Contract
兒童撫養費積欠款項減免計畫 - 參與者協議
I. 客戶資訊與義務
(A) 本人， （姓名） 為非監護家長且本人擁有紐約市人力資源管理局 (Human Resources Administration, HRA) 兒童撫養法執行機構 (OCSE) 的帳戶。我的帳戶號碼是： , , 。本人申請加入兒童撫養費積欠款項減免計畫 (Child Support Arrears Credit Program, ACP)。此協議將說明您作為此計畫之參與者的責任。簽署此文件即表示本人同意接受此協議所述之責任及其他要求。
(B) 本人參與此計畫可協助降低本人的紐約市社會服務局 (NYC DSS) 永久性分配積欠款項（在本人子女領取公共援助期間累積的未付兒童撫養費），並可能降為零。這並不影響本人積欠與該子女同居之監護家長，或其他紐約市外的社會服務局的任何兒童撫養費。
(C) 下列兩段其中一個條款適用於本人。以下任一：
I. 本人目前正在支付撫養命令。
在此情況下，簽署此協議後立即應支付之當前兒童撫養費的日期，有效期為一 (1) 年。在參與計畫期間，本人同意每月依照此計畫的日程，支付本人每一個案的兒童撫養費積欠款項。未能支付會使本人失去此計畫的資格，且會使本人喪失所獲得的任何減免額。本人一旦被取消資格，將不能重新申請此計畫。
或：
II. 本人僅支付兒童撫養費積欠款項。
在此情況下，本人參與計畫的時程將自簽署此協議後立即生效，且有效期為此協議簽署日期後一 (1) 年。在參與計畫期間，本人同意支付本人帳戶之最後一個兒童撫養費積欠款項。未能支付會使本人失去此計畫的資格，且會使本人喪失所獲得的任何減免額。本人一旦被取消資格，將不能重新申請此計畫。
(D) 如果本人有多個兒童撫養帳戶，則本人參與此計畫可能適用於所有帳戶。如果本人成功完成計畫，則每個具有需向 NYC DSS 支付積欠款項的兒童撫養帳戶，最多可獲得 5,000 美元的積欠款項減免額。OCSE 會判定積欠 NYC DSS 符合調整資格的永久性分配積欠款項金額。
(E) 本人參與此計畫並不會阻止或防止強制執行行動（例如抵扣退稅）徵收您積欠的款項。當 OCSE 判定積欠 NYC DSS 符合調整資格的永久性分配積欠款項金額時，將會考量本人參與計畫當年度收到的款項。
II. 財務資訊
簽署此協議，即表示本人銀行中目前沒有 3,000 美元以上的存款，或未擁有價值 5,000 美元或以上的財產，例如車輛、珠寶或不動產。本人確認上述關於本人的財務情況的敘述，在本人所知範圍內正確無誤，且本人不擁有這些財務的管控權。。如果 OCSE 知悉此資訊不正確，或本人未通知機構資訊已經變更，可能會喪失本人已獲得的減免額，且本人將被此計畫取消資格。
III. 其他資訊
此計畫的參與者不得有因對兒童的犯罪而遭監禁的情況。除此之外，本人也不可以有登記在案的家庭暴力記錄。簽署此協議，即表示本人並未有因對兒童的犯罪而遭監禁的情況，而且也沒有登記在案的家庭暴力記錄。
IV. 法庭轉介
無論何時要求本人出席關於兒童撫養事務的家事法庭時，本人都應遵守要求出席。未能出席可能會使本人有遭計畫排除的風險。本人也會喪失任何已獲得的積欠款項減免額。
V. 客戶成果
作為本人成功參與此計畫的結果，兒童撫養法執行機構 (Office of Child Support Enforcement, OCSE) 同意調整本人永久積欠 NYC DSS 的兒童撫養費金額。此項調整將在您簽署此協議之日後產生當前兒童撫養費積欠款項後的十二 (12) 個月內完成。若本人僅積欠款項，OCSE 同意調整本文永久積欠 NYC DSS 十二 (12) 個月的兒童撫養費金額。若本人每個月準時付款，成功完成十二 (12) 個月的規定時間，則可自動重新註冊下一年的計畫，以進一步降低永久性積欠 NYC DSS 的剩餘款項（時間最長可達三年，以先屆之日期為準）。即使本人在不到一年的時間內就獲得足夠的減免額度，將本人積欠 NYC DSS
的兒童撫養費金額降低到零，在參與計畫的十二 (12) 個月內，本人仍須每月支付目前積欠的兒童撫養費金額，以保有資格並獲得減免額。本人獲得的減免額不能超過所積欠 NYC DSS 的永久性分配兒童撫養費金額。在連續十二 (12) 個月支付本人目前之每個個案
的兒童撫養費義務金額後，每個 NYC DSS 個案最多可獲得 5,000 美元的積欠款項減免額。
VI. 客戶簽署
本人， （姓名）在此根據偽證罪宣誓及/或確認：本人在此兒童撫養費之參與協議的積欠款項減免計畫中所提供的資訊均真實且正確。本人願意參加積欠款項減免計畫且同意上述條款。本人瞭解積欠款項減免計畫將在本人簽署此協議後第一次支付當前的兒童撫養費時開始。本人同意每月持續支付當前的兒童撫養費義務。本人瞭解，如果本人未能遵守此協議條款，包括所有的強制性法庭義務，本人將永久失去此計畫的資格，並且不能重新申請。如果本人失去參與此計畫的資格，將會喪失本人獲得的任何積欠款項減免額，並恢復為全額的兒童撫養費積欠金額。
非監護家長簽名 日期
公證人
紐約州 )
紐約郡 )
︰ss︰
x在本人面前宣誓日期：20………年 ……………… ……….…..
紐約州公證人
委任期限：
若要完成申請，請將簽名正本和此文件公證版本連同所有必需文件郵寄至：
NYS HRA/OCSE XX Xxx 000
Xxxxxxxxx: Xxxxxxx Xxx Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx
Xxx Xxxx, XX 00000
Revised: 5.7.15 final version Revised: as of 1.16.09: final version Revised: 10.28.09