JA住宅ローン申込書
くまがや 農業協同組合 御中
（保証委託先）
埼玉県農業信用基金協会 御中協同住宅ローン株式会社 御中農協保証センター 御中
□事前審査申込書
令和 年 月 日
お申込日
□借入申込書兼債務保証委託申込書
JA住宅ローン申込書
１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、下記のローンの事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込を行います。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２．私は、事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対してxx同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。
３．私は、本申込に係る事務を下記記載の「住宅ローン申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、x否の回答等は私に対して直接行ってください。私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。
ローン種 類
1. 住宅ローン（新築・購入）
2. 住宅ローン（借換）
金利選択区分
変動金利型
当初固定金利型（ 年）
上限金利型
金利ミックス型
3. 賃貸住宅ローン
お フリガナ
(
名前
全期間固定金利型
性別
印 組合
1.男 2.女
1.正組合員
その他 （ ）
[自宅電話]
電
自署
)
生年月日（和暦）
お フリガナ
年 月 日 （満 歳）
員資格
連絡可能時間帯
2.准組合員
3.組合員外
1.午前中
2.12:00～15:00
3.15:00以降
話[携帯電話]
番
号[勤務先電話番号]
お
と 〒 -
ころ
[メールアドレス]
1.持家（本人名義） 2.持家（家族名義） 3.社宅･寮 4.賃貸（民間） 5.賃貸（公営） 9.その他（下の欄にご記入ください）
ご 1.配偶者・子供あり 2.配偶者あり 3.子供あり家 4.独身（家族と同居）5.独身（家族と別居）
お住まい
族 扶養家族（除く本人） 人（うち子供 人）
居住年数 年
x x 前年度税込年収合計
込
内（前年度給与収入）
（事業所得）
（その他所得）
資産 不動産 万円
年 訳
収 万円 万円 万円
万円 (時価) 有価証券 万円
職業区分
1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員 4.公務員 5.自営業者 6.契約社員・嘱託社員
7.パート・アルバイト 8.年金受給者 9.その他
お勤め先
（出向者・派遣社員の方は、出向元・派遣 元）
込
フリガナ
業種
詳しい職種の内容
1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業
4.運輸･通信業 5.電気･ガス･水道 6.医療･教育
7.金融･保険 8.公共団体 9.不動産業 10.飲食業
11.サービス業 12.農林漁業 13.その他
ご 〒 -職
業 おところ
入社(事業開始)年月(和暦)
国家資格等の有無
年 月
1.有（下の欄にご記入ください）
定年退職予定
歳
9.無
電話番号 （ ）
人 -
設立(創業年月)年月（和暦）
前勤務先
年 月 農業従事の有無
1.有 9.無
（勤続年数： 年）
資本金
1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等
7. 自営業・その他（右の欄に金額をご記入ください）
万円 従業員数 人
取引金融機関
（含むＪＡ・クレジット会社）
金
預貯金
お借入種類
(住宅、マイカー、カード、農業資金等)
当初借入額
（ｶｰﾄﾞﾛｰﾝは利用限度額）
現在お借入残高
お借入時期
（和暦）
借入 年間返済額 借換期間 対象
万円 | 万円 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 万円 | |
万円 | 万円 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 万円 | |
万円 | 万円 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 万円 | |
万円 | 万円 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 万円 | |
万円 | 万円 | 万円 | 年 | 月 | 年 | 万円 |
x ➀機
関 欄 お ➁
取 引 ③状
況 ④
※
⑤
※合算者に借入がある場合もご記入下さい。欄が不足する場合は別途所定の用紙にご記入下さい。
※同一金融機関でお借入が複数ある場合は、お借入毎にご記入下さい。その場合、預貯金は同一金融機関分をまとめて一箇所にご記入下さい。
お | 返 | 支店 | 支店 | ||||||||||||||||||
申 込 | （内毎月ご返済分） | 万円 | 借入希望日 （和暦） | 令和 | 年 月 | 日 | 済 用 | 名 | （支所） | ||||||||||||
x x | （内ﾎﾞｰﾅｽご返済分） | 万円 | 初回元金返済月 （和暦） | 令和 | 年 | 月 | 口 座 | 普 |
ご資金計画 | お使いみち | 1.住宅新築 2.土地付住宅購入 3.マンション購入 4.土地のみ購入 5.増改築・リフォーム 6.借換 7.賃貸アパート等新築 8.賃貸アパート等増改築 9.店舗併用住宅の建築 10.その他（右に記入） | ||||||||
必要資金 | 支払先（購入先） | 調達方法 | お借入 期間 | 年間返済額 | ||||||
土地付建物 | 万円 | 自 己資金 ➀ | 現金預貯金 | 万円 | ||||||
建物 | 万円 | 不動産売却予定額 | 万円 | |||||||
土地 | 万円 | お借入 ➁ | 本借入金 | 万円 | 年 ケ月 | 万円 | ||||
その他外構費 | 万円 | 他金融機関からの借入 （借入先） | 万円 | 年 ケ月 | 万円 | |||||
マンション | 万円 | |||||||||
増改築・リフォーム | 万円 | 調達資金計➀+➁ | 万円 | ←必要資金計と合致すること | ||||||
借換対象残高 | 万円 | 買替の方は右記「買替の場合」をご記入ください | 買替の 場合 | ご売却物件 | 所在地 | 土地 ㎡ 建物 ㎡ | ||||
諸費用 | 万円 | 登記費用、火災共済（保険）費用、保証料等 | ||||||||
必要資金計 | 万円 | ←調達資金計と合致するこ と | ||||||||
担保明細 | 物件区分 | 1.土地付建物 2.土地のみ 3.建物のみ 4.マンション 5.仮換地 9.その他（右の欄にご記入ください） | ||||||||
登記簿所在・地番・家屋番号 | 面積 | 設定順位 | 先順位設定額 | |||||||
土地 | 合計 筆 ㎡ | 万円 | ||||||||
建物 | 合計 棟 ㎡ | 万円 | ||||||||
マンション名・ 部屋番号 | ||||||||||
1.木造 2.鉄骨造 3.コンクリートブロック造 4.鉄筋コンクリート造 | 建物区分 | 1.新築 2.中古 | 築 年 ヶ月 | |||||||
お申込金額
万円 お借入期間
毎回の
年 ケ月 返済日
様式Ａ－１－２－３
日
（末日を指定する場合は「31日」と記入）
通
返済方法
1.xxxx返済 半年ごとの増額返済月
1. 1、7月 2. 2、8月 3. 3、9月 連帯債務者等(連帯債務者、連帯
2.元xxx返済
※記入可能な場合のみ
4. 4、10月 5. 5、11月 6. 6、12月 保証人、担保提供者)の人数
【ＪＡ記入欄】
本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）
会社名 (住宅関連会社ｺｰﾄﾞ) | 運転免許証番号 | |||||||||||||||
当ＪＡとのお取引状況 | 給与振込 | 1. 有 9. 無 | 共済加入 | 1. 有 9. 無 | ||||||||||||
営業所名 | 公共料金 | □ 電気 □ 電話 □ 水道 □ ガス □ ＮＨＫ | ||||||||||||||
担当者名 | 利率 | 年利 ％ | ||||||||||||||
保証料支払い区分 | 1.一括 2.分割（利息内取） 3.分割（利息外取） | |||||||||||||||
ＴＥＬ | （ | ） | - | 受付区分 | 1.店頭申出 2.店頭勧誘 3.渉外申出 4.渉外勧誘 5.相談会 6.住宅関連会社持込 9.その他 | |||||||||||
ＦＡＸ | （ | ） | - | |||||||||||||
据置期間 | 年 | ケ月 | 検印 | 担当者印 | ||||||||||||
抵当権設定 前融資 | 1.対象 | 2.対象外 | 商品コード | |||||||||||||
JA住宅ローン申込書ご記入要領
●申込書は必ずご本人がご記入ください。
●記入内容を訂正された場合は、訂正箇所に訂正印を押印してください。
●申込書の写しをお渡しいたしますので、大切に保管してください。
●ご記入いただいた内容が事実と異なる場合、お申込をお断りさせていただく場合があります。
●ご提出いただいたお申込書類は、審査結果にかかわらず、ご返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
●審査の結果、お断りする場合、理由のご説明はいたしかねますのでご了承ください。
●ご不明な点は、お気軽にＪＡ窓口または渉外担当者にお問い合わせください。
ボーナス月に増額返済いただく金額はお申込金額の50％以内でご記入ください。
申込書はＡ４サイズに分かれております。
〇〇〇農業協同組合 御中 □事前審査申込書
JA住宅ローン申込書
毎回の
様式Ａ－１－２－３
日
（保証委託先）
□借入申込書兼債務保証委託申込書
お申込金額 ￥ 2
4 0 0
万円 お借入期間
△△年 ケ月
返済日
(末日を指定する場合は「31日」と記入)
埼玉県農業信用基金協会 御中
お 返 支店
△ △ △ 支店
協同住宅ローン株式会社 御中農協保証センター 御中
申
込 （内毎月ご返済分） ￥ 1 6
借入希望日
0 0
万円
（和暦）
済
令和△△年△△月△△日 用 名
△△ （支所）
いずれかに✓点をご記入ください。
１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、下記のローンの事前審査申込または借入申込兼債務保証委託
内
令和△△年△△月△△日
お申込日
容 （内ﾎﾞｰﾅｽご返済分）
￥ 8 0
万円 初回元金返済月
0
（和暦）
口 普
令和 年 月 座 通 1
2 3 4 5 6 7
申込を行います。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられ
返済方法 1
1.xxxx返済 半年ごとの増額返済月 1
1. 1、7月 2. 2、8月 3. 3、9月
連帯債務者等(連帯債務者、連帯 △人
ない場合があることを了承します。
２．私は、事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対
2.元xxx返済
※記入可能な場合のみ
4. 4、10月 5. 5、11月 6. 6、12月 保証人、担保提供者)の人数
してxx同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。
３．私は、本申込に係る事務を下記記載の「住宅ローン申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、x否の回答等は私に対して直接行ってください。私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対
お使いみち 2
1.住宅新築 2.土地付住宅購入 3.マンション購入 4.土地のみ購入 5.増改築・リフォーム 6.借換
7.賃貸アパート等新築 8.賃貸アパート等増改築 9.店舗併用住宅の建築 10.その他（右に記入）
連帯債務者等(連帯
債務者、連帯保証人、
して行うことに同意します。
ローン種 類
金利選択区分
必要資金
1. 住宅ローン（新築・購入）
1 2. 住宅ローン（借換）
3. 賃貸住宅ローン
レ 変動金利型
当初固定金利型（
全期間固定金利型
性別 1 1.男 2.女
上限金利型
金利ミックス型その他 （
[自宅電話]
お フリガナ
名前
印
組合 1.正組合員
ＪＡ太郎
生年月日（和暦） 平成△△年△△月△△日
フリガナ △△ケン△△シ△△チョウ
員資 2 2.准組合員
電話
△△△ - △△△-△△△
[携帯電話]
自署
格 3.組合員外
連絡可 1.午前中
能時間 3 2.12:00～15:00
番 △△△ - △△△△-△△△△号[勤務先電話番号]
帯
お
と 〒△△△ - △△△△
こ
ろ △△県△△市△△町△-△△-△
4 1.持家（本人名義） 2.持家（家族名義） 3.社宅･寮 4.賃貸（民
間） 5.賃貸（公営） 9.その他（下の欄にご記入ください）
ご家
1 1.配偶者・子供あり 2.配偶者あり 3.子供あり 4.独身（家族と同居）5.独身（家族と別居）
族 扶養家族（除く本人）
x x 前年度税込年収合計 （前年度給与収入） （事業所得） （その他所得）
込年収
内訳
職業区分 1 1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員 4.公務員 5.自営業者 6.契約社員・嘱託社員 7.パート・アルバイト 8.年金受給者 9.その他
フリガナ
お勤め先 業種
（出向者・派遣社員の方は、出向元・派遣 元）
込
ご職
業 おところ
〒△△△ - △△△△
詳しい職種の内容
入社(事業開始)年月(和暦)
△△歳
△△県△△市△△町△-△△-△
国家資格等の有無
前勤務先
農業従事の有
9 1.有（下の欄にご記入ください） 9.無
年）
9 1.有 9.無
資本金 2
万円 従業員数
△△人
お借入種類
預貯金 (住宅、マイカー、
カード、農業資金等)
金
機関
欄 お ➁ △△カード
取 引 ③状
況 ④
※
⑤
融 ➀ △△銀行
△△△万円 マイカーローン △△△万円 △△万円 平成△△年△△月 △年 △△万円
万円 カードローン
△△万円 △△万円 平成△△年△△月 年 △△万円
万円
万円
万円
年 月
年
※合算者に借入がある場合もご記入下さい。欄が不足する場合は別途所定の用紙にご記入下さい。
）
土地付建物 2,800 万円
支払先（購入先）
年）
自己資
調達方法
現金預貯金 600 万円
お借入期間
年間返済額
担保提供者)がいる
場合、その人数をご記入ください。
「個人情報の収 集・保有・利用・提供に関する同意書」は、別紙の
（住宅資金用）に、
お申込人がご記
入ください。
ジェイエイタロウ
建物 万円
(
ご 土地 万円
資
金 不動産売却予定額
➀
本借入金
お
借 他金融機関からの借入
万円
2,400 万円 年 ケ月 万円
借換対象となるお借
（満△△歳）
金 その他外構費 万円
)
計
入 （借入先）
➁
万円 年 ケ月
万円 入先が複数ある場
お
3.15:00以降
画 マンション
[メールアドレス]
増改築・リフォーム
万円
万円
買替の方は右記「買替の場合」をご記
調達資金計➀+➁
所在地
←必要資金計と合致するこ
3,000
万円 と
土地 ㎡
合、すべてご記入く
ださい。
お住まい
３人（うち子供 ２人）
居住年数
△△年
借換対象残高諸費用
必要資金計
万円 入ください 買替 ご売の 却物
200
万円 登記費用、火災共済（保険）費用、保 場合 件
証料等
3,000
←調達資金計と合致するこ
万円 と
建物 ㎡
不動産
万円
△△△ 万円
資産 (時価)
△△△ 万
万円
万円
有価証券 万円
物件区分
1 1.土地付建物 2.土地のみ 3.建物のみ 4.マンション 5.仮換地 9.その他（右の欄にご記入ください）
登記簿所在・地番・家屋番号 面積
設定順位 先順位設定額
年収確認資料をご覧のうえ、ご記入ください。
（カ）xxxxxxxxx
1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業
4.運輸･通信業 5.電気･ガス･水道 6.医療･教育
7.金融･保険 8.公共団体 9.不動産業 10.飲食業
11.サービス業 12.農林漁業 13.その他
担 土 △△市△△町△△番地△
3
保 地明
細
合計 △ 棟
△△△ ㎡
1 万円
（株）ＪＡ商事
△△市△△町△△番地△
建 マンション名・
合計 △ 棟
登記簿謄本の「表題部」をご覧のうえご記入ください。
1 万円
△△△の卸売
物 部屋番号
△△△ ㎡
電話番号
人
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等
7. 自営業・その他（右の欄に金額をご記入ください）
1 1.木造 2.鉄骨造 3.コンクリートブロック造 4.鉄筋コンクリート造 建物区分 1 1.新築 2.中古 築 年 ヶ月
昭和△△年△△月
定年退職予定
出向者・派遣職員の方は所属会社をご記入ください。
（△△△）
△△△-△△△
設立(創業年月)年月（和暦）
昭和△△年△△月
（勤続年数：
1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
本申込にかかる事務の委託を受けている場合並びに提携会社保証の場合はご記入ください。
カードローン等の極度借入がある場合は全額ご利用時の返済額をご記入ください。
取引金融機関
（含むＪＡ・クレジット会社）
当初借入額
（ｶｰﾄﾞﾛｰﾝは利用限度額）
現在お借入残高
お借入時期
（和暦）
借入期間
年間返済額
借換対象
万円
万円
万円
万円
年 月
年
万円
万円
万円
万円
年 月
年
万円
【ＪＡ記入欄】 | ||||||||||||||||
本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社） | ||||||||||||||||
会社名 (住宅関連会社ｺｰﾄﾞ) | （株）△△工務店 | 運転免許証番号 | ||||||||||||||
当ＪＡとのお取引状況 | 給与振込 | 1. 有 9. 無 | 共済加入 | 1. 有 9. 無 | ||||||||||||
営業所名 | △△営業所 | 公共料金 | □ 電気 □ 電話 □ 水道 □ ガス □ ＮＨＫ | |||||||||||||
担当者名 | △△ △△ | 利率 | 年利 △△ ％ | |||||||||||||
保証料支払い区分 | 1 | 1.一括 2.分割（利息内取） 3.分割（利息外取） | ||||||||||||||
ＴＥＬ | △△△（△△△）-△△△△ | 受付区分 | 1.店頭申出 2.店頭勧誘 3.渉外申出 4.渉外勧誘 5.相談会 6.住宅関連会社持込 9.その他 | |||||||||||||
ＦＡＸ | △△△（△△△）-△△△△ | |||||||||||||||
据置期間 | 年 ケ月 | 検印 | 担当者印 | |||||||||||||
抵当権設定 前融資 | 1.対象 2.対象外 | 商品コード | ||||||||||||||
※同一金融機関でお借入が複数ある場合は、お借入毎にご記入下さい。その場合、預貯金は同一金融機関分をまとめて一箇所にご記入下さい。