團體。醫療護理提供者的網絡狀態將不時變更。


網絡福利 - 提供牙科護理承保服務的牙科護理提供者是網絡牙醫時可取得的福利。


非網絡福利 - 從非網絡牙醫取得牙科護理承保服務時可取得的福利。


一般慣例費用 - 一般慣例費用是由本公司根據該地區可取得的競爭費用資料資源計算而得。一般慣例費用不得超過醫療護理提供者針對相同服務向任何情況類似的支付者收取的費用。

一般慣例費用只會按照本公司的補償政策準則做裁決。本公司的補償政策準則是由本公司按照以下一種或多種方法評估和驗證所有醫療護理提供者帳單後裁量擬定的：

• 如最新版本的最新程序專有名詞 (美國牙醫學會出版品) 中所指明。

• 如普遍認可的專業人員或出版品所報告。

• 如聯邦醫療保險 (Medicare，俗稱「紅藍卡」) 所使用。

• 如內部醫療或牙科護理人員和外部醫療或牙科護理顧問所判定。根據本公司接受的其他適當的來源或裁決。

第 20 節：小兒視覺護理服務福利

未滿 19 歲被保人可取得以下所述的視覺護理承保服務的福利。福利於以下較早日期時終止：1) 被保人滿 19 歲當月最後一

天；或 2) 被保人的本保單承保終止日期。


第 1 節：小兒視覺護理服務福利

Spectera Eyecare Networks 或非網絡視覺護理提供者提供的小兒視覺護理服務可支付福利。如欲尋找 Spectera Eyecare Networks 視覺護理提供者，被保人可撥打醫療護理提供者搜尋服務電話 0-000-000-0000。被保人也能上網取得 Spectera Eyecare Networks 視覺護理提供者名單，網址是 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx。


從非網絡視覺護理提供者取得視覺護理服務時，被保人將須在服務時支付所有帳單費用。被保人接著可向本公司要求補償，如本節中第 3 節：視覺護理服務請款中所述。補償金額以下列說明為限。


從 Spectera Eyecare Networks 視覺護理提供者取得這些視覺護理服務時，被保人將須在服務時支付定額手續費。


網絡福利：

視覺護理服務的福利裁決以本公司與視覺護理提供者之間議定的合約費用為依據。本公司與視覺護理提供者的議定費率一般都低於視覺護理提供者的帳單收費。


非網絡福利：

從非網絡醫療護理提供者取得視覺護理服務時，福利裁決會是醫療護理提供者帳單收費的百分比。


自付費用上限 - 被保人按本節規定的視覺護理服務共同保險支付的任何金額都會計入保單福利通覽所述的自付費用上限。被保人按本節規定的視覺護理服務定額手續費支付的任何金額都會計入保單福利通覽所述的自付費用上限。


保單自付扣除金

小兒視覺護理服務福利不適用保單福利通覽所述的保單自付扣除金。被保人為視覺護理服務定額手續費支付的任何金額都不會計入保單福利通覽所述的保單自付扣除金。


甚麼是福利說明？福利

如適用福利限制，所述的限制是指任何網絡福利和非網絡福利合計，除非另外具體說明。福利限制以保單年度為計算基礎，除非另有具體說明。

服務頻率限制


福利適用下述視覺護理服務，但須遵守以下福利通覽中各項視覺護理服務所述的服務頻率限制以及定額手續費和共同保險規定。


例行視覺檢查


根據被保人居住地護理標準進行的眼睛例行視覺檢查，包括：


• 病患問診，包括檢查理由、病患醫療 / 眼睛病史和目前的藥物治療。

• 單眼和雙眼在看遠和看近、有無眼鏡或隱形眼鏡時的視力 (例如，20/20 和 20/40)。

• 在 20 呎 16 吋的地方進行遮蓋測試 (檢查兩眼協調能力)。

• 眼球轉動 (眼球移動能力)、近點內聚 (兩眼一起移動以進行閱讀等近用視力任務的能力) 和深度感知 (3 維視覺)。

• 瞳孔對光和聚焦的反應。

• 眼瞼、睫毛和眼球外部檢查。

• 視網膜鏡檢查 (必要時) – 幫助判定xx的起始點以決定眼鏡的度數。

• 隱斜視測量 / 雙眼測試 – 看遠和看近：兩眼協調能力。

• 調節能力測試 – 被保人近距離看東西的能力 (例如，閱讀)。

• 眼壓測量 (經指示時)：測試眼內壓力 (青光眼檢查)。

• 眼球內部的眼底鏡檢查。

• 視野測試。

• 色覺測試。

• 診斷 / 預後。

• 特定建議。

• 散瞳，若經專業指示。


只有需要材料時才會進行檢查後程序。


或者，不進行完整檢查，改做視網膜鏡檢查 (適用時) - 客觀式屈光檢查以判定矯正鏡片的度數，以及主觀式屈光檢查以判定矯正鏡片的度數。


眼鏡鏡片

安裝到眼鏡鏡框內並戴在臉上以矯正視力限制的鏡片。


被保人符合資格可選擇限一副眼鏡 (眼鏡鏡片和 / 或眼鏡鏡框) 或隱形眼鏡。如果被保人選擇不只一種前述視覺護理服務，本公司只會支付一種視覺護理服務的福利。


如果被保人在同一家 Spectera Eyecare Networks 視覺護理提供者同時購買眼鏡鏡片和眼鏡鏡框，只要為這些眼鏡鏡片和眼鏡鏡框支付一次定額手續費。

眼鏡鏡框

框住眼鏡鏡片並將鏡片固定在眼睛前方，由鼻樑支撐的結構。


被保人符合資格可選擇限一副眼鏡 (眼鏡鏡片和 / 或眼鏡鏡框) 或隱形眼鏡。如果被保人選擇不只一種前述視覺護理服務，本公司只會支付一種視覺護理服務的福利。


如果被保人在同一家 Spectera Eyecare Networks 視覺護理提供者同時購買眼鏡鏡片和眼鏡鏡框，只要為這些眼鏡鏡片和眼鏡鏡框支付一次定額手續費。

隱形眼鏡

x在眼球表面以矯正視力限制的鏡片。


福利包括驗配 / 評估費用、隱形眼鏡和追蹤護理。


被保人符合資格每年可選擇限一副眼鏡 (眼鏡鏡片和 / 或眼鏡鏡框) 或隱形眼鏡。如果被保人選擇不只一種前述視覺護理服務，本公司只會支付一種視覺護理服務的福利。

必需的隱形眼鏡

視覺護理提供者判定需要隱形眼鏡並開立隱形眼鏡處方時便可支付福利。此判定將由視覺護理提供者做成，並非由本公司判定。


如果被保人有以下任一情況，隱形眼鏡即屬必需：

• 圓錐角膜。

• 屈光參差。

• 角膜不規則 / 散光。

• 無水晶體。

• 面部畸形。

• 角膜畸形。

• 病理性近視。

• 兩眼不等像。

• 虹膜缺損。

• 創傷後失調。

弱視

被保人有嚴重視覺問題但無法以一般鏡片矯正時可提供福利，但必須由視覺護理提供者判定需要服務並開立服務處方。此判定將由視覺護理提供者做成，並非由本公司判定。

福利包括：

• 弱視測試：完整的弱視分析和診斷，包括綜合視覺功能檢查，含矯正配鏡或視覺輔具處方 (如有相關指徵)。

• 弱視治療：處方開立的後續弱視治療。

• 弱視輔具：處方開立的光學裝置，例如高倍率眼鏡、放大鏡和望遠鏡。

• 弱視追蹤護理。


福利通覽


視覺護理服務

服務頻率

網絡福利

非網絡福利

例行視覺檢查或不進行完整

檢查，僅進行屈光檢查。

每年一次。

支付定額手續費 $20

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。

眼鏡鏡片

每年一次。



• 單焦點


支付定額手續費 $40

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。

• 雙焦點


支付定額手續費 $40

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。

• 三焦點


支付定額手續費 $40

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。

• 稜鏡片


支付定額手續費 $40

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。

鏡片額外選擇

每年一次。



• 聚碳酸酯鏡片


100%。

帳單費用的 100%。

• 標準防刮鍍膜


100%。

帳單費用的 100%。

• 以下各項是顯示在網絡和非網絡福利欄下的另行收費項目：

▪ 融合多焦點鏡片


▪ 中距離焦點鏡片


▪ 標準多焦點


▪ 高級多焦點


▪ 變色玻璃


▪ 感光塑膠


▪ 偏光


▪ 超薄


▪ 標準防眩光鍍膜


▪ 高級防眩光鍍膜


▪ 超級防眩光鍍膜



20%


帳單費用的 20%。

• 防紫外線 (UV) 鍍膜


20%

帳單費用的 20%。

• 玻璃 - 灰色 3 號有度

數的太陽眼鏡鏡片


20%

帳單費用的 20%。

• 染色


20%

帳單費用的 20%。

• 特大號鏡片


20%

帳單費用的 20%。

視覺護理服務

服務頻率

網絡福利

非網絡福利

眼鏡鏡框

每年一次。



• 零售費用不超過

$130 的眼鏡鏡框。


100%

帳單費用的 50%。

• 零售費用 $130 - 160

的眼鏡鏡框。


支付定額手續費 $15

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。

• 零售費用 $160 - 200

的眼鏡鏡框。


支付定額手續費 $30

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。

• 零售費用 $200 - 250

的眼鏡鏡框。


支付定額手續費 $50

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。

• 零售費用超過 $250

的眼鏡鏡框。


60%

帳單費用的 50%。


視覺護理服務

服務頻率

網絡福利

非網絡福利

隱形眼鏡驗配和評估

每年一次。

100%

帳單費用的 100%。

隱形眼鏡




• 承保隱形眼鏡系列

每年限 12 個月使用量。

支付定額手續費 $40

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。

• 必需的隱形眼鏡

每年限 12 個月使用量。

支付定額手續費 $40

後 100% 支付。

帳單費用的 50%。


視覺護理服務

服務頻率

網絡福利

非網絡福利

弱視護理服務

請注意，這類服務將以補償方式支付福利。

取得相關視覺護理服務 時，被保人將須在服務時支付所有帳單費用。被保人之後可向本公司申請 補償。

補償以所示金額為限。




• 綜合弱視評估

限每 60 個月一次。

帳單費用的 100%。

帳單費用的 75%。

• 弱視測試


帳單費用的 100%。

帳單費用的 75%。

• 弱視治療


帳單費用的 100%。

帳單費用的 75%。

• 弱視輔具


帳單費用的 100%。

帳單費用的 75%。

• 追蹤護理

限每 60 個月 4 次。

帳單費用的 100%。

帳單費用的 75%。

第 2 節：小兒視覺護理不予承保項目

下列不予承保項目專用於本條款規定的小兒視覺護理服務福利。這些項目不適用保單其他地方規定的任何承保醫療費用。


除第 1 節：小兒視覺護理服務福利中特別規定者外，以下各項不提供福利：

1. 必須由醫生提供服務並可按保單所述提供福利的眼睛疾病之醫療或外科治療。

2. 非處方用品 (例如無度數鏡片)。

3. 替換或修復遺失或損壞的鏡片和 / 或鏡框。

4. 沒有列在第 1 節：視覺護理服務福利的自選鏡片額外選擇。

5. 未赴約就診的費用。

6. 針對視覺護理服務收取的相關營業稅。


第 3 節：小兒視覺護理服務請款

從非網絡視覺護理提供者取得視覺護理服務時，被保人必須直接向視覺護理提供者支付所有帳單費用。被保人之後可向本公司申請補償。承保證書的一般規定一節中有關請款期限和責任的資訊適用按本節規定提供的視覺護理服務，除非是由被保人申報視覺護理服務費用，此時被保人必須提供本公司所有以下所列資訊。


視覺護理服務補償

如欲申報非網絡視覺護理提供者所提供視覺護理服務的補償，或申報視覺護理服務承保補償 (無論是否由 Spectera Eyecare Networks 視覺護理提供者或非網絡視覺護理提供者提供)，被保人必須提供所有以下資訊至以下指定地址：

• 被保人的明細收據。

• 被保人的姓名。

• 被保人的會員卡號碼。

• 被保人的出生日期。


將以上資訊提交至本公司：透過郵寄：

Claims Department

P.O. Box 30978

Salt Lake City, UT 84130


透過傳真：

000-000-0000


第 4 節：小兒視覺護理服務的專門用語

以下是承保證書的定義一節所列以外的定義：


承保隱形眼鏡系列 - 可向 Spectera Eyecare Networks 視覺護理提供者取得，享有全額承保的隱形眼鏡系列，但須支付適用定額手續費。


Spectera Eyecare Networks - 任何驗光師、眼科醫生、配鏡師或經本公司指定可按保單規定福利提供視覺護理服務的其他人。


視覺護理提供者 - 任何驗光師、眼科醫生、配鏡師或依法可提供視覺護理服務的其他人。


視覺護理服務 - 第 1 節：小兒視覺護理服務福利該節所列的任何服務或用品。


第 21 節：UnitedHealthcare Pharmacy (UHCP) 處方配藥福利

重要通知：本計劃承保所有醫療上所必需的處方配藥產品，包括未列於處方配藥清單 (Prescription Drug List, PDL)、經判定為醫療上所必需的處方配藥產品，以及拋棄式注射裝置。任何限制或用醫用藥管理均應符合臨床準則和經同儕審查的科學與醫學文獻並以其為根據。


福利付款適用在 UHCP 網絡藥房配發的處方配藥產品，如保單福利通覽所載，並應遵守保單所有條款以及本節載明的規定、定義和不予承保規定。

處方配藥產品的福利付款須遵守藥量限制以及定額手續費和 / 或共同保險或其他付款規定，這些規定會視處方配藥產品安排在處方配藥清單的哪個層次而不同。請參閱保單福利通覽，查詢適用的藥量限制與定額手續費和 / 或共同保險規定。


處方配藥產品符合承保醫療費用的定義時即可提供處方配藥產品福利。


只有按醫生囑咐配發且原本的處方配藥產品已用了 ¾ 後，才會提供補充處方配藥產品的福利。在零售網絡藥房購買的特定管制藥物，當原本處方配藥產品已使用達 90% 時即可補充。透過郵購網絡藥房購買的特定管制藥物，當原本處方配藥產品

已使用達 80% 時即可補充。


被保人必須在購買處方配藥時向網絡藥房出示其會員卡。如果被保人到網絡藥房時沒有出示其會員卡，被保人必須先支付處方配藥費用，然後再提交補償申請表和付款收據以取得補償。被保人可前往 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 並登入其網上帳戶取得補償申請表，或致電 0-000-000-0000 向客戶服務部索取。


網絡藥房相關資訊可瀏覽 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或致電 0-000-000-0000 向客戶服務部查詢。


如果被保人沒有使用網絡藥房，將無法取得福利，而且被保人將必須負責支付處方配藥的全額費用。


定額手續費和 / 或共同保險金額

若是在零售網絡藥房購買的處方配藥產品，被保人應負責支付以下最低的金額：

• 適用的定額手續費和 / 或共同保險。

• 該處方配藥產品的網絡藥房一般慣例費用。

• 該處方配藥產品的處方配藥收費。


若是郵購網絡藥房提供的處方配藥產品，被保人應負責支付以下較低的金額：

• 適用的定額手續費和 / 或共同保險；或

• 該處方配藥產品的處方配藥收費。


被保人不需負責支付病患保護與平價醫療法案 (PPACA) 零分攤費用預防護理藥物的定額手續費和 / 或共同保險。


藥量限制


處方配藥產品需按醫生處方箋所寫藥量限制和保單福利通覽所載藥量限制支付福利。被保人支付一次定額手續費和 / 或共同保險最多可領取所載藥量限制的處方配藥產品。


若處方配藥產品的包裝或設計方式包含超過連續 31 天的藥量，將根據配發天數收取適用的定額手續費和 / 或共同保險。


若由郵購網絡藥房或優先 90 天零售網絡藥房配發處方配藥產品，除非根據藥廠包裝大小或根據藥量限制做調整，否則處方配藥產品的藥量限制均如保單福利通覽所載。


備註：根據本公司訂出的標準，部份產品有額外的藥量限制。本公司會視情況隨時審查和變更藥量限制。這可能會限制每一處方箋或連續處方箋可配發多少藥量和 / 或每個月可配發多少藥量或可能會規定最低配發藥量。


被保人可透過網站 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或撥打客戶服務部電話 0-000-000-0000，瞭解某個處方配藥產品是否有指定配藥數量上限。


如果原廠藥開始有副廠藥版本

如果原廠處方配藥產品開始有副廠藥版本，原廠處方配藥層次安排可能會有變更。因此定額手續費和 / 或共同保險可能會變更。被保人將需支付該處方配藥指定層次適用的定額手續費和 / 或共同保險。


指定藥房

如果被保人需要特定處方配藥產品 (包括但不限於專科處方配藥產品)，本公司可能會指引被保人到本公司安排由其提供相關處方配藥產品的指定藥房。


如果指引被保人到指定藥房但被保人選擇不要在指定藥房取得其處方配藥產品，被保人可在 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或致電 0-000-000-0000 向客戶服務部要求退出指定藥房方案。如果被保人退出方案並在非指定藥房購買其處方配藥產品，但沒有通知本公司，被保人將負責支付處方配藥產品的全部費用。

如果指引被保人到指定藥房，而被保人已向本公司通知，被保人決定不向指定藥房取得其處方配藥產品，該處方配藥產品將不會獲得福利付款。針對專科處方配藥產品，如果被保人選擇在非優先專科網絡藥房取得其專科處方配藥產品，被保人將必須根據適用層次支付 2 倍零售網絡藥房定額手續費和 / 或 2 倍零售網絡藥房共同保險 (最多至處方配藥收費的 50%)。


專科處方配藥產品


專科處方配藥產品可取得福利。


如果被保人需要專科處方配藥產品，本公司可能會指引被保人到本公司安排由其提供相關專科處方配藥產品的指定藥房。


如果指引被保人到指定藥房，而被保人已向本公司通知，被保人決定不向指定藥房取得其專科處方配藥產品，此時如果被保人選擇在非優先專科網絡藥房取得其專科處方配藥產品，被保人將必須根據適用層次支付 2 倍零售網絡藥房定額手續費和 /或 2 倍零售網絡藥房共同保險 (最多至處方配藥收費的 50%)。


本公司指定特定網絡藥房為優先專科網絡藥房。本公司可能會定期變更網絡藥房的指定優先專科網絡藥房。除非法律規定，否則這類變更可不事先通知被保人。被保人可在 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或撥打客戶服務部電話 0-000-000-0000，瞭解某個網絡藥房是否為優先專科網絡藥房。


如果被保人選擇在非優先專科網絡藥房取得其專科處方配藥產品，被保人將必須根據適用層次支付 2 倍零售網絡藥房定額手續費和 / 或 2 倍零售網絡藥房共同保險 (最多至處方配藥收費的 50%)。


請參閱定義一節查詢專科處方配藥產品和指定藥房的完整說明。以下藥量限制適用專科處方配藥產品。

經醫生書面指示時，最多可提供連續 31 天藥量的專科處方配藥產品，除非根據藥廠包裝大小或根據藥量限制做調整。


若專科處方配藥產品的包裝或設計方式包含超過連續 31 天的藥量，將根據配發天數收取適用的定額手續費和 / 或共同保險。如果提供的專科處方配藥產品少於或超過 31天藥量，將根據配發天數收取適用的定額手續費和 / 或共同保險。

藥量限制適用在優先專科網絡藥房、非優先專科網絡藥房、郵購網絡藥房或指定藥房取得的專科處方配藥產品。


事前授權規定

在網絡藥房配發某些處方配藥產品之前，被保人的醫生、被保人的藥劑師或被保人必須先自本公司或本公司指定人取得事前授權。自本公司取得事前授權的目的在於根據本公司核准的準則確認該處方配藥產品是否符合以下各項標準：


• 符合承保醫療費用的定義。

• 不具實驗性質或研究性質，也不是未經驗證服務。


如果被保人沒有在配發處方配藥產品前自本公司取得事前授權，被保人可能需為該處方箋或連續處方箋支付更多費用。本公司會視情況隨時審查和變更必須取得事前授權的處方配藥。有些特定的處方配藥產品可能規定，被保人必須直接通知本公司而不是被保人的醫生或藥劑師。被保人可在 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或撥打客戶服務部電話 0-000-000-0000，確認某特定處方配藥產品是否必須取得事前授權。


如果被保人沒有在配發處方配藥產品前先自本公司取得事前授權，被保人可在領取處方配藥產品後要求本公司考慮補償。被保人在藥房時將必須支付處方配藥產品的費用。


當被保人以此方式申報請款時，因為沒有在處方配藥產品配發前自本公司取得事前授權，所以被保人可能必須支付更多費用。被保人獲得補償的金額會以處方配藥收費為基準，扣除必要的定額手續費和 / 或共同保險和任何適用的自付扣除金。


本公司審查收到的文件紀錄後，若判定處方配藥產品並非承保醫療費用或具實驗性質或研究性質或屬未經驗證服務，可能不會提供該處方配藥產品的福利。


循序用藥

特定處方配藥產品需遵守循序用藥規定才能取得福利。被保人必須先使用其他處方配藥產品後才能取得這類處方配藥產品的福利。

循序用藥這個流程是要讓購買處方配藥產品或醫藥產品時能取得有效但更為平價的藥物。若處方配藥產品或醫藥產品無法有效治療被保人的病況時，適當情況下可授權價格較高的藥物。循序用藥的設計目的是鼓勵在適當情況下使用符合成本效益的處方配藥產品或醫藥產品。


如果被保人的醫生判定必須遵守循序用藥規定的處方配藥產品或醫藥產品醫療上並不適合或無法有效治療被保人的病況，則醫生可以在 xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx 與我們聯絡，要求對循序用藥流程進行例外處理。


被保人變更保單時，如果被保人已接受處方配藥產品治療某醫療病況，我們便不會要求被保人必須重新進行循序用藥，但處方配藥產品必須是經過適當處方開立且視為能安全有效治療被保人的醫療病況。不過，我們可能會要求按原先保單所載循序用藥規定而開立處方之處方配藥產品必須遵守事前授權規定才能取得持續承保。開立處方的醫療護理提供者亦得開立屬於本保單承保範圍且對被保人醫療病況醫療上適合的其他處方配藥產品處方。


被保人可在 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或撥打客戶服務部電話 0-000-000-0000，瞭解某特定處方配藥產品是否必須遵守循序用藥規定。


要求對循序用藥規定進行例外處理時，提出方式和對處方配藥產品要求事前授權時相同，如事前授權規定一節所述。


預防人類免疫缺乏病毒 / 愛滋病 (HIV/AIDS) 醫療上所必需的抗反轉錄病毒藥物，包括接觸前預防性投藥和接觸後預防性投藥，都不受循序用藥規定的限制，除非美國食品與藥物管理局已核准預防人類免疫缺乏病毒 / 愛滋病 (HIV/AIDS) 藥物、裝置或產品的一種或多種治療效果相當的藥物、裝置或產品。並非所有治療效果相當的藥物、裝置或產品都必須排除循序用藥規定而屬於承保範圍，只要至少有一種治療效果相當的藥物、裝置或產品排除循序用藥規定而屬於承保範圍即可。


藥房選擇限制


如果本公司判定被保人使用處方配藥產品的方式可能有害、可能濫用處方配藥產品或使用頻率可能有害，被保人選擇網絡藥房時可能會受限制。如果發生這種情況，本公司可能會要求被保人選擇一家網絡藥房來提供並協調未來所有藥房服務。只有在被保人使用選擇的網絡藥房時才會支付福利。如果被保人沒有在本公司通知被保人當天起 31 天內做選擇，本公司會為被保人選擇一家網絡藥房。


承保政策和準則

x公司的處方配藥清單 (Prescription Drug List, PDL) 管理委員會可代表本公司做層次安排變更。處方配藥清單 (PDL) 管理委員會考量諸多因素 (包括臨床和經濟因素) 後，對美國食品與藥物管理局 (FDA) 核准的處方配藥產品進行層次安排。臨床因素可能包括審查治療地點或使用地點並與其他類似產品或服務相互比較、護理地點、處方配藥產品的相對安全性或療效，以及是否應適用特定藥量限制或事前授權規定。經濟因素可能包括但不限於處方配藥產品的總費用，任何退款以及處方配藥產品成本效益評估。


本公司可能隨時變更處方配藥產品的層次安排。這類變更通常會每季進行，但每日曆年度不超過六次。這類變更可不事先通知被保人。


處方配藥清單 (PDL) 管理委員會在考量處方配藥產品的層次安排時會審查與一般被保人有關的臨床和經濟因素。某特定處方配藥產品是否適合個別被保人將由被保人和開立處方的醫生判定。


備註：處方配藥產品的層次安排可能根據上述流程隨時變更。被保人可能因這類變更而必須為該處方配藥產品支付更多或更少的費用。請瀏覽 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或撥打客戶服務部電話 0-000-000-0000 以查詢最新的層次安排。


退款和其他款項

x公司可能會收到處方配藥清單中特定藥物的退款。本公司不會將這些退款轉給被保人或計入被保人的自付扣除金，在裁決被保人的定額手續費和 / 或共同保險時也不會將這些退款納入考量。


除了本節處方配藥外，本公司和其一些關聯實體與多家藥廠有其他業務往來。這類業務可能包括但不限於資料收集、諮詢、教育補助金和研究。藥廠根據這類安排提供的金額與本處方配藥福利無關。本公司不需要將這類金額轉給被保人，也不會將這類金額轉給被保人。

定義


原廠藥是指該處方配藥：(1) 由特定藥廠使用某商標或名稱進行生產和行銷；或 (2) 本公司根據可取得的資料資源認定為原廠藥。這包括根據若干因素將藥物歸類為原廠藥或副廠藥的資料來源，例如 Medi-Span。本公司不會將藥廠、藥房或被保人醫生認定為「原廠藥」的全部產品均歸類為原廠藥。


化學相等性是指處方配藥產品與原廠藥具有相同的劑量、安全性、含量、服用方式、品質、效果和預定用途。


指定藥房是指該藥房已經與本公司或與簽約代表本公司的組織簽訂協議，以提供特定處方配藥。其中包括專科處方配藥產品。並非所有的網絡藥房都是指定藥房。


實驗性質或研究性質的服務是指本公司做某特定個案的承保裁決時，將醫療、外科手術、診斷、精神病、精神健康、物質相關和成癮失調或其他健康護理服務、技術、用品、治療、程序、藥物治療、藥物或裝置裁決為以下任何一項：

• 未經美國食品與藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 核准可合法行銷供預定用途之用，且美國醫院處方

藥一覽表服務或美國藥典調劑資訊並未確認為適合供預定用途之用。

• 需經任何人體試驗委員會審查並核准可供提議用途之用。(經美國食品與藥物管理局 (FDA) 依人道使用裝置例外規定而核准的裝置不視為實驗性質或研究性質的裝置。)

• 符合美國食品與藥物管理局 (FDA) 法規載明的階段 1、2 或 3 臨床試驗定義的持續臨床試驗對象，無論該試驗是否實

際接受美國食品與藥物管理局 (FDA) 監督。


例外：

• 保單特別規定可提供福利的臨床試驗。

• 若被保人不是保單特別規定之合格臨床試驗的參與者，且傷害或疾病有可能會在要求治療起一年內造成死亡，則本公司可能將實驗性質或研究性質的服務視為該傷害或疾病的承保醫療費用。在進行相關考量前，本公司必須先確定有充分證據足以做成結論，認定儘管未經驗證，但該服務極可能成為該疾病或傷害的有效治療。


若本公司因判定治療並非醫療上所必需或屬實驗性質或研究性質的服務而拒絕福利，被保人可向 California 保險局

(California Department of Insurance, CDI) 要求獨立醫療審查且被保人不須支付費用。


副廠藥是指該處方配藥產品：(1) 與原廠藥具有化學相等性；或 (2) 本公司根據可取得資料資源認定為副廠藥。包括根據若 干因素將藥物歸類為原廠藥或副廠藥的資料資源，例如Medi-Span。本公司不會將藥廠、藥房或被保人醫生認定為「副廠藥」的全部產品均歸類為副廠藥。


維持型藥物是指預期要使用至少六個月來治療或預防慢性病的處方配藥產品。被保人可在 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或撥打客戶服務部電話 0-000-000-0000，瞭解某處方配藥產品是否屬於維持型藥物。


網絡藥房是指該藥房：

• 已經與本公司或簽約代表本公司的組織簽訂協議，為被保人提供處方配藥產品。

• 已同意接受以特定補償費率配發處方配藥產品。

• 已由本公司指定為網絡藥房。


非優先專科網絡藥房是指該專科網絡藥房經本公司確認為網絡內的非優先藥房。


優先 90 天零售網絡藥房是指本公司將此零售藥房認定為維持型藥物的網絡內優先藥房。優先專科網絡藥房是指該專科網絡藥房經本公司確認為網絡內的優先藥房。

處方配藥或處方配藥產品是指經美國食品與藥物管理局核准，且聯邦法律或州法律規定僅能根據處方箋或連續處方箋配發的藥物或產品。處方配藥產品包括適合自行施用或由非專業護理者施用的藥物。在本保單規定的福利中，此定義包括：

• 吸入器。

• 胰島素。

• 在網絡藥房施打的特定疫苗 / 免疫接種。

• 下列糖尿病用品：

▪ 標準胰島素注射器，含針頭；

▪ ♛糖試紙 - 葡萄糖；

▪ 尿液試紙 - 葡萄糖；

▪ 酮試紙和錠劑；

▪ 採♛針和採♛裝置；以及

▪ ♛糖檢測儀，包括♛糖監測器。


處方配藥收費是指本公司已同意為網絡藥房配發的處方配藥產品支付網絡藥房的費率。費率包括配藥費和任何適用的營業稅。


處方配藥清單是指將美國食品與藥物管理局核准的藥物或產品分層安排的清單。此清單應由本公司隨時審查和變更。被保人可在 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或撥打客戶服務部電話 0-000-000-0000，瞭解某一特定處方配藥產品的層次安排。


處方配藥清單管理委員會是指本公司指派將處方配藥安排至特定層次的委員會。


處方箋或連續處方箋是指由執業範圍允許核發指令配發處方配藥產品的醫生所核發的該指令。


PPACA 是指 2010 年病患保護與平價醫療法案 (Patient Protection and Affordable Care Act)。


病患保護與平價醫療法案 (PPACA) 零分攤費用預防護理藥物是指憑醫生處方箋或連續處方箋在網絡藥房取得並可按處方配藥收費 100% 支付 (不收取任何定額手續費、共同保險或自付扣除金) 的藥物，如本證書中的預防護理服務條款所述，並以適用法律規定的下列項目為限：


• 在美國預防醫學服務工作小組最新建議中有效評級為「A」或「B」的實證用品或服務。

• 與嬰兒、兒童和青少年相關時，根據健康資源和服務管理局支持的綜合準則所規定的循證預防護理和篩檢。

• 與婦女相關時，根據健康資源和服務管理局支持的綜合準則所規定的相關額外預防護理和篩檢。


被保人可在 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或撥打客戶服務部電話 0-000-000-0000，瞭解某一藥物是否是病患保護與平價醫療法案 (PPACA) 零分攤費用預防護理藥物，以及有關取得醫療上所必需替代品承保的資訊。


專科處方配藥產品是指通常藥價高、 要自行施用的生技藥物，用來治療患有特定疾病的病患。 被保人可在

xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 或致電 0-000-000-0000 聯絡客戶服務部，取得專科處方配藥產品的完整清單。


治療相等性是指處方配藥產品具有大致相同的療效和不良作用。


非實證服務是指服務 (包括藥物) 因在普遍發行的同儕審查醫療文獻中妥善執行的隨機對照試驗或世代研究提供的臨床證據不充足且不充分，被判定無法有效治療醫療病況和 / 或對健康結果不具有益的作用。


• 妥善執行的隨機對照試驗。(兩種或多種治療互相比較，而且病患不得選擇接受哪種治療。)

• 超過一家機構的妥善執行世代研究。(接受研究治療的病患和一組接受標準療法的病患做比較。比較組和研究治療組必須近乎相同。)


本公司擁有一套流程可彙整和審查與特定健康服務相關的臨床證據。本公司不時核發醫療和藥物政策，說明與特定健康護理服務相關的可用臨床證據。這些醫療和藥物政策可能不事先通知就進行變更。


如果被保人有危及生命 (可能在要求治療起一年內致死) 的傷害或疾病，本公司可能考量將未經驗證服務視為該傷害或疾病的承保醫療費用。在進行相關考量前，本公司必須先確定有充分證據足以做成結論，認定儘管未經驗證，但該服務極可能成為該疾病或傷害的有效治療。


若本公司因判定治療並非醫療上所必需或屬非實證服務而拒絕福利，被保人可向 California 保險局 (California Department of Insurance, CDI) 要求獨立醫療審查且被保人不須支付費用。


一般慣例收費是指藥房對處方配藥產品通常向個人收取的費用，不考慮第三方對藥房的補償。此費用包括配藥費和任何適用的營業稅。


其他不予承保項目


除承保證書列出的不予承保與限制項目外，下列不予承保規定適用：


1. 配發量超過藥量限制 (天數或數量限制) 的處方配藥產品之承保。

2. 配發量少於最低藥量限制 (天數或數量限制) 的處方配藥產品之承保。

3. 實驗性質或研究性質的服務或未經實證的服務和藥物；用於特定疾病實驗性質適應症的藥物和 / 或本公司判定為實驗性質、研究性質或未經實證的劑量療法。本項不予承保規定不適用經美國食品與藥物管理局核准並基於以下情況而開立處方的藥物：

a. 於特定臨床試驗期間治療癌症，如保單所規定。

b. 為治療慢性且嚴重讓人衰弱或危及生命病況所需時，用於與美國食品與藥物管理局原核准目的不同的用途。此藥物必須確立是用於經下列任何一項而開立該藥物處方所適用的特定治療：

i. 美國醫院處方藥一覽表服務藥物資訊。

ii. 以下藥典之一，但需經聯邦醫療保險與醫療補助服務機構確立可納入抗癌化療療法中：

1) Elsevier Gold Standard 的臨床藥理大全。

2) 全國綜合癌症網絡藥物與生物製劑xx藥典。

3) Thomson Microdex DrugDex 藥典。

iii. 由主要同儕審查醫學期刊的兩篇論文所推薦。

若某藥物經美國食品與藥物管理局或主要同儕審查醫學期刊裁決，禁止用於該藥物原開立處方所適用之特定治療時，本項例外即不對該藥物提供承保。

4. 未含有至少一種經美國食品與藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 核准且須以處方箋或連續處方箋取得之成份的複方藥物。包含非美國食品與藥物管理局 (FDA) 核准散裝化學藥劑的複方藥物。市面上有類似處方配藥產品的複方藥物。(含有至少一種需有處方箋或連續處方箋之成份的複方藥物會安排至第三層次。)

5. 聯邦法律或州法律規定不需處方箋或連續處方箋即可臨櫃配發的藥物，除非本公司已指定該非處方藥物符合承保資格 (視同處方配藥產品)，而且該非處方藥物是依醫生處方箋或連續處方箋取得。有非處方形式或其成份有非處方形式或有等效藥的處方配藥產品。本公司已判定其治療效果等同非處方藥物或補充劑的某些處方配藥產品。每個日曆年度期間最多會做成六次這類裁決。本公司可能隨時決定恢復先前根據本項規定不予承保的處方配藥產品福利。 醫生因預防護理服務而開立處方的非處方藥物和裝置按預防護理服務福利規定提供。

6. 主要用途是作為營養來源、營養補充劑或疾病飲食管理的任何產品以及處方醫療食品，即使用於治療疾病也不例外。本項不予承保規定不適用為避免苯酮尿症 (Phenylketonuria, PKU) 引起嚴重身心障礙或為促進身體正常發展或功能 時醫療上所必需的服務。本項不予承保規定不適用必須以預防護理納入承保範圍的營養或膳食補充劑 (例如氟化物 補充劑、葉酸補充劑)。

7. 替換先前已配發但遺失、失竊、破損或毀損的處方配藥產品。

8. 耐用醫療器材，包括保單規定可提供福利或保單強制規定福利一節中的糖尿病福利條款規定提供的胰島素幫浦以及管理和治療糖尿病的相關用品。

9. 診斷套件和產品。

10. 可公開取得的軟體應用程式和 / 或可憑或不憑處方箋或連續處方箋取得的監測器。


有權要求承保醫療上所必需的處方藥一覽表以外的處方配藥


處方配藥產品未列於處方配藥清單時，被保人或被保人的代表可要求例外處理，以取得處方藥一覽表以外的處方配藥產品。如欲提出要求，請以書面聯絡本公司或致電 1-800-505-4160。本公司會在 72 小時內通知被保人本公司裁決結果。


緊急要求


如果被保人的要求需要立即行動，而延遲行動可能導致被保人的健康或恢復最大功能的風險明顯增加，請儘快致電聯絡本公司。本公司會在 24 小時內提供書面或電子郵件裁決通知。


外部審查


x本公司因判定治療並非醫療上所必需或屬實驗性質或研究性質的服務或非實證服務而拒絕福利，被保人可向 California 保險局 (California Department of Insurance, CDI) 要求獨立醫療審查 (Independent Medical Review, IMR) 且被保人不須支付費用。


如果被保人不滿本公司對例外處理要求的裁決結果，被保人可能有權要求外部審查。被保人或被保人的代表可要求外部審查，只要將書面要求寄到本公司裁決通知函所列的地址，或致電 1-800-505-4160 。獨立審查組織 (Independent Review Organization, IRO) 會在 72 小時內通知被保人相關裁決結果。


特急外部審查


如果被保人不滿本公司對例外處理要求的裁決結果，且情況緊急，被保人或被保人的代表可要求特急外部審查，只要致電

1-800-505-4160 或將書面要求寄到裁決通知函所列的地址。獨立審查組織 (IRO) 會在 24 小時內通知被保人相關裁決結果。

福利通覽

IHECT-CA Gold 1 Enhanced 0000-000000-00

保險級別 - GOLD，保險價值 85.47%

傷害與疾病福利

無整體最高金額限制 (每位被保人，每個保單年度)


優先醫療護理提供者自付扣除金 $250 (每位被保人，每個保單年度)

網絡外自付扣除金 $600 (每位被保人，每個保單年度)

優先醫療護理提供者共同保險 80%，以下註明者除外

網絡外共同保險 60%，以下註明者除外

優先醫療護理提供者自付費用上限 $6,850 (每位被保人，每個保單年度)

優先醫療護理提供者自付費用上限 $13,700 (家庭中所有被保人，每個保單年度)

網絡外自付費用上限 $15,000 (每位被保人，每個保單年度)


被保人因承保傷害或疾病而遭受損失時，本保單可提供因此產生的承保醫療費用福利。本計劃的優先醫療護理提供者網絡是 UnitedHealthcare Choice Plus。

如果您接受的是優先醫療護理提供者的護理，所有承保醫療費用都會以優先醫療護理提供者的福利級別支付。如果承保醫療費用是因醫療急診狀況而產生的急診護理服務費用，將以優先醫療護理提供者的福利級別支付福利。在優先醫療護理提供者設施因網絡外醫療護理提供者產生的承保醫療費用，將按優先醫療護理提供者的福利級別支付，除非根據本證書的預料外帳單規定所述事先協議。所有其他情況下，若使用網絡外醫療護理提供者，福利將會縮減或降低。


自付費用上限： 達到自付費用上限後，保單年度剩餘期間便會 100% 支付承保醫療費用。優先醫療護理提供者和網絡外福利適用不同的自付費用上限。任何適用的共同保險、定額手續費或自付扣除金將計入自付費用上限。不屬於承保醫療費用的服務以及因未遵守保單規定或要求導致縮減福利的金額則不計入自付費用上限。即使已達到自付費用上限，被保人仍須負責支付網絡外定額手續費。


學生健康中心福利： 在學生健康中心提供治療時，將豁免自付扣除金和定額手續費，所產生的承保醫療費用也將 100%

支付福利。


國外請款：

在美國境外接受服務的承保醫療費用將按以下規定支付：

• 因醫療急診狀況接受的急診護理服務將以優先醫療護理提供者的福利級別支付。

• 所有其他服務將以網絡外福利級別支付。


福利以保單年度為計算基礎，除非另有具體說明。如適用福利限制，福利付款將以下表所列各項服務的最高福利為限。除非另有特別說明，所有福利上限均為優先醫療護理提供者和網絡外的總和。請參閱承保證書的醫療費用福利 – 傷害與疾病一節，查詢可提供福利的承保醫療費用說明。承保醫療費用包括：


住院

優先醫療護理提供者

網絡外醫療護理提供者

食宿費用

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

加強護理

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

醫院雜費

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

例行新生兒護理

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

住院

優先醫療護理提供者

網絡外醫療護理提供者

外科手術

如果在同ㄧ手術過程中，經由同ㄧ切口或於緊接該手術的後續程序進行兩個或更多個程序，最高付款金額不超過第二個程序費用的 50% 以及所有後

續程序的 50%。

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

助理外科醫生費用

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

麻醉師服務

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

私人護理服務

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

醫生看診

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

住院前測試

x住院前 7 個工作日內可支付費用。

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後


門診

優先醫療護理提供者

網絡外醫療護理提供者

外科手術

如果在同ㄧ手術過程中，經由同ㄧ切口或於緊接該手術的後續程序進行兩個或更多個程序，最高付款金額不超過第二個程序費用的 50% 以及所有後

續程序的 50%。

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

日間外科手術雜費

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

助理外科醫生費用

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

麻醉師服務

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

醫生看診

每次看診定額手續費 $25

首選補貼的 100%

不適用自付扣除金規定

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

物理治療

每次傷害或疾病看診 12 次後會進行醫療必要性審查。

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後


門診

優先醫療護理提供者

網絡外醫療護理提供者

醫療急診狀況費用

x住院則免優先醫療護理提供者和網絡外定額手續費。

每次看診定額手續費 $150

首選補貼的 100%

不適用自付扣除金規定

每次看診定額手續費 $150

一般慣例收費的 100%

不適用自付扣除金規定

(被保人的費用不應超過優先醫療護理提供者醫療急診狀況費用可支付的金額。)

診斷 X 光服務

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

放射治療

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

化驗程序

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

門診

優先醫療護理提供者

網絡外醫療護理提供者

測試和程序

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

注射

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

化學治療

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

處方配藥

*UnitedHealthcare Pharmacy (UHCP)

零售網絡藥房

第一層次每次處方定額手續費 $25 第二層次每次處方定額手續費 $45 第三層次每次處方定額手續費 $60，每次處方以 31 天藥量為限。

不適用自付扣除金規定


在非優先專科網絡藥房配發專科處方配藥時，被保人必須支付 2 倍零售定額手續費 (最多至處方配藥收費的 50%)


UHCP 郵購網絡藥房或優先 90 天零售網絡以零售定額手續費的 2.5 倍可購

買最多 90 天藥量。

沒有福利


其他

優先醫療護理提供者

網絡外醫療護理提供者

救護服務

首選補貼的 100%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 80%

達到自付扣除金後

(被保人的空中救護費用不應超過可支付的優先醫療護理提供者空中救護服務金額。)

耐用醫療器材

亦請參閱證書強制規定福利一節中的喉切除術後言語義具裝置福利。

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 80%

達到自付扣除金後

會診醫生費用

每次看診定額手續費 $25

首選補貼的 100%

不適用自付扣除金規定

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

牙科治療

福利支付僅限天然齒傷害，或依本證書特別規定。

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 80%

達到自付扣除金後

精神疾病治療

請參閱本證書強制規定福利一節中的精神健康和物質使用失調。

住院：

首選補貼的 80%達到自付扣除金後門診看診：

每次看診定額手續費 $25

首選補貼的 100%

不適用自付扣除金規定

所有其他門診服務，除醫療急診狀況費用和處方配藥外：首選補貼的 80%達到自付扣除金後

住院：

一般慣例收費的 60%達到自付扣除金後 門診看診：

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

所有其他門診服務，除醫療急診狀況費用和處方配藥外：一般慣例收費的 60%達到自付扣除金後

其他

優先醫療護理提供者

網絡外醫療護理提供者

物質使用失調治療

請參閱本證書強制規定福利一節中的精神健康和物質使用失調。

住院：

首選補貼的 80%達到自付扣除金後門診看診：

每次看診定額手續費 $25

首選補貼的 100%

不適用自付扣除金規定

所有其他門診服務，除醫療急診狀況費用和處方配藥外：首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

住院：

一般慣例收費的 60%達到自付扣除金後 門診看診：

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

所有其他門診服務，除醫療急診狀況費用和處方配藥外：一般慣例收費的 60%達到自付扣除金後

產科

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

妊娠併發症

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

選擇性的墮胎

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

預防護理服務

從優先醫療護理提供者取得服務時不收取自付扣除金、定額手續費或共同保險。


請參閱本證書醫療費用福利一節中的預防護理服務福利。

首選補貼的 100%

沒有福利

乳房切除術後乳房重建外科手術

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

糖尿病服務

請參閱本證書強制規定福利一節中的糖尿病福利。

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

家庭健康護理

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

善終護理

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

住院復健設施

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

專業護理設施

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

緊急護理中心

每次看診定額手續費 $50

首選補貼的 100%

不適用自付扣除金規定

每次看診定額手續費 $50

一般慣例收費的 60%

不適用自付扣除金規定

醫院門診設施或診所

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

經核准的臨床試驗

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

移植服務

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

小兒牙科和視覺護理服務

請參閱小兒牙科和視覺護理服務福利

請參閱小兒牙科和視覺護理服務福利

針灸護理服務

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

減重外科手術

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

醫療食品

亦請參閱本證書強制規定福利一節中的苯酮尿症福利

首選補貼的 80%

達到自付扣除金後

一般慣例收費的 60%

達到自付扣除金後

造口和泌尿用品

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

視覺矯正

比照其他疾病付款

比照其他疾病付款

其他

優先醫療護理提供者

網絡外醫療護理提供者

效價測定

首選補貼的 80%

一般慣例收費的 60%

福利以下列免疫接種相關的效價測定

達到自付扣除金後

達到自付扣除金後

項目為限：小兒麻痺病毒免疫狀態、



水痘帶狀皰疹抗體、免疫球蛋白 G



(IgG)、B 型肝炎表面抗體、麻疹腮腺



炎德國麻疹混合疫苗 (MMR)、B 型肝



炎、A 型肝炎、減量破傷風白喉非細



胞性百日咳混合疫苗 (Tdap) 和德國



麻疹。



結核病篩檢和測試

首選補貼的 80%

一般慣例收費的 60%

福利以本證書醫療費用福利一節中的

達到自付扣除金後

達到自付扣除金後

預防護理服務福利不承保的結核病



(TB) 篩檢和測試為限。



聯合健康保險公司

保單批單


x批單與所屬保單同步生效和到期，批單如有任何條款與條件與保單不一致，都必須以保單為準。



President


謹此瞭解並同意，本批單所屬保單修正如下：


本保險計劃的被保人除計劃承保外，也符合資格可取得協助和醫療後送福利。接受這類福利的規定如下：


國際學生、被保配偶、同居伴侶以及被保未成年子女符合資格可在全球取得協助和醫療後送福利，但在其母國時除外。


本國學生、被保配偶、同居伴侶及被保未成年子女若離其校園地址或離其永久居家地址至少 100 哩，或是參加留學課程時，就符合資格可取得協助和醫療後送福利。


協助和醫療後送福利


定義


以下定義適用稍後詳述的協助和醫療後送福利。


「緊急醫療事件」是指根據本公司的關聯機構或授權供應商及被保人診療醫生的看法，被保人的醫療病況和狀況需要緊急醫治，否則有很大的風險會造成死亡或嚴重損害，但在被保人原本的醫療設施無法提供充分治療的狀況。


「母國」是指被保人的護照所列的被保人國家或領土，或被保人永久居住的國家或領土。


「受訪國」是指被保人訪問的國家或領土，或被保人居住的國家或領土，但不是被保人的母國。


「醫生顧問」是指該醫生是由本公司的關聯機構或授權供應商聘請來向本公司的關聯機構或授權供應商提供諮詢和顧問服務，包括審查和分析被保人接受的醫療護理。


被保人必須通知本公司的關聯機構或授權供應商，才能取得醫療後送和送返福利。如果被保人沒有通知本公司的關聯機構或授權供應商，被保人將負責支付所有費用，無法取得任何福利付款。


醫療後送和送返福利


緊急醫療後送：如果被保人患病或受傷、遭遇緊急醫療事件，且根據主診醫生和本公司的關聯機構或授權供應商的醫療主任的看法，當地沒有適當的醫療設施，則本公司的關聯機構或授權供應商將透過任何必要的手段進行緊急狀況醫療後送 (必要時提供醫療監督)，以前往距離最近且有能力提供充分護理的設施。本公司將支付安排和提供運輸和相關醫療服務 (包括必要的醫療護送費用) 以及因緊急醫療後送所必需而產生的醫療用品費用。


派遣醫生 / 專科醫生：如果被保人遭遇到緊急醫療事件且本公司的關聯機構或授權供應商在諮詢主診醫生或被保人後判定， 不能透過電話適當地評估可不可能將被保人從原本的醫療設施進行醫療後送，或判定被保人不能被移動且當地無法提供治療，則本公司的關聯機構或授權供應商將在認定這樣的處置適合個案的醫療管理時，安排派遣適當的醫療執業人員到被保人所在 地點。本公司將支付與派遣醫療執業人員到被保人所在地點相關的運輸和費用，但不包括醫療執業人員的服務費用。

醫療送返回國：被保人因疾病或傷害接受初始治療且病情穩定後，如果主診醫生在諮詢本公司的關聯機構或授權供應商的醫療主任後判定有醫療必要性，本公司的關聯機構或授權供應商會將被保人運送回其永久居住地，接受進一步的治療或休養復原。本公司將支付安排與提供運輸和相關醫療服務 (包括必要的醫療護送費用) 以及因運送回國所必需而產生的醫療用品費用。


病情穩定後運輸：如果被保人的病況穩定和出院後不需要醫療送返回國，本公司的關聯機構或授權供應商將協調將被保人運送到被保人的原籍地、母國或受訪國。本公司會支付經濟艙費用 (或升級至與被保人原本訂位相符的運輸方式)，將被保人運輸回到其原籍地、母國或受訪國。


前往探望住院被保人的交通運輸：如果被保人單獨旅行，或因患病或受傷將住院三 (3) 天以上，本公司的關聯機構或授權供應商將請被保人選擇一個人，然後協調讓該人士與被保人會合的往返機票事宜。本公司將支付讓一個人探視被保人的經濟艙往返機票費用。


送回未成年子女：如果被保人有年齡 18 歲或以下的未成年子女在，但因被保人受傷或患病而無人看管，本公司的關聯機構或授權供應商將協調機票事宜，將未成年子女送回被保人的母國。如有必要，本公司的關聯機構或授權供應商也將安排非醫療護送的服務、運輸費用和住宿。本公司將支付未成年子女的經濟艙單程機票費用 (或升級至與被保人原本訂位相符的運輸方式)，必要時也將支付陪同未成年子女返回被保人的母國的非醫療護送服務、運輸費用和住宿費用。


遺體送返：若被保人死亡，本公司的關聯機構或授權供應商將協助取得必需的許可證，將被保人的遺體火化或送返。本公司的關聯機構或授權供應商在取得受訪國和母國規定可交出和收受遺體的死亡證明後，便會協調將被保人的遺體送返其母國或主要居住地的準備和運輸事宜。本公司將支付被保人的母國或受訪國規定可交出遺體的死亡證明費用，以及準備和運輸被保人遺體回其母國或主要居住地的費用。


條件與限制


x公司的關聯機構或授權供應商只有在收到被保人或被保人的授權代表提出要求 (透過書面或電話)，表示需要所要求的協助和醫療後送福利後，才會向被保人提供協助和醫療後送福利。無論任何情況，所要求的協助和醫療後送福利服務和付款都必須事先由本公司的關聯機構或授權供應商安排、授權、確認和核准。


至於由被保人要求的任何醫療後送，本公司的關聯機構或授權廠商應評估醫療後送的可行性，以及這類後送的工具、方法、時間和目的地，並可視需要諮詢相關第三方，包括醫生顧問和診療醫生 (若適用)，以做出其判定。


若被保人喪失行為能力或死亡，其指定代表或法律代表將有權代表被保人行動。以下不予承保與限制項目適用協助和醫療後送福利。

無論如何，在下列任何情況所致或相關的狀況下，本公司均不負責向被保人提供協助和醫療後送福利：


1. 並非由本公司的關聯機構或授權供應商事先安排或授權的旅行費用。

2. 參加軍事或警務行動。

3. 被保人未能妥善取得或維持移民、工作、居留或類似類型的簽證、許可證或文件。

4. 實際或威脅使用或釋放任何核能、化學或生化武器或裝置，或暴露於核反應或輻射中，不論原因是甚麼。

5. 任何需要在生物危害隔離設備中運送被保人的後送或送返。

6. 從任何類型的海洋船舶或船隻上進行醫療後送。

7. 與天災直接或間接相關的醫療後送。

8. 相同或相關疾病、傷害或緊急醫療事件的後續醫療後送，不論地點在哪裡。

額外協助服務


除協助和醫療後送福利外，還可向被保人提供下列協助服務。


醫療協助服務


全球醫療和牙科護理轉介：在被保人要求的情況下，本公司的關聯機構或授權供應商將為被保人轉介旅行所在地區中的醫生、醫院、牙醫和牙醫診所，以協助被保人找到適當的治療和高品質的護理。

治療監督：本公司的關聯機構或授權供應商將在可允許的範圍內，持續監督被保人的醫療病況。第三方醫療護理提供者可能向本公司的關聯機構或授權供應商提供與被保人的醫療病況相關的諮詢和建議服務，包括審查和分析被保人所接受的醫療護理的品質。


協助支付入院費用：本公司的關聯機構或授權供應商將代表本公司核發一筆最高五千美元 (US$5,000) 的財務擔保 (或轉帳)，以協助入住外國 (非美國) 醫療設施。


轉遞保險和醫療資訊：在被保人要求和授權的情況下，本公司的關聯機構或授權供應商會轉遞被保人的保險福利資訊和 / 或醫療紀錄和資訊給醫療護理提供者或診療醫生 (如果情況適合且允許的話)，以幫助避免醫療護理遭到延遲或拒絕。本公司的關聯機構或授權供應商也會協助進行醫院入住和出院規劃。


藥物和疫苗移轉：若當地沒有某種藥物或疫苗，或處方配藥遺失或遭竊，在開立處方的醫生授權且法律許可的情況下，本公司的關聯機構或授權供應商將協調移轉藥物或疫苗給被保人。


向家人、僱主和家庭醫生提供最新資訊：在被保人核准的情況下，本公司的關聯機構或授權供應商將定期向被保人指定的適當人士提供個案最新資訊，讓相關人士曉得最新狀況。


旅館安排：本公司的關聯機構或授權供應商將協助被保人安排住院前後或持續護理期間的旅館住宿和房間要求。


替換矯正鏡片和醫療裝置：如果旅行期間矯正鏡片或醫療器材遺失、遭竊或損壞，本公司的關聯機構或授權供應商將協助替換。


全球各地之目的地情報


目的地基本資訊：被保人可以在準備旅行時聯絡本公司的關聯機構或授權供應商，向被保人寄送目的地之行前報告。這份報告取自超過 280 個城市的情報資料庫，涵蓋的主題包括健康和安全風險、免疫接種、疫苗施打、當地醫院、治安情況、緊

急電話號碼、文化、天氣、交通資訊、出入境規定以及貨幣。此全球醫療和安全資料庫涵蓋超過 170 個國家和 280 個城市，資料庫的資訊持續更新，包括全球各地數千種來源的情報。


旅行協助服務


補發遺失或失竊的旅行文件：本公司的關聯機構或授權供應商將協助被保人採取必要的措施，以替換護照、票券和其他重要旅行證件。


緊急旅行安排：若被保人患病或受傷，在被保人有權取得協助和醫療後送福利的範圍內，本公司的關聯機構或授權供應商將為被保人重新預訂航空公司、飯店和其他旅行服務。


資金轉撥：本公司的關聯機構或授權供應商將向被保人提供應急用的現金墊款，但本公司的關聯機構或授權供應商須先向被保人 (透過信用卡) 或其家人取得擔保款項。


法律轉介：若被保人需要法律協助，本公司的關聯機構或授權供應商會告知被保人在其所在地區中或附近正式執業律師的資訊。


語言服務：在緊急狀況下，本公司的關聯機構或授權供應商將以多種語言向被保人提供立即口譯的協助。如果無法提供所要求的口譯服務，或所要求的協助是關於非緊急狀況，本公司的關聯機構或授權供應商將向被保人轉介口譯服務。書面翻譯和其他專門要求 (包括現場口譯) 將須額外付費。


訊息傳送：被保人每天 24 小時均可透過本公司的關聯機構或授權供應商免費發送和接收緊急訊息。


如何取得協助和醫療後送服務


協助和醫療後送服務全年 365 天無休，每週 7 天、每天 24 小時均可提供服務。


如欲取得服務，請撥打被保人會員卡背面的電話號碼，或在 xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx 進入我的帳戶 (My Account) 並選擇我的福利 (My Benefits) / 額外福利 (Additional Benefits) / UHC Global 緊急狀況服務 (UHC Global Emergency Services)。

打電話給緊急應變中心時，來電者應該要準備好以下資訊：


• 來電者姓名、電話、傳真號碼 (如果可以提供) 以及與被保人的關係。

• 被保人的姓名、年齡、性別以及被保人醫療會員卡所列的識別編號。

• 被保人的病況描述。

• 醫院名稱、地點和電話號碼 (若適用)。

• 主診醫生的姓名和電話號碼。

• 可立即聯絡到醫生的資訊。


如果病況屬於醫療急診狀況，被保人應立即去看最近的醫生或前往最近的醫院就診，不要有所延遲，之後再聯絡 24 小時緊急應變中心。


所有與住院相關的醫療費用和因而產生的治療費用都應該提交給本公司考慮 (地址請參閱承保證書的「如何申報傷害與疾病福利費用」一節)，並須遵守所有保單福利、條款、限制與不予承保項目規定。


EICA21CO5110480_000

11/2021

聯合健康保險公司


不歧視和語言協助方案


不歧視通知

UnitedHealthcare StudentResources 不會基於種族、膚色、原國籍、♛統、宗教、性別、婚姻狀態、性別認同、性向、年齡或殘疾而歧視被保人或給予差別待遇。


如果您認為您因為以上任何理由而遭到不公平的待遇，您可以將投訴寄至：


Civil Rights Coordinator

United HealthCare Civil Rights Grievance

P.O. Box 30608

Salt Lake City, UTAH 84130 XXX_Xxxxx_Xxxxxx@xxx.xxx


您必須在發現相關情況起 60 天內寄出書面投訴。我們會在 30 天內寄決定函給您。如果您不同意該決定，

可以有 15 天的時間要求我們重新審查。如果您需要協助投訴，請撥打您健保計劃會員卡所列的免付費會員電話號碼，週一至週五，東部時間 (ET) 上午 8 時至晚上 8 時。


如果您認為您因為♛統、宗教、婚姻狀態、性別、性別認同或性向而遭到不公平的待遇，您也可以將投訴寄至 California 保險局：


California Department of Insurance Consumer Communications Xxxxxx 000 Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxx Xxx Xxxxxxx, XX 90013

免付費消費者服務專線：1-800-927-HELP (4357) 或 0-000-000-0000

聽力語言殘障服務專線 (TDD)：1-800-482-4TDD (4833) xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xxx


如果您認為您因為性別、年齡、種族、膚色、殘疾或原國籍而遭到不公平的待遇，您也可以向美國健康及人類服務部提出投訴。


網站：xxxxx://xxxxxxxxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxxx.xxx

可上網取得投訴表，網址 xxxx://xxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx。


電話：免付費電話 0-000-000-0000，000-000-0000 (聽力語言殘障服務專線 (TDD))


郵寄：U.S. Dept. of Health and Human Services. 000 Xxxxxxxxxxxx Xxxxxx, XX Xxxx 000X, XXX Building Washington, D.C. 20201



CA NON-DISC NOTICE (02-19)

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Filed: November 15th, 2021