篠栗町役場介護保険担当課 所在地 電話番号受付時間 福岡県糟屋郡篠栗町篠栗 4855-5092-947-1111（代表）FAX 092-947-79779：00～17：00 福岡県国民健康保険団体連合会 所在地 電話番号受付時間 福岡市博多区吉塚本町 13-47 092-642-7800（代表）9：00～17：00 福岡県運営適正化委員会 所在地電話番号受付時間 福岡県春日市原町 3-1-7（クローバープラザ） 092-915-3511（代表）10:00～17：00 福岡県広域連合粕屋支部 所在地...
家族控え分
施設控え分
「指定居宅介護支援」重要事項説明書
社会福祉法人 信 愛 会篠栗荘ケアプランセンター
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（指定番号 第 4073900054 号）
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
☆居宅介護支援とは | ||
契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。 ○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。 ○ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。 ○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。 | ||
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆目次◆◇
１．事業者 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
２．事業所の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
３．事業実施地域及び営業時間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
４．職員の体制 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 ・・・・・・・・・・・・・・・・3
６．サービスの利用に関する留意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
７．苦情の受付について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
８．個人情報の利用目的について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
９．個人情報の使用及び提供について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
１．事業者
（１）法人名 社会福祉法人 信愛会
（２）法人所在地 福岡県糟屋郡篠栗町津波黒４５０－１
（３）電話番号 000-000-0000
（４）代表者氏名 理事長 x x x
（５）設立年月 昭和５６年１２月 1 日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所
（２）事業の目的 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、居宅介護支援を提供します
（３）事業所の名称 篠栗荘ケアプランセンター
（４）事業所の所在地 福岡県糟屋郡篠栗町篠栗津波黒４５０－１
（５）電話番号 000-000-0000
（６）管理者（施設長）x x x （介護支援専門員）
（７）当事業所の運営方針 人と人のふれあいを大切に、安心してご利用いただけます。
『ふれ愛 いき愛 いかし愛 共に喜び 共に生きよう』をモットーとし、カトリックの隣人愛に基づいたサービスの提供に努めます。
（８）開設年月 平成 12 年 4 月 1 日
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 篠栗町（他の地域についても相談に応じます）
（２）営業日及び受付時間
営業日 | 下記のとおり |
受付時間 | 月～金 9 時 30 分～16 時 |
サービス提供時間帯 | 月～金 9 時 30 分～16 時 |
４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤 | 非常勤 | 常勤換算 | 指定基準 | 職務の内容 |
１．事業所長 | 1 | 1 名 | 特養施設長兼務 | ||
２．介護支援専門員 | 2 | 2 名 |
※常勤換算：職員それぞれ週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 30 時間）で除した数です。
（例）週 6 時間勤務の介護支援専門員が 5 名いる場合、常勤換算では、1名（6 時間×5 名÷30 時間＝1 名）となります。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
（１）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条、第 8 条参照）＊
＜サービスの内容＞
①居宅サービス計画の作成
ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
その際には、複数のサービス事業者の紹介を行い、ご契約者の選択に資するように努めます。 又、サービス選定の理由について説明を致します。
※ご契約者が訪問看護や通所リハビリテーション等の医療系サービス利用を希望している場合 は、主治医等にその必要性を認められたものに限られている為、ご契約者の同意を得た上で主治医等に意見を求め、指示を確認します。その上で作成した居宅サービス計画を主治医に交付致します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞
①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めます。
③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。
②居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連
絡調整を行います。
・ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
・サービス事業者からの情報提供やサービス利用の上で必要と判断される場合は、ご契約者の同 意を得た上で、ご契約者の服薬状況、口腔機能、心身の状態、その他生活状況に関わる情報の中で必要と認められる情報を、主治医、歯科医、薬剤師へ提供します。
・ご契約者が病院又は診療所へ入院する場合には、入院加療に必要な情報や退院時のスムーズな 対応の為に、担当の介護支援専門員の事業者名、氏名、連絡先を入院先へお知らせ頂く様にお願い致します。
③居宅サービス計画の変更
ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④介護保険施設への紹介
ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。
但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をいったんお支払い下さい。
要支援 1.2 | 要介護１、２ | 要介護３、４、５ | |
令和元年 10 月以降 | 包括支援センターが行う ※委託を受けた 場合 4,380 円 | 10,760 円 | 13,980 円 |
（２）交通費（契約書第 8 条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。
（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月 20 日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振込み
福岡銀行 篠栗支店（普）157022（福）信愛会 篠栗荘ケアプランセンター
前記（２）の交通費は、サービス利用終了時に、その都度お支払い下さい。
６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替（契約書第 7 条参照）
①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
③サービス提供に関する諸記録の取り扱いについて
居宅（予防居宅支援）介護支援サービスに関する諸記録は適正に取り扱います。
保管期間は、福岡県介護サービス事業等の人員・設備及び運営の基準等に関する条例に従い、５年間とします。（国基準は２年間）
７．苦情の受付について（契約書第 17 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦 情 責 任 者 施 設 長 x x x
苦情受付担当者 介護支援専門員 xx xx
介護支援専門員 xx xx
第三者委員 x xx（篠栗町社会福祉協議会理事・当法人監事）
○受付時間 毎週月曜日～金曜日 ９：３０～１６：３０
○電話番号 000-000-0000
（２）行政機関その他苦情受付機関
篠栗町役場 介護保険担当課 | 所在地 電話番号 受付時間 | xxxxxxxxxxx 0000-0 000-000-0000（代表）FAX 000-000-0000 9：00～17：00 |
福岡県国民健康保険団体連合会 | 所在地 電話番号 受付時間 | xxxxxxxxxx 00-00 092-642-7800（代表） 9：00～17：00 |
福岡県運営適正化委員会 | 所在地 電話番号受付時間 | xxxxxxxx 0-0-0（クローバープラザ） 092-915-3511（代表） 10:00～17：00 |
福岡県広域連合粕屋支部 | 所在地 電話番号 受付時間 | xxxxxxxxxxxxx 0000－１ 092-652-3111（代表） 9:00～17：00 |
８．個人情報の利用目的について
社会福祉法人信愛会では、個人情報保護法及び利用者の権利と尊厳を守り安全管理に配慮する
「個人情報に関する基本方針」の下、ここに利用者の個人情報の「利用目的」を公表します。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
１，施設内部での利用目的
①施設が利用者等に提供する介護サービス
② 介護保険事務
③ 介護サービスの利用にかかる施設管理運営業務のうち次のもの
・ 入退所等の管理
・ 会計、経理
・ 介護事故、緊急時等の報告
・ 当該利用者の介護・医療サービスの向上
２，他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的
① 施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
・ 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業所や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等)、照会への回答
・ その他の業務委託
・ 利用者の診療等にあたり、外部の医師の意見・助言を求める場合
・ 家族等への心身の状況説明
② 介護保険事務のうち
・ 保険事務の委託（－部委託を含む）
・ 審査支払い機関へのレセプトの提出
・ 審査支払い機関又は保険者からの照会への回答
③ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
１，施設内部での利用に係る利用目的
① 施設管理運営業務のうち次のもの
・ 介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・ 施設等において行われる学生等の実習への協力
・ 施設において行われる事例研究等
２，他の事業者等への情報提供に係る利用目的
① 施設の管理運営業務のうち
・ 外部監査機関、評価機関等への情報提供
なお、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
９．個人情報の使用及び提供について（契約書第 12 条参照）
個人情報の使用及び提供に係る同意書
以下に定める条件のとおり、社会福祉法人 信愛会が、私および代理人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。
１．利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び入所期間に準じます。
２．利用目的
（１）介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
（２）利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため
（３）医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため
（４）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合
（５）利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため
（６）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議
（７）その他サービス提供で必要な場合
（８）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
３．使用条件
（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
年 月 日
居宅介護支援事業所 篠栗荘ケアプランセンター
説明者職名 介護支援専門員 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始及び「個人情報の使用及び提供」に同意しました。
ご本人ご署名 印 代理人の場合（関係： ）
ご家族ご署名 印 （続柄： ）
＜重要事項説明書付属文書＞
１．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から 5 年間適正に保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）
２．損害賠償について（契約書第 12 条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第 2 条参照）
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③ご契約者が介護保険施設に入所した場合
④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 13 条参照）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の 7 日前(※最大 7 日)までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合
④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
４.運営基準減算について（平成 12 年老企第 36 号による）
下記の「厚生労働大臣が定める基準」に該当する場合は、運営基準減算として所定単位数の 100 分の 50 を算定します。また、運営基準減算が２ヶ月以上継続している場合には、所定単位数は算定しません。これは、適正なサービスの提供を確保するためのものです。事業所は運営基準に係る規程を遵守するように努めていきます。
※尚、居宅介護支援サービスの提供については自己負担はありませんので、減算による利用料の発生や変更はありません。
減算の具体的項目は下記のとおりです。
①指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ利用者に対して、文書を交付して説明を行っていない場合
1.利用者は複数の居宅サービス事業者等を紹介するよう求める事ができること
2.利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求める事ができる事
②居宅サービス計画の新規作成及びその変更に当たって、
1.介護支援専門員が、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接していない場合
2.サービス担当者会議の開催等を行っていない場合
3.介護支援専門員が、居宅サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に 対して説明し、文書により利用者の同意を得た上で、居宅サービス計画を利用者及び担当者に交付していない場合
③次に掲げる場合において、介護支援専門員がサービス担当者会議等の開催を行っていないとき
1.居宅サービス計画を新規に作成した場合
2.要介護認定を受けている利用者が要介護更新認定を受けた場合
3.要介護認定を受けている利用者が要介護状態区分の変更の認定を受けた場合
④居宅サービス計画作成後、モニタリング（居宅サービス計画実施状況把握）に当たって、 1.介護支援専門員が１月に利用者の居宅を訪問し、利用者に面接していない場合
2.介護支援専門員が、モニタリングの結果を記録していない状態が１月以上継続する場合
付則
1. 平成 17 年 10 月 28 日 一部改正（個人情報の使用及び提供に係る同意書）の追加
2. 平成 18 年 02 月 01 日 個人情報の同意の追加
3. 平成 18 年 04 月 01 日 介護報酬改訂による単価改正
4． 平成 18 年 06 月 01 日 一部更新（担当介護支援専門員名・通所介護定員等）
5. 平成 19 年 08 月 07 日 苦情受付箇所に施設電話番号追記、代理人署名箇所に関係欄追記
6. 平成 20 年 02 月 07 日 苦情受付箇所に第三者委員名を追記、説明同意欄にご家族署名欄追記
7. 平成 20 年 04 月 01 日 一部更新（担当介護支援専門員名）
8. 平成 22 年 07 月 01 日 一部更新（担当介護支援専門員名追加）
9. 平成 23 年 06 月 12 日 施設移転に伴う住所変更及び介護支援専門員の氏名変更
10. 平成 24 年 04 月 01 日 通常の事業実施地域の変更
苦情受付機関の名称、連絡先の変更
11. 平成 26 年 04 月 01 日 サービス提供に関する諸記録の保管期間の追加
サービス料金表の変更（消費税導入による介護報酬改訂による）
12. 平成 27 年 04 月 01 日 サービス料金表の改定（介護報酬改定による）
13. 平成 28 年 11 月 01 日 篠栗町福祉課連絡先変更
14. 平成 30 年 04 月 01 日 サービス料金表の改定（介護報酬改定による）
15. 平成 30 年 12 月 01 日 運営基準減算について追記
16. 平成 30 年 04 月 01 日 第三者委員の変更
17. 令和元年 10 月 01 日 介護報酬改定による料金表の改定
18. 令和２年 04 月 01 日 福岡県介護保険広域連合指定更新により福岡県指定の文言外す
19. 令和３年 04 月 01 日 ５（１）①及び②の事項の追加、料金表の改訂
（介護保険法の改定による）
【篠栗荘ケアプランセンター重要事項説明書別紙】
〇当事業所のケアプランにおける訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護・福祉用具貸与の利用割合と事業所の割合について下記の通り報告致します。
訪問介護 | ７％ |
通所介護 | ５７％ |
地域密着型通所介護 | ４％ |
福祉用具貸与 | ４９％ |
①前６ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護・福祉用具貸与の各サービスの利用割合（上位３サービス）
②前６ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護・福祉用具貸与の各サービスごとの同一事業者によって提供された割合（上位３事業所）
〇訪問介護
介護センターxxx | ８５％ |
ヘルパーステーションレイクウッドxx | １４％ |
〇通所介護
篠栗荘デイサービスセンター | ７７％ |
ケアパートナー篠栗 | １２％ |
セシリアデイサービス | ４％ |
〇地域密着型通所介護
勢門デイサービスれんげ荘 | １００％ |
〇福祉用具貸与
セピア商事株式会社 | ５３％ |
株式会社エヴァ・ライフ ベストケア | ２８％ |
株式会社なんでも屋 | １０％ |