Contract

物 品 等 （随時受付用）

物 品 の 買 入 れ 等 競 争 入 札 参 加 資 格審 査 申 請 書 の 提 出 に つ い て

大分市総務部契約監理課

大分市が発注する物品の買入れ､製造の請負(工事を除く)､その他契約の競争入札（見積り）に参加を希望する方は､下記要領により｢入札参加資格審査申請書｣並びに添付書類を提出して下さい。

記

１．入札参加資格要件（大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱第2条抜すい）

(1) 地方自治法施行令第167条の4第1項の規定に該当しない者であること。

(2) 地方自治法施行令第167条の4第2項の各号のいずれかに該当すると認められた者にあっては、その事実を認めた後、３年を経過しない者でないこと。

(3) 営業に関し､法令上資格等を必要とする場合にあっては､それらの資格等を有する者であること。

(4) 申請書を提出した日において引き続き２年以上、同種の営業を営んでいる者である

こと。 ※（4）は当分の間、適用しない

(5) 市税を完納している者であること。

(6) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は同条第2号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（以下「暴力団関係者」という。）でないこと。

(注)（5）について、新型コロナウィルス感染症の影響により、市税徴収猶予の特例を受けている事業者等についても、資格を有するものとする。

※ 資格の認定の停止又は取消（大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱第10条抜すい）

(1) 第２条の規定による資格要件を有しなくなったとき。

(2) 他の官公署に対する不正行為等により、その指名を停止又は取り消されたとき。

(3) 申請書及び添付書類に虚偽の事項を記載したとき。

(4) 有資格者の認定を受けた後に経営状況が著しく悪化したとき､又は契約の履行が不良のとき。

２．受付期間及び時間

受付期間 令和４年９月５日から令和６年７月３１日まで

（土曜日、日曜日、祝日、年末年始は除く）

受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで（正午から午後1時までを除く。）

３．資格の発生及び有効期間

資格発生 申請書提出月の翌々月の１日から

有効期間 資格発生日から令和６年９月３０日まで

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４．受付場所

大分市荷揚町２番３１号 大分市総務部契約監理課 （市役所本庁舎５階）

５．提出書類 （ファイルに綴じる必要はありません。クリップ等で留めて提出するだけで結構です。）

番号	書 類 の 名 称			法人	個人	備 考
1	競争入札参加資格審査申請書			〇	〇	（様式第１号）
2	競争入札参加資格審査登録票１ （ 基本事項）			〇	〇	（様式第２号）
3	競争入札参加資格審査登録票２（物品経営事項）			〇	〇	（様式第３号）
4	営	業 概 要	票	〇	〇	（様式第４号）
5	技	術 者 経 歴	書	△	△	（様式第５号）
6	誓	約	書	○	○	（様式第８号） （物品・委託両方を申請する場合は1部写し可）
7	資格審査決定通知書用ハガキ			〇	〇	（様式第９号） 官製はがきに宛名を記載のこと ※郵送で提出の場合は2部必要
8	代	表 者 等 を 証 明 す る 書	類	〇		登記事項証明書（写し可）
					〇	登記されていないことの証明書（法務局）身分証明書（本籍地の市町村）	各一部 (写し可）
9	印	鑑 証 明	書	〇		法務局が証明するもの（写し可）
					〇	住所地の市町村長が証明するもの（写し可）
※10	資	格 証 明 ・ x x 可 書 の 写	し	△	△	法律上､営業等に必要な資格書類があれば必ず提出のこと
11	財務諸表又はこれに代わる書類			〇	〇	法人にあっては直近決算書の写し でも可 個人にあっては確定申告書の写し
12	確定申告書の写し（ 直近２年分）				〇	個人業者のみ
13	市	税 等 滞 x x 査 同 意	書	△	△	大分市に事業所がある場合には必ず提出のこと
14	口	座 振 替 に よ る 支 払 x x	書	△	△	新規、または変更がある場合のみ提出のこと 提出に際しては預金通帳の表紙の写しを添付のこと
15	社屋（ 店舗） の外観写真・所在地見取図			△	△	新規登録の場合のみ様式第1号裏面に添付（記載）のこと
16	カ	タ ロ グ ・ パ ン フ レ ッ ト	等	△	△	営業内容のわかるもの
※17	そ	の 他 必 要 と 認 め る 調	書	△	△	印刷・被服・木工・車両整備・地籍調査業者は必ず提出のこと
18	組	合 員 名	簿	△		事業協同組合が申請する場合は必ず提出のこと(写し可) 定款の写しを添付のこと

（注）〇印は全業者提出、△印は必要な業者のみ提出のこと。

※代表者身分証明書・印鑑証明書は、申請日から３ヶ月以内に発行されたものを添付すること。

※従来大分市に事業所がある場合は市税完納証明書の原本の提出が必要でしたが、「市税等滞納調査同意書」の提出により、市が納税状況を確認することで、市税完納証明の添付が                                                                                                                          不要になりました。

※郵送による申請は、書留または簡易書留等（配達記録の残るもの）により郵送してください。また、郵送の際は市から受領確認通知を返送しますので、決定通知用のハガキ(番号７)とは別 に、〒郵便番号、住所、宛名を記入した受領確認通知用のハガキを必ず同封してください。

※大分市税の徴収猶予の許可を受けている場合は、徴収猶予許可通知書と別添の誓約書を提出してください。

◎ 資格の停止又は取消（大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱第10条）

(1) 第２条の規定による資格要件（入札参加資格要件）を有しなくなったとき。

(2) 他の官公署に対する不正行為等により、その指名を停止又は取り消されたとき。

(3) 申請書及び添付書類に虚偽の事項を記載したとき。

(4) 有資格者の認定を受けた後に経営状況が著しく悪化したとき､又契約の履行が不良のとき。

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※10 資格証明・許認可等の例（該当する場合にコピーを提出願います。）

種目コード		種	目	コード・取扱品目	営業等に必要な資格証明・許認可等の例
05	看板・標識・記章			01看板 02横断幕 03屋外塔等の屋外物	屋外広告業届出済証または特例屋外広告業届出を証する書類 業務xx者の資格を証する書類
09	車両整備			各 種	賠償保険加入証明書
14	消防･防災･保安機器			01消火器 02消火設備等	消防設備業届出書
15	理化学・計測量機器			計測機器	特定計量器販売・製造事業登録証ま たは届出済書
31	医薬品・医療器具			01医療器具 02医療器械 03医療用消耗品・材料	高度管理医療器等販売業許可書 特定保守管理医療機器販売業許可書管理医療機器販売業届出済証明書 （医療用具販売業届出済証）のうち該当するもの 毒物劇物販売業登録票
				05家庭用医薬品類	医薬品販売業許可証
32	特殊薬品			各 種	毒物劇物販売業登録票農薬販売業届出済証 特定麻薬等原料卸小売業者業務届 副本
33	工業ガス			各 種	高圧ガス販売営業許可書 液化石油ガスの販売事業許可書
34	燃	料		各 種	揮発油販売業登録済通知書 石油製品販売業届出書
39	旅行・運送業			01運送	一般貨物自動車運送事業許可書 貨物軽自動車運送事業経営届出書 一般（特定）旅客自動車運送事業免許
				02旅行	旅行業登録通知書・旅行業取扱x x者資格者証
				03貸切バス	一般貸切旅客自動車運送事業免許
41	不用品買受			各 種	古物商営業許可証明 金属屑業営業届出済証 自動車リサイクル法の引取業登録を 証するもの
42	その他			12電力需給	経済産業省の通知書「小売電気事業を 営もうとする者の登録について」

・その他、営業等に必要な資格書類があれば提出願います。

・事業協同組合が申請される場合は、｢定款｣｢組合員名簿｣を添付願います。（写しで結構です。）

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※17 その他必要と認める調書の内訳

業 者 名	書 類 の 名 称
印 刷 業 者	１．印刷関係取扱品調書（別表１） ２．印刷設備等調書（別表２）
車 両 業 者	１．車両整備（修理）業者調書（別表３）※車両整備のみ登録は、様式第５号不要 ２．指定書 (道路運送車両法第94条の２の規定による陸運局発行の指定自動車整備事業者) 写 ３．認定書(道路運送車両法８０条の規定による陸運局発行の自動車分解整備事業) 写 ４．資格証明書（自動車整備士技能検定合格証書 写 全員） ５．自動車保険証（受託保険加入済証 写 ）
地 籍 調 査	１．地籍調査関係有資格者調書（別表４－１） ※全員 ２．地籍調査・類似事業業務実績調書（別表４－２） ※全員 ３．測量業者登録証明書 ※一筆地調査のみ入札参加希望する場合は不要

６．提出書類の記載要領（別添 記入例（物品）を参照のこと）

物品と委託では、申請書類が異なりますので、それぞれ申請をしてください。

問合せ先

大分市総務部契約監理課（市役所本庁舎５階）

x000-0000 xxxxxx0x00x

電話 000-000-0000 内線 1165・1166

097-537-5716（ダイヤルイン）

（参 考） 地方自治法施行令（抄）

（一般競争入札の参加者の資格）

第１６７条の４

普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に

次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。

(1) 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者

(2) 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

(3) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第１項各号に掲げる者

２．普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。

(1) 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。

(2) 競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。

(3) 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。

(4) 地方自治法第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。

(5) 正当な理由がなくて契約を履行しなかったとき。

(6) 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行ったとき。

（7）この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされて

いる者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

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別 表

営 業 種 目 分 類 表

種目 コード	種 目							コ ー ド ・ 取 扱 品 目
01	印		刷		製		本	01カラー印刷 02写植オフセット 03タイプオフセット 04フォーム 90その他
02	地		図		印		刷	01地図印刷 02地図調整印刷 03地形図 04管内図 05一般計画図 06デジタル地図 07地図修復 08都市計画用途図等 09土地分類図・利用図 10道路地図 11字図 12実測図 13上下水道台帳図 90その他
03	青			写			真	01青写真 02第二原図 03マイクロ写真 04カラーコピー 05各種製本 06航空写真 90その他
04	カ	メ	ラ	・	Ｄ	Ｐ	Ｅ	01カメラ 02ＤＰＥ 03フィルム 04写真材料 05現像 06焼付 07映写機器 08光学機器 09ビデオ用品類 90その他
05	看 板 ・ 標 識 ・ 記 章							01看板 02横断幕 03屋外塔 04プレート 05紋章 06銘板 07モニュメント 08案内板 09バッジ 10トロフィー 11カップ 12楯 13シール 14ステッカー 15各種パネル 90その他
06	文	具	・	事	務	用	品	01複写機・コピー機 02トナー・インクリボン 03机・椅子 04棚・キャビネット類 05筆記具・文具用品類 06印刷機械類 07用紙類 08黒板・案内板類 09シュレッダー 10ロッカー類 11製図用機具類 12電算事後処理機類 13選挙関連用品類 14教育用実習台 15書架・本棚 90その他文具用品
07	印						章	01印章 02ゴム印 03回転印 04印材 90その他印章用品
08	車		両		販		売	01乗用車 02軽自動車（トラック）03軽自動車（ワイドバン） 04軽自動車（ボンネット） 05二輪車 06トラック 07特殊自動車 08清掃車 09救急車両 10バス・マイクロバス 11自転車 12一輪車 90その他特殊車両
09	車		両		整		備	01指定事業者・普通 02指定事業者・大型特殊 03指定事業者・大型貨物 04指定事業者・乗用車 05指定事業者・小型四輪 06指定事業者・小型xx 07指定事業者・小型二輪 08指定事業者・軽四 09普通 10大型特殊 11大型貨物 12乗用車 13小型四輪 14小型xx 15小型二輪 16軽四 17自動二輪 18原付 90その他車両修理
10	車	両	用	品	・	部	品	01タイヤ 02バッテリー等 03オイル 04オイルエレメント 05ワックス等 06タイヤチェーン 07カーオーディオ等 08工具類 90その他車両用品類
11	О		Ａ		機		器	01パソコン・オフコン 02プリンター 03ソフトウェア 04ソフト開発 05システム・システム開発 06ОＡ関連消耗品類 07光学関係読取装置類 08ファイリングシステム 09ＦＡＸ 10ОＡ機器保守関係 11データ入力 12ОＡ周辺機器 13受託計算業務 90その他ОＡ関係
12	電		気		機		器	01家庭用電気製品 02業務用電気製品 03エアコン等空調機器 04通信機器 05計装用電気機器類 06照明器具・ランプ類 07ＬＬシステム 08昇降機 09舞台音響・照明器具 10映像機器類 90その他

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種目 コード	種 目			コ ー ド ・ 取 扱 品 目
13	厨	房 x x 機	器	01流し台・調理台 02食器類 03消毒保管庫類 04調理用機器類 05食器洗浄・消毒機器類 06レンジ類 07冷凍・冷蔵機器類 08湯沸・給湯機器類 09ボイラー 10調理用什器類 90その他厨房設備機器類
14	消防･ 防災･ 保安機器			01消火器 02消火設備 03消防ポンプ自動車 04梯子車 05消防ポンプ 06消防ホース 07消火薬剤 08ヘルメット 09安全用品 10防災・防犯機器 11防火服等 12救命用品・用具 13非常用発電装置類 14交通安全用品 15ポンプ 16安全マスク類 17小型ポンプ積載車 19その他消防関係用品 90その他安全用品類
15	理化学・計測量機器			01電気計測器 02化学分析装置 03公害測定機器 04材料試験機 05度量衡機器 06気象観測装置 07光学機械器具（顕微鏡等） 08工業計器 09騒音計 10非破壊検査装置 11減菌器 12実験用器具 13散気板・散気筒等 14記録計（用紙・消耗品含） 15測量機器 16測量関係試験機器 17実験用手袋 19その他理化学用品類 90その他計測量用品
16	産	業 用 機	械	01土木建設機械 02農業用機械 03荷役運搬機械 04破砕機 05噴霧器類 06清掃機械・器具 07産業用特殊車両 08脱水機 09天井クレーン 90その他
17	機	械 工	具	01機械工具 02電動工具 03各種ベルト類 04施盤 05溶接機 06油圧機器 90その他機械工具
18	教		材	01楽器・楽譜類 02ビデオ・フィルム類 03保育用品類 04ミシン類 05遊具類 06楽器類修理 07陶芸用品 08諸検査用品 09教科教材 10視聴覚教材 18その他学校関係教材 19その他保育関係教材 90その他教材類
19	図	書 ・ 書	籍	01図書･書籍 02雑誌類 03住宅地図 04法規関係図書 05地図類 06教育関係図書類 07社会保険関係図書類 90その他
20	運	動 器	具	01スポーツ用品・用具類 02プール関係 03体育器具類 04ダイビング用品類 06スポーツウェア 07シューズ（運動靴） 08防球ネット類 90その他
21	木	工 品 製	造	01木工品製造 02木工備品類 03木工家具 90その他
22	家 具 ・ イ ン テ リ ア			01カーテン類 02カーペット等敷物類 03クロス類 04暗幕・どん帳類 05ブラインド類 06家具類 07小物類 08祭壇関係 09ガラス加工品 90その他
23	寝		具	01布団類 02毛布類 03座布団類 04カバー類 05シーツ類 90その他
24	被	服 ・ 縫	製	01事務服 02作業服 03白衣 04制服 05スーツ 06ネクタイ 07ワイシャツ 08消防被服類 09帽子 10Ｔシャツ 11防寒衣 12雨衣 13刺繍・刺繍製品 14作業ベルト 90その他被服
25	は 皮	き も の ・ ゴ 革 製	ム 品	01安全靴 02長靴・雨靴 03革靴類 04地下足袋 05スリッパ 06ゴム手袋 07皮手袋 90その他

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種目 コード	種 目			コ ー ド ・ 取 扱 品 目
26	帆	布 ・ タ オ	ル	01帆布 02タオル 03旗・のぼり 04テント 05ろ過布 06脱水機用ろ布 90その他
27	百	貨 ・ 商	社	01百貨 02記念品・	ギフト用品 90その他
28	時	計 ・ 貴 金	属	01時計 02貴金属	03眼鏡 90その他
29	荒	物 ・ 雑	貨	01家庭用金物類 02清掃用具・用品類 03石鹸・洗剤類 04ポリ袋・ゴミ袋類 05トイレットペーパー類 06塗料類 07段ボール箱類 08ロウソク・線香類 09梯子・脚立 10生ごみ処理機 90その他日用雑貨類
30	茶			01茶 02茶道具類 90その他
31	医 薬 品 ・ 医 療 器 具			01医療器具 02医療器械 03医療用消耗品・材料 04ワクチン 05家庭用医薬品類 06介護用品類 07福祉用具・車椅子 08歯科器具・用具類 09血清 10培地 11X線撮影用器材 12保健設備用品類 90その他
32	特	殊 薬	品	01防疫薬品類 02農業薬品類 03林業薬品類 04動物用薬品類 05高分子凝集剤 06活性炭 07脱臭剤 08塩化第２鉄 09苛性ソーダ 10次亜塩素酸ソーダ 11消石灰 12液体硫酸バンド 13塩酸 14水処理剤 15試薬類 19その他工業薬品 90その他
33	工	業 ガ	ス	01酸素・液体酸素 02窒素・液体窒素 03水素 04二酸化炭素 05アセチレンガス 06アルゴン 07炭酸 08フロンガス 09ヘリウムガス 90その他
34	燃		料	01ガソリン 02重油 03軽油 04灯油 05ＬＰＧ 06コークス 07潤滑油 08グリス 09石油製品 10助燃料 90その他
35	園	芸 ・ 生	花	01肥料類 02種子・苗・球根類 03飼料 04鉢植・観葉植物 05園芸用品 06土壌改良材 90その他
36	一	般 資	材	01襖紙・障子紙 02畳・畳表 03ガラス・サッシ 04土嚢袋 05シート 06包装資材 07パレット 90その他
37	建	築 用 資	材	01コンクリート全般 02セメント 03砕石・砂利・砂 04土類全般 05木材全般（合板・竹等） 06セメント二次製品 07コンクリート二次製品 08上下水道資材 09鋼管・鋼材 10道路用資材 11建設用資材 12パイル（抗） 13物置・倉庫 14耐火モルタル 15シリコーン・ゴム 90その他
38	サ	ー ビ ス	業	01催事設営・企画 02各種広告 03各種保険 04各種デザイン 05写真撮影 06講師等派遣 07翻訳・通訳・語学研修 08パソコン等研修 09都市計画関係調査 10交通関係調査 11市場関係調査 12文化財等調査 13文化財保存処理等 14検針業務類 15訪問介護・入浴サービス 16管理基準給食受託・配食 17美術館等展示機器等 19その他各種調査・報告書作成 20地籍調査 90その他
39	旅	行 ・ 運 送	業	01運送 02旅行 03貸切バス 90その他

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種目 コード	種			目		コ	ー ド	・ 取	扱 品 目
40	レ ン タ ル ・ リ ー ス					01ファイナンス・リース 02カーリース 03レンタル（ＯＡ機器類） 04レンタル（電化製品類） 05レンタル（プレハブ・トイレ類） 06レンタル（車両類） 07レンタル（建設用機械・器具類） 08レンタル（イベント関係機材類） 09レンタル（観葉植物･xxx） 10レンタル（介護用品類） 11レンタル（事務機器等備品類） 90その他
41	不	用	品	買	受	01鉄・非鉄クズ 02古紙 06フィルム 90その他	03布	04車両	05貴金属類
42	そ		の		他	01各種模型・模型製作 02各種券売機・自販機 03舞台大道具 04節水機能付自動洗浄機 05清掃工場関連部品 06水処理機器等 07ろ過機等 08フロン回収機 09駐車場管理機器 10電気柵 11プラスチック加工品 12電力需給 90その他

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申 請 書 類 確 認 表 （物品用）

x x x x	xxxxxx	申請担当者・代理人	申請担当者・代理人連絡先
申請者名 （商号又は名称）	九州株式会社	所属 九州株式会社大分支店	電話 000-0000
		氏名 府内 太郎	FAX 000-0000

・申請書類はこの確認表で照合のうえ提出してください。

・この用紙は必ず提出してください。

◎必ず提出しなければならない書類

番号	書 類 の 名 称	備 考	申請者確認欄	大分市確認欄
1	競争入札参加資格審査申請書	様式第１号	〇
2	競争入札参加資格審査登録票１ (基本事項)	様式第２号	〇
3	競争入札参加資格審査登録票２ (物品経営事項)	様式第３号	〇
4	営業概要票	様式第４号	〇
6	誓約書	様式第８号	〇
7	資格審査決定通知書	様式第９号（官製はがき）（注） ※郵送で提出の際は2部必要	〇
8	代表者等を証明する書類	法人：登記事項証明書 （写し可）	〇
		登記されていないことの証明書（写し可）個人： 身分証明書（写し可）
			9	印鑑証明書	法人：法務局で発行（写し可）個人：住所地で発行（写し可）	〇
11	財務諸表又はこれに代わる書類	決算書 ・ 確定申告書（個人）の写し等	〇

（注）申請書類をダウンロードする場合、資格審査決定通知書（様式第9号）は記入例を参考にして、申請者自身が必ず官製はがきにより作成してください。

◎該当者のみ提出する書類

番号	書 類 の 名 称	備 考	申請者確認欄	xxxxxx
0	技術者経歴書	様式第５号
10	資格証明・許認可書の写し	営業等に必要な資格書類
12	確定申告書の写し（直近2年分）	個人業者のみ提出
13	市税等滞納調査同意書※	大分市に事業所がある場合のみ提出	〇
14	口座振替による支払申出書	口座振替による支払届出書	〇
		貯金通帳の表紙のコピー等	〇
15	社屋（店舗）の外観写真・所在地見取図	様式第1号裏面で提出	〇
16	カタログ・パンフレット等		〇
17	その他必要と認める調書	別表1～4 印刷・車両整備 地籍調査事業者は必ず提出
18	組合員名簿	定款の写しを添付

※上記番号は、「登録申請書の提出について（物品）」の２ページの表のとおりです。

※各書類の詳細は、「登録申請書の提出について（物品）」及び「登録申請書記入例（物品）」で確認してください。

※代表者身分証明書、印鑑証明書は申請日から３ヶ月以内に発行されたものを添付してください。

※従来大分市に事業所がある場合は市税完納証明書の原本の提出が必要でしたが、「市税等滞納調査                                                                                                                同意書」の提出により、市が納税状況を確認することで、市税完納証明の添付が不要になりました。

市内・準市内業者（大分市確認欄） 受付者

物品電子見積システム	有		無
	新規	前回の番号

競 争 入 札 参 加 資 格審 査 申 請 書

注 意 事 項

（随時受付用）

書 類 の 提 出 は 、 記 入 x x を

説 明 で き る 方 が 、 提 出 し て下 さ い 。

記 入 例（物 品）

1． 書類は楷書でxx又はボールペンの黒で記入（入力も可）して下さい。 ３． 訂正箇所は２本線で訂正し代表者印を押印して下さい。

③

法人にあっては、法人登記簿に登載された代表権のある者（以下代表者。）個人にあっては、現に営業している者。

注: 支店・営業所・出張所等(以下支店等)の取引きであっても､この項は本社代表者とします。

大分市内に本社・支店等が両

方ある場合は本社登録とします。

②

申請月日（提出月日）を記入。

①

現在登録があり、修正・追加がある場合は２、その他は１に○をつけてください。

営業種目の修正・追加は登録有効期間内１回限り認められます。 なお、資格の発生は申請書提出月の翌々月の１日からになります。

登録区分	１．新規登録 ２．修正・追加
登録番号

1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3

0 6 文具・事務用品 1 1 ОＡ機器 1 8 教 材

２． 印鑑は朱肉で押印できるものを使用してください。 ４． 枠内については記入しないで下さい。

様 式 第 1 号	（表 面）
物 ① （様式第1号） 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ② 令和 年 月 日 大 分 市 長 殿 ゴム印可 ③ ④ 申請者 住 所 （ 本 社 所 在 地 ） 福 岡 市 博 多 区 中 洲 1-1-1 商 号 又 は 名 称 九 州 株 式 会 社 実印 代 表 者 職 氏 名 代表取締役 x x x x 電 話 番 号 （ 092 ─ 411 ─ 1111 ）法 人 番 号 （ 個 人 業 者 は 不 要 ） ⑤ 大分市が発注する物品の買入れ、製造の請負、その他の契約の競争入札（見積）に参加したいので、関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 １．申請営業種目 ⑥ （優先順位の高いものから順に記入してください。）
２．使用印について 下記の印鑑を、 大分市との取引に関連し、代表者が使用する印鑑としてお届けします。 ※実印を使用する場合でも押印が必要です。 使 用 印 ⑦ 者代之 印表		３．委任について 私は、下記の事項について、つぎの者を代理人と定め、下記の権限を委任します。 〔代 x x〕 住 所 大 分 市 荷 揚 町 ２ － ３ １ 豊後ビル１０１号 商号又は名称 九州株式会社 大分支店役職及び氏名 支 店 長 x x x x １．入札ならびに見積に関する件 ２．契約締結に関する件 代理人使用印 ３．保証金に関する件 ４．納品および代金請求の件 人代 ５．代金領収の件 之 印理 ６．その他契約に関する一切の件 ７．復代理人選任に関する件 ⑨ ８．その他（ ）

一部委任する場合は、該当する事項を

〇でかこんで下さい。

⑦

入札書や契約書等に使用する印です。実印を使用する場合は④と同じ印を押印してください。

代理人を定め全権委任する場合は押印不要です。

⑥

営業種目分類表(説明書参照)より､

３種目（３項目）まで 登録できます。

⑤

法人番号については、国税庁長官から通知された13ケタの番号を記入してください。

※個人業者については、個人番号

（マイナンバー）は不要です。

④

法人にあっては、法務局に届けてある実印

個人にあっては、市町村に届けて

いる実印

様式第1号裏面 （新規登録の場合のみ）

⑩

看板を含む社屋全体が入った写真（デジタル、ポラロイド可）貼付。法人で、支店等で登録する場合は、支店等の社屋を撮影。個人にあっては看板を含む営業を営んでいることがわかる全景を撮影。

⑨

代理人に委任する場合、代理人が使用する印です。

社屋 （店舗） の外観写真 （白黒可）

所在地見取図（目標などできるだけ詳しく記入のこと）

N ⑪

⑩

⑪

所在地を詳しく、法人で支店等で登録の場合はその所在地を記入。

（住宅地図コピー可）

※⑦と⑨の使用印について、会社の社印は原則不可とします。

様 式 第 ２ 号

①～㉑までを記入して下さい。登録番号：空欄として下さい。

代理人を定めるときに以下に記入して下さい。

１．申 請 者 登録番号

(物品）

（様式第２号）

①

① 商号又は名称 (ｶ ﾅ)

②

② 商号又は名称

③

③ 代表者役職

④

④ 代表者氏名 (ｶ ﾅ)

⑤ 代表者氏名

⑩ FAX番号

⑥ 郵 便 番 号

⑤

⑦ 住 所

⑥

⑧ 方 書

２．委任代理人 （支店長、営業所長、出張所xxで登録する場合）

⑨

➃ 商号又は名称 (ｶ ﾅ)

⑫ 商号又は名称

⑬ 代表者役職

⑭ 代表者氏名

(ｶ ﾅ)

⑮ 代表者氏名

⑳ FAX番号

⑯ 郵 便 番 号

➃ 住

所

⑱ 方

書

⑩

インターネットに接続している場合は有にチェック（レ）、していない場合は無にチェック（レ）して下さい。

④

申請書に記載したものと同一です。姓と名の間を１マスあけて下さい。（⑤ ⑭ ⑮も同様）

⑨

会社名と支店名（営業所名、所属名等）を記入して下さい。

※カナは会社名のみ。

③

申請書に記載したものと同一です。役職名のみ記入して下さい。（⑬も同様）

⑦

市外局番（大分097は除く）から左詰めで記入し、局番の間にハイフン（─）を記入して下さい。

（⑩ ⑲ ⑳も同様）

②

申請書に記載したものと同一です。組織名称は略称で記入し、組織名称の位置（前か後ろか）にも注意して下さい。株式会社

＝㈱、有限会社＝㈲（⑫も同様）

⑥

ビル名等あれば記入して下さい。（⑱も同様）

⑤

登記上と事実上で異なるときは事実上の所在地を記入して下さい｡都道府県から記入（大分市の場合は「大分市」から記入）し、丁目・番・号・番地等の表示は使用せず、算用数字とハイフン（─）を用いて下さい。（➃も同様）

①

㈱、㈲等の組織名称にはフリガナをふらないで下さい。濁点、半濁点も１マスを使用し、商号･名称にカタカナ、ひらがなを使用している場合でも、フリガナをふって下さい。

0 3

キ

ﾕ

ウ

シ

ﾕ

ウ

九

州

㈱

⑦ ⑨ 電話番号

代

表

取

締

役

0

9

2

─

4

1

1

─

1

1

1

1

キ

ﾕ

ウ

シ

ﾕ

ウ

タ

ロ

ウ

x

x

x

x

0	9	2	─	1	2	3	─	4	5
6	8

8

1

0

0

8

0

1

福

岡

県

福

岡

市

博

多

区

中

洲

1

─

1

─

1

契 約 ① 監理課記入欄

②

③

キ

ﾕ

ウ

シ

ﾕ

ウ

※「オオイタシテン」は不要

九

州

㈱

x

x

x

店

⑲ 電話番号

支

店

長

5

3

7

─

5

7

1

6

オ

オ

イ

タ

シ

ﾞ

ロ

ウ

x

x

x

x

5 3 8 ─ 5 2 2 6

8	7	0	0	0	4	6
							大	分	市	荷	揚	町	2	ー	3	1
																				⑩ 有 無 ㉑インターネット接続の有無 レ
豊	後	ヒ	ﾞ	ル	1	0	1	号

大分市競争入札参加資格審査登録票１（基本事項）

様 式 第 ３ 号

登録番号：空欄として下さい。

④提出される財務諸表及び決算書に記載された額を記入して下さい｡個人にあっては、未記入でも結構です。

また、流動比率が1,000％以上となる場合は999％としてくださ

い。

①

該当する従業員がいない場合は、｢ 0 ｣ と記入して下さい。臨時・アルバイト・パートタイマーの雇用人は、除いて下さい。

右のかっこには、大分市内の事業所の従業員数を記入して下さい。（役員はいずれかに入れて下さい。）

0 3

事 務（人）
				9	7

技 術（人）
				1	3

営 業（人）
			1	2	2

資 本 金（千円）
				1	8	0	0	0	0

資 x x x（千円）
			1	0	4	6	3	0	2

大分市競争入札参加資格審査登録票2（物品経営事項）

直前第２年 （千円）
		1	6	4	4	7	6	8	0

⑦ 申請営業種目及び主要取扱品目

別表の営業種目分類表を参照の上、指名希望順位の高いものから順にコードを記入して下さい。

⑥

印刷・車両整備等の製造請負で登録する場合記入して下さい。（概ね、財務諸表の有形固定資産の部に記載された額）

②

提出される財務諸表及び決算書に記載された額を記入して下さい。直近の決算額を記入して下さい。個人の場合は、元入金を記入して下さい。

資本合計＝資本金＋準備金＋

剰余金（千円未満切り捨て）

⑤

過去２年間の額を記入して下さい。（千円未満切り捨て）

ア 流動資産 （千円）	イ 流動負債 （千円）
589,000	637,300

ア/イ ×100
	9	2

3 0

直前第１年 （千円）
		1	8	2	5	8	5	3	9

（千円）
					9	0	0	6	0

申請者登録番号 （様式第3号）

３．審査事項 必要事項を記入してください。

① うち市内事業所 うち市内事業所 うち市内事業所

① 従業員数 （ 5 人） （ ２ 人） （ 10 人）

②

② 資 本 金

③ ④

③ 営業年数 年 （創業 平成４ 年 ７ 月） ④ 流動比率 ％

(小数点以下四捨五入）

⑤ ⑥

⑤ 年間販売高 ⑥ 機械設備額

⑦

４．申請営業種目（最大3種まで）及び 主要取扱品目（1種目20品目以内） 該当する項目について別表より選択して、指名希望順位の高いものから順にコードを記入してくださ

種目１

0 6 1 1 5 2 0 4 3 0 3 4 0 2 5 0 9 6 0 7 7 0 8 8 0 5 9 1 4 10 1 0

( 文具事務用品 ) 11 0 1 12 9 0 13 14 15 16 17 18 19 20

種目２

1 1 1 0 1 2 0 2 3 0 3 4 0 6 5 0 9 6 1 0 7 1 2 8 9 0 9 10

( O A 機 器 ) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

種目３

1 8 1 0 5 2 1 0 3 0 2 4 0 7 5 0 9 6 0 3 7 1 9 8 1 8 9 9 0 10

( 教 材 ) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

い。

③

申請日を基準日とし、会社経歴書等に示された創業年月を記入して下さい。その他にあっては、登記簿謄本に記載された設立年月を記入して下さい。

（注）営業年数が２年以上でなければ、申請は受け付けられません。（年末満切り捨て）

様 式 第 4 号

登録番号：空欄として下さい。

※必ず記入のこと

①

申請営業種目の本市、他官庁、民間での過去２年間における取引き状況を知る項目です。今後の取引規模等の参考となりますので、詳

しく記入して下さい。

（一 面）

九州株式会社

商号又は名称

登録番号

① 営 業 概 要 票

③

都道府県・大分市以外の市町村等との取引きで契約金額１件当りの過去２年間で大きい順に記入して下さい。

②

大分市との取引きで契約金額１件当りの過去２年間で大きい金額順に記入して下さい。

１．申請営業種目別契約実績額 （過去2年間における契約金額の実績）

申請営業種目	区 分	発	注	者	契約金額 千円	契 約 名 称	契約年月日
種目コード１ 0 6 （ 文具事務用品 ） ④		① 契約監理課		3,090	移動書庫	R4	4.	20
	②	② 教育委員会		2,575	会議用机・椅子	R3	6.	5
	本 市	③
		④
		⑤
		① 大 分 県		7.122	スチール家具一式	R3	10.	7
	③	② x x 市		1,575	複写機	R3	9.	5
	他官庁	③
		④
		⑤
	民 間	①
		① 教育委員会		4,120	パソコン機器一式	R3	10.	1
		契約監理課		2,060	OA機器一式	R3	7.	11
種目コード２	本 市	③	〃	1,648	FAX一式	R3	8.	19
1 1		④
（ О Ａ 機 器 ）		⑤
		① 大 分 県		4,515	パソコン機器一式	R2	9.	20
	他官庁	② 中 津 市		3,658	FAX一式	R3	6.	17
		③

⑤

市の登録事項として登録される項目です。

今後の取引きの参考となりますので詳しく（優先順位の高いものから）

記入してください。

④

官公庁以外での取引きで、契約金額１件当り最高額のものを記入して下さい。

（二・三 面）

※必ず記入のこと

九州株式会社

商号又は名称

登録番号

⑥

発注の際の資料となりますので詳しく記入して下さい。

２．主要取扱品目（１種目２０品目以内）

営 業 種 目	⑤取 扱 品 目	⑥ 主力商品及び取扱商品	代 理 店 ・ 特 約 店そ の 他 の 別			取扱いメーカー（仕入先）
種目コード１ 0 6 （ 文具事務用品 ）	文 具 ・ 事 務 機	筆記用具	代	特	その他	ラ イ オ ン
		机、椅子	〇			コ ク ヨ
		椅 子	〇			イ ト ー キ
	種目コード2 1 1 （ О Ａ 機 器 ）	OA機器	パソコン・ワープロ		〇		x x x 気
			〃	〇			x x x
			〃	〇			東 芝

様 式 第 5 号

営業を営むうえで必要な個人の免許・資格等を記入して下さい。免許・資格等取得者が多数の場合は、同一免許資格であれば上級者に絞り記入して下さい。

なお、記載した免許資格者の免状・資格証明書の写（経歴書の内容が一致しているか確認のこと）を添付して下さい。

（様式第５号）

※ 支店等で登録する場合、登録に必要な免許資格等取得者が支店等に所属するようにして下さい。

技		術 者	経 歴	書	商号又は名称 荷 揚 石 油 ㈱代 表 者 氏 名 x x x x
x	x	x x 月 日	役 職 名	法令等における免許	実 務 経 歴 及 び 経 験 年 数
xx xx		Ｓ35. 4.10	営業部長	危険物乙４種	30年

技		術 者	経 歴	書	商号又は名称 大 分 自 動 車 ㈱代 表 者 氏 名 x x x x
x	x	x x 月 日	役 職 名	法令等における免許	実 務 経 歴 及 び 経 験 年 数
xx xx		Ｓ45.10. 8	整備係長	２級ディーゼル自動車整備士	20年

技	術 者	経	歴	書	商号又は名称 豊 後代 表 者 氏 名 日 本	消 防 ㈱x x
x	x	x x 月 日	役 職 名	法令等における免許	実 務 経 歴 及 び 経 験 年 x
xx xx	Ｓ58. 7.10	x	x	消防設備士甲種４類	福岡支社５年	大分支社８年

（様式第8号）

誓 約 書

私は、下記の事項について誓約します。

なお、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。

また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。

記

１ 自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。

（１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）

（２） 暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

（３） 暴力団員が役員となっている事業者

（４） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者

（５） 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者

（６） 暴力団（員）に経済上の利益や便宜を供与している者

（７） 役員等が暴力団（員）と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者

（８） 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人では

ありません。

※申請年月日（提出年月日）を記入してください。令和○○年 ○月 ○日

※本店の所在地・代表者の氏名・代表者の生年月日を記入してください。大分市長 xx xxx x

［法人、団体にあっては事務所所在地］

住   所 福 岡 市 博 多 区 中 洲１－１－１    

［法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名］

九州株式会社

（ふりがな） xxxxxx xxx

x   名 代表取締役 xx xx      

生年月日（明治・大正・昭和・平成） XX年 XX月

XX日（男・女）

※男女いずれかに○

※誓約書の作成担当者を記入してください。代表者本人が作成した場合は、担当者及び連絡先の記載は不要です。担当者・代理人氏名  （所属） 九州株式会社大分支店   

（氏名）    xx xx 担当者・代理人連絡先  （電話番号） 000-0000        

※市では、大分市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等ない旨の誓約をお願いしています。

官 製 ハ ガ キ

申請者又は代理人の

住所氏名を記入。

  大分市荷揚町２番３１号

九州株式会社 大分支店

     x x x x    x

63 円

様 式 第 ９ 号

（表面）

（決定通知送付用のハガキ）

裏面は記入しないでください。

8 7 0 0 0 4 6

申 請 書 類 確 認 表 （物品用）

フ リ ガ ナ		申請担当者・代理人	申請担当者・代理人連絡先
申請者名 （商号又は名称）		所属	電話
		氏名	FAX

・申請書類はこの確認表で照合のうえ提出してください。

・この用紙は必ず提出してください。

◎必ず提出しなければならない書類

番号	書 類 の 名 称	備 考	申請者確認欄	大分市確認欄
1	競争入札参加資格審査申請書	様式第１号
2	競争入札参加資格審査登録票１ (基本事項)	様式第２号
3	競争入札参加資格審査登録票２ (物品経営事項)	様式第３号
4	営業概要票	様式第４号
6	誓約書	様式第８号
7	資格審査決定通知書	様式第９号（官製はがき）（注） ※郵送で提出の際は2部必要
8	代表者等を証明する書類	法人：登記事項証明書 （写し可）
		登記されていないことの証明書（写し可）個人： 身分証明書（写し可）
			9	印鑑証明書	法人：法務局で発行（写し可）個人：住所地で発行（写し可）
11	財務諸表又はこれに代わる書類	決算書 ・ 確定申告書（個人）の写し等

（注）申請書類をダウンロードする場合、資格審査決定通知書（様式第9号）は記入例を参考にして、申請者自身が必ず官製はがきにより作成してください。

◎該当者のみ提出する書類

番号	書 類 の 名 称	備 考	申請者確認欄	xxxxxx
0	技術者経歴書	様式第５号
10	資格証明・許認可書の写し	営業等に必要な資格書類
12	確定申告書の写し（直近2年分）	個人業者のみ提出
13	市税等滞納調査同意書※	大分市に事業所がある場合のみ提出
14	口座振替による支払申出書	口座振替等による支払届出書
		貯金通帳の表紙のコピー等
15	社屋（店舗）の外観写真・所在地見取図	様式第1号裏面で提出
16	カタログ・パンフレット等
17	その他必要と認める調書	別表1～4 印刷・車両整備 地籍調査事業者は必ず提出
18	組合員名簿	定款の写しを添付

※上記番号は、「登録申請書の提出について（物品）」の２ページの表のとおりです。

※各書類の詳細は、「登録申請書の提出について（物品）」及び「登録申請書記入例（物品）」で確認してください。

※代表者身分証明書、印鑑証明書は申請日から３ヶ月以内に発行されたものを添付してください。

※従来大分市に事業所がある場合は市税完納証明書の原本の提出が必要でしたが、「市税等滞納調査                                                                                                                同意書」の提出により、市が納税状況を確認することで、市税完納証明の添付が不要になりました。

市内・準市内業者（大分市確認欄） 受付者

物品電子見積システム	有		無
	新規	前回の番号

物

登録区分	１．新規登録 ２．修正・追加
登録番号

(随時受付用)

（様式第1号）

競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書

大 分 市 長 殿

令和 年 月 日

申請者 住所（ 本社所在地）

商 代	号 又 表 者	は 名 職 氏	称 名		実印
電	話	番	号 （ ─ ─ ）
法 人 番 号 （ 個 人 業 者 は 不 要 ）

大分市が発注する物品の買入れ、製造の請負、その他の契約に係る競争入札に参加したいので、関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

２．使用印について

下記の印鑑を、 大分市との取引に 関連し、代表者が使用する印鑑としてお届けします。

※実印を使用する場合でも押印が

必要です。

３．委任について

私は、下記の事項について、つぎの者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

〔代 x x〕

住

所

商号又は名称

役職及び氏名

１．入札ならびに見積に関する件

２．契約締結に関する件

３．保証金に関する件

４．納品および代金請求の件

５．代金領収の件

６．その他契約に関する一切の件

７．復代理人選任に関する件

８．その他（

）

代理人使用印

使 用 印

１．申請営業種目 （優先順位の高いものから記入してください。）

(様式第1号裏面）

社屋（店舗）の外観写真（白黒可）

所在地見取図（目標などできるだけ詳しく記入のこと）

Ｎ

大分市競争入札参加資格審査登録票１（基本事項）

0 3

１．申 請 者 登録番号

様式第2号 ID : MB01

⑨ 電話番号

① 商号又は名称 (ｶ ﾅ)

② 商号又は名称

③ 代表者役職

④ 代表者氏名 (ｶ ﾅ)

⑤ 代表者氏名

x 約監理課記入欄

①

②

③

⑥ 郵 便 番 号

⑦ 住 所

⑧ 方 書

２．委任代理人 （支店長、営業所長、出張所xxで登録する場合）

➉ FAX番号

➃ 商号又は名称 (ｶ ﾅ)

⑫ 商号又は名称

⑬ 代表者役職

⑭ 代表者氏名 (ｶ ﾅ)

⑮ 代表者氏名

⑯ 郵 便 番 号

➃ 住 所

⑱ 方 書

⑲ 電話番号

有 無

㉑インターネット接続の有無

⑳ FAX番号

大分市競争入札参加資格審査登録票2（物品経営事項）

0 3

申請者登録番号

３．審査事項 必要事項を記入してください。

様式第3号 ID : MB02

① 従業員数

② 資 本 金

うち市内事業所

事 務（人）

技 術（人）

資 本 金（千円）

（ 人）

うち市内事業所

営 業（人）

資 x x x（xx）

（ 人）

うち市内事業所

（ 人）

③ 営業年数

⑤ 年間販売高

年 （創業 年 月） ④ 流動比率

ア 流動資産 （千円） イ 流動負債 （千円）

直前第１年 （千円）

（千円）

⑥ 機械設備額

％

ア/イ ×100

(小数点以下四捨五入）

直前第２年 （千円）

種目１
		1			2			3			4			5			6			7			8			9			10
		） 11			12			13			14			15			16			17			18			19			20
種目２
		1			2			3			4			5			6			7			8			9			10
		） 11			12			13			14			15			16			17			18			19			20

４．申請営業種目（最大3種まで）及び 主要取扱品目（1種目20品目以内） 該当する項目について別表より選択して、優先順位の高いものから順にコードを記入してください。

（

（

1			2			3			4			5			6			7			8			9			10
11			12			13			14			15			16			17			18			19			20

種目３

（ ）

(様式第4号4－１）

営 業 概 要 票

商号又は名称

登録番号

１．申請営業種目別契約実績額（過去2年間における契約金額の実績）

申請営業種目	区 分	発 注 者	契約金額 千円	契 約 名 称	契約年月日
種目コード１ （ ）	本 市	①
		②
		③
		④
		⑤
	他官庁	①
		②
		③
		④
		⑤
	民 間	①
種目コード２ （ ）	本 市	①
		②
		③
		④
		⑤
	他官庁	①
		②
		③
		④
		⑤
	民 間	①
種目コード３ （ ）	本 市	①
		②
		③
		④
		⑤
	他官庁	①
		②
		③
		④
		⑤
	民 間	①

(様式第4号4－2）

商号又は名称

登録番号

２．主要取扱品目 (優先順位の高いものから記入してください。）

営 業 種 目	取 扱 品 目	主力商品及び取扱商品	代 理 店 ・ 特 約 店そ の 他 の 別			取扱メーカー（仕入先）
種目コード１ （ ）			代	特	その他

(様式第4号4－3）

商号又は名称

登録番号

２．主要取扱品目 (優先順位の高いものから記入してください。）

営 業 種 目	取 扱 品 目	主力商品及び取扱商品	代 理 店 ・ 特 約 店そ の 他 の 別			取扱メーカー（仕入先）
種目コード２ （ ）			代	特	その他

(様式第4号4－4）

商号又は名称

登録番号

２．主要取扱品目 (優先順位の高いものから記入してください。）

営 業 種 目	取 扱 品 目	主力商品及び取扱商品	代 理 店 ・ 特 約 店そ の 他 の 別			取扱メーカー（仕入先）
種目コード３ （ ）			代	特	その他

（様式第5号）

技 術 者 経 歴 書				商号又は名称代 表 者 氏 名
氏 x	x x 月 日	役 職 名	法令等における免許	実 務 経 歴 及 び 経 験 年 数

※人数が多いときは複写して使用してください。

（様式第8号）

誓 約 書

私は、下記の事項について誓約します。

なお、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。

また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。

記

１ 自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。

（１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）

（２） 暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

（３） 暴力団員が役員となっている事業者

（４） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者

（５） 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者

（６） 暴力団（員）に経済上の利益や便宜を供与している者

（７） 役員等が暴力団（員）と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者

（８） 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

令和 年 月 日

大分市長 xx xxx x

［法人、団体にあっては事務所所在地］

  住                    所                     

［法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名］

（ふりがな）

  氏                    名                     

生年月日（明治・大正・昭和・平成）      年     月 日（男・女） 担当者・代理人氏名  （所属）              

（氏名） 担当者・代理人連絡先  （電話番号）             

※市では、大分市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等ない旨の誓約をお願いしています。

x x 諸 表

商号又は名称代 表 者 氏 名

貸 借 対 照 表 （令和 年 月 日現在）

資 産 の 部					資 本 及 び 負		債	の 部
項 目			金 額		項 目			金 額
流 動 資 産			千円		流 動 負 債			千円
現	金 預	x			x	払 手	形
受	取 手	形			買	掛	金
売	掛	金			短	期 借 入	x
x	材	料			未	払	金
仕	掛	品			未	払 費	用
製	品 （ 商 品	）			預	り	金
貯	蔵	品			前	受	x
x	x 他 の 流 動 資	産			そ	の 他 の 流 動 負	債
固 定 資 産					固 定 負 債
土		地			長	期 借 入	金
有形固定資産（除土地）					そ	の 他 の 固 定 負	債
無	形 固 定 資	産			資	本
投		資			資	本	x
x	x 他 の 固 定 資	産			準	備	金
繰 延 勘 定					剰	余	金
					（ う ち 当 期 利 益 金 ）
合 計					合 計

損 益 計 算 書

自 年 月 日

至 年 月 日

営 業 経 費 明 細 書

項 目					金 額
総	売		上	x	x円
売	x		x	価
総		利		益
営	業		経	費
営	業		利	益
営	業	x	x	入
営	業	外	費	用
当	期	x	x	益

項 目	金 額
役 員 給 料	千円
職 員 給 料
x x x 生 費
支 払 利 息
減 価 償 却 費
租 税 公 課
x x 宣 伝 費
そ の 他 の 営 業 経 費

※ 法人にあっては直近決算書の写し個人に 〃 確定申告書の写し

でも可

市 税 等 滞 x x 査 同 意 書

大分市長 xx xxx x

大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査のため、私の大分市税、軽自動車税及び国民健康保険税の滞納の有無について、大分市長が調査することに同意します。

なお、大分市の調査の結果、市税等の確認が取れなかった場合は、別途大分市が指定する内容に従います。

令和 年 月 日

現 住 所

令和５年１月１日時点の住所フリガナ

法人・団体名 ㊞

担当者・代理人氏名 （所属） （氏名）

担当者・代理人連絡先 （電話番号）

口 座 振 替 に よ る 支 払 x x 書

（債権者登録入力票）

大 分 市 長 殿

令和 年 月 日

<申請者・・・・・・委任代理人がある場合は受任者>

住 所

商号又は名称役職及び氏名

担当者・代理人氏名 （所属）

（氏名）

担当者・代理人連絡先 （電話番号）

指定口座

金融機関

銀行金庫組合

支 店出張所

預 金 種 別 （番号に〇印）

口 座 番 号 （右づめで記入）

１ 普通 ・総合

２．当座

口座名義 人

（フリガナ）

（名

称）

【前金払用口座】 ※該当する場合のみ記入してください

指定口座

金融機関

銀行金庫 組合

支 店出張所

預 金 種 別 （番号に〇印）

口 座 番 号 （右づめで記入）

１ 普通 ・総合

２．当座

口座名義 人

（フリガナ）

（名

称）

大分市使用欄 (記入不要）

区分 債 権 者 番 号 取 扱 課 確 認 欄 会 計 課 確 認 欄 備 考

※記入上の注意

太枠の中のみ記入してください

預金種別は該当する番号を〇で囲んでください口座番号は右づめで記入してください

・普通預金等で通帳がある場合には、通帳の写し（預金種別、金融機関名、店舗名、口座番号及び口座名義人が印字された部分）を添付して提出してください。

・インターネットバンキングや当座預金等通帳が発行されない口座の場合、口座情報が確認できる金融機関が発行した書 面の写し（ホームページ画面の印刷を含む。）を添付して提出してください。

組 合 員 名 簿

組合の名称

組合員名		代表者名	所在地	備考
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※1 記入する組合員は全組合員を対象とします。

組合員名が個人の場合は個人名を、企業である場合は企業名を記入してください。

別 表 １

印 刷 関 係 取 扱 品 調 書

商号又は名称 代 表 者 氏 名		営業担当者氏名	連 絡 先
			市外局番 （ ） ─ 内 線 ( ）

※すべて自社での作業となります。外注の場合は、｢出来ない｣に〇をしてください。

※項目にないものがあれば、空欄に記入してください。

印 刷 の 種 類	いずれかに○	印 刷 の 種 類	いずれかに○
取 材 ・ 立 案	得意・できる・出来ない	C C P 印 刷	得意・できる・出来ない
企 画 ・ デ ザ イ ン	得意・できる・出来ない	一 般 フ ォ ー ム 印 刷	得意・できる・出来ない
データ原稿作成（ 文字中心）	得意・できる・出来ない	O C R 印 刷	得意・できる・出来ない
データ原稿作成（ デザイン中心）	得意・できる・出来ない	O C R 用 封 筒	得意・できる・出来ない
デ ー タ 入 稿 処 理	得意・できる・出来ない	フォーム（ シーリングハガキ） 印刷	得意・できる・出来ない
写 真 撮 影	得意・できる・出来ない	封 筒 印 刷	得意・できる・出来ない
イラスト・空間処理作成	得意・できる・出来ない	製 袋	得意・できる・出来ない
フ ィ ル ム 出 力	得意・できる・出来ない	袋 ・ 箱 物 印 刷	得意・できる・出来ない
イ ラ ス ト ・ 写 真 分 解	得意・できる・出来ない	シ ー ル 印 刷	得意・できる・出来ない
P S 版 焼 き 付 け	得意・できる・出来ない	翻 訳	得意・できる・出来ない
マスター出力（ ピンク）	得意・できる・出来ない	外 国 語 印 刷	得意・できる・出来ない
マスター出力（ シルバー）	得意・できる・出来ない	点 字 印 刷	得意・できる・出来ない
ペ ー ジ 物 丁 合	得意・できる・出来ない	P D F 納 品	得意・できる・出来ない
無 線 綴 じ	得意・できる・出来ない	C T P 印 刷	得意・できる・出来ない
x x じ	得意・できる・出来ない	ホ ー ム ペ ー ジ x x	得意・できる・出来ない
カ タ ロ グ 折 り	得意・できる・出来ない	イ ン タ ー ネ ッ ト 対 応	得意・できる・出来ない
切 取 り ミ シ ン	得意・できる・出来ない	金 券 類 印 刷	得意・できる・出来ない
ナ ン バ リ ン グ	得意・できる・出来ない	熱 カ ー ボ ン 印 刷	得意・できる・出来ない
ナ ン バ リ ング （ 親 子）	得意・できる・出来ない	オ ン デ マ ン ド 印 刷	得意・できる・出来ない
ラ x x ー ト 加 工	得意・できる・出来ない		得意・できる・出来ない
箔 押 し	得意・できる・出来ない		得意・できる・出来ない
ト ム ソ ン 加 工	得意・できる・出来ない		得意・できる・出来ない
冊 子 類	得意・できる・出来ない		得意・できる・出来ない
端 物 類	得意・できる・出来ない		得意・できる・出来ない
フ ル カ ラ ー 冊 子 類	得意・できる・出来ない		得意・できる・出来ない
フ ル カ ラ ー 端 物 類	得意・できる・出来ない		得意・できる・出来ない
名 刺 ・ ハ ガ キ ・ 賞 状	得意・できる・出来ない		得意・できる・出来ない

別 表 ２

※ 申請書類提出後、必要に応じ印刷設備等について実態調査を行いますので、正確にご記入ください。

印 刷 設 備 等 調 書	正従業員数（営業は除く） （重複しないこと）	オペレーター 人
		機械工 人
商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名	設備の所在地
入札（見積）希望区分	内 訳 （第１・第２希望を選んで左記の区分欄に記入して下さい。）
第１希望		１．カラー印刷 ２．オフセットＡ・・主に複写・封筒・5，000通しを超えるもの（主にＰＳ版を使うもの ３．オフセットＢ‥主にページ物・5，000通し以下のもの（主にマスターを使うもの） ４．フォーム
第2希望

１．版下作成 （パソコン・スキャナーなど）

名 称	メーカー及び型式	台 数	能 力（O S 等）	設備金額
				千円

２．印 刷 機

名 称	メーカー及び型式	台 数	最大印刷規格	能 力 （１時間当り通し枚数）	設備金額
					千円

３．製本仕上設備

名 称	型式	メーカー名	台 数	能 力	設備金額
					千円

４．その他（C T P 等）

名 称	型式	メーカー名	台 数	能 力	設備金額
					千円

別 表 3

車両整備 （修理） 業者調書

運輸（国土交通）省認証番号	運輸（ 国土交通） 省認証年月日		商号又は名称
第 号	年 月 日
優良自動車整備事業者 種整備工 場	運輸（国土交通）大臣認定年月日		代表者 氏名
	年 月 日
指定自動車整備事業	陸運局長指定年月日 年	月	日	運輸（国土交通）省認証の種類
工場の車両収容面積 （屋内）		㎡	前年度車検整備台数 台	修理中の車両災害保険加入の有無 （ある場合証明書添付）
常時分解整備ができる収容台数		x
				x	な し
工 員 の 総 数		名 （明細裏面）
運輸（国土交通）省認証基準及びその他の機械設備内訳

下記のものは申請を受け付けませんのでご注意ください。

①普通認証以上の工場で受託車両に対する災害保険加入のないもの。

②普通認証以上の工場でCO測定器をもたないもの。

③運輸（国土交通）省認証工具を備付けていないもの。

※①について、災害保険加入の場合はその証明書の写しを添付すること。

別表3裏面

（技術職員の資格及び経験） ※証明書写しを添付すること
氏 名	資 格 及 び 職 種	合 格 証 番 号	資格取得年月日	経験年数

別表4-1 地籍調査関係 有資格者調書

商号又は名称代 表 者 氏 名

	氏名	生年月日	保有資格(※１)(※２)	その他の資格(８)
(例)	○○ ○○	Ｓ〇〇.□.△△	１・２・３・４・５・６・７	８
1			１・２・３・４・５・６・７
2			１・２・３・４・５・６・７
3			１・２・３・４・５・６・７
4			１・２・３・４・５・６・７
5			１・２・３・４・５・６・７
6			１・２・３・４・５・６・７
7			１・２・３・４・５・６・７
8			１・２・３・４・５・６・７
9			１・２・３・４・５・６・７
10			１・２・３・４・５・６・７
11			１・２・３・４・５・６・７
12			１・２・３・４・５・６・７
13			１・２・３・４・５・６・７
14			１・２・３・４・５・６・７
15			１・２・３・４・５・６・７
16			１・２・３・４・５・６・７
17			１・２・３・４・５・６・７
18			１・２・３・４・５・６・７
19			１・２・３・４・５・６・７
20			１・２・３・４・５・６・７
21			１・２・３・４・５・６・７
22			１・２・３・４・５・６・７
23			１・２・３・４・５・６・７
24			１・２・３・４・５・６・７
25			１・２・３・４・５・６・７

(※１) １：測量士、２：土地家屋調査士、３：土地改良換地士、４：土地区画整理士、

５：地籍xx調査員、６：地籍調査管理技術者、７：地籍工程管理士、８：その他(記述) (※２) 保有資格の証明書の写しを添付してください。(全員)

(※３) 有資格者の追加や新規資格取得があった際は、追加の提出をお願いします。

別表4-2

地籍調査・類似事業 業務実績調書

商号又は名称代 表 者 指 名

	発注者	契約金額(千円)	受注形態 (元請･下請･ＪＶ等)	契約名称	実施工程	精度 区分	面積 (㎢)	筆数	履行期間
(例)	大分県〇〇市	15,000	元請	〇〇市△△地区地籍調査業務委託	Ｃ・Ｄ・Ｅ・ＦⅠ	甲３	0.15	800	R3.5.15～R4.3.15
1									～
2									～
3									～
4									～
5									～
6									～
7									～
8									～
9									～
10									～
11									～
12									～
13									～
14									～
15									～
16									～
17									～
18									～
19									～
20									～

※過去１０年間の業務実績について記入してください。