Contract

中华联合财产保险股份有限公司

个人特定医疗保险条款

总则

第一条 保险合同的构成

x保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加保险合同、其他书面或电子协议等组成。

第二条 投保人

投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第三条 被保险人

凡身体健康且符合保险人规定投保条件的自然人可作为本合同的被保险人。在中国大陆境内（不包含香港、澳门和台湾地区，下同）居住的外籍人士可作为本合同的被保险人非中华人民共和国国籍的被保险人需持有中华人民共和国政府部门颁发的工作签证或者拥有中国大陆境内居留证或者长期居住权，并提供中国大陆境内固定居住地址。

第四条 受益人

除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国相关法律法规的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

第五条 保险区域

x合同约定的保险区域为中国大陆境内，保险人仅对被保险人在约定保险区域内发生的保险事故承担保险责任。

保险责任

第六条 根据投保人在投保时的选择，在本合同保险期间内，保险人按照下列约定承担保险责任：

在本合同保险期间内，被保险人经医院专科医生诊断罹患疾病，若被保险人在保险人

指定或认可的医疗机构或属于投保人与保险人在订立本合同时约定的药店中，发生符合投保人与保险人在本合同订立时约定的药品费、检查费、治疗费、器械费（以下简称“特定医疗费用），保险人在扣除本合同约定的免赔额后，对被保险人实际支出的特定医疗费用

按本合同的约定给付特定医疗保险金。免赔额由投保人在投保时与保险人约定并在保险单

上载明。

特定医疗费用须同时满足以下条件：

（1 ）是由保险人指定或认可的专科医生处方，且为被保险人当前治疗必需且合理的用于治疗的药品、检查项目、治疗项目、器械（以下简称“特定医疗项目”）；

（2 ）特定医疗费用的实际支出时间在保险期间内；

（3 ）特定医疗项目在保险人指定的药品、检查项目、治疗项目、器械清单 （详见附录：药品、检查项目、治疗项目、器械清单）中；

（4 ）用于诊疗的特定医疗项目是被保险人在保险人指定或认可的医疗机构或属于投保人与保险人在订立保险合同时约定的药店中购买或接受的；

（5 ）在药店、医疗机构购买或接受的特定医疗项目须符合本合同特定医疗项目申请及审核的约定。

对不满足上述条件的特定医疗费用，保险人不承担相应的特定医疗保险金的给付责任。

责任免除

第七条 下列情形下被保险人发生的特定医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：

（1 ）在中国境外的国家或者地区发生的费用，但因在中国大陆境内无法获取的专项医疗项目，经保险人审核同意，需要在香港、澳门、台湾地区进行的治疗不在此范围内 。

（2 ）处方药的药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符。

（3）被保险人接受的特定医疗项目为非治疗疾病所必需且合理的。

（4）未在保险人指定或认可的医疗机构、药店接受或购买的特定医疗项目。

（5）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的特定医疗项目。

保险金额和保险费

第八条 保险金额由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明。

第九条 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险费依据保险金额与保险费率计收，并于保险合同上载明。

费用补偿原则与保险金计算

第十条 x合同为费用补偿型保险合同，适用费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等）获得本合同责任范围内医疗费

用补偿，保险人仅对该被保险人实际发生的特定医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。该被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

特定医疗保险金=（保险期间内累计特定医疗费用-其他途径累计已获得的特定医疗费用补偿金额-免赔额）×给付比例

被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，并以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，给付比例为 100%；被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，给付比例为 60%；被保险人以未参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，给付比例

为 100%。

保险期间

第十一条 x合同的保险期间最长为一年，以保险xxx的起讫时间为准。

本产品为非保证续保条款，保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，在保险人同意承保后，投保人交纳保险费，并获得新的保险合同。

保险人义务

第十二条 x保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十三条 保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一

次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十四条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十六条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十七条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务， 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的， 保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务， 对保险事故的发生有严重影响的， 保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十八条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的， 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知， 均视为已发送给投保人。

第十九条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

保险金的申请与给付

第二十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单原件；

（三）被保险人和保险金申请人的身份证明；

（四）二级以上（含二级）医院或保险人认可的医院出具的医疗诊断证明、医疗费用发票及明细单/账单、病历、出院小结以及各种检查、化验报告等单据；或属于投保人与保险人在订立本合同时约定的药店出具的相关材料。

（五）若被保险人、受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受

托人的身份证明等相关证明文件。

保险合同的解除

第二十一条 在本保险合同成立后， 投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（1）保险合同解除申请书；

（2）保险单原件或其他保险凭证原件；

（3）保险费交付凭证；

（4）投保人身份证明；

（5）保险人需要的其它有关文件和资料。

投保人要求解除本保险合同， 自保险人接到保险合同解除申请书之时起， 本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期保费。

保险合同的争议处理和法律适用

第二十二条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十三条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）。

其他事项

第二十四条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

释义

1 、合法有效：本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

2 、医院：指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院， 但前述医院并不包括单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构 。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日 24 小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。

3 、专科医生：指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

4 、指定或认可的医疗机构：保险人在本合同订立时与投保人约定的、经保险人审核

认可并同时满足下列条件的医疗机构：

（1）在中华人民共和国境内合法注册的从事疾病诊断、治疗活动的检测机构等医疗机构；

（2）持有医疗机构执业许可证。

5 、投保人与保险人在订立本合同时约定的药店：必须为经保险人审核认可，能够满足下列全部条件，为被保险人提供购药或配送服务的药店：

（ 1 ）取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

（ 2 ）具有完善的冷链药品送达能力；

（ 3 ）提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访、慈善赠药服务；

（ 4 ）该药店内具有药师等专业人员提供服务；

（ 5 ）具有或者正在申报当地城乡居民大病医疗保险定点资质的、由大型医药公司经

营的全国性连锁药店。

6 、必需且合理：

1、 符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、 医学必需：指医疗费用符合下列所有条件 ：

（1）治疗意外伤害或疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非试验性的、非研究性的项目。

7 、保险人指定的药品、检查项目、治疗项目、器械清单：保险人在本合同订立时与投保人约定的、经保险人审核认可并属于保险责任的药品、检查项目、治疗项目、器械清单。具体见本条款附录《药品、检查项目、治疗项目、器械清单》。

8 、社会基本医疗保险：本合同所称的社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

9 、公费医疗：公费医疗制度，是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防。

10 、慈善机构：指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。

11 、中国境外：指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

12 、处方：指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

13 、保险事故：指本合同约定的保险责任范围内的事故。

14 、保险金申请人：指被保险人、受益人，被保险人、受益人的继承人或其他依法享

有保险金请求权的其他自然人。

15 、有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

16 、未满期保费：未满期保费=投保人已交纳保险费×[1-(保险单已生效天数/保险期间天数)]

经过天数不足一天的按一天计算。若本合同已发生保险金给付，未满期保费为零。

17 、附录：药品、检查项目、治疗项目、器械清单

序号	类别	商品名	通用名
1	药品	益适纯	依折麦布
2	药品	亚xx	格列美脲
3	药品	雅xx	x哚xx叔丁胺
4	药品	xx	那格列奈
5	药品	泰xx	x比加群酯
6	药品	速碧林	那屈肝素
7	药品	舒降之	辛伐他汀
8	药品	瑞百安	依洛尤单抗注射液
9	药品	诺和锐	门冬胰岛素
10	药品	诺和龙	瑞格列奈
11	药品	玛尔维	华法林
12	药品	络活喜	氨氯地平

13	药品	洛汀新	贝那xx
14	药品	立普妥	阿托伐他汀
15	药品	来得时	甘精胰岛素
16	药品	克赛	依诺肝素
17	药品	科素亚	氯沙坦钾
18	药品	康可	比索洛尔
19	药品	捷诺维	西格列汀
20	药品	格华止	二甲双胍
21	药品	多泽润	达可替尼
22	药品	度易达	度拉糖肽注射液
23	药品	东菱迪芙	巴曲酶
24	药品	迪化糖	二甲双胍
25	药品	代文	缬沙坦
26	药品	达美康	格列齐特

27	药品	波立维	氢氯吡xx
28	药品	倍欣	伏格列波糖
29	药品	倍他乐克	美托洛尔
30	药品	拜新同	硝苯地平
31	药品	拜xx	阿卡波糖
32	药品	拜瑞妥	利伐沙班
33	药品	拜阿司匹灵	阿司匹林
34	药品	百因止	注射用重组人凝血因子Ⅷ
35	药品	安博维	厄贝沙坦
36	药品	爱通立	阿替普酶
37	药品	艾乐妥	阿哌沙班
38	药品	可瑞达	帕xx珠单抗
39	药品	xxx	阿来替尼
40	药品	利普卓	奥拉帕利

41	药品	欧狄x	x武利尤单抗
42	药品	乐xx	x伐替尼
43	药品	捷恪卫	芦可替尼
44	药品	艾瑞妮	吡咯替尼
45	药品	爱博新	哌柏xx
46	药品	帕捷特	帕妥珠单抗
47	药品	爱优特	呋喹替尼
48	药品	拓益	xxxx单抗
49	药品	达伯舒	信迪利单抗
50	药品	艾立妥	卡瑞利珠单抗
51	药品	亿珂	伊布替尼
52	药品	佐博伏	维莫非尼
53	药品	xx	硼替佐米
54	药品	昕泰	硼替佐米

55	药品	千平	硼替佐米
56	药品	齐普乐	硼替佐米
57	药品	xxx	贝伐珠单抗
58	药品	格列卫	伊马替尼
59	药品	诺利宁	伊马替尼
60	药品	格尼可	伊马替尼
61	药品	昕维	伊马替尼
62	药品	瑞复美	来那度胺
63	药品	立生	来那度胺
64	药品	多吉美	xx非尼
65	药品	爱必妥	西妥昔单抗
66	药品	维全特	培唑帕尼
67	药品	赞可达	塞瑞替尼
68	药品	泽珂	阿比特龙

69	药品	拜万戈	瑞戈非尼
70	药品	赛可x	x唑替尼
71	药品	xx沙	奥希替尼
72	药品	恩莱瑞	伊沙佐米
73	药品	泰欣生	尼妥珠单抗
74	药品	恩度	重组人血管内皮抑制素
75	药品	英立达	阿昔替尼
76	药品	索坦	舒尼替尼
77	药品	艾坦	阿帕替尼
78	药品	施达赛	达沙替尼
79	药品	依尼舒	达沙替尼
80	药品	达希纳	尼洛替尼
81	药品	美罗华	利妥昔单抗
82	药品	汉利康	利妥昔单抗

83	药品	泰立x	x帕替尼
84	药品	爱谱沙	西达本胺
85	药品	吉xx	阿法替尼
86	药品	xx汀	曲妥珠单抗
87	药品	福可维	安罗替尼
88	药品	飞尼妥	依维莫司
89	药品	易瑞沙	吉非替尼
90	药品	伊瑞可	吉非替尼
91	药品	凯美纳	埃克替尼
92	药品	特罗凯	厄洛替尼
93	药品	xx舒	xxx坦片
94	药品	复美达	海姆泊芬
95	药品	万赛维	盐酸缬更昔xx片
96	药品	喜达诺	乌司奴单抗注射液

97	药品	可善挺	司库奇尤单抗
98	药品	丙通沙	索磷布xx帕他韦片
99	药品	索华迪	索磷布韦片
100	药品	瑞莫xx	曲前列xx注射液
101	药品	百立泽	盐酸达拉他韦片
102	药品	速维普	阿舒瑞韦软胶囊
103	药品	欣普尼	戈利木单抗注射液
104	药品	喜泊分	血卟啉注射液
105	药品	xx司他	xx司他胶囊
106	检查项目	FoundationOne CDx 基因检测服务	--
107	检查项目	视力检查	--
108	治疗项目	肿瘤电场疗法（香港）	--
109	治疗项目	肿瘤消融介入手术	--

110
器械
动态血糖监测
（CGM）器
--

注：

1、 保险人保留对药品、治疗项目、检测项目、器械清单进行变更的权力，如果清单中的药品治疗项目、检测项目、器械发生生产厂商停产或国家权威部门要求退市的情形，保险人会对该清单中涉及停产、退市的药品、治疗项目、检测项目、器械做减少的变更。药品、检查项目、治疗项目、器械清单变更保险人将在中华财险官网和公众号公示。

2、 药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

3、 上述药品的适应症以国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。