保険者番号 委託元保険者名 郵便番号 所在地 委託範囲 特定健康診査 動機付支援 積極的支援 32330417 岡 山 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合 700-0023 岡山市駅前町 2 丁目 3 番 31 号 サン・ピーチ OKAYAMA 4 階 ○ ○ ○ 32340416 広 島 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合 730-0012 広島市中区上八丁堀 8 番 28 号 八丁堀シャンテ 5 階 ○ ○ ○ 32350415 山 口 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合...

平成 20 年度特定健康診査・特定保健指導委託契約書

高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号。以下「法」という。）に基づき実施する、特定健康診査（糖尿病その他の政令で定める生活習慣病に関する健康診査をいう。以下同じ。）及び特定保健指導(特定健康診査の結果により健康の保持に努める必要がある者として厚生労働省令で定めるものに対し、保健指導に関する専門的知識及び技術を有する者としての厚生労働省令で定めるものが行う保健指導をいう。以下同じ。）について、地方公務員等共済組合法（昭和 37 年法律第 152 号）に基づく別表１に掲げる共済組合（以下「共済組合」という。）から契約に関する委任を受けた社団法人地方公務員共済組合協議会(以下「甲」という)と社団法人全日本病院協会 (以下「乙」という)の会員の医療機関（以下「実施機関」という。別表２実施機関一覧表のとおり）から契約に関する委任を受けた乙との間に、次の条項により委託契約を締結する。

(総 則)

第 1 条 甲は、特定健康診査及び特定保健指導を乙に委託し、乙はこれを受託するものとする。

(委託業務)

第 2 条 甲が乙に委託する業務の内容は、厚生労働省「特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準」（以下「実施基準」という。）に基づき、別表３健診等内容表のとおりとする。

２ 業務は、乙の会員の実施機関で行うものとする。

(対象者)

第３条 特定健康診査は、実施機関に「組合員証・組合員被扶養者証・船員組合員証・船員組合員被扶養者証・任意継続組合員証・任意継続組合員被扶養者証」(以下「組合員証等」という)及び甲の発行する特定健康診査受診券を提示した者を対象とし、当該実施機関において有効期限等券面の内容を十分に確認の上、実施するものとする。

２ 特定保健指導は、実施機関に組合員証等及び甲の発行する特定保健指導利用券を提示した者を対象とし、当該実施機関において特定保健指導開始日及び有効期限等券面の内容を十分に確認の上、実施するものとする。なお、特定保健指導を受ける際、特定健康診査を実施した実施機関と異なる場合又は事業主健康診査を受診した場合には、次のとおりとする。

(1) 前項の特定健康診査を受診した者については、第６条第５項で受診者に通知さ

れた特定健康診査受診結果通知表を提出すること。

(2) 事業主健康診査を受診した者については、実施基準第 14 条により提供された健康診断に関する記録の写しを提出すること。

(契約期間)

第４条 この契約の有効期間は、平成 20 年 4 月 1 日から平成 21 年 3 月 31 日までとする。

２ 特定保健指導については、実施機関が、前項の有効期間内に実施した特定健康診査の結果に基づく指導を行う対象者に限り、当該指導の終了(実績評価を行う完了のみならず、脱落や資格喪失による途中終了も含む)する日までを有効期間とする。

(委託料)

第５条 委託料は、別表 4 委託料内訳書のとおりとする。

(委託料の請求)

第６条 実施機関は、特定健康診査については終了後に、特定保健指導については行動計画を策定する初回時面接終了後及び計画の実績評価（計画策定日から６ヶ月以上経過後に行う評価）終了後に、それぞれ遅滞なくその結果を取りまとめ、前条の委託料のうち特定健康診査受診券若しくは特定保健指導利用券の券面に示された受診者あるいは利用者の自己負担分を差し引いた金額（以下「請求額」という。)を、甲の委託を受けて決済を代行する機関（社会保険診療報酬支払基金。以下「代行機関」という。) に請求するものとする。

２ 実施機関が特定健康診査あるいは特定保健指導の実施委託に関する集合的な契約を締結している他の契約とりまとめ機関にも所属し、かつ共済組合がその他の契約とりまとめ機関との集合的な契約にも参加している場合に、他の契約に参加している受診者あるいは利用者がその契約に参加している実施機関にて特定健康診査あるいは特定保健指導を受診若しくは利用する時の委託料の請求は次のように定める。実施内容(特定健康診査の場合は健診項目、特定保健指導の動機づけ支援の場合は実施形態、特定保健指導の積極的支援の場合は実施形態のほか継続的支援における介入回数や介入形態等)が他の契約と本契約との間で一致する場合は、本契約が他の契約と比して単価が最も低い場合に限って、本契約に定める委託料から所定の自己負担額を差し引いた額を請求することとする。また、他の契約の実施内容が本契約の内容と一致しない場合は、実施機関が受診者あるいは利用者に各契約の実施内容等の相違点を説明の上、受診者あるいは利用者が本契約の実施内容等を選択した場合に限り、本契約に定める委託料から所定の自己負担額を差し引いた額を請求することとする。

３ 第１項における結果の取りまとめ及び代行機関への送付は、厚生労働省の定める 電子的標準様式に基づく電子データとして作成し、作成した電子データを格納した ファイルを、電子情報処理組織(代行機関の使用に係る電子計算機(入出力装置を含む。以下同じ。) と実施機関の使用に係る電子計算機を電子通信回線で接続した電子情 報処理組織をいう。以下同じ。) により、実施後その都度発信するか、ファイルを 収録した電子媒体 (ＦＤ、МО、若しくはＣＤ－Ｒ) を実施月の翌月５日までに提出

（期限までに必着）する方法を採るものとする。なお、送付の期限が土曜日、日曜日及び国民の祝日にあたる場合は、その翌日を期限とする。

４ 第１項の場合において、電子情報処理組織の使用による請求は、代行機関の使用

に係る電子情報処理組織に備えられたファイルへの記録がなされたときに、代行機関に到達したものとみなす。

５ 特定健康診査において、乙若しくは実施機関は、前項に定める電子データの送付

に加え、終了後速やかに、法第 23 条の規定に基づく特定健康診査受診結果通知表

（厚生労働省にて様式例を公表）を作成し、受診した者に通知するものとする。なお通知に当たっては、実施基準第 3 条に基づき、特定健康診査受診結果通知表と併せて、受診した者が自らの健康状態を自覚し生活習慣の重要性に対する関心と理解を深めるために必要な情報を提供するものとする。

６ 特定保健指導においては、第４項に定める電子データの送付に加え、特定保健指導の支援計画及び実施報告書（厚生労働省にて様式例を公表）等、指導過程における各種記録類やワークシート類等(本項において「指導過程における各種記録類等」という。) についても、甲の一部または全部が実施機関に求めた場合は、これを提出するものとする。この場合において、実施機関は甲のうち請求した者へ電子データ又は紙により直接送付するものとする。

（委託料の支払い）

第７条 共済組合は、実施機関から前条の請求があった場合は、その内容を点検し、適当と認めたときは、前条に定める請求に関わる電子データを受理した月の翌月 21

日（電子情報処理組織の使用による場合であって、代行機関が受理した日が 6 日か

ら月末までのものは翌々月の 21 日。）を基本として、甲と代行機関との間で定める日に、実施機関に代行機関を通じて請求額を支払うものとする。

２ 共済組合及び代行機関の点検の結果、結果に関する内容について問題がある場合は、代行機関を通じて請求者（実施機関）に返戻を行うものとする。この場合において、既に実施機関に支払われた委託料については、当該委託料を支払った保険者又は他の保険者に対し当該実施機関が有する委託料に係る債権との代行機関を通じた調整、又は、当該実施機関からの代行機関を通じた戻入による調整を行うことができる。

３ 請求者（実施機関）は前項の返戻を受けた場合において、再審査のうえ、再度第

６条第１項の方法により請求を行うことができる。

（決済に失敗した場合の取扱い）

第８条 実施機関において、組合員証等と特定健康診査受診券若しくは特定保健指導利用券の両方を確認せずに実施した場合は、当該実施機関の責任・負担とし、共済組合から請求額は支払われないものとする。

２ 実施機関において、組合員証等と特定健康診査受診券若しくは特定保健指導利用券の両方を確認した結果、精巧な偽造等により特に問題ないとしか判断できない場合は、共済組合の責任・負担とし、共済組合は請求額を代行機関を通じて実施機関に支払うものとする。

３ 実施機関において、特定健康診査受診券若しくは特定保健指導利用券に記載された内容と異なる業務・請求を行った場合は、当該機関の責任・負担とし、共済組合から請求額は支払われないものとする。

４ 特定保健指導の積極的支援における期間（3～６ヶ月）中に、利用者が被保険者資格を喪失した場合は、利用者が属していた共済組合が実施機関に資格喪失を連絡することにより利用停止とする。この時、実施機関は利用停止までの結果に関するデータを代行機関へ送付し、共済組合は利用停止までの特定保健指導の実施実績に応じた費用を代行機関を通じて実施機関に支払うこととする。

５ 特定保健指導の積極的支援を実施中に、利用者が参加しなくなった（脱落が確定した）場合は、共済組合は、その時点までの特定保健指導の実施実績に応じた費用を代行機関を通じて実施機関に支払うこととする。

（再委託の禁止）

第９条 実施機関は、甲が乙に委託する業務の全部又は一部を第三者に委託してはならない。ただし、実施機関が、検査機器の不備等により、健診・保健指導機関に関する「運営についての重要事項に関する規程の概要」において血液検査等の実施を委託することを予め明示しており、その明示している内容の範囲において業務の一部を委託する場合には、この限りではない。

（譲渡の禁止）

第 10 条 実施機関は、甲が乙に委託する業務の全部又は一部を第三者に譲渡してはならない。

（事故及び損害の責任）

第 11 条 実施機関が、業務の実施中に生じた事故及びその業務により生じた事故及び

損害については、甲及び乙に故意又は重過失がない限り、実施機関がその負担と責任において処理に当たるものとする。

２ 前項の場合において、実施機関に故意又は重過失がない限り、その負担と責任に

ついて実施機関は甲及び乙と協議するものとする。

３ 前２項の取り決めについては、乙と実施機関との契約等において両者遵守するものとする。

(個人情報の保護）

第 12 条 実施機関が当該業務を実施するに当たっては、特定健康診査あるいは特定保健指導の記録の漏えいを防止すると共に、実施担当者には守秘義務を課す等、関係法令を遵守することに加え、別紙個人情報取扱注意事項や「医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのためのガイドラインの一部改正等について」（平成 18

年 4 月 21 日医政発第 042100 5 号、薬食発第 042100 9 号、老発第 042100 1 号）及び各都道府県において定める個人情報の取扱いに係る条例等に基づき、必要な個人情報保護対策を講じ、上記の事項やガイドライン等を遵守するものとする。

２ 前項の取り決めについては、乙と実施機関との契約等において両者遵守するものとする。

（業務等の調査等）

第 13 条 甲は、健診・保健指導機関に関する「運営についての重要事項に関する規程の概要」に関する乙及び実施機関の公表内容等に関し詳細を確認する等、甲が必要と認めるときは、乙に対し実施機関における業務の実施状況等を照会し、調査及び報告を求めることができる。

２ 甲から前項の照会があった場合は、乙は速やかに対応するものとする。

（契約の解除）

第 14 条 甲または乙は、甲または乙がこの契約に違反した場合は、この契約を解除できるものとする。

２ 前項に関わらず、甲は、前条の照会結果等から、健診・保健指導機関に関する「運営についての重要事項に関する規程の概要」に関する乙及び実施機関の公表内容等が事実と異なり、それにより共済組合に大きな影響がある場合は、別表２実施機関一覧表より削除しこの契約から解除できるものとする。

（協 議）

第 15 条 この契約に定めのない事項が生じたときは、必要に応じて、甲・乙誠意を持って協議のうえ決定するものとする。

甲及び乙は、この契約を証するため、本契約書 2 通を作成し、甲・乙記名押印のうえ、

各自 1 通を保有するものとする。

平成 20 年 4 月 1 日

甲

社団法人 地方公務員共済組合協議会東京都港区赤坂 8 丁目 5 番 26 号

会 長 松 本 英 昭

乙

社団法人 全日本病院協会

東京都千代田区三崎町 3 丁目 7 番 12 号会 長 西 澤 寛 俊

別表 1

委託元保険者一覧表

保険者番号	委託元保険者名						郵便番号	所在地	委託範囲
									特定健康診査	動機付支援	積極的支援
	地	方	職	員 共	済 組	合	102-8601	千代田区平河町 2-4-9 地共済センタービル
32010118			北	海 道	支	部	060-8588	札幌市中央区北 3 条西 7 丁目	○	○	○
32020117			青	森 県	支	部	030-8570	青森市長島 1 丁目 1 番 1 号	○	○	○
32030116			岩	手 県	支	部	020-8570	盛岡市内丸 10 番 1 号	○	○	○
32040115			宮	城 県	支	部	980-8570	仙台市青葉区本町 3 丁目 8 番 1 号	○	○	○
32050114			秋	田 県	支	部	010-8570	秋田市山王 4 丁目 1 番 1 号	○	○	○
32060113			山	形 県	支	部	990-8570	山形市松波 2 丁目 8 番 1 号	○	○	○
32070112			福	島 県	支	部	960-8670	福島市杉妻町 2 番 16 号	○	○	○
32080111			茨	城 県	支	部	310-8555	水戸市笠原町 978 番 6	○	○	○
32090110			栃	木 県	支	部	320-8501	宇都宮市塙田 1 丁目 1 番 20 号	○	○	○
32100117			群	馬 県	支	部	371-8570	前橋市大手町 1 丁目 1 番 1 号	○	○	○
32110116			埼	玉 県	支	部	330-9301	さいたま市浦和区高砂 3 丁目 15 番 1 号	○	○	○
32120115			千	葉 県	支	部	261-7133	千葉市美浜区中瀬 2-6ＷＢＧマリブウエスト 33 階	○	○	○
32130114			本	部	支	部	102-8601	千代田区平河町 2-4-9 地共済センタービル	○	○	○
32140113			神	奈 川	県 支	部	231-8588	横浜市中区日本大通 1	○	○	○
32150112			新	潟 県	支	部	950-0965	新潟市中央区新光町 7 番地 2 新潟県商工会館 6 階	○	○	○
32160111			富	山 県	支	部	930-8501	富山市新総曲輪 1-7	○	○	○
32170110			石	川 県	支	部	920-8580	金沢市鞍月 1 丁目 1 番地	○	○	○
32180119			福	井 県	支	部	910-8580	福井市大手 3 丁目 17 番 1 号	○	○	○
32190118			山	梨 県	支	部	400-8501	甲府市丸の内 1 丁目 6 番 1 号	○	○	○
32200115			長	野 県	支	部	380-8570	長野市大字南長野字幅下 692-2	○	○	○
32210114			岐	阜 県	支	部	500-8570	岐阜市藪田南 2 丁目 1 番 1 号	○	○	○
32220113			静	岡 県	支	部	420-8601	静岡市葵区追手町 9 番 6 号	○	○	○
32230112			愛	知 県	支	部	460-8501	名古屋市中区三の丸 3 丁目 1 番 2 号	○	○	○
32240111			三	重 県	支	部	514-8570	津市広明町 13 番地	○	○	○
32250110			滋	賀 県	支	部	520-8577	大津市京町四丁目 1 番 1 号	○	○	○
32260119			京	都 府	支	部	602-8570	京都市上京区下立売通新町西入藪ノ内町	○	○	○
32270118			大	阪 府	支	部	540-0008	大阪市中央区大手前 3 丁目 1 番 43 号	○	○	○

保険者番号	委託元保険者名					郵便番号	所在地	委託範囲
								特定健康診査	動機付支援	積極的支援
32280117			兵	庫 県 支	部	650-8567	神戸市中央区下山手通 5 丁目 10 番 1 号	○	○	○
32290116			奈	良 県 支	部	630-8501	奈良市登大路町 30 番地	○	○	○
32300113			和	歌 山 県 支	部	640-8585	和歌山市小松原通 1 丁目 1 番地	○	○	○
32310112			鳥	取 県 支	部	680-8570	鳥取市東町 1 丁目 220 番地	○	○	○
32320111			島	根 県 支	部	690-8501	松江市殿町 1 番地	○	○	○
32330110			岡	山 県 支	部	700-8570	岡山市内山下 2 丁目 4 番 6 号	○	○	○
32340119			広	島 県 支	部	730-8511	広島市中区基町 10 番 52 号	○	○	○
32350118			山	口 県 支	部	753-8501	山口市滝町 1 番 1 号	○	○	○
32360117			徳	島 県 支	部	770-8570	徳島市万代町 1 丁目 1 番	○	○	○
32370116			香	川 県 支	部	760-8570	高松市番町 4 丁目 1 番 10 号	○	○	○
32380115			愛	媛 県 支	部	790-8570	松山市一番町 4 丁目 4 番 2 号	○	○	○
32390114			高	知 県 支	部	780-8570	高知市丸ノ内 1 丁目 2 番 20 号	○	○	○
32400111			福	岡 県 支	部	812-8577	福岡市博多区東公園 7 番 7 号	○	○	○
32410110			佐	賀 県 支	部	840-8570	佐賀市城内 1 丁目 1 番 59 号	○	○	○
32420119			長	崎 県 支	部	850-8570	長崎市江戸町 2 番 13 号	○	○	○
32430118			熊	本 県 支	部	862-0950	熊本市水前寺 6 丁目 18 番 1 号	○	○	○
32440117			大	分 県 支	部	870-8501	大分市大手町 3 丁目 1 番 1 号	○	○	○
32450116			宮	崎 県 支	部	880-8501	宮崎市橘通東 2 丁目 10 番 1 号	○	○	○
32460115			鹿	児 島 県 支	部	890-8577	鹿児島市鴨池新町 10 番 1 号	○	○	○
32470114			沖	縄 県 支	部	900-8570	那覇市泉崎 1 丁目 2 番 2 号	○	○	○
	公	立	学	校 共 済 組	合	101-0062	千代田区神田駿河台 2 丁目 9 番 5
34010017			北	海 道 支	部	060-8544	札幌市中央区北 3 条西 7 丁目	○	○	○
34020016			青	森 支	部	030-8540	青森市新町 2 丁目 3 番 1 号	○	○	○
34030015			岩	手 支	部	020-8570	盛岡市内丸 10 番 1 号	○	○	○
34040014			宮	城 支	部	980-8423	仙台市青葉区本町 3 丁目 8 番 1 号	○	○	○
34050013			秋	田 支	部	010-8580	秋田市山王 3 丁目 1 番 1 号	○	○	○
34060012			山	形 支	部	990-8570	山形市松波 2 丁目 8 番 1 号	○	○	○
34070011			福	島 支	部	960-8688	福島市杉妻町 2 番 16 号	○	○	○
34080010			茨	城 支	部	310-8588	水戸市笠原町 978 番 6	○	○	○
34090019			栃	木 支	部	320-8501	宇都宮市塙田 1 丁目 1 番 20 号	○	○	○
34100016			群	馬 支	部	371-8570	前橋市大手町 1 丁目 1 番 1 号	○	○	○

保険者番号	委託元保険者名					郵便番号	所在地	委託範囲
								特定健康診査	動機付支援	積極的支援
34110015	埼	玉		支	部	330-9301	さいたま市浦和区高砂 3 丁目 15 番 1 号	○	○	○
34120014	千	葉		支	部	260-8619	千葉市中央区市場町 1 番 1 号	○	○	○
34130013	東	京		支	部	163-8001	新宿区西新宿 2 丁目 8 番 1 号	○	○	○
34140012	神	奈	川	支	部	231-8309	横浜市中区日本大通 33	○	○	○
34150011	新	潟		支	部	950-8570	新潟市中央区新光町 4 番地 1	○	○	○
34160010	富	山		支	部	930-8501	富山市新総曲輪 1-7	○	○	○
34170019	石	川		支	部	920-8575	金沢市鞍月 1 丁目 1 番地	○	○	○
34180018	福	井		支	部	910-8580	福井市大手 3 丁目 17 番 1 号	○	○	○
34190017	山	梨		支	部	400-8504	甲府市丸の内 1 丁目 6 番 1 号	○	○	○
34200014	長	野		支	部	380-8570	長野市大字南長野字幅下 692-2	○	○	○
34210013	岐	阜		支	部	500-8570	岐阜市藪田南 2 丁目 1 番 1 号	○	○	○
34220012	静	岡		支	部	420-8601	静岡市葵区追手町 9 番 6 号	○	○	○
34230011	愛	知		支	部	460-8534	名古屋市中区三の丸 3 丁目 1 番 2 号	○	○	○
34240010	三	重		支	部	514-0004	津市栄町 1-954	○	○	○
34250019	滋	賀		支	部	520-8577	大津市京町 4 丁目 1 番 1 号	○	○	○
34260018	京	都		支	部	602-8570	京都市上京区下立売通新町西入藪ノ内町	○	○	○
34270017	大	阪		支	部	540-8571	大阪市中央区大手前 2 丁目	○	○	○
34280016	兵	庫		支	部	650-8567	神戸市中央区下山手通 5 丁目 10 番 1 号	○	○	○
34290015	奈	良		支	部	630-8502	奈良市登大路町 30 番地	○	○	○
34300012	和	歌	山	支	部	640-8585	和歌山市小松原通 1 丁目 1 番地	○	○	○
34310011	鳥	取		支	部	680-8570	鳥取市東町 1 丁目 271 番地	○	○	○
34320010	島	根		支	部	690-8502	松江市殿町 1 番地	○	○	○
34330019	岡	山		支	部	700-8570	岡山市内山下 2 丁目 4 番 6 号	○	○	○
34340018	広	島		支	部	730-8514	広島市中区基町 9 番 42 号	○	○	○
34350017	山	口		支	部	753-8501	山口市滝町 1 番 1 号	○	○	○
34360016	徳	島		支	部	770-8570	徳島市万代町 1 丁目 1 番	○	○	○
34370015	香	川		支	部	760-8582	高松市天神前 6 番 1 号	○	○	○
34380014	愛	媛		支	部	790-8570	松山市一番町 4 丁目 4 番 2 号	○	○	○
34390013	高	知		支	部	780-0850	高知市丸ノ内 1 丁目 7 番 52 号	○	○	○
34400010	福	岡		支	部	812-8575	福岡市博多区東公園 7 番 7 号	○	○	○
34410019	佐	賀		支	部	840-8570	佐賀市城内 1 丁目 1 番 59 号	○	○	○

保険者番号	委託元保険者名					郵便番号	所在地		委託範囲
									特定健康診査	動機付支援	積極的支援
34420018		長	崎	支	部	850-8570	長崎市江戸町 2 番 13 号		○	○	○
34430017		熊	本	支	部	862-8609	熊本市水前寺 6 丁目 18 番 1 号		○	○	○
34440016		大	分	支	部	870-8503	大分市府内町 3 丁目 10 番 1 号		○	○	○
34450015		宮	崎	支	部	880-8502	宮崎市橘通東 1 丁目 9 番 10 号		○	○	○
34460014		鹿	児 島	支	部	890-8577	鹿児島市鴨池新町 10 番 1 号		○	○	○
34470013		沖	縄	支	部	900-8570	那覇市泉崎 1 丁目 2 番 2 号		○	○	○
	警	察	共 済	組	合	102-8588	千代田区三番町６番８	警察共済ビル
33010018		北	海 道	支	部	060-8520	札幌市中央区北 2 条西 7 丁目		○	○	○
33020017		青	森 県	支	部	030-0801	青森市新町 2 丁目 3 番 1 号		○	○	○
33030016		岩	手 県	支	部	020-8540	盛岡市内丸 8 番 10 号		○	○	○
33040015		宮	城 県	支	部	980-8410	仙台市青葉区本町 3 丁目 3 番 1 号		○	○	○
33050014		秋	田 県	支	部	010-0951	秋田市山王 4 丁目 1 番 5 号		○	○	○
33060013		山	形 県	支	部	990-8577	山形市松波 2 丁目 8 番 1 号		○	○	○
33070012		福	島 県	支	部	960-8686	福島市杉妻町 2 番 16 号		○	○	○
33080011		茨	城 県	支	部	310-8550	水戸市笠原町 978 番 6		○	○	○
33090010		栃	木 県	支	部	320-8510	宇都宮市塙田 1 丁目 1 番 20 号		○	○	○
33100017		群	馬 県	支	部	371-8580	前橋市大手町 1 丁目 1 番 1 号		○	○	○
33110016		埼	玉 県	支	部	330-8533	さいたま市浦和区高砂 3 丁目 15 番 1 号		○	○	○
33120015		千	葉 県	支	部	260-8668	千葉市中央区市場町 1 番 2 号		○	○	○
33130014		警	察 庁	支	部	100-8974	千代田区霞が関 2 丁目 1 番 2 号		○	○	○
33130022		皇	宮 警	察 支	部	100-0001	千代田区千代田 1 番 3 号		○	○	○
33130030		警	視 庁	支	部	100-8929	千代田区霞が関 2 丁目 1 番 1 号		○	○	○
33140013		神	奈 川	県 支	部	231-8403	横浜市中区海岸通 2-4		○	○	○
33150012		新	潟 県	支	部	950-8553	新潟市中央区新光町 4 番地 1		○	○	○
33160011		富	山 県	支	部	930-8570	富山市新総曲輪 1-7		○	○	○
33170010		石	川 県	支	部	920-8553	金沢市鞍月 1 丁目 1 番地		○	○	○
33180019		福	井 県	支	部	910-8515	福井市大手 3 丁目 17 番 1 号		○	○	○
33190018		山	梨 県	支	部	400-8586	甲府市丸の内 1 丁目 6 番 1 号		○	○	○
33200015		長	野 県	支	部	380-8510	長野市大字南長野字幅下 692-2		○	○	○
33210014		岐	阜 県	支	部	500-8501	岐阜市藪田南 2 丁目 1 番 1 号		○	○	○
33220013		静	岡 県	支	部	420-8610	静岡市葵区追手町 9 番 6 号		○	○	○

保険者番号	委託元保険者名			郵便番号	所在地	委託範囲
						特定健康診査	動機付支援	積極的支援
33230012	愛	知 県 支	部	460-8502	名古屋市中区三の丸 2 丁目 1 番 1 号	○	○	○
33240011	三	重 県 支	部	514-8514	津市栄町 1 丁目 100 番地	○	○	○
33250010	滋	賀 県 支	部	520-8501	大津市京町 4 丁目 1 番 2 号	○	○	○
33260019	京	都 府 支	部	602-8550	京都市上京区下立売通釜座東入藪ノ内町 85 番地の 3・85 番地の 4 合番地	○	○	○
33270018	大	阪 府 支	部	540-8540	大阪市中央区大手前 3 丁目 1 番 11 号	○	○	○
33280017	兵	庫 県 支	部	650-8510	神戸市中央区下山手通 5 丁目 4 番 1 号	○	○	○
33290016	奈	良 県 支	部	630-8578	奈良市登大路町 80 番地	○	○	○
33300013	和	歌 山 県 支	部	640-8588	和歌山市小松原通 1 丁目 1 番 1 号	○	○	○
33310012	鳥	取 県 支	部	680-8520	鳥取市東町 1 丁目 271 番地	○	○	○
33320011	島	根 県 支	部	690-8510	松江市殿町 8 番地 1	○	○	○
33330010	岡	山 県 支	部	700-8512	岡山市内山下 2 丁目 4 番 6 号	○	○	○
33340019	広	島 県 支	部	730-8507	広島市中区基町 9 番 42 号	○	○	○
33340018	山	口 県 支	部	753-8504	山口市滝町 1 番 1 号	○	○	○
33360017	徳	島 県 支	部	770-8510	徳島市万代町 2 丁目 5 番地 1	○	○	○
33370016	香	川 県 支	部	760-8579	高松市番町 4 丁目 1 番 10 号	○	○	○
33380015	愛	媛 県 支	部	790-8573	松山市南堀端町 2 番地 2	○	○	○
33390014	高	知 県 支	部	780-8544	高知市丸ノ内二丁目 4 番 30 号	○	○	○
33400011	福	岡 県 支	部	812-8576	福岡市博多区東公園 7 番 7 号	○	○	○
33410010	佐	賀 県 支	部	840-8540	佐賀市松原 1 丁目 1 番 16 号	○	○	○
33420019	長	崎 県 支	部	850-8548	長崎市万才町 4 番 8 号	○	○	○
33430018	熊	本 県 支	部	862-8610	熊本市水前寺 6 丁目 18 番 1 号	○	○	○
33440017	大	分 県 支	部	870-8502	大分市大手町 3 丁目 1 番 1 号	○	○	○
33450016	宮	崎 県 支	部	880-8509	宮崎市旭 1 丁目 8 番 28 号	○	○	○
33460015	鹿	児 島 県 支	部	890-8566	鹿児島市鴨池新町 10 番 1 号	○	○	○
33470014	沖	縄 県 支	部	900-0021	那覇市泉崎 1 丁目 2 番 2 号	○	○	○
32130213	東 京 都	職 員 共 済 組	合	163-8001	新宿区西新宿 2 丁目 8 番 1 号 都庁第一本庁舎南塔 38 階	○	○	○
32010316	札 幌 市	職 員 共 済 組	合	060-8611	札幌市中央区北 1 条西 2 丁目 札幌市役所	○	○	○
32230310	名 古 屋 市 職 員 共 済 組 合			460-8508	名古屋市中区三の丸 3 丁目 1 番 1 号	○	○	○
32270316	大 阪 市	職 員 共 済 組	合	530-8201	大阪市北区中之島 1 丁目 3 番 20 号大阪市役所	○	○	○
32010415	北 海 道 市 町 村 職 員 共 済 組 合			060-8578	札幌市中央区北 4 条西 6 丁目 北海道自治会館 5 階	○	○	○
32020414	青 森 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合			030-8567	青森市本町 5 丁目 1 番 5 号 アップルパレス青森内	○	○	○

保険者番号	委託元保険者名	郵便番号	所在地	委託範囲
				特定健康診査	動機付支援	積極的支援
32030413	岩 手 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	020-0021	盛岡市中央通三丁目 4 番 3 号 共済ビル 5 階	○	○	○
32040412	宮 城 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	980-8422	仙台市青葉区上杉 1 丁目 2 番 3 号 宮城県自治会館	○	○	○
32050411	秋 田 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	010-0951	秋田市山王 4 丁目 2 番 3 号 秋田県市町村会館内	○	○	○
32060410	山 形 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	990-0023	山形市松波 4 丁目 1 番 15 号 山形県自治会館 4 階	○	○	○
32070419	福 島 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	960-8515	福島市太田町 13 番 53 号 福島グリーンパレス 4 階	○	○	○
32080418	茨 城 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	310-0852	水戸市笠原町 978 番 26 茨城県市町村会館 5 階	○	○	○
32090417	栃 木 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	320-0033	宇都宮市本町 12 番 11 号 栃木会館 5 階	○	○	○
32100414	群 馬 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	371-8505	前橋市元総社町 335 番地の 8 群馬県市町村会館	○	○	○
32110413	埼 玉 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	330-0064	さいたま市浦和区岸町 7-5-14 さいたま共済会館	○	○	○
32120412	千 葉 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	260-8502	千葉市中央区中央港 1 丁目 13 番 3 号	○	○	○
32130411	東 京 都 市 町 村 職 員 共 済 組 合	190-8573	立川市錦町 1 丁目 12 番 1 号 ザ･クレストホテル立川 5 階	○	○	○
32140410	神奈川県市町村職員共済組合	231-0023	横浜市中区山下町 75 神奈川自治会館 5 階	○	○	○
32190415	山 梨 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	400-8587	甲府市蓬沢 1 丁目 15 番 35 号 山梨県自治会館 6 階	○	○	○
32150419	新 潟 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	950-8551	新潟市中央区新光町 4 番地 1 新潟県自治会館内	○	○	○
32160418	富 山 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	930-0871	富山市下野 995 番地の 3 市町村会館 4 階	○	○	○
32170417	石 川 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	920-8555	金沢市幸町 12 番 1 号 石川県幸町庁舎	○	○	○
32180416	福 井 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	910-8554	福井市西開発 4 丁目 202 番 1	○	○	○
32200412	長 野 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	380-8586	長野市大字中御所字岡田 30 番地 20	○	○	○
32210411	岐 阜 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	500-8508	岐阜市薮田南 5 丁目 14 番 53 号 岐阜県県民ふれあい会館 13 階	○	○	○
32220410	静 岡 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	422-8067	静岡市駿河区南町 14 番 25 号 エスパティオ 5 階静岡県市町村センター内	○	○	○
32230419	愛 知 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	460-0001	名古屋市中区三の丸二丁目3 番2 号 愛知県自治センター5 階	○	○	○
32240418	三 重 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	514-8587	津市万町津 173 番地 三重市町村会館	○	○	○
32250417	滋 賀 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	520-8550	大津市京町四丁目 3 番 38 号 滋賀合同ビル	○	○	○
32260416	京 都 府 市 町 村 職 員 共 済 組 合	602-8048	京都市上京区西洞院通下立売上ル西大路町 149 番地の 1 京都府自治会館	○	○	○
32280414	兵 庫 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	650-0011	神戸市中央区下山手通 4 丁目 16 番 3 号 兵庫県民会館 5 階	○	○	○
32290413	奈 良 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	634-8561	橿原市大久保町 302 番 1 奈良県市町村会館 4 階	○	○	○
32300410	和歌山県市町村職員共済組合	640-8263	和歌山市茶屋ノ丁 2 番 1 和歌山自治会館 4 階	○	○	○
32310419	鳥 取 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	680-0834	鳥取市永楽温泉町 556 番地 ホープスターとっとり 4 階	○	○	○
32320418	島 根 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	690-0887	松江市殿町 8 番地 3 タウンプラザしまね 4 階	○	○	○

保険者番号	委託元保険者名	郵便番号	所在地	委託範囲
				特定健康診査	動機付支援	積極的支援
32330417	岡 山 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	700-0023	岡山市駅前町 2 丁目 3 番 31 号 サン・ピーチ OKAYAMA 4 階	○	○	○
32340416	広 島 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	730-0012	広島市中区上八丁堀 8 番 28 号 八丁堀シャンテ 5 階	○	○	○
32350415	山 口 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	753-8529	山口市大手町 9 番 11 号 山口県自治会館 3 階	○	○	○
32360414	徳 島 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	770-8551	徳島市幸町 3 丁目 55 番地 自治会館 5 階	○	○	○
32370413	香 川 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	760-0066	高松市福岡町二丁目 3 番 4 号	○	○	○
32380412	愛 媛 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	790-8978	松山市三番町 5 丁目 13 番 1 えひめ共済会館	○	○	○
32390411	高 知 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	780-0870	高知市本町 5 丁目 3 番 20 号	○	○	○
32400418	福 岡 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	812-0044	福岡市博多区千代 4 丁目 1 番 27 号 福岡県自治会館 6 階	○	○	○
32410417	佐 賀 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	840-0041	佐賀市城内 1 丁目 5 番 14 号	○	○	○
32420416	長 崎 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	850-0032	長崎市興善町 6 番 24 号 長崎県自治会館	○	○	○
32430415	熊 本 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	862-0911	熊本市健軍 2 丁目 4 番 10 号 熊本県市町村自治会館	○	○	○
32440414	大 分 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	870-0022	大分市大手町 2 丁目 3 番 12 号 大分県市町村会館 3 階	○	○	○
32450413	宮 崎 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	880-8525	宮崎市瀬頭 2 丁目 4 番 15 号	○	○	○
32460412	鹿児島県市町村職員共済組合	890-8527	鹿児島市与次郎二丁目 8 番 8 号 マリンパレスかごしま内	○	○	○
32470411	沖 縄 県 市 町 村 職 員 共 済 組 合	900-0025	那覇市壺川 1 丁目 3 番地 4 沖縄メディアモールビル４階	○	○	○
32010514	北 海 道 都 市 職 員 共 済 組 合	064-8645	札幌市中央区南 9 条西 1 丁目	○	○	○
32040511	仙 台 市 職 員 共 済 組 合	980-8671	仙台市青葉区国分町 3 丁目 7 番 1 号	○	○	○

別表 3

健診等内容表

区 分		内 容
特定健康診査 ※	基本的な健診の項目	質 問 ( 問 診 )			別 紙 質 問 票 の と お り
		身 体 計 測			身 長
					体 重
					腹 囲
					B M I
		理学的所見 (身体診察)
		血		圧	収 縮 期 血 圧
					拡 張 期 血 圧
		血中脂質検査			中 性 脂 肪
					HDL－コレステロール
					LDL－ コレステロール
		肝機能検査			G O T
					G P T
					γ － G T P
		血糖検査 ( いずれか の項目の実施で可)			空 腹 時 血 糖
					ヘ モ グ ロ ビ ン A1 c
		尿	検	査	糖
					蛋 白
	詳細な健診の項目( 医師の 判断による追加項目)※	貧 血 検 査			赤 血 球
					血 色 素 量
					ヘ マ ト ク リ ッ ト 値
					心	電	図 検 査
					眼	底	検 査
特定保健指導	動機付け支援	Ⅰ 初回面接 ① 個別面接 1 回(20 分以上)又は ② グループ面接(8 名以下)1 回(80 分以上) Ⅱ 実績評価 6 ヶ月後の実績評価を面接又は通信(電子メール、電話、FAX、手紙等)で実施
	積極的支援	初回時面接の形態			① 個別面接 1 回(20 分以上)又は ② グループ面接(8 名以下)1 回(80 分以上)

		3 ヶ月以上の継続的な支援	実施ポイ ント数	180 ポイント以上
			主な実施形態	① 個別支援 A(20 分)×2 回、電話 B×1 回、電子メール B ×2 回又は ② 個別支援 A(10 分)×1 回、電話 A(20 分)×2 回、電話 B ×1 回、電子メール B×2 回又は ③ 個別支援 A(20 分)×2 回、電話 B×2 回 ※ 継続的支援は、①～③を基本に、支援中に直接面接(個別・グループ)支援を必ず 1 回以上実施し、支援 A の方法で 160 ポイント以上、支援B の方法で 20 ポイント以上、 合計で 180 ポイント以上の支援を実施すること
		終了時評価の形態		6 ヶ月後の実績評価を面接又は通信(電子メール、電話、 FAX、手紙等)で実施

※ 特定健康診査の結果を受診者に通知する際には、結果内容に合わせた、実施基準第３条に基づく必要な情報を提供するものとする。

※ 血糖検査において、健診実施前に食事を摂取している等により空腹時血糖が測定できない場合はヘモグロビンA1c を測定すること。

※ 詳細な健診の項目(医師の判断による追加項目)を実施する場合は、受診者に十分な説明を行うと共に、医療保険者に送付する結果データにおいてその理由を詳述することとする。

※ 生理中の女性に対する尿検査については、検査不能として実施を行わない場合も認めるものの、その他の項目については全て実施すること。実施されなかった場合は完全に実施するまで何度も実施するか、未実施扱いとする(この場合甲から乙に委託費用は支払われない)。

別紙

質問票

	質	問	項	目		回	答
1-3	現在、a から c の薬の使用の有無
	1	a. 血圧を下げる薬			①はい	②いいえ
	2	b. インスリン注射又は血糖を下げる薬			①はい	②いいえ
	3	c. コレステロールを下げる薬			①はい	②いいえ
4	医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたりしたことがありますか。				①はい	②いいえ
5	医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等) にかかっていると いわれたり、治療を受けたりしたことがありますか。				①はい	②いいえ
6	医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透析)を受けたりしたことがありますか。				①はい	②いいえ
7	医師から、貧血といわれたことがありますか。				①はい	②いいえ
8	現在、たばこを習慣的に吸っている。 (※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「これまで合計 100 本以上、又は 6 ヶ月以上吸っている者」であり、最 近１カ月間も吸っている者)				①はい	②いいえ
9	20 歳の時の体重から 10kg 以上増加している。				①はい	②いいえ
10	1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施				①はい	②いいえ
11	日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以 上実施				①はい	②いいえ
12	ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。				①はい	②いいえ
13	この 1 年間で体重の増減が±3kg 以上あった。				①はい	②いいえ
14	人と比較して食べる速度が速い。				①速い ③遅い	②ふつう
15	就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ある。				①はい	②いいえ
16	夕食後に間食(３食以外の夜食)をとることが週に 3 回以上 ある。				①はい	②いいえ
17	朝食を抜くことが週に 3 回以上ある。				①はい	②いいえ
18	お酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度				①毎日 ②時々 ③ほとんど飲まない(飲めない)
19	飲酒日の 1 日当たりの飲酒量 清酒 1 合(180ml)の目安： ビール中瓶 1 本(約 500 ml)、焼酎 35 度(80ml)、 ウィスキーダブル 1 杯(60ml)、ワイン 2 杯(240ml)				①1 合未満 ②1～2 合未満 ③2～3 合未満 ④3 合以上
20	睡眠で休養が十分とれている。				①はい	②いいえ
21	運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。				①改善するつもりはない ②改善するつもりである(概ね 6 か月以内) ③近いうちに(概ね 1 か月以内)改善するつもりであり、尐しずつ始めている ④既に改善に取り組んでいる(6 ヶ月未満) ⑤既に改善に取り組んでいる(6 ヶ 月以上)
22	生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。				①はい	②いいえ

別表 4

委託料内訳書

区 分			１ 人当たり委託料単価 （消費税含む。）	支 払 条 件
特定健康審査	基本的な健康診査の項目		５，２５０円	健診実施後に一括
	詳細な健診項目(医師の判断による 追加項目）	貧血検査	２４２円
		心電図検査	１，５７５円
		眼底検査 (フィルム代含む）	１，１７６円
特定保健指導	動 機 付 け 支 援		５，２５０円	面接による支援終了後に左記金額の 8/10 を支払 残る 2/10 は実績評価終了後に 支払
	積 極 的 支 援		２１，０００円	初回時の面接による支援終了後に左記金額の 4/10 を支払 残る 6/10（内訳としては３ヶ月以上の継続的な支援が 5/10、実績評価が 1/10）は実績評価終了後に支払 ３ヶ月以上の継続的な支援実施中に脱落等により終了した場合は、左記金額の 5/10 に実施済みポイント数の割合を乗じた金額を支払

※ 他の法令に基づく健診（介護保険における生活機能評価等）を特定健康診査と同時に実施し、他の法令に基づく健診が優先的に費用を負担する場合、乙あるいは実施機関は、上記の単価から、重複する検査項目の費用（他の法令に基づく健診で負担すべき金額）を差し引いた金額を委託料とし、そこから自己負担額を差し引いた金額を共済組合に請求することとする。

※ 特定保健指導の各回の支払額が分割比率の関係で小数点以下の端数が生じる場合は、四捨五入により１円単位とする。

別紙

個人情報取扱注意事項

１ 基本的事項

実施機関は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約による業務の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報を適切に取り扱わなければならない。

２ 秘密の保持

実施機関は、この契約による業務に関して知ることができた個人情報をみだりに他人に知らせてはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。

３ 収集の制限

(1) 実施機関は、この契約による業務を処理するために個人情報を収集するときは、業務の目的を明確にするとともに、業務の目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により行わなければならない。

(2) 実施機関は、この契約による業務を処理するため個人情報を収集するときは、本人から収集し、本人以外から収集するときは、本人の同意を得た上で収集しなければならない。

４ 利用及び提供の制限

実施機関は、この契約による業務に関して知り得た個人情報を契約の目的以外の目的のために利用し、又は第三者に提供してはならない。

５ 適正管理

実施機関は、この契約による業務に関して知り得た個人情報の漏洩、滅失及びき損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。

６ 再委託の禁止

実施機関は、この契約による業務を行うための個人情報の処理は、自ら行うものとし、第三者にその処理を提供してはならない。ただし、実施機関が、健診・保健指導機関に関する「運営についての重要事項に関する規程の概要」において血液検査等の実施を委託することを予め明示しており、その明示している内容の範囲において業務の一部を委託する場合には、この限りではない。

７ 資料等の返還等

実施機関は、この契約による業務を処理するために甲から引き渡され、又は実施機関自らが収集し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等は、業務完了後直ちに共済組合に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、共済組合が別に指示したときは、その指示に従うものとする。

８ 従事者への通知

実施機関は、この契約による業務に従事している者に対して、在職中及び退職後において、その業務に関して知ることのできた個人情報を他に漏らしてはならないこと及び契約の目的以外の目的に使用してはならないことなど、個人情報の保護に関し必要な事項を周知するものとする。

９ 実地調査

共済組合は、必要があると認めるときは、実施機関がこの契約による業務の執行に当たり取り扱っている個人情報の状況について、随時実地に調査することができる。

１０ 事故報告

実施機関は、この契約に違反する事態が生じ、又は生じるおそれがあることを知ったときは、速やかに共済組合に報告し、共済組合の指示に従うものとする。