年 月 日 整理番号 指定管理者からの暴力団排除に関する照会書 指定管理者応募法人等又は指定管理者 照 会 区 分 １ 指定管理者応募法人等２ 指定管理者（指定期間： ） 商号又は名称 所 在 地 役 員 等 役 職 氏 名 生年月日(半角) 性別 (M・F) 漢字 ｶﾅ(半角) 元号MTSH 年 月 日 管理対象施設名 照会事項 上記法人等及びその役員等は、次の暴力団排除措置事由のいずれかに該当するか、否か 【指定管理者に係る暴力団排除措置事由】①暴力団又...
指定管理者からの暴力団排除に関する連絡体制についての合意書
xx県総務部長（以下「総務部長」という。）とxx県警察本部刑事部長（以下「刑事部長」という。）は、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４４条の２第３項の規定による公の施設における指定管理者の管理から暴力団排除を徹底するため、相互の連絡体制について、下記のとおり合意する。
記
１ 指定管理者の応募資格審査に関する情報提供
（１）総務部長は、指定管理者候補者の選定に際して、指定管理者に応募した法人及びその他の団体並びにそれらの役員等（法人にあっては、非常勤を含む役員及び経営に事実上参加している者。任意の団体にあっては、その代表者及び経営に事実上参加している者をいう。）が、次のいずれかの事由（以下「暴力団排除措置事由」という。）に該当するか否かについて、刑事部長に対し、文書（別記様式第１号）により照会することができるものとする。
①暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定するものをいう。以下同じ。）又はそれらの利益となる活動を行う団体であるとき
②役員等が暴力団員（暴力団対策法第２条第６号に規定するものをいう。）若しくはこれに準ずる者（以下「暴力団関係者」という。）であるとき又は暴力団関係者が経営に実質的に関与しているとき
③役員等が、自社、自己もしくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者を利用するなどしているとき
④役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、もしくは関与しているとき
⑤役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
⑥役員等が、暴力団関係者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしているとき
（２）刑事部長は、前記（１）の文書による照会を受けたときは、当該事実について調査を行い、その結果を、総務部長に対し、文書（別記様式第２号）により回答するものとする。
２ 指定管理者に関する情報提供
（１）総務部長は、県の公の施設について指定管理者の指定があったときは、指定管理者及びその役員等に係る情報を、刑事部長に対し、文書（別記様式第３号）により速やかに通知するものとする。
（２）刑事部長は、指定管理者及びその役員等が、暴力団排除措置事由に該当することに関する情報を得た場合は、総務部長に対し、文書（別記様式第２号）により速やかに通報するものとする。
（３）総務部長は、指定管理者及びその役員等が、暴力団排除措置事由に該当するか否かについて、刑事部長に対し、文書（別記様式第１号）により照会することができるものとする。
（４）前記１の（２）の規定は、前記（３）の場合にこれを準用する。
３ その他
（１）総務部長及び刑事部長は、情報の交換及び確認の事務処理を円滑に行うため、必要に応じて協議を行い、緊密な連携を図るものとする。
（２）この合意に基づく情報交換等の内容については、指定管理者の応募資格審査及び指定管理者の監督業務以外に使用してはならない。
（３）この合意書を所管する担当部署は、xx県の指定管理者制度所管課及びxx県警察本部の暴力団排除所管課とする。
（４）この合意書に定めのない事項又は疑義の生じた事項については、双方協議のうえ決定するものとする。
この合意書の成立を証するため、本書２通を作成し、当事者各１通を保有するものとする。
令和４年４月１日
x x 県 x x 部 長
x x x x
xx県警察本部刑事部長
x x x
別記
様式第１号
年 月 日 | 整理番号 | ||||||||
指定管理者からの暴力団排除に関する照会書 | |||||||||
指定管理者応募法人等又は 指定管理者 | 照 会 区 分 | １ 指定管理者応募法人等 ２ 指定管理者（指定期間： ） | |||||||
商号又は名称 | |||||||||
所 在 地 | |||||||||
役 員 等 | 役 職 | 氏 名 | 生年月日(半角) | 性別 (M・F) | |||||
漢字 | ｶﾅ(半角) | 元号 MTSH | 年 | 月 | 日 | ||||
管理対象施設名 | |||||||||
照会事項 | 上記法人等及びその役員等は、次の暴力団排除措置事由のいずれかに該当するか、否か 【指定管理者に係る暴力団排除措置事由】 ①暴力団又はそれらの利益となる活動を行う団体であるとき ②役員等が暴力団関係者であるとき又は暴力団関係者が経営に実質的に関与しているとき ③役員等が、自社、自己もしくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者を利用するなどしているとき ④役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、もしくは関与しているとき ⑤役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有しているとき ⑥役員等が、暴力団関係者であることを知りながら、これを不当に利用するな どしているとき | ||||||||
備 考 | |||||||||
上記のとおり照会します。 xx県警察本部刑事部長 様 x x 県 x x 部 長 | |||||||||
様式第２号
年 月 日 | 整理番号 | |||||||||
指定管理者からの暴力団排除に関する回答書（通知書） | ||||||||||
商号又は名称 | ||||||||||
所 | 在 地 | |||||||||
指定管理者応募法人等 | 役 職 | 氏 | 名 | 生年月日(半角) | 性別 (M・F) | |||||
漢字 | ｶﾅ(半角) | 元号 MTSH | 年 | 月 | 日 | |||||
又は | 役 | 員 等 | ||||||||
指定管理者 | ||||||||||
管理対象施設名 | ||||||||||
上記法人等及びその役員等は、 | ||||||||||
１ | 次の暴力団排除措置事由のいずれにも該当しない | |||||||||
２ | 次の暴力団排除措置事由のうち（ | ）に該当する | ||||||||
回答（ 通知） 事項 | 【指定管理者に係る暴力団排除措置事由】 ①暴力団又はそれらの利益となる活動を行う団体であるとき ②役員等が暴力団関係者であるとき又は暴力団関係者が経営に実質的に関与しているとき ③役員等が、自社、自己もしくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者を利用するなどしているとき ④役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、もしくは関与しているとき ⑤役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有しているとき ⑥役員等が、暴力団関係者であることを知りながら、これを不当に利用するな どしているとき | |||||||||
備 考 | ||||||||||
上記のとおり回答（通知）します。xx県総務部長 様 | xx県警察本部刑事部長 | |||||||||
様式第３号
年 月 日 | 整理番号 | ||||||||
指定管理者からの暴力団排除措置に関する指定管理者指定情報通知書 | |||||||||
指定管理者 | 商号又は名称 | ||||||||
所 在 地 | |||||||||
役 員 等 | 役 職 | 氏 名 | 生年月日(半角) | 性別 (M・F) | |||||
漢字 | ｶﾅ(半角) | 元号 MTSH | 年 | 月 | 日 | ||||
管理対象施設名 | |||||||||
x x 日 | |||||||||
x x 期 間 | |||||||||
申 請 区 分 | １ 単独申請 ２ グループ申請（ ａ 代表団体・ ｂ 構成団体） （グループの名称： ） | ||||||||
備 考 | |||||||||
上記のとおり指定管理者指定情報を通知します。 xx県警察本部刑事部長 様 x x 県 x x 部 長 | |||||||||