个人齿科医疗保险条款（D 款）

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个人齿科医疗保险条款（D 款）

（注册号：C00006032512021041646351）

阅读指引

保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本保险条款。您应当特别注意的内容：

※ 本保险保险期间最长为一年，本保险不保证续保 2.1、2.2

※ 请您注意，在部分情况下，我们不承担保险责任 2.4、2.7

※ 您应当按时支付保险费 3.1

※ 您有如实告知的义务 3.2

※ 解除本保险合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策 3.3

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1

您与我们的合同

1.1 合同构成 1

1.2 投保条件 1

1.3 合同生效 1

② 我们提供的保障

2.1 保险期间 1

2.2 不保证续保 1

2.3 保险金额 1

2.4 每次事故免赔额 1

2.5 赔付比例 1

2.6 保险责任 1

2.7 责任免除 2

③ 义务和权利

3.1 保险费与宽限期 3

3.2 明确说明与如实告知 3

3.3 解除合同与合同终止 3

④ 如何申请保险金

4.1 受益人 4

4.2 保险事故通知和保险金的申请 4

⑤ 其他事项

5.1 年龄错误 4

5.2 合同内容变更 5

5.3 联系方式变更 5

5.4 争议处理 5

⑥ 释义 5

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“保险人”均指利宝保险有限公司。

① 您与我们的合同

1.1 合同构成 x保险合同（以下简称“本合同”）由投保人提出申请，经保险人同意而订立。本合同由保险条款、投保单、保险单或者其他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的书面协议共同构成。

1.2 投保条件 凡出生满 30 天，身体健康、能正常工作或正常生活的自然人均可作为本合同的被保险人。

具有完全民事行为能力的被保险人本人，或具有完全民事行为能力、在本合同订立时对被保险人有保险利益的其他自然人，可作为本合同的投保人。

1.3 合同生效 除另有约定外，本合同最早自保险人签发保险单的次日零时起生效，具体生效日期以保险单所载明的日期为准，保险人自本合同生效日期起开始承担保险责任。

② 我们提供的保障

2.1 保险期间 除另有约定外，本合同的保险期间为一年，从本合同生效之日零时起至保险期间最后一天二十四时止。所有时间均以北京时间计算。

2.2 不保证续保 x合同不保证续保。保险期间届满前，您需要重新向我们申请投保本保险，我们会审核被保险人是否仍符合投保条件，若我们审核通过，您须交纳保险费，并获得新的保险合同。若我们审核未通过，我们会在本合同保险期间届满之前以书面形式通知您。

2.3 保险金额 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

我们对被保险人的保险责任以保险xxx的保险金额为限，一次或累计给付保险金数额达到保险金额时，本合同终止。

本合同的保险金额由您和我们在本合同订立时协商确定，并在保险单中载明。

2.4 每次事故免赔额（率）

本合同的每次事故免赔额（率）由您和我们在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。被保险人每次就诊时应自行承担保险xxx的每次事故免赔额内（或依据保险xxx的每次事故免赔率所计算出的金额内）的医疗费用。

2.5 赔付比例 x合同各项保险责任的赔付比例由您和我们在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。保险人将根据本合同约定在赔付比例内给付保险金。

2.6 保险责任 x合同保险责任包含齿科意外治疗医疗费用保险、齿科普通治疗医疗费用保险、齿科复杂治疗医疗费用保险、齿科保健治疗医疗费用保险四部分，您可选择其中一项或多项保险责任进行投保，并在保险单中载明。

2.6.1 等待期

您为被保险人投保本保险时，自本合同生效之日起一定期限为等待期，等待期期限在

保险单中载明。在等待期内，被保险人在保险人指定医疗机构（参见释义6.1）接受保险单约定的齿科普通治疗（参见释义6.2）、齿科复杂治疗（参见释义6.3）的，保险人不承担保险责任。

您按照本合同约定在保险期间届满时再次投保本保险且经我们审核后获得保险期间不间断的新保险合同，不受等待期的限制。

2.6.2 齿科意外治疗医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故（参见释义6.4）且以该意外伤害事故为直接且单独原因导致牙齿受伤并在保险人指定医疗机构接受齿科意外治疗的，我们对被保险人由此发生的须个人支付的必需且合理之医疗费用，扣除保险xxx的每次事故免赔额（或依据保险xxx的每次事故免赔率所计算出的金额）后按保险xxx的赔付比例给付齿科意外治疗医疗费用保险金。

2.6.3 齿科普通治疗医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人在本合同约定的等待期后（保险期间届满时再次投保的不间断新保险合同不受此限）罹患齿科疾病并在保险人指定医疗机构接受保险单约定的齿科普通治疗的，我们对被保险人由此发生的须个人支付的必需且合理之医疗费用，扣除保险xxx的每次事故免赔额（或依据保险xxx的每次事故免赔率所计算出的金额）后按保险xxx的赔付比例给付齿科普通治疗医疗费用保险金。

2.6.4 齿科复杂治疗医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人在本合同约定的等待期后（保险期间届满时再次投保的不间断新保险合同不受此限）罹患齿科疾病并在保险人指定医疗机构接受保险单约定的齿科复杂治疗的，我们对被保险人由此发生的须个人支付的必需且合理之医疗费用，扣除保险xxx的每次事故免赔额（或依据保险xxx的每次事故免赔率所计算出的金额）后按保险xxx的赔付比例给付齿科复杂治疗费用保险金。

2.6.5 齿科保健治疗医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人在保险人指定医疗机构接受保险单约定的齿科保健治疗（参见释义6.5）的，我们对被保险人由此发生的须个人支付的必需且合理之医疗费用，扣除保险xxx的每次事故免赔额（或依据保险xxx的每次事故免赔率所计算出的金额）后按保险xxx的赔付比例给付齿科保健治疗费用保险金。

2.6.6 补偿原则

x合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险（参见释义6.6）、公费医疗、工作单位、包括保险人在内的任何商业保险机构等）取得本合同保险责任范围内医疗费用补偿，我们仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从上述途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。被保险人社保个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

2.7 责任免除 因下列情形之一造成被保险人发生齿科医疗费用的，保险人不承担保险责任：

（1）投保人对被保险人的故意伤害；

（2）被保险人自致伤害、挑衅或故意行为而导致的殴斗、从事违法犯罪活动或抗拒司法机关依法采取的强制措施；

（3）被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品（参见释义6.7）期间；

（4）被保险人酒后驾驶（参见释义6.8）、无合法有效驾驶证（参见释义6.9）驾驶，或驾驶无有效行驶证（参见释义6.10）的机动车；

（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（6）核爆炸、核辐射或核污染；

（7）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；

（8）具有美容性质的齿科治疗；

（9）刷牙或其他口部清洁过程引起的伤害；

（10）在进食或饮用过程中造成的伤害，包括吞噬异物对口腔造成的损伤；

（11）非被保险人本人就医；

（12）无论任何情形（包括紧急情形），被保险人在非保险人指定医疗机构就诊；

（13）因被保险人疏忽或过错，导致保险人指定医疗机构无法确认被保险人身份；

（14）被保险人未遵照保险人指定医疗机构所属专科医生医嘱。

③ 义务和权利

3.1 保险费与宽限期

x合同的保险费由投保人与保险人约定并在保险单上载明。

本合同保险费缴纳不设宽限期（参见释义 6.11），投保人须在投保时一次性缴纳保险费。投保人未按本合同约定交纳保险费的，本合同不生效，对本合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

3.2 明确说明与如实告知

3.2.1 保险人的告知义务

订立本合同时，保险人应当明确说明本合同的内容，对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面投保或者口头形式向人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

保险人应当定期将指定医疗机构的变化情况进行公示,以便于被保险人预约就诊。

3.2.2 投保人、被保险人的告知义务

保险人就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问的，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人本公司有权解除或者部分解除本合同，合同解除权自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当向投保人退还相应的保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

上述投保人、被保险人的告知义务，不包括因不可抗力（参见释义 6.12）导致的延迟。

3.3 解除合同与合同终止

如果投保人要求解除本合同，须填写合同解除申请书并提供被保险人有效身份证件

（参见释义6.13），投保人应退回我们已签发的保险合同原件和保费发票原件。

保险责任开始前，投保人可以申请解除本合同，保险人应当在收到投保人解除保险合同申请后，全额退还投保人已缴保险费。

保险责任开始后，如被保险人未接受保险人指定医疗机构提供的本合同保险责任范围内的治疗服务，投保人可以申请解除本合同的，自解除合同的书面申请资料送达保险人之日起，本合同解除，除另有约定外，保险人应向投保人退还未满期保险费（参见释义6.14）。

如被保险人已接受保险人指定医疗机构提供的本合同保险责任范围内的治疗服务，投保人不能申请解除本合同。

被保险人在本合同生效后身故的，本合同终止，保险人应向投保人退还未满期保险费，但因本合同2.7项下第（1）、（2）条事项导致被保险人身故的，保险人不退还未满期保险费。

保险人已经履行完毕保险责任的，本合同终止，保险人不退还未满期保险费。

④ 如何申请保险金

4.1 受益人 除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

4.2 保险事故通知和保险金的申请

被保险人应当在保险人指定医疗机构接受齿科治疗。就诊时，被保险人应向上述医疗机构确认将本合同项下的保险金申请权和受领保险金的权利委托给保险人指定第三方服务提供商（参见释义6.15）或实际就诊的医疗机构，就诊完毕后，由保险人或保险人指定第三方服务提供商与医疗机构结算，被保险人无需另行向实际就诊医疗机构支付本合同保险责任范围内的医疗费用。但保险xxx的免赔额（或依据保险xxx的免赔率所计算出的金额）内的医疗费用须由被保险人与接诊医疗机构结算。若被保险人实际发生的医疗费用超过保险xxx的保险金额，则超出部分的费用也由被保险人自行与接诊医疗机构结算。

保险人不接受任何被保险人直接向我们申请保险金。

⑤ 其他事项

5.1 年龄错误 被保险人的年龄以周岁（参见释义6.16）计算。您在申请投保时，应向我们提供与被保险人有效身份证件相符的被保险人的出生日期的资料，如果发生错误将按照下列方式处理：

（1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，保险人有权终止对该被保险人的保险责任，但向投保人全额退还保险费，对于该被保险人的保险责任终止前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责 任。对前述被保险人的保险责任终止权自保险人知道有终止事由之日起超过30日不行使而消灭。

（2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实缴保险费少于应缴保险费的，

保险人有权要求投保人更正并补缴保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时保险人可扣除投保人应补缴保险费后向被保险人给付保险金。

（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实缴保险费多于应缴保险费的，保险人向投保人无息退还多收的保险费。

5.2 合同内容变更 除另有约定外，经投保人和保险人协商同意后，投保人可变更本合同的有关内容。变更本合同时，投保人应填写变更合同申请书，经保险人审核同意，并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注，或由投保人和保险人订立变更的书面协议后生效。

5.3 联系方式变更 为了保障您的合法权益，投保人的住所、通讯地址或者电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们。如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。

5.5 争议处理 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不包括港、澳、台地区）人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

⑥ 释义

6.1 保险人指定医疗机构

指保险人所列医疗网络所包括的各网点机构。保险人有权作调整并应当及时向投保人、被保险人公示。

6.2 齿科普通治疗 指被保险人在保险人指定医疗机构进行的针对基础齿科疾病的一般性治疗，齿科普通治疗的具体保障项目以保险xxx的保障方案所列为准。

6.3 齿科复杂治疗 指被保险人在保险人指定医疗机构进行的对复杂齿科疾病的针对性治疗，齿科复杂治疗的具体保障项目以保险xxx的保障方案所列为准。

6.4 意外伤害事故 指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害事故。猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

6.5 齿科保健治疗 指被保险人在保险人指定医疗机构进行的以齿科保健预防为目的相关治疗，齿科保健治疗的具体保障项目以保险xxx的保障方案所列为准。

6.6 社会医疗保险 x合同所称的社会医疗保险包括城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。

6.7 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可

		卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由 医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
6.8	酒后驾驶	指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》等法律法规的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
6.9	无合法有效驾驶证	指下列情形之一： （1） 没有取得驾驶资格； （2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3） 持审验不合格的驾驶证驾驶； （4） 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或者不按指定时间、路线学习驾车。
6.10	无有效行驶证	指下列情形之一： （1）未取得有效行驶证； （2）机动车被依法注销登记的； （3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
6.11	宽限期	指分期交纳保险费的保险合同，自保险费约定交纳日起的一段时间。在宽限期内，投保人虽未足额交纳当期保费，但发生保险事故，保险人仍承担保险责任，但给付保险金时保险人将扣除应交而未交的保险费。除另有约定，超过宽限期仍未交纳保险费的，保险合同自宽限期届满的次日零时起效力中止。
6.12	不可抗力	指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
6.13	有效身份证件	指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
6.14	未满期保险费	本合同未满期保险费的计算公式为：未满期保险费=保险费×（1-m/n），其中，m 为本合同已生效天数，n 为保险期间的总天数，经过日期不足一日的按一日计算。
6.15	第三方服务提供商	指保险人授权的为被保险人接受齿科治疗而提供咨询、预约就诊，以及与医疗机构结算医疗费用服务的第三方机构。
6.16	周岁	以法定有效身份证件中记载的出生日期为计算基础。