Contract
「消費者債務清理條例」債務人向最大債權金融機構辦理前置協商申請書
最大債權金融機構名稱：
申請人姓名 | 身分證統一編號 | 出生日期 | |||
戶籍地址 | 戶籍電話 | ||||
通訊地址 | 通訊電話 | 市內： | |||
行動： | |||||
本人依中華民國「消費者債務清理條例」第151條之規定，對於金融機構所負債務表明共同協商之意旨，在聲請更生或清算前，向最大債權金融機構請求協商債務清償方案（以下稱前置協商方案），並聲明及承諾下列事項：
一、本人明確瞭解此前置協商方案是為協助本人對於金融機構因消費借貸、自用住宅貸款、信用卡或現金卡契約所負債務與全體債權人共同協商還款方案。
二、本人有對 金融機構之自用住宅借款，今一併提出前置協商之申請，並同意依「個人購
屋貸款定型化契約應記載事項」第七條有關遲延期數及分期償還方式等之規定辦理。
三、本人保證所提出之文件及資料均正確無誤，並瞭解其內容如有不實、欺瞞等情事，或於協商前、後有民法第244條所稱詐害債權之虞，債權金融機構得依法追究本人相關之民、刑事責任。
四、本人同意自前置協商方案申請開始後，全體金融機構得停止本人動用既有信用卡、現金卡、信用貸款及其他貸款之未動用額度、停止核准新授信額度或強制停用本人所有金融機構信用卡及現金卡之權利等。
五、本人同意以最大之誠意與最大債權金融機構協同辦理前置協商相關程序(包括面談及簽約)及提供各項文件。
六、本人同意如有下列情形之一者，視為未請求前置協商:1.未提出身份證正反面影本、2.主動要求撤件、
3.無法聯繫到本人(失聯)、4.經最大債權金融機構通知面談兩次無故不到場面談者 。
七、為使前置協商程序能夠順利進行，應檢附下列資料：□身分證正反面影本、□債權人清冊(向聯合徵信中心申請近1個月之金融機構債權人清冊)、□前置協商申請人財產及收支狀況說明書、□近三個月薪資證明文件（薪資單正本或薪轉存摺影本）或收入切結書、□近兩年度綜合所得資料清單及最近1個月核發之財產資料清單（向各地國稅局申請）、□勞工保險被保險人投保資料表及明細正本(向各地勞保局申請)，但確無本項資料者，可免提供、□有金融機構出售予資產管理公司之債務者需提供相關證明文件。
x、本人瞭解並同意前置協商係以新協議之清償方案替代原借款契約之清償條件（ 即
新債清償） ， 前述清償方案之債權本金包含原積欠之本金、利息、違約金及其他費用。 但新協議之清償方案尚未履行完畢前， 原借款契約仍然有效。
申請人或法定代理人簽名或蓋章：
（本人已明瞭第八點約定內容，並以此簽名為據）
九、本人同意最大債權金融機構於辦理前置協商相關作業之特定目的內，蒐集、處理及利用本人相關醫療及病歷等特種個人資料。
十、本人確認所提供之第三人個人資料均經資料當事人簽章同意提供。【請資料當事人於文件資料上填寫「本
人同意本資料供○○銀行(最大債權金融機構名稱)辦理○○○(債務人姓名)申請前置協商作業使用。」之文字，並簽名或蓋章。】
註:1.各金融機構不因本人申請前置協商而當然停止各項債權保全程序及催理措施。
2.協商成立之還款條件未達主管機關所定免列報逾期放款之標準者，各債權金融機構仍將依主管機關之
規定列報逾期紀錄或轉銷呆帳。原債務如已有債信不良紀錄者，不因申請前置協商方案而得予註銷。 3.本申請書為各債權金融機構辦理共同協商之制式文件。
此 致
全 體 債 權 人
申請人或法定代理人簽名或蓋章：
日期： 年 月 日
個人資料運用同意書
一、本人同意授權受理前置協商方案申請之最大債權金融機構得向稅捐機關、勞保局、台灣集保結算所公司、其他金融機構或其他機關、團體查詢本人之財產、收入、業務及向財團法人金融聯合徵信中心（以下簡稱聯徵中心）查詢本人之各項信用狀況。
二、本人同意自前置協商方案申請開始，由最大債權金融機構依規定向聯徵中心報送各項相關信用註記。若協商
未能成立，亦同意申請前置協商之註記期間加計自前置協商程序完成日(結案日)起6個月。
申請人或法定代理人簽名或蓋章：
（本人已確知上述特別約定事項內容，並以此簽名為據）
個人資料保護法第八條應告知事項告知書
前置協商所涉相關債權人依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條第一項規定，向台端告知下列事項，請台端詳閱：
一、蒐集之目的：
1.辦理前置協商作業相關事宜。
2.辦理內部控制及稽核業務、統計與研究分析作業。
3.依法令規定及金融監理需要。
二、蒐集之個人資料類別：包括姓名、身分證統一編號、聯絡方式、財務等相關資料，詳如相關業務申請文件或契約書內容。
三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
1.期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間/依相關法令、金融機構自律規範規定或契約約定之保存年限/相關債權人因執行業務所必須之保存期間。
2.地區：本國、債權人海外分支機構所在地、未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者所在地、債權人業務委外機構所在地、與相關債權人有業務往來之機構營業處所所在地。
3.對象：前置協商所涉相關債權人、金融聯合徵信中心、財金資訊公司、信用保證機構、業務委外機構、未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者、其他與相關債權人有業務往來之機構、依法有調查權機關或金融監理機關。
4.方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
四、依據個資法第三條規定，台端就相關債權人保有台端個人資料得行使下列權利：
1.得向相關債權人查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而債權人依法得酌收必要成本費用。
2.得向相關債權人請求補充或更正，惟依法台端應為適當之釋明。
3.得向相關債權人請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟債權人因執行業務所必須者，得不依台端請求為之。
五、台端不提供個人資料所致權益之影響：
台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟台端若拒絕提供相關個人資料，相關債權人將無法進行上述協商作業，致無法提供台端相關服務。
債權人清冊
債權人姓名 | 有無 擔保品 | 債權金額 (新台幣) | 債權發生之原因 | 債權人地址/電話 |
註: 1、有關金融機構債權人資料請參考財團法人金融聯合徵信中心提供之金融機構債權人清冊，並填入此表，惟聯徵中心提供之資料僅供參考，故請據實填報。
2、非金融機構債權人或財團法人金融聯合徵信中心提供之金融債權人清冊尚未揭露之金融債亦填寫於此表。
3、表格如不敷使用，請自行增列。
申請人或法定代理人簽名或蓋章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身分證統一編號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿中華民國 ＿＿＿＿＿＿年 ＿＿＿＿＿＿月 ＿＿＿＿＿＿＿日
97年3月31日
近來不法代辦公司猖獗，提醒 台端應多加注意，如有任何債務協商需求，請與最大債權金融機構聯絡，切勿輕信及委託代辦公司，以免受騙上當！
105.11 版
前置協商及債務協商/前置協商變更還款條件方案申請人財產及收支狀況說明書
姓名： 身分證統一編號：
申請之協商機制（請在空格內打勾）：□消費者債務清理條例前置協商 □95年度銀行公會債務協商變更還款條件方案 □消費者債務清理條例前置協商變更還款條件方案。
一、 財產目錄
1. 請檢附身分證正本向各地國稅局申請近1個月內財產清單。
2. 上述財產清單以外之其他財產(包括但不限於現金、各類存款、股票投資、儲蓄型保險單等)。
財產名稱 | 價值(新臺幣) | 說 明 (例如存款行庫名稱及帳號) |
二、 每月收入明細
1. 請檢附身分證正本向各地國稅局申請近兩年度之各類所得資料清單。
2. 請檢附近3個月之薪資單正本或薪資轉帳存摺影本(含封面)，無法提出者，請檢附收入切結書。
3. 每月薪資以外之其他收入項目(包括但不限於利息收入、租金收入、佣金收入、零工收入等)
收入項目 | 金額(新臺幣) | 說 明 |
三、 每月支出明細
1. 自用住宅借款支出
支出項目 | 借款金融機構 | 金額（新臺幣） | 說明 |
目前每月自用住宅借款之本息支出 | 1. 本自用住宅借款寬限期或優惠利率： 期（自民國 年月 日至民國 年 月日。） 2. 寬限期或優惠利率期間後，每月 估計應繳本息：新臺幣 元。 |
說明：自用住宅借款係指債務人為購買或建造自用住宅(包括取得住宅基地)，以住宅設定抵押向金融機構借貸，且約定分期償還之借款。自用住宅係指債務人所有，供自己及家屬居住使用之建築物，若有二棟以上住宅只能擇一。
2. 自用住宅借款以外其他各項支出（包括食、衣、住、行、育、樂等各項支出）
支出項目 | 金額(新臺幣) | 說 明 |
四、依法受申請人扶養之人(請檢附戶口名簿影本或全戶戶籍謄本正本)
受撫養人姓名 | 受撫養人年齡 | 與申請人關係 | 是否同居 | 是否在學 | 扶養義務人之人數 | 債務人每月實際支出之扶養費 |
五、 營業活動及營業額(最近5年內曾經從事營業活動者，請填寫此表資料)
年度別 | 平均月營業額 | 營業事業統一編號 | 營業事業名稱 |
六、 債務人清冊(如有他人積欠申請人債務之情形者，應填具此表)
債務人姓名 | 有無 擔保品 | 債務金額 (新臺幣) | 債務人地址/電話 |
七、 積欠債務原因(請勾選)
□投資或創業失敗。
□因消費而積欠債務。
□遭逢重大傷病或災變。
□個人與家庭收入減少(如失業、減薪)。
□收入穩定但支付超過能力可負擔之費用(如昂貴教育費、補習費或購置汽車、不動產)。
□收入穩定但因自宅貸款月付金提高導致無法負荷。
□為他人做保證或遭他人倒帳。
□遭詐騙集團詐騙。
□其他
八、兄弟姊妹共＿＿＿＿＿人
九、債務人或親屬如有失能、重大疾病、低收入戶或特殊境遇之情形者，請提供證明文件 (例如重大傷病卡、公務機關核發之低收入戶證明、醫院診斷證明) 。
十、建議債務清償方案 (不得空白)
每月可還款金額 ＄＿＿＿＿＿ 元
本人聲明已依誠信原則填寫上述應申報資料，如有填載不實或欺瞞之情形者，本人充分了解將有違反「『消費者債務清理條例』債務人向最大債權金融機構辦理前置協商申請書」第三條或「債務協商/前置協商變更還款條件方案申請書」第三條規定之虞，並依法負相關之民、刑事責任。
本人同意最大債權金融機構於辦理債務協商/前置協商相關作業之特定目的內，蒐集、處理及利用本人相關醫療及病歷等特種個人資料。
本人確認所提供之第三人個人資料均經資料當事人簽章同意提供。【請資料當事人於文件資料上填寫「本人同意本資料供○○銀行(最大債權金融機構名稱)辦理○○○(債務人姓名)申請債務協商/前置協商作業使
用。」之文字，並簽名或蓋章。】
申請人或法定代理人簽名或蓋章：
中華民國 年 月 日