Contract

「短期入所事業」重要事項説明書

社会福祉法人 xx福祉会障がい者支援施設 xxxなる苑

本重要事項説明書は、当施設とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第７６条に基づき、当施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するもの

です。

※当施設では、利用者に対して短期入所サービスを提供します。当サービスの利用は、原則として介護給

付費の支給決定を受けた方が対象となります

－ 目 次 －

１．サービスを提供する事業者

２．利用施設

３．利用施設の概要

４．従業者の配置状況

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

６．利用者の記録や情報の管理、開示について

７．苦情の受付について

８．虐待の防止について

９．秘密の保持と個人情報の保護について

10. 事故発生時の対応方法について

11．サービスご利用上の留意事項

12. 身元引受人

13. 支給及び貸与物品

１．サービスを提供する事業者

名 称	社会福祉法人 xx福祉会（せんじゅふくしかい）
本 部 所 在 地	岡山県xx市xx原３２６－１
電 話 番 号	０８６８－２６－３１１８
代 表 者 氏 名	理事長 xx xx（xxxx xxxx）
設 立 年 月 日	昭和５５年 ２月 １３日

２．利用施設

施	設	の	種	類	指定短期入所事業
					（平成２３年４月１日指定 岡山県第 3313800165 号 ）
施	設	の	名	称	障がい者支援施設 xxxなる苑
施	設	の	目	的	障害者総合支援法に基づく介護給付の決定を受けた利用者に対 し、安全で安心な、かつ適切な短期入所サービスを提供する
主	た る 対 象			者	身体障害者、知的障害者、障害児
施	設 の 所 在			地	岡山県xxxxx町書副１８２－４
T	E			L	（０８６８）６４－７００３
F	A			X	（０８６８）６４－２１１０
x	x		者	名	xx xxx（xx xxx）
サービス管理責任者					xx xx（しまだ かずあき）	xx xxx（はxxx xxx）
事事	業 所 の 通 常業 実 施 地			の域	xx町の一部（旧柵原町・中央町）、xx市の一部（旧xx市）、赤磐市の一部（旧xx町）、美作市の一部（旧美作町・英田町）、勝央町、xx南町 ※通常の実施地域以外の利用希望者に対し、実施する場合もある
施に	設 の つ	運	営 方い	針て	個人が尊厳をもって、地域や家庭の中でその人らしい自立した生活が送れる社会を実現するために、ノーマライゼーションと人権 尊重の理念に基づいた施設経営に取り組みます
開	設	年	月	日	平成２３年 ４月 １日
定				員	４名

３．利用施設の概要

（１）居室の概要

居 室 の 種 類	室 数	備 考
１ 人 部 屋	２室	電動ベッド、床頭台、ナースコール、洗面台
２ 人 部 屋	１室	天井走行ﾘﾌﾄ、電動ベッド、床頭台、ナースコール、洗面台

※利用者の心身の状況や居室の空き状況により、上記以外の居室を利用していただくこともあります。

（２）居室以外の施設・設備の概要

施	設 設 備 の 種	類	室	数	備	考
訓	練 ・ 作 業	室	２室		機能訓練・作業（日中活動等）を行う部屋
浴		室	２室		特殊浴槽・中間浴槽・一般浴槽あり
洗	面	所	２カ所		各棟廊下に２カ所ずつ
便		所	１０カ所		個室トイレ６カ所、男性用女性用共用トイレ４カ所
					天井走行リフト付き６カ所
相	談	室	１室		談話の漏洩に配慮された構造
多	目 的	室	５室		多種目的に利用できる部屋
非	常 災 害 設 備	等	－		自動火災報知設備
			－		消防機関へ通報する火災報知設備
			－		誘導灯及び誘導標識
			４台		パッケージ型消火設備
			２２台		消火器具

当事業所では、居室以外に次の施設・設備をご利用いただけます。これらは、厚生労働省が定める基準により、「短期入所」のサービス提供において設置が義務づけられている施設・整備です。利用については、特別にご負担頂く費用はありません。

４．従業者の配置状況

（１）職員の配置状況

職 種	指 定 基 準
１．管理者（施設長）	１名
２．医師	必要数
３．看護師	※4．5．6 の直接処遇職員が ２６名以上（指定基準上） ３９名以上（配置加算上）
４．生活支援員
５．理学療法士・作業療法士・機能訓練指導員
６．事務員	－
７．栄養士	１名以上
８．調理員	－

従業者の配置については、厚生労働省の定める指定基準を遵守しています。当事業所では、利用者に対して「生活介護」と「施設入所支援」を提供する者として下記の職種の従業者を配置しています。生活介護《主な従業者の配置状況》

（２）主な職種の勤務体制（標準的な時間帯における配置人員）

職 x	x	務 体	制
１．生活支援員	早 出	6 : 3 0 ～ 1 5 : 3 0	２名以上（曜日により異なる）
		7 : 0 0 ～ 1 6 : 0 0
	日 勤	7 : 3 0 ～ 1 6 : 3 0	２名以上（曜日により異なる）
		8 : 0 0 ～ 1 7 : 0 0	３名以上（曜日により異なる）
		9 : 0 0 ～ 1 8 : 0 0	１名以上（曜日により異なる）
	遅 出	1 0 : 0 0 ～ 1 9 : 0 0	２名以上（曜日により異なる）
	夜 勤	1 5 : 0 0 ～ 0 : 0 0	３名
		0 : 0 0 ～ 9 : 0 0
２．看護師		7 : 3 0 ～ 1 4 : 3 0	２名以上（曜日により異なる）
		9 : 0 0 ～ 1 8 : 0 0
３．理学療法士作業療法士 機能訓練指導員	日勤①	8 : 0 0 ～ 1 7 : 0 0	１名以上（月曜日から金曜日）
	日勤②	8 : 3 0 ～ 1 7 : 3 0
４．医師	◎指定医療機関による往診内 科：xx医院 整形外科：xx医院		週１回月３回

※休日は上記と異なる場合があります。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金、負担軽減

（１）提供するサービスの内容

サービスの種類	サービスの内容
個別支援計画の作成	利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、生活全般の質を向上させるための課題や目標、支援の方針等を記載した個別 支援計画を作成します。
食事の提供	利用者の心身の状況や嗜好を考慮し、年齢と障害の特性に応じた栄養及び内容の食事を、適切な時間に提供します。 当事業所の食事時間は次の通りです。 朝食：7:30 昼食：12:00 夕食：17:00 または 17:30
入浴または清拭	週２回の入浴を行います。利用者の心身の状況により、入浴が困 難な場合は清拭を行うなど適切な方法で実施します。
身体等の介護	利用者の状況に応じて適切な技術をもって、食事・整容・更衣・ 排泄等の生活全般にわたる援助を行います。
創作的活動・余暇活動	年中行事、レクリエーション活動など行います。
相談及び援助	利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等把 握して、適切な相談・助言・援助等を行います。

健康管理	利用開始時に検温・血圧測定などバイタルチェックを行い、常に利用者の健康状態に注意し、健康保持のための適切な支援を行い ます。
緊急時の対応	サービス提供時に利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに指定医療機関または救急医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じ、その経過ならびに結果をご家族にご 連絡いたします。
送迎サービス	利用者の心身の状況、ご家族等の状況から見て送迎が困難と認め られるなど、利用者、ご家族が希望される場合は送迎を行います。

（２）サービス利用料金

下記の料金表によって、サービス利用料金から、介護給付費等の給付額を除いた金額（全体額の１割）と食費・光熱水費の合計金額を利用者にお支払いいただきます。

（１８歳以上 １日あたり）

障害支援区分	短期入所のみで他の日中活動 系サービスを利用しない場合	短期入所を利用する日に他の日中 活動系サービスを利用した場合
区分６	９０３円	５８９円
区分５	７６７円	５１６円
区分４	６３４円	３１１円
区分３	５７０円	２３５円
区分１・２	４９８円	１６９円

（１８歳以下 １日あたり）

障害支援区分	短期入所のみで他の日中活動 系サービスを利用しない場合	短期入所を利用する日に他の日中 活動系サービスを利用した場合
区分３	７６７円	５１６円
区分２	６０２円	２７３円
区分１	４９８円	１６９円

（その他の費用について）

x x	料 金
創作的活動、クラブ活動に係る材料費、その他必要な費用	実費相当額
個人的な用件で使用する電話、FAX、コピー	電話：表示された料金 FAX1 回線：１０円コピー1 部：１０円

食事の提供に係る費用	朝食：１食につき	２７０円
※障害福祉サービス受給者証に食事提供体制加算該当の記載があ
	昼食：１食につき	５８０円
る場合、利用者負担は１日あたりの食事代から、４８０円を引いた
	夕食：１食につき	５８０円
額となります。
光熱水費	１日につき	３２０円
キャンセル料 ※サービス利用をキャンセルする場合は利用予定日の前日１７時までにお申し出ください。以後のお申し出の場合、食費の実費相当額のキャンセル料をいただく場合があります。	１,４３０円

〈提供するサービスの料金とその利用者負担額について〉

提供するサービスについて、厚生労働省の告示の単価による利用料が発生します。

利用者負担は現在、サービス量と所得に着目した負担の仕組み（1 割の定率負担と所得に応じた負担上限月額の設定）となっています。

定率負担、実費負担のそれぞれに、低所得の方に配慮した軽減策が講じられています。

※障害福祉サービスの定率負担は、所得に応じて負担上限月額が設定され、ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。

負担上限月額等に関する詳細については、お住いの市町村窓口までお問合せください。

（３）各種加算について

加算項目	利用者負担額	x x
食事提供体制加算	４８円	低所得者等に対して、事業所に従事する調理員により食事提供できる体制を整えていて、食事提供を行った場 合、１日につき加算。
常勤看護職員等配置加算	（Ⅰ） １０円	常勤看護職員を１以上配置している場合、１日につき加 算
短期利用加算	３０円	短期入所の利用を開始した日から起算して３０日以内の期間、１日につき算定（３０日を超えた場合は算定しない）され、過去に利用実績のある利用者が、一定の期 間が経過した後、再度利用する場合にも算定されます。
栄養士配置加算	２２円	管理栄養士又は栄養士を１名以上配置して、利用者の日常生活状況などを把握し、安全で衛生に留意し適切な食 事管理を行っている場合、１日につき加算。
利用者負担上限額管理 加算	１５０円	障害福祉サービスの利用者負担合計額の管理を行った 場合、１月につき加算

重度障害者支援加算	５０円	重度障害者等包括支援の対象者の相当する状態にある 者に対してサービスを提供した場合、１日につき加算。
	６０円	強度行動障害を有する者に対し、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者が支援を行った場合、１日に つき加算。
送迎加算	１８６円	ご自宅と施設までの間を、当事業所が行った場合、片道 につき加算。
地域生活支援拠点等に係る加算	１００円	市町村が地域生活支援拠点等として位置付けた短期入所事業所について、短期入所を行った場合に、利用をx xした日に加算。
福祉・介護職員処遇改善 加算	（月額基本サービス費＋加算・減算）×８．６％
福祉・介護職員等特定処 遇改善加算	（月額基本サービス費＋加算・減算）×２．１％

（４）利用料金のお支払い方法

ア．窓口での現金支払

イ．下記指定口座への振り込み

中国銀行 xxx支店 普通口座 口座番号：１４９２３１２

社会福祉法人xx福祉会障がい者支援施設xxxなる苑 理事長 xx xx

（ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝｾﾝｼﾞｭﾌｸｼｶｲｼｮｳｶﾞｲｼｬｼｴﾝｼｾﾂxxxﾅﾙxx ﾘｼﾞﾁｮｳ ｺﾊﾞﾔｼｶｽﾞﾋｺ）ウ．金融機関口座からの自動引き落とし

前記に関する利用料金、費用は１ヶ月毎に計算し、ご請求しますので、以下のいずれかの方法で期限内にお支払い下さい。

６．利用者の記録や情報の管理、開示について

①個人情報に関する取り扱いに関して、市町村役場などとの事務処理や､病院への入院時・受診時 等、先方へ必要な情報提供を行う場合があり、利用者の個人的情報に触れることとなります。ただし、それ以外の目的での利用はいたしません。

②事業所は関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。(開示に際して必要な複写料等の諸費用は、利用者の負担となります。）閲覧・複写ができる窓口業務時間は、午前９:００～午後５:００です。

③保存期間は、サービス提供完了日から５年間です。

７．苦情の受付について

（１）当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

苦情受付窓口 サービス管理責任者 xx xx（xxx xxxx） 生活支援員 xx xx（xxx xxx）

苦情解決責任者	施設長 xx xxx（xx xxx）
苦情解決第三者委員	xx xx（xxxx xxx）

①苦情に関する受付は担当者により随時受け付けています。

②苦情解決第三者委員が来苑し、窓口を設けて、苦情を受け付けます。

③食堂にご意見箱を設置しています。

④ご契約者本人だけでなく、身元引受人、ご家族もこの制度をご利用いただけます。なお、苦情について守秘義務は遵守いたします。

（２）行政機関その他苦情受付機関

岡山県社会福祉協議会 （岡山県運営適正化委員会） 岡山県岡山市北区xx２丁目１３－１ 岡山県総合福祉・ボランティア・NPO 会館 「きらめきプラザ」内 ０８６－２２６－９４００（ＦＡＸ兼用）

※その他、各福祉事務所、市町村役場においても苦情の受付を行っております。

８．虐待の防止について

当施設は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、下記の対策を講じます。

①虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 施設長 xx xxx（xx xxx）

②xx後見制度の利用を支援します。

③苦情解決体制を整備しています。

④従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

９.秘密の保持と個人情報の保護について

（１）利用者及びその家族に関する秘密の保持について

事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」を遵守し、適正な取り扱いに努めるものとします。

○事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。

○この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

○事業者は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

（２）個人情報の保護について

○ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で使用 する等、他の障がい福祉サービス事業者等に、利用者の個人情報を提供しません。また

利用者の家族の個人情報についても、当該利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない

限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等に利用者の家族の個人情報を提供しません。

○事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

○事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要

な場合は利用者の負担となります。)

10．事故発生時の対応方法について

①利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合は、都道府県、市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

②当施設は下記の損害賠償保険に加入しています。

保 険 会 社 名	ひょうご福祉サービス総合補償制度
運 営	社会福祉法人 兵庫県社会福祉協議会
取 扱 代 理 店	（株）兵庫福祉保険サービス

11．サービス利用上の留意事項

施設を利用されているご契約者の共同生活の場として快適性、安全性を確保するため下記の事項をお守り下さい。

①居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従ってご利用下さい。

②故意、又は重大な過失により、施設、設備、備品を損壊したり汚したりした場合には、利用者の自己負担により修復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただくことがあります。

③利用者に対するサービスの実施、又は安全衛生管理等の管理上の必要があると認められる場合には、利用者の居室に立ち入り、必要な措置を取ることが出来るものとします。ただし、その際利用者のプライバシーの保護について十分な配慮を行います。

④面会について、時間について規定は設けておりませんが、他の利用者の迷惑にならないようご配慮下さい。また、来られた際は面会カードに記入をお願いいたします。ご家族だけの時間を持ちたい場合はお申し出いただければ多目的室を面会室としてお使いいただけます。なお、健康管理及び衛生管理上、面会で持ってきた食材はその場で食べていただき、残りはお持ち帰り下さい。施設内での保管は禁止させて頂きます。

⑤宗教、思想の自由は尊重いたしますが、施設の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などは行うことが出来ません。

⑥外出・外泊について、外出の場合は１日前、外泊の場合は３日前までには電話か口頭で申し出て下さい。また、外出・外泊の際は外出届・外泊届をご提出下さい。

⑦個人の所有物について、収納スペースが限られていますので極力必要な物だけとして下さい。

⑧施設内の喫煙スペース以外での喫煙は出来ません。注意を促しても状況の改善がない場合、職員で預からせていただく場合があります。また、施設内での煙草以外の火気の使用は原則として禁止です。

⑨飲酒については、事業所の主治医に相談の上、健康管理上問題なければ飲酒していただけます。その際は飲酒時間と場所を守っていただきます。面会時も規程時間外は飲酒出来ません。（飲酒出来る場所と時間帯：食堂にて夕食時のみ）

⑩利用者ご本人が管理する現金、貴重品の管理責任は全て当該利用者にあるものとして、当事業所がそれらに関して一切の責任を負いません。

12．身元引受人

①契約の締結にあたり、身元引受人を立てていただくこととなります。

②身元引受人には、利用者の利用料等の経済的な債務については、利用者と連帯してその債務の履行義務を負うこととなります。

13.支給及び貸与物品

１．以下の物品は当施設より、支給を受けることができます。

支 給 対 象 物 品
紙オシメ	必要枚数	必要に応じて
排泄用尿取りパット	必要枚数	必要に応じて

２．以下の物品は当施設より、貸与を受けることができます。

貸 与 対 象 物 品
介護用ベッド（マット付属）	１台
床灯台	１台
敷き布団・掛け布団・毛布	各１枚
枕	１個
テレビ	１台
車椅子	１台	必要に応じて

３．当施設の備品で、利用者に使用していただくことが出来る、主な日用品は以下のとおりです。

食事用品	各種食器、箸、スプーン、フォークなど
生活洗剤	洗面所、浴室、洗濯場に備えている固形石鹸、シャンプー、洗剤など
タオル類	食事や入浴、洗身、清拭などに使用する共用タオル
排泄用品	尿器、布おしめ、おしめカバーなど
シーツ類	敷き布団用、掛け布団用、毛布用、まくらカバー、撥水シーツなど

・利用者の個人的な趣味・趣向を反映した物品や、個人の身体状況に応じた物品を使用することもxxxx。その際は、上記の物品であっても、諸費用は個人で負担していただきます。

令和 ４年 月 日短期入所事業に関するサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

（施 設 名） 障がい者支援施設 xxxなる苑

（説 明 者） 職 x   x 活 支 援 員  

氏 名   x x x x   ㊞

私は本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、短期入所事業に関するサービスの提供、及び利用の開始に同意しました。

（利 用 者） 住 所             

氏 名                  ㊞

児 童 名              

（身元引受人）	住	所
	氏	名	㊞ （利用者との続柄： ）

契約者は署名できないため、契約者本人の意思を確認の上、私が契約者に代わって、署名を代行いたします。

（署名代行者） 住 所              

氏 名                  ㊞

（利用者との続柄： ）