们均不承担给付保险金的责任。因意外伤害（见 7.5）导致门诊急诊治疗的等待期为 0 天。在不增加保险责任的前提下，投保人在上一个保险期间届满前为同一被保险人提 出重新投保申请，经我们同意并交纳保险费后获得的新保险合同无等待期。对等待期另有约定的，按约定内容执行。 除等待期期间依前款约定外，我们按照如下方式承担保险责任： 门诊急诊医疗保险金 被保险人于其个人保险期间内因意外伤害或疾病经诊断必须在医院（见7.6）接受门诊急...

前海人寿[2022]医疗保险 010 号

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阅 读 指 引

x阅读指引有助于投保人理解条款，对“前海鸿瑞团体门诊急诊医疗保险合同”内容的解释以条款为准。

👉投保人拥有的重要权益

⯎ 被保险人可以享受本主险合同提供的保障 2.2

⯎ 投保人有退保的权利 5.1

👉投保人应当特别注意的事项

⯎ 投保人有及时向我们通知保险事故的责任 3.2

⯎ 退保会给投保人造成一定的损失，请投保人慎重决策 5.1

⯎ 投保人有如实告知、被保险人变动通知的义务 6.1、6.3

⯎ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请投保人注意 7

⯎ 我们对可能影响本主险合同保障的重要内容进行了显著标识，请投保人仔细阅读正文中背景突出显示的内容。

👉条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款。

[本页内容结束]

【条 款 目 录】

1.投保人与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 1.4 保险期间
2.我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险责任 2.3 责任免除
3.如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金的给付
4.如何支付保险费 4.1 保险费的支付
5.如何解除保险合同 5.1 投保人解除合同的手续及风险
6.其他需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 6.3 被保险人变动 6.4 年龄错误 6.5 合同内容变更 6.6 联系方式变更 6.7 争议处理
7.释义 7.1 团体 7.2 成员 7.3 子女 7.4 周岁 7.5 意外伤害 7.6 医院 7.7 基本医疗保险 7.8 合理且必要 7.9 城乡居民大病保险 7.10 毒品 7.11 醉酒 7.12 酒后驾驶 7.13 无合法有效驾驶证驾驶 7.14 无有效行驶证 7.15 机动车 7.16 感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.17 遗传性疾病 7.18 先天性畸形、变形或染色体异常 7.19 既往症 7.20 潜水 7.21 攀岩 7.22 探险 7.23 武术比赛 7.24 特技表演 7.25 有效身份证件 7.26 现金价值 7.27 未满期保险费

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前海鸿瑞团体门诊急诊医疗保险条款

在本条款中，“我们”、“本公司”均指前海人寿保险股份有限公司。

1	投保人与我们的合同
1.1	合同构成	本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、被保险人名册、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面协议都是投保人与我们之间订立的保险合同的构成部分。 “前海鸿瑞团体门诊急诊医疗保险合同”以下简称为“本主险合同”。
1.2	合同成立与生效	投保人提出保险申请，经我们同意承保，本主险合同成立。 我们收取投保人支付的保险费后向投保人及时签发保险单或其他保险凭证，本主险合同的生效日以保险单或其他保险凭证上所载的日期为准。
1.3	投保范围	团体（见 7.1）作为投保人可为其成员（见 7.2）投保本产品。 团体属于法人或者非法人组织的，投保人应为该法人或者非法人组织；团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是团体中的自然人。经我们同意，被保险人的配偶、子女（见7.3）和父母可作为附属被保险人，由投保人统一投保本产品。 被保险人的年龄以周岁（见7.4）计算。 本主险合同的被保险人须符合投保当时我们规定的投保条件。投保人的每次投保申请均需经我们审核后决定是否承保。
1.4	保险期间	x产品不保证续保。本产品保险期间不超过一年。保险期间届满，投保人需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。具体保险期间由投保人投保时与我们约定并在保险单或其他保险凭证上载明。若保险期间届满时，本产品已停止销售，我们不再接受投保申请，但会向投保 人提供投保其他保险产品的建议。
2	我们提供的保障
2.1	基本保险金额	本主险合同的基本保险金额由投保人在投保时与我们约定并在保险单或其他保险凭证上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。
2.2	保险责任	在本主险合同有效期内，我们承担如下保险责任：
	等待期	自本主险合同生效之日起 30 日（另有约定的以约定的日数为准）内为等待期，若为本主险合同生效后新增的被保险人，则自该被保险人新增之日起开始计算等待期。等待期内被保险人发生疾病，因该疾病导致门诊急诊治疗的，无论治 疗时间与生效之日是否间隔超过 30 日（另有约定的以约定的日数为准），我

		们均不承担给付保险金的责任。 因意外伤害（见 7.5）导致门诊急诊治疗的等待期为 0 天。 在不增加保险责任的前提下，投保人在上一个保险期间届满前为同一被保险人提出重新投保申请，经我们同意并交纳保险费后获得的新保险合同无等待期。对等待期另有约定的，按约定内容执行。 除等待期期间依前款约定外，我们按照如下方式承担保险责任：
	门诊急诊医疗保险金	被保险人于其个人保险期间xx意外伤害或疾病经诊断必须在医院（见7.6）接受门诊急诊治疗，对其发生的、符合签发保险单分支机构所在地基本医疗保险（见7.7）规定的合理且必要（见7.8）的门诊急诊医疗费用（以下简称“医疗费用”），我们在扣除该被保险人从其他途径（包括基本医疗保险、城乡居 民大病保险（见7.9）、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得的医疗费用补偿及免赔额后，在每次门急诊给付限额内按给付比例给付“门诊急诊医疗保险金”。免赔额、每次门急诊给付限额和给付比例由投保人与我们在投保时约定并在保险单或其他保险凭证上载明。 “门诊急诊医疗保险金”累计给付金额以该被保险人的基本保险金额为限，累计给付金额达到其基本保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。
2.3	责任免除	因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责 任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施； （3）被保险人殴斗，服用、吸食或注射毒品（见7.10），醉酒（见7.11）或因 醉酒导致的伤害； （4）被保险人酒后驾驶（见7.12）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.13），或驾 驶无有效行驶证（见7.14）的机动车（见7.15）； （5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.16）期间因疾病导致的； （6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （7）核爆炸、核辐射或核污染； （8）遗传性疾病（见7.17），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.18）； （9）保险单中特别约定的除外疾病； （10）既往症（见7.19）； （11）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育 （含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； （12）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计 分类》第十次修订版（ICD-10）确定）、性病； （13）疗养、矫形、牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、美容、非意外事故所致 整容手术、变性手术； （14）被保险人从事潜水（见7.20）、跳伞、攀岩（见7.21）、蹦极、驾驶滑翔 机或滑翔伞、探险（见7.22）、摔跤、武术比赛（见7.23）、特技表演（见 7.24）、赛马、赛车等高风险运动。 除上述情形外，本条款中还有其他显著标识的免除本公司责任的内容，详情请 见背景突出显示的部分。

3 如何申请领取保险金

3.1	受益人	除另有约定外，门诊急诊医疗保险金受益人为被保险人本人。
3.2	保险事故通知	请投保人或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。
		如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、
		原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的
		责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除
		外。
3.3	保险金申请	在申请保险金时，请按照下列方式办理：
	门诊急诊医疗保险金申请	由门诊急诊医疗保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
		（1）保险合同或其他保险凭证；
		（2）受益人的有效身份证件（见7.25）；
		（3）医院出具的检查检验报告、医疗诊断书、病历或出院小结；
		（4）医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；
		（5）如果已从其他途径获得了补偿，则需提供从其他途径报销的原始凭证；
		（6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明

和资料。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金的给付 我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若我们在收齐相关证明和资料后30日内仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

4 如何支付保险费

4.1 保险费的支付 除另有约定外，本主险合同的保险费需要投保人在投保时一次交清。

5 如何解除保险合同

5.1	投保人解除合同的 手续及风险	投保人可以申请解除本主险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资 料： （1）保险合同； （2）投保人的有效身份证件或其他相关证明材料。 自我们收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还本主险合同的现金价值（见7.26），但对于本主 险合同解除前我们已给付或应给付保险金的被保险人，我们不退还其对应的现金价值。
6	其他需要关注的事项
6.1	明确说明与如实告知	订立本主险合同时，我们会向投保人说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 我们就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我 们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同或取消该被保险人的保险资格。 如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除或取消该被保险人 的保险资格前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响 的，对于本主险合同解除或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。 我们在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，我们不得解除本主险合同或取消该被保险人的保险资格；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
6.2	本公司合同解除权的限制	前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.3	被保险人变动	（1）投保人需增加被保险人的，应以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们审核同意并收取相应保险费。该新增被保险人的保险责任生效日及保险期间在保险单或其他保险凭证上载明。 （2）投保人需要减少被保险人的，应以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。我们对该被保险人的保险责任自投保人通知到达本公司之日的二 十四时起终止，若投保人在通知中载明的变动被保险人日期晚于通知到达的日期，则我们对该被保险人的保险责任自通知中载明的变动被保险人日期的零时起终止。如果减少的被保险人未发生保险事故，我们自收到申请书之日起30日内向投保人退还该被保险人对应的未满期保险费 （见7.27）；如果减少的被保险人发生过保险事故，我们已给付或应给 付保险金的，我们不退还其对应的未满期保险费。 （3）若由于被保险人变动，导致本主险合同不再满足国务院保险监督管理机

		构的相关投保规定时，我们有权解除本主险合同并向投保人退还本主险 合同的现金价值，但对于本主险合同解除前我们已给付或应给付保险金 的被保险人，我们不退还其对应的现金价值。
6.4	年龄错误	投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书或被保险人名册上填明，如果发生错误按照下列方式办理： （1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同 投保条件的，我们有权解除合同或取消该被保险人的保险资格，并向投保人退还其对应的现金价值，但对于本主险合同解除或取消该被保险人的保险资格前我们已给付或应给付保险金的，我们不退还其对应的现金价值。我们解除合同或取消该被保险人的保险资格适用“6.2本公司合同解除权的限制”的规定。 （2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求投保人补交保险费。若该被保险人已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费与应交保险费的比例给付。 （3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给投保人。
6.5	合同内容变更	在本主险合同有效期内，经投保人与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容。变更本主险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与我们订立书面的变更协议。
6.6	联系方式变更	为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给投保人。
6.7	争议处理	x主险合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。
7	释义
7.1	团体	指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。
7.2	成员	团体为法人或非法人组织的，成员指该团体的在职或退休员工；团体为不以购买保险为目的而组成的团体的，成员指该团体的自然人。
7.3	子女	指投保时被保险人的出生28日及以上（并且已健康出院的），未满23周岁且未婚的子女（包括婚生子女、非婚生子女、合法收养的子女和有抚养关系的继子女）。
7.4	周岁	指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
7.5	意外伤害	指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

7.6	医院	指我们与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指xxxxxxxx x（x、x、xxxxx）xxxxxxxx卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，且仅限于上述医院的普通部。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。 但不包括如下机构或医疗服务： （1）特需部、国际部、VIP部、干部病房、联合病房、联合医院、精神病院、 诊所； （2）专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的 的医疗机构。
7.7	基本医疗保险	x主险合同所称的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（或城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）。
7.8	合理且必要	指同时满足下列要求： （1）治疗所必需的； （2）不超过安全、足量治疗原则的； （3）非试验性、研究性项目所产生的； （4）符合接受治疗当地通行的医疗标准。 对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
7.9	城乡居民大病保险	城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。主要保障对象为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或者城乡居民基本医疗保险的参保（合）人以及部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度参保人。
7.10	毒品	指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.11	醉酒	指发生事故时被保险人每百毫升血液的酒精含量大于或等于 80 毫克。
7.12	酒后驾驶	指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.13	无合法有效驾驶证驾驶	指下列情形之一： （1）没有取得驾驶资格； （2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3）持审验不合格的驾驶证驾驶； （4）未经公安机关交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶； （5）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线

		学习驾车； （6）两轮、三轮、四轮等各类电动车相关事故是否属于“无合法有效驾驶证驾驶”的情形以当地公安机关交通管理部门认定为准； （7）公安机关交通管理部门规定的其他无合法有效驾驶证驾驶的情况。
7.14	无有效行驶证	指下列情形之一： （1）未取得行驶证； （2）机动车被依法注销登记的； （3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验； （4）两轮、三轮、四轮等各类电动车相关事故是否属于“无有效行驶证”的情形以当地公安机关交通管理部门认定为准。
7.15	机动车	指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.16	感染艾滋病病毒或患艾滋病	艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
7.17	遗传性疾病	指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
7.18	先天性畸形、变形或染色体异常	指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
7.19	既往症	指被保险人在本主险合同生效日之前已患的经医生明确诊断的疾病、生理缺陷、残疾。
7.20	潜水	指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.21	攀岩	指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.22	探险	指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
7.23	武术比赛	指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.24	特技表演	指进行马术、杂技、飞车、驯兽等表演。
7.25	有效身份证件	指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
7.26	现金价值	现金价值＝当期保险费×（1-25%）×（1-当期保险费对应保障的已经过天数/

		当期保险费对应保障的总天数），经过天数不足1天的按1天计算。
7.27	未满期保险费	未满期保险费＝当期保险费×（1-当期保险费对应保障的已经过天数/当期保险费对应保障的总天数），经过天数不足1天的按1天计算。

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