Contract

（様式１）

入札参加申込書

令和 年 月 日

（宛先）厚 木 市 長

所在地

商号又は名称代表者役職 代表者氏名 担当者所属 担当者氏名 連絡先

貸付物件の入札について、案内書の内容を承知した上で、必要書類を添えて参加申込します。

貸付物件

物件１（所在 xxxxx 0000 xx0）

貸付番号	貸 付 場 所	貸 付 x x	備 考
１	厚木市環境センター２階	１．０㎡

提出書類

１ 入札参加申込書（様式１）

２ 誓約書（様式２）

３ 厚木市暴力団排除条例に係る誓約書（様式３）

４ 証明書類（発行から３か月以内のもの）

法人の場合 登記事項証明書（履歴事項全部証明書）個人の場合 住民票の写し

５ 市税に滞納がないことの証明書

６ 入札公告の日から過去１年以内に自ら管理運営する飲料の自動販売機を設置した実績を証する使用許可書又は契約書の写し

７ 自動販売機の設置実績報告書（様式４）

※過去１年分の、国・県・市町村・公社・公団等における実績を優先的に記載

８ 法人の場合、役員名簿一覧（氏名・住所・生年月日の記載があるもの）

※ 提出された書類等は返却しません。

（様式２）

誓約書

令和 年 月 日

（宛先）厚 木 市 長

所在地

商号又は名称代表者氏名

厚木市が実施する自動販売機設置場所の貸付けに係る一般競争入札の参加申込みに当たり、次の事項について誓約します。

また、次の事項が事実と異なることが判明した場合は、設置業者の決定取消しが行われても異議ありません。

１ 現在、地方自治法施行令第 167 条の４の規定に該当しておりません。

２ 会社更生法第 17 条の規定に基づく更生手続開始の申立て及び民事再生法第 21 条の規定に基づく再生手続開始の申立てをしておりません。

３ 本入札に参加するに当たって、提出する申請書類の内容について事実と相違ありません。

４ 入札案内書及び仕様書の内容を承知した上で参加します。

以上

（様式３） 誓 約 書

私は、厚木市が厚木市暴力団排除条例（平成23年厚木市条例第12号）に基づき、公共工事の発注その他契約に関する事務の執行により、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することのないよう、暴力団員等、暴力団経営支配法人等又は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者を、入札及び契約から排除していることを認識した上で、次の件名の契約締結及び業務等の履行にあたり、下記の１から６までの事項について誓約いたします。なお、誓約に違反した場合、厚木市が行う措置（契約解除、違約金の徴収、参加停止及び

指名停止）について、一切の異議申立てを行いません。

（件名）厚木市環境センター２階自動販売機設置場所の貸付に係る入札

１ 厚木市暴力団排除条例に定める暴力団員等、暴力団経営支配法人等又は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者に該当しません。

２ 神奈川県暴力団排除条例（平成22年神奈川県条例第75号）第23条第１項又は第２項の規定に違反していません。

３ 上記１又は２に掲げる事由に該当するか否かの確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。また、調査及び確認のため、厚木市が神奈川県警察本部に照会することについて同意します。

４ 厚木市工事請負契約に係る競争入札の参加停止及び指名停止等措置要綱（平成２年４月

１日施行）に基づく指名停止の措置を受けている者及び上記１又は２に掲げる事由に該当する者を、下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約の相手方としません。

５ 下請負人等が上記１又は２に掲げる事由に該当すると判明し、厚木市から下請契約等の解除を求められた場合は、解除の求めに従います。

６ 暴力団又は暴力団員等から不当介入を受けた場合は、遅滞なく厚木市に報告するとともに所轄の警察署に通報し、捜査上の必要な協力をします。

令和 年 月 日

（宛先）厚木市長

所在地

商号又は名称代表者名

（参考）

厚木市暴力団排除条例（抜粋）

（定義）

第２条 この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

（略）

(4) 暴力団員等 暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。

(5) 暴力団経営支配法人等 次のいずれかに該当する者をいう。

ア 法人でその役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含

（契約事務における暴力団排除）

第７条 市は、公共工事の発注その他契約に関する事務の執行により、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することのないよう、暴力団員等、暴力団経営支配法人等又は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者（法人にあっては、その役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が暴力団員等と密接な関係を有する者をいう。）の市の実施する

※ 「密接な関係」とは、例えば、暴力団員等と飲食、遊戯等を共にするなどの交遊をしていることをいいますが、頻度等を個別具体的に検討して判断いたします。

神奈川県暴力団排除条例（抜粋）

（利益供与等の禁止）

第23条 事業者は、その事業に関し、暴力団員等、暴力団員等が指定したもの又は暴力団経営支配法人等に対し、次に掲げる行為をしてはならない。

(1) 暴力団の威力を利用する目的で、金銭、物品その他の財産上の利益を供与すること。

(2) 暴力団の威力を利用したことに関し、金銭、物品その他の財産上の利益を供与すること。

２ 事業者は、その事業に関し、次に掲げる行為をしてはならない。

(1) 暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなるおそれがあることを知りながら、暴力団員等、暴力団員等が指定したもの又は暴力団経営支配法人等に対して出資し、又は融資すること。

(2) 暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなるおそれがあることを知りながら、暴力団員等、暴力団員等が指定したもの又は暴力団経営支配法人等から出資又は融資を受けること。

(3) 暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなるおそれがあることを知りながら、暴力団員等、暴力団員等が指定したもの又は暴力団経営支配法人等に、その事業の全部又は一部を委託し、又は請け負わせること。

(4) 暴力団事務所の用に供されることが明らかな建築物の建築を請け負うこと。

(5) 正当な理由なく現に暴力団事務所の用に供されている建築物（現に暴力団事務所の用に供さ

（様式４）

自動販売機の設置実績報告書

年 月 日

（宛先）

厚 木 市 長

所在地

商号又は名称代表者氏名

当社における自動販売機設置の実績は、次のとおりです。

契約の相手方	設置場所の所在地	設置台数	設置期間 （年月単位）	備考
例１）●●市役所	●●県○○市	５台	R . ～R .

※ 過去１年分を記載してください。（ 年 月 日から 年 月 日までの期間）

※ 国・県・市町村・公社・公団等における実績を優先的に記載してください。

（様式５） 質 疑 応 答 書

令和 年 月 日

（宛先）厚 木 市 x

xのとおり質問します。

所在地

商号又は名称代表者氏名

電 話

件名	厚木市環境センター２階自動販売機設置場所の貸付に係る入札
質 問 事 項

令和 年 月 日

厚木市長 印

次のとおり回答します。

答

回

（様式６）

入 札 書 令和 年 月 日 （宛先） 厚木市長 入札者 所在地 商号又は名称代表者役職 代表者氏名 （件名） 厚木市環境センター２階自動販売機設置場所の貸付に係る入札 厚木市環境センター２階自動販売機設置場所の貸付に係る一般競争入札案内書の内容を承知し、入札します。 . ％
	部署名（任意）	氏 名	連絡先
本件責任者
担 当 者
(備考欄)

注 １ 自動販売機の売上に対する貸付料率（％で小数点第２位まで）を記載してください。

２ 金額は、一つの枠に１字ずつ算用数字で記入してください。金額の訂正は、無効とします。

３ 本件責任者及び担当者の氏名（xxxxx）・連絡先を記載してください。

記載がない、又は記載内容に不備があった場合は、その入札（見積）書が無効となる場                                                                                                           合があります。

（様式７）

入札辞退届

令和 年 月 日

（宛先） 厚木市長

所在地

商号又は名称代表者役職 代表者氏名

私は、厚木市が実施する厚木市環境センター２階自動販売機設置場所の貸付に係る入札について、都合により辞退します。

（様式８）

市有財産貸付申請書 年 月 日 （宛先）厚木市長 住 所 氏 名 （法人にあっては名称及び代表者氏名） 次のとおり市有財産の貸付けを申請します。
１	財 産 の 名 称
２	財産の所在地	厚木市
３	土地の種目又は建物等の 種目・構造等
４	貸付希望面積	㎡
５	使用の目的又は用途	自動販売機の設置
６	貸付希望期間	年 月 日 から 年 月 日 まで
７	無償貸付け又は減額貸付けの希望の有無とその理由
８	添 付 書 類	□ 位 置 図 □ 平 面 図 □ 構 造 図 □ □ □

（様式９）

市有財産貸付決定通知書 住 所 氏 名 年 月 日付けで申請のあった市有財産貸付申請については、次のとおり貸付決定をしたので通知します。 年 月 日 厚 木 市 x x 口 x x ㊞
１	財	産	の	名	称
２	財	産 の 所 在 地				厚木市
３	貸付場所及びその面積等
４	用	途		制	限	貸付場所は、自動販売機の設置のために使用し、その他の用途に使用しない
５	貸	付		期	間	年年	月月	日日	からまで
６	貸		付		料
７	権		利		金	円
８	保		証		金	円
９	貸付けの手続き					この通知後、貸付契約書により契約を締結していただきます。準備でき次第連絡いたします。