〈インターネット〉 URL http://www.ohta-fukushi.or.jp
社会福祉法人xx福祉記念会 xx訪問介護事業所訪問型サービス 契約書別紙（ 兼 重要事項説明書 ）
〈 令和 4 年 10 月 1 日現在 〉
１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 ０２４－９８４－３８４３（午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分）
※ただし、土曜・日曜・国民の祝日、休日・12 月 31 日～1 月 3 日は除く。担当者 訪問介護員（サービス提供責任者） xxxx
２．xx訪問介護事業所の概要
(1)提供するサービスの種類
施 設 の 名 称 | 社会福祉法人xx福祉記念会 xx訪問介護事業所 |
所 在 地 | xxxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0 |
介 護 保 険 事 業 所 番 号 | ０７７０３００４４０（訪問型サービス） |
サービスを提供する地域 | xx市 |
(2)当施設の職員体制 ( )内は男性再掲
資 格 | x x | 非常勤 | 計 | 職務内容 | |
管理者 （xx玉川デイ サービスセンター及びxx指定居宅介護支援事業所の 所長を兼務） | 介護福祉士 社会福祉主事 | 1 名 | 1 名 | 職員の管理、業務状況の把握及びその他の管理を行います。 | |
訪問介護員 （サービス提供 責任者） | 介護福祉士 社会福祉主事 介護支援専門員 | 1 名 | 1 名 | 訪問介護の利用申し込みに係る調整、職員に対する技術指導、訪問介 護計画の作成を行います。 | |
訪問介護員 （1 名はグリーンライフxx兼務） | 介護職員初任者研修 | 4 名 | 4 名 | 訪問介護業務を行います。 |
※訪問介護・訪問型サービスに必要な職員数です。
（主な職種の勤務体制）
職 x | x 務 体 制（平日） |
介 護 職 員 | 午前 8 時３０分～午後５時００分 1 名（常勤） |
(3)営業日及び営業時間
営 業 日 | 月曜日～土曜日（第２・４土曜日、国民の祝日・休日、 １２月３１日～１月３日を除く） |
営 業 時 間 | 午前８時３０分～午後５時００分 （土曜日は午前８時３０分～午後１時００分） |
※なお、営業日及び営業時間外の希望があればご相談ください。
３．サービス内容
種 類 | x x |
①介護予防訪問介護相当サービス計画（以下、 「介護予防訪問介護計 画」という。）の立案 | 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、介護予防サ－ビス計画又は介護予防ケアマネジメントに沿って介護予防訪問介護計画を作成します。 |
②介護 | 介護予防訪問介護計画に沿って、次の介護を行います。 （１）身体介護 食事介助、入浴介助、排泄介助、清拭、体位変換等 （２）生活援助 買物、調理、掃除、洗濯等 |
４．料 金
（1）基本料金
介護保険の給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金（料金表）の介護保険適用時の自己負担額です。
ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
1 ケ月あたりの自己負担額 | 介護保険適用時の 1 ケ月あたりの 自己負担額（※1 割負担の場合） | |
１週に１回程度 | １１，７６０円 | １，１７６円 |
１週に２回程度 | ２３，４９０円 | ２，３４９円 |
１週に３回以上 | ３７，２７０円 | ３，７２７円 |
※介護保険適用時の 1 ケ月あたりの自己負担額は、利用者負担割合証に記載された負担割合に応じた額となります。
・2 割負担の場合 1 割負担の料金の 2 倍
・3 割負担の場合 1 割負担の料金の 3 倍
※上記の料金設定の基本料金の設定となる利用回数は、実際の利用回数ではなく、利用者の介護予防サービス計画に定められた目安の利用回数を基準とします。
※当事業所は厚生労働大臣が定める地域に所在しているため、次の料金が加算されます。xx訪問介護事業所xx分室 特別地域訪問介護加算 基本料金の１５％
※新規に介護予防訪問介護計画を作成し、初回利用日の属する月にサービス提供責任者がサービスを提供した場合（同行を含む。）は、初回加算として２，０００円が加算されます。
※利用者の在宅における生活機能向上を図る観点から、介護予防訪問リハビリテーション実施時にサービス提供責任者と理学療法士等が同時に利用者宅を訪問し、両者の共同による介護予防訪問介護計画を作成し理学療法士等と連携してサービス提供を行った場合は、初回のサービスが行われた日の属する月以降３月の間、１月につき生活機能向上連携加算として１，０００円が加算されます。
※質の高いサービスを安定的に提供するため、介護職員等の賃金改善に係る計画を作成・実践し、経営の安定を図っている場合は、介護職員処遇改善加算として上記料金に１３．７％を、介護職員等特定処遇改善加算として上記料金に４．２％を、介護職員等ベースアップ等支援加算として上記料金に２．４％を乗じた金額が加算されます。
(2) キャンセル料
無 料
※キャンセルが必要となった場合は、当事業所に至急ご連絡ください。
(3) 訪問型サービス利用の中止
以下の事由に該当する場合は、サービスを中止する場合があります。その場合は、必要に応じ家族等又は緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治医に連絡を取る等必要な措置を講じます。
※利用日に事業者が実施する健康チェックの結果、発熱（37.0℃以上）又は風邪症状等があり、体調が優れないと判断された場合（この場合、キャンセル料はかかりません。）
※利用中に体調に変化があった場合
※利用者が、事業者やサービス従業者対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。
(4) 水道光熱費
利用者のお住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者のご負担になります。
(5) お支払方法
１．窓口での現金支払い
２．下記指定口座への振込（振込手数料については振込者の負担となります。）金融機関
名 義
郡山信用金庫 熱海支店 普通預金１０６８６７２
社会福祉法人xx福祉記念会
xx訪問介護事業所 所長 x xx
訪問型サービスの利用月ごとに請求をいたしますので、請求日より30 日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、事業者は領収証を発行いたします。お支払い方法は、現金・銀行口座振込の 2 通りの中からご契約の際にお選びいただきます。
※保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合は、当該月の費用を全額お支払いいただきます。お支払いいただきますと、事業者はサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を市町村の窓口に提出しますと自己負担額(保険料の負担割合分と食費)を除く金額が払い戻しされます（償還払い）。
※同じ月に、医療系介護保険居宅サービス（訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーションなど）を利用した場合は、介護保険一部負担額が医療費控除の対象となります。
５． サービスの利用方法
（1）サービスの利用申込み
まずは、お電話等でお申込みください。利用期間の決定後、契約を締結します。なお、利用の予約は１ケ月前から受け付けします。
※利用日及び利用時間は、介護予防訪問介護計画によるものとします。
※介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントの作成を依頼している場合は、事前に担当の介護予防支援事業者とご相談ください。
（2）サービス利用契約の終了
①利用者の都合でサービス利用契約を終了する場合
7 日間の予告期間を置き、文書での申し出によりいつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効になります。
②自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的に契約を終了します。この場合、その後の予約は無効になります。
※利用者が介護保険施設に入所した場合
※利用者が死亡した場合
※介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、要介護又は非該当（自立）と認定された場合
③その他
利用者がサービス利用料金の支払いを 3 ケ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわら
ず 30 日以内に支払われない場合、または利用者が事業者やサービス従業者に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、契約を終了させていただく場合があります。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。なお、この場合、契約終了後の予約は無効となります。また、やむを得ない事情により、当事業所を閉鎖または縮小する場合、契約を終了させていただく場合があります。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。
６．緊急時の対応方法
利用者の体調に変化等があった場合は、速やかに医師に連絡する等必要な措置を講ずるほか、家族に速やかに連絡いたします。
７．事業の目的及び運営の方針
（1）事業の目的
事業対象又は要支援状態にある利用者に対し、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、適切な訪問型サービスを提供し、利用者の心身機能の維持増進並びに家族等の身体的、精神的負担の軽減を図ることを目的とします。
（2）運営の方針
① 提供する訪問型サービスは、介護保険法並びに関係する厚生労働省令等の内容に沿ったものとします。
② 人権を尊重し、常に利用者の立場に立った訪問型サービスを提供します。また、利用者及び家族等のニーズを的確に捉えた個別の介護予防訪問介護計画を作成いたします。
③ 関係市町村、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス・福祉サービスの提供者との綿密な連携に努めます。
８．事故発生時の対応方法
万が一利用者に事故等が発生した場合は、事故対応マニュアルに沿って必要な措置を講ずるほか、家族や市町村等に速やかに連絡いたします。
９．損害賠償
訪問型サービスの提供にともなって、事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対して速やかにその損害を賠償します。
１０．サービス内容に関する苦情
(1) 当施設苦情受付窓口
苦情受付担当者 訪問介護員（サービス提供責任者） xxxx苦情解決責任者 所長 x xx
電話０２４－９８４－３８４３
（受付時間 月曜日～土曜日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分）
(2) 苦情解決第三者委員
直接施設に申し出できない場合は、当法人苦情解決第三者委員へお申し出下さい。苦情解決第三者委員 x x x x 電話０２４－９２２－２２１５
x x x x 電話０２４－９４５－７９３２
（受付時間 月曜日～金曜日 午前 9 時 00 分～午後 4 時 00 分）
(3) その他
上記以外に、市町村等の苦情・相談窓口等でも受け付けております。
（福祉サービスの苦情・相談について）
xx県社会福祉協議会内 xx県運営適正化委員会事務局 電話０２４－５２３－２９４３
（介護保険サービスの苦情について）
xx県国民健康保険団体連合会 電話０２４－５２８－００４０
（介護保険全般に関するお問い合わせ）
xx市保健福祉部介護保険課 電話０２４－９２４－３０２１
（受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分）
（介護予防・日常生活総合事業関係のお問い合わせ）
xx市地域包括ケア推進課 電話０２４－９２４－３５６１
（受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分）
１１．その他運営に関する重要事項
(1) 職員の資質向上を図るため、研修の機会を設け、各種資格取得を推奨しております。
(2) 利用者のニーズに適切に応えるため、サービスの自己評価を実施しています。
(3) 福祉サービス第三者評価の実施状況
・実施の有無 無
・実施した直近の年月日 －
・実施した評価機関の名称 －
・評価結果の開示状況 －
(4) この他、運営に関する重要事項は、社会福祉法人xx福祉記念会の理事会・評議員会で定めます。
１２．当法人の概要
〈法人名称〉 社会福祉法人 xx福祉記念会
〈代表者名〉 理事長 xx x
〈法人所在地〉 xx県xx市熱海町玉川字xxx１１番地１
〈電話番号〉 024－994－0888
〈インターネット〉 URL xxxx://xxx.xxxx-xxxxxxx.xx.xx
〈定款の目的に定めた事業〉
(1) 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）
(2) 短期入所生活介護事業
(3) 地域支援・介護予防支援事業
(4) 居宅介護支援事業
(5) 訪問介護事業
(6) 通所介護事業
(7) ケアハウス事業
(8) その他これに付随する事業
〈施設・事業所〉
(1) 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設） ２ヵ所
(2) 短期入所生活介護事業所 ２ヵ所
(3) 地域包括支援センター １ヵ所
(4) 居宅介護支援事業所 １ヵ所
(5) 訪問介護事業所 １ヵ所
(6) 通所介護事業所 ３ヵ所
(7) ケアハウス １ヵ所
令和 年 月 日
訪問型サービスの利用にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明いたしました。
〈事業者〉所 在 地 xxxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0
名 称 社会福祉法人 xx福祉記念会xx訪問介護事業所
代表者名 所 x x x x 印
〈説明者〉職 氏 名 印
私は本書面により、事業者から訪問型サービスについて、重要事項の説明を受け同意するとともに、この書面が契約書の別紙となることについて承諾します。
〈利用申込者〉 氏 名 印
〈家族・代理人〉 （続 柄 ）
氏 名 印