Contract
記入例:破損
5
3
2022
年 月 日
ご記入日
JA三井リース株式会社 御中
![Shape6](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_533cbdc6f78b57c6.gif)
大阪市北区中之島●●-●●
■■工業株式会社
代表取締役 xx xx
住所
![Shape7](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_18670b34d86a075e.gif)
社名 印
![Shape8](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_c6917c3807e03cce.gif)
動産総合保険事故報告並びに支払依頼書
貴社との間に締結した下記契約の物件に事故が発生したので報告します。
当該事故に関し、貴社が動産総合保険金を受領されましたら、下記記載の銀行口座にお振込ください。
また、下記契約が解約となった場合は受領した動産総合保険金を解約金の全部または一部に充当することに
同意致します。
記
契約番号 |
LS●●●●●●● |
契約日 |
2019年 8月 31日 |
契約 |
|
||||||||
事故日時 |
2022年 1 月 15 日 11 時 30 分頃 |
||||||||||||
事故発生場所 |
大阪府大阪市中央区xxx●-●-● ■■工業㈱ 第二工場 |
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被害物件名・台数 |
高速CNCタレット旋盤 WSC-6 M15S 1台 |
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型式・番号 |
|||||||||||||
事故発生状況 |
加工している時に固定していた加工物がはずれ、刃物台・扉と接触し破損させてしまった。 |
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プログラム入力誤りにより可動幅が大きくなり衝突した。 原因等 |
✔ ✔ □ 補足は別紙の通り |
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損害程度 |
全損・分損(いずれかに〇) 分損のみ下段損害箇所の記入をお願い致します。□ 補足は別紙の通り |
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損害箇所 |
刃物台・扉 |
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✔ 事故の種類と必要添付書類 |
添付書類 |
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写真 |
修理見積書(コピー可) |
証明書類 |
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□破損(衝突・落下等) |
〇 |
〇 |
- |
||||||||||
□火災 |
〇 |
〇 |
罹災証明書(消防署) |
||||||||||
□水害・落雷・風災 |
〇 |
〇 |
気象証明書又は事象のわかる書類 |
||||||||||
□盗難 |
- |
- |
届出(警察署名: )【 年 月 日、番号 】 |
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□その他( ) |
|
|
|
||||||||||
その他必要添付書類 |
|
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物件の状況 |
修理前・修理依頼中・修理完了 |
(修理完了の場合)修理代支払 |
|
||||||||||
記入責任者 |
xx xx |
記入責任者連絡先 |
TEL: 00-0000-XXXX |
||||||||||
修理業者名 |
総合修理㈱ |
ご担当者名 |
xx様 |
電話番号 |
00-0000-XXXX |
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保険金振込先 |
金融機関・店舗名 |
|
|||||||||||
口座種類 |
普通 ・ 当座 |
口座番号 |
6068▲▲ |
||||||||||
(フリガナ) |
コウギョウ(カ |
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口座名義人 |
■■工業株式会社 |
【JA三井リース株式会社使用欄】
損害額合計 |
|
保険金額請求 |
|
||||||
統合管理室 |
室長 |
|
受付 |
営業部店 |
部店長 |
|
営業担当者 |
||
|
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|
|
|
|
![Shape19](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_5be292e65b32deb8.gif)
■■工業株式会社
<別紙>
![Shape20](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_9eec68886c7a0eb7.gif)
LS●●●●●
社名 ( )
![Shape23](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_c740c27fa6347d13.gif)
![Shape22](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_8a0a48bad0a96bcc.gif)
![Shape21](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_8a0a48bad0a96bcc.gif)
15
1
2022
1
契約番号 ( )
事故日 ( 年 月 日 )
-
事故発生状況・原因等
(補足したい事等、書ききれない場合はこちらに記載願います。)
-
損害箇所・損害程度
(補足したい事等、書ききれない場合はこちらに記載願います。)
記入例:盗難
5
3
2022
年 月 日
ご記入日
JA三井リース株式会社 御中
![Shape50](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_533cbdc6f78b57c6.gif)
大阪市北区中之島●●-●●
■■工業株式会社
代表取締役 xx xx
住所
![Shape51](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_18670b34d86a075e.gif)
社名 印
![Shape52](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_c6917c3807e03cce.gif)
動産総合保険事故報告並びに支払依頼書
貴社との間に締結した下記契約の物件に事故が発生したので報告します。
当該事故に関し、貴社が動産総合保険金を受領されましたら、下記記載の銀行口座にお振込ください。
また、下記契約が解約となった場合は受領した動産総合保険金を解約金の全部または一部に充当することに
同意致します。
記
契約番号 |
NS●●●●●●● |
契約日 |
2019年 9月29 日 |
契約 |
|
||||||||
事故日時 |
2022年 1 月 22 日 15 時 00 分頃 |
||||||||||||
事故発生場所 |
大阪府大阪市中央区xxx●-●-● ■■工業㈱ 第二工場 |
||||||||||||
被害物件名・台数 |
■■工業㈱製 小型エンジン発電機 HP●●●● 1台 |
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型式・番号 |
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事故発生状況 |
駐車場に駐車していた車の後部ドアを破壊し発電機を盗まれた。 |
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|
✔ ✔ □ 補足は別紙の通り |
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損害程度 |
|
||||||||||||
損害箇所 |
|
||||||||||||
✔ 事故の種類と必要添付書類 |
添付書類 |
||||||||||||
写真 |
修理見積書(コピー可) |
証明書類 |
|||||||||||
□破損(衝突・落下等) |
〇 |
〇 |
- |
||||||||||
□火災 |
〇 |
〇 |
罹災証明書(消防署) |
||||||||||
□水害・落雷・風災 |
〇 |
〇 |
気象証明書又は事象のわかる書類 |
||||||||||
□盗難 |
- |
- |
届出(警察署名: 淀■警察 )【2020年1月22日、番号401985】 |
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□その他( ) |
|
|
|
||||||||||
その他必要添付書類 |
修理作業報告書・修理代金領収書(写)・修理不能証明書・その他( ) |
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物件の状況 |
修理前・修理依頼中・修理完了 |
(修理完了の場合)修理代支払 |
未 ・ 済 |
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記入責任者 |
xx xx |
記入責任者連絡先 |
TEL: 00-0000-XXXX |
||||||||||
修理業者名 |
|
ご担当者名 |
|
電話番号 |
|
||||||||
保険金振込先 |
金融機関・店舗名 |
|
|||||||||||
口座種類 |
普通 ・ 当座 |
口座番号 |
6068▲▲ |
||||||||||
(フリガナ) |
コウギョウ(カ |
||||||||||||
口座名義人 |
■■工業株式会社 |
【JA三井リース株式会社使用欄】
損害額合計 |
|
保険金額請求 |
|
||||||
統合意管理室 |
室長 |
|
受付 |
営業部店 |
部店長 |
|
営業担当者 |
||
|
|
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|
|
|
![Shape61](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_5be292e65b32deb8.gif)
■■工業株式会社
<別紙>
![Shape62](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_9eec68886c7a0eb7.gif)
NS●●●●●
社名 ( )
![Shape65](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_c740c27fa6347d13.gif)
![Shape64](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_8a0a48bad0a96bcc.gif)
![Shape63](https://www.jamitsuilease.co.jp/assets/document/download/ksl/I6uTunts7U8_html_8a0a48bad0a96bcc.gif)
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1
2022
1
契約番号 ( )
事故日 ( 年 月 日 )
-
事故発生状況・原因等
(補足したい事等、書ききれない場合はこちらに記載願います。)
-
損害箇所・損害程度
(補足したい事等、書ききれない場合はこちらに記載願います。)