工事契約OK
工事契約OK
設計工事契約OK
耐震改修
現地建替
現地建替
耐震改修
公開抽選会開催
1次募集又は2次募集により、補助金交付申請(本申請）の事前受付を行います。受付期間終了後、募集多数の場合は抽選とし、募集戸数に満たない場合は本申請の手続きとなります。
xx市（建築住宅課）
申込者
事前受付
総合的支援メニュー事前申込書（様式1）
募集戸数≧申込戸数
募集戸数＜申込戸数
補助金交付申請（本申請）
実施設計に未着手の場合
実施設計に着手
設計契約済OK
交付申請①
交付申請③
交付申請②
交付申請④
交付決定
交付決定
【木造】 | |||||||
項目 | 耐震改修 | 現地建替 | 備考 | 確認欄 | |||
設計未着手 | 設計着手 | 設計未着手 | 設計着手 | ||||
➀ | ➁ | ③ | Ⓐ | ||||
交付申請 | xx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と耐震改修工事 の総合的な実施）補助金交付申請書 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式第1号の7（第6条関係） | □ |
付近見取り図 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式 | □ | |
耐震診断結果報告書の写し | ○ | ○ | ○ | ○ | 当該年度実施分は不要 | □ | |
耐震補強設計費の見積書 | ○ | - | 注1 | - | 注1 耐震補強⇒建替 | □ | |
収納状況調査同意書 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式 | □ | |
委任状 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式（設計事務所等へ委任する場合） | □ | |
土砂災害特別警戒区域外のマップの写し | - | - | ○ | ○ | □ | ||
同意書（診断時と名義が違う場合） | ○ | ○ | ○ | ○ | 対象者のみ必要 | □ | |
耐震改修工事費の見積書（概算） | ○ | ○ | 注２ | 注２ | 注2 耐震改修⇒建替 | □ | |
設計審査 | 耐震補強設計審査申込書 | 3部○ | 3部○ | - | - | 様式第6号(第8条関係） | □ |
補強用耐震診断結果 | ○ | ○ | - | - | □ | ||
補強図面 | ○ | ○ | - | - | □ | ||
工事費内訳書の写し | ○ | ○ | - | - | □ | ||
工事着手前 設計完了後 | xx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と耐震改修工事 の総合的な実施）に係る耐震補強設計完了報告書 | ○ | - | ○ | - | 様式第6号の5(第10条関係） | □ |
既存木造住宅耐震補強設計審査結果報告書の写し | 注3 | 注3 | - | - | 注3 （過去又は直接審査の場合） | □ | |
委託業務契約書の写し※ | ○ | - | ○ | - | □ | ||
耐震補強計算書(補強後耐震診断書） | ○ | ○ | - | - | □ | ||
耐震改修工事費内訳書 | ○ | ○ | 注4 | 注4 | 注4 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震改修工事図面 | ○ | ○ | 注5 | 注5 | 注5 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震補強設計費領収書の写し(設計者が発行したもの） | ○ | - | 注6 | - | 注6 耐震補強⇒建替 | □ | |
建築確認済証の写し | - | - | ○ | ○ | □ | ||
省エネ基準への適合性に関する説明書の写し | - | - | ○ | ○ | □ | ||
xx市住宅耐震改修等事業変更承認申請書 | 注7 | 注7 | - | - | 注7 変更有 様式第3号(第8条関係） | □ | |
xx市住宅耐震改修工事届 | ○ | ○ | - | - | 様式 | □ | |
xx市住宅建替工事届 | - | - | ○ | ○ | 様式 | □ | |
木造住宅耐震補強工事中間確認について | ○ | ○ | - | - | 中間確認時 | □ | |
耐震改修工事費の見積書（施工者） | ○ | ○ | 注8 | 注8 | 注8 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震改修工事契約書（写し）※ | ○ | ○ | 注9 | 注9 | 注9 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震改修工事工程表 | ○ | ○ | 注10 | 注10 | 注10 耐震改修⇒建替 | □ | |
実績報告 | xx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と耐震改修工事 の総合的な実施）補助金完了実績報告書 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式第6号の6(第10条関係） | □ |
工事請負契約書の写し | ○ | ○ | ○ | ○ | 変更があった場合 | □ | |
耐震改修工事費領収書の写し(施工者が発行したもの） | ○ | ○ | 注11 | 注11 | 注11 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震改修工事完了後の補強計算書（耐震診断書） | ○ | ○ | - | - | □ | ||
しゅん工図（改修内容の記載されたもの） | ○ | ○ | 注12 | 注12 | 注12 改修⇒建替 | □ | |
木造住宅耐震補強工事完了確認について | ○ | ○ | - | - | 完了確認時 | □ | |
写真（着工前・工事中・完了後） | ○ | ○ | ○ | ○ | □ | ||
建築確認検査済証の写し | - | - | ○ | ○ | □ | ||
交付請求 | xx市住宅耐震改修等事業費補助金交付請求書 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式第8号の1(第12条関係） | □ |
xx市住宅耐震改修等事業費補助金代理請求及び代理受領委任状 | 代理受領事業者に委任する場合 | 様式第8号の2(第12条関係） | □ | ||||
（
）
※メーカーなどで設計と工事契約が1契約となる場合はその契約書の写し
現地建替 ④
実施設計に着手している場合※
施工者・工事監理者
※設計費用の補助を受けていない場合は工事費のみを対象経費として総合的支援メニュー活用可能
橋本市
申請者
橋本市住宅建替工事届
（様式）
※補助金交付決定通知書が
届く前に契約行為を行うと
補助金が受けられなくなりますのでご注意下さい。
補助金交付
書類審査後
補助金受領●
補助金受領
受付
補助金代理請求及び代理受領委任状（様式８号の２）
補助金交付請求書
（様式第８号）
補助金交付額確定通知書
補助金交付額確定通知書の送付
完了確認
受付・書類審査
工事完了
完了実績報告
工事着手
工事契約
受付
補助金交付決定通知書の送付
補助金交付決定通知書の受理
補助金交付申請書
（様式第１号の7）
受付・書類審査
●代理受領事業者に委任する場合
xx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と 耐震改修工事の総合的な実施）補助金交付申請書
（あて先）xx市長
申請者住所
年 月 日
氏名 (電話番号 )
xx市住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第6条の規定により、耐震補強設計と耐震改修工事の総合的な実施に係る補助金の交付を受けたいので、下記により関係書類を添えて申請します。
この申請書及び添付書類に記載した事項は、事実に相違ありません。
記
建 （ | 築 物 概 要木 造 住 宅 ） | 所在地 | |||
規 模 | □ 平屋建て □ 2階建て 床面積：1F m2、2F m2 | ||||
用 途 | □ 住宅 □ 併用住宅 (店舗・事務所・その他( | )) | |||
建築年 | 年 月 | ||||
耐補 | 震 診 断 に よ る強 前 の 評 点 | xx市木造住宅耐震診断事業( 年度実施)評点： 診断者 氏名： | |||
設 | 計 着 手 状 況 | □ 設計着手 □ 設計未着手 | |||
耐震補強設計着手・ | 着手年月日： 年 月 日 | ||||
完了( 予定) 年月日 | 完了年月日： 年 月 日 | ||||
耐震改修工事着手・ | 着手年月日： 年 月 日 | ||||
完了( 予定) 年月日 | 完了年月日： 年 月 日 | ||||
補助金交付申請額 | 金 円 | ||||
添 | 付 書 類 | □住宅の位置図(付近見取図) □耐震診断結果報告書の写し □耐震補強設計費の見積書 □耐震改修工事費の見積書 ※1 □その他( | ) | ||
※1 設計未着手の場合は概算見積書を添付すること
※ のk 5t t 。
※ “ 。
（宛先）xx市長
私がxx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と耐震改修工事の総合的実施）補助金を申請するにあたり収納状況の照合を行うことについて同意します。
年 月 日
同意する者 住 所
ふりがな
氏 名
（署名又は記名押印）
（電話番号 ）
私は、
住所（事務所所在地）
設計事務所名及び氏名
電話番号
資格 （1 級・２級・木造）建築士（ ）登録 第 号
を代理人と定め、
xx市住宅耐震改修等事業費補助金の交付手続き等について、下記の事項に関する権限を委任します。
記
委託事項の（ ）に○を付ける、それ以外の（ ）に×をつける
（ ）１ 補助金等交付申請書等の申請、補正ほか手続きに係る一切の権限
（ ）２ その他（ ）
令和 年 月 日
委任者 住所
氏名
（署名又記名押印）
令和 年 月 日
（あて先）xx市長
（１）補助申請者 住所
氏名
（２）補助対象住宅の所在地
橋本市
（２）の住宅の所有者全員の間において、（１）の者がxx市住宅耐震改修事業補助金の交付を受け、既存住宅を改修又は除却し建替えを行うことについて同意します。
（３）補助申請者以外の住宅の所有者
（署名又は記名押印してください。）
① 日付 令和 年 月 日住所
氏名
② 日付 令和 年 月 日住所
氏名
③ 日付 令和 年 月 日住所
氏名
省エネ基準への適合性に関する説明書
年 月 日
様
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第 27 条第１項の規定による説明をします。この説明書に記載の事項は、事実に相違ありません。
［建築物に関する事項］
所在地： 建築物エネルギー消費性能基準への適合性：
□ 適合
□ 不適合
建築物エネルギー消費性能の確保のためとるべき措置：
［建築士に関する事項］
氏名：
資格： 建築士 登録第 号
［建築士事務所に関する事項］
名称：
所在地： 区分（一級、二級、木造）： 建築士事務所
（備考）
年 月 日
（あて先）xx市長
申請者 住所
氏名
年 月 日付、 第 号により補助金交付決定を受けた住宅建替工事について、下記のとおり届けます。
記
建築物所在地 | xx市 | |||
工事契約年月日 | 年 | 月 日 | ||
工事着手年月日 | 年 | 月 日 | ||
工事監理者 | 住所 | |||
氏名 | ||||
資格（登録第 | ）建築士 （ 大臣・号 | 知事） | ||
建築士事務所名 | 資格（ ℡ | ）建築士事務所 （ | ）知事登録第 | 号 |
添付書類 | 工事請負契約書（写し）建替工事工程表 | |||
代理受領制度 | □利用する | □利用しない | ||
xx市住宅耐震改修事業(耐震補強設計と
耐震改修工事の総合的な実施)に係る耐震改修工事完了実績報告書
年 月 日
（あて先）xx市長
申請者 住所
氏名
（署名又は記名押印）
年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定通知を受けた耐震改修工事が完了したので、xx市住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。
記
1 耐震改修工事完了年月日 年 月 日
2 添付書類
(1) 工事請負契約書の写し
(2) 耐震改修工事費の領収書の写し(施工者の発行したもの)
(3) 耐震改修工事完了後の補強計算書(耐震診断書)
(4) しゅん工図(改修内容の記載されたもの)
(5) 写真(着手前、工事中、完了後)
(6) その他
耐震改修工事完了の確認
上記の住宅耐震改修工事は、補助金交付申請に基づき、適正に工事が施工されたことを確認した。
資格：
年 月 日
工事完了確認者
（署名又は記名押印）
xx市住宅耐震改修等事業費補助金交付請求書
年 月 日
（あて先）xx市長
住所
申請者又は代理受領事業者
氏名
印
橋本市住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。
記
1 補助金等の名称 xx市住宅耐震改修等事業費補助金
2 耐震改修等事業の種類
3 交付請求額 金 円
4 振込先
振込先金融機関名 | 金 | 融 | 機 | 関 | 名 | (支店名： | ) | |||||
預 | 金 | の | 種 | 類 | □ 普通 | ・ | □ | 当座 | ||||
口 | 座 | 番 | 号 | |||||||||
フ | リ | ガ | ナ | |||||||||
口 | 座 | 名 | 義 | 人 | ||||||||
xx市住宅耐震改修等事業費補助金代理請求及び代理受領委任状
（あて先）xx市長
私は、 年 月 日付け 第 号にて補助金交付額の確定の通知を受けた補助金（x x）にかかる請求及び受領について、下記のとおり委任します。
記
委任者（申請者）
住所
氏名
（署名又は記名押印）
受任者（代理受領事業者）
住所
氏名
委任する金額及び内訳
交付額確定金額 | 円 |
交付請求金額（申請者） | 円 |
交付請求金額（受任者） | 円 |
差引金額（受領済金額） | 円 |
事業費計 | 円 |