Contract
指定居宅介護支援事業所利 用 契 約 書
『居宅介護支援センター さくら』
xxxxxxxxxx0xx１
有限会社 さくら
xxxxxxxxxxxxx0xx0xxの６
指定居宅介護支援 利用契約書
契約当事者の表示
利用者
氏名 様
性 別 | 男・女 | 生年月x | x・大・x x 月 日 |
被 保 険 者 証 番 号 | |||
x x 護 状 態 区 分 | 要支援 １・２ ／ 要介護 １・２・３・４・５ | ||
要介護認定の有効期間 | 平成 年 月 日～平成 年 月 日 | ||
被保険者記載の特記事項 (特記事項のない場合は 斜線を引く) | |||
利用者代理人
氏名 様
(利用者との関係 ： )
指定居宅介護支援の事業を行う者 （以下｢事業者｣という）事業主者名 有限会社 さくら
事業所 居宅介護支援事業所（以下「事業所」という）
(居宅介護支援事業者指定番号： )
事業所名 居宅介護支援センター さくら
利用開始日 平成 年 月 日
様（以下、「利用者」という）と有限会社さくら
「居宅介護支援センターさくら」（以下、「事業所」という）は、事業所が利用者様に対して行う居宅介護支援サービスに対して次の通り契約を締結します。
第１条（契約の目的）
事業所は、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るよう居宅介護サービス計画を作成するとともに、介護保険法等関係法令及びこの契約書に従い、適切な居宅介護支援を提供する事を目的とします。
第２条（契約期間）
１．本契約の契約期間は、平成 年 月 日から、利用者様の介護予防又は要介護認定の有効期限満了日までとします。
２．契約満了日の３０日前までに利用者様から事業所に対して、文書による契約終了の申し出がない限り、契約は自動更新されるものとします。
第３条（契約の終了）
１．利用者様は第１条第２項の規定により、事業所に対していつでも契約終了の意思表示ができます。
２．利用者様の病変、入院、死亡などやむを得ない事情が発生した場合は、直ちに本契約を解除することがxxxx。
３．利用者様が介護保険施設その他の居宅介護支援の対象とならない施設に入所した場合は、本契約は自動的に終了します。
４．利用者様の要介護認定区分が自立と判定された場合、本契約は自動的に終了します。
５．事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者様に対して契約解除日の１ヶ月前までに理由を記した文書で通知することにより、本契約を解除することがxxxx。
第４条（利用者の解除権）
１．次の事由に該当した場合は、利用者様は本契約を解除することがxxxx。
① 事業所が正当な理由がなくサービスを提供しない場合。
② 事業所が守秘義務に反した場合。
③ 事業所が利用者様やそのご家族様に対して、不法行為を行った場合。
④ 利用者様は、本契約に定める居宅介護支援サービスが不要になった場合には本契約を解除することができます。（第２条第１項に基づく）
⑤ その他、本契約を継続しがたい重大な事情が発生した場合。
第５条（事業所の解除権）
１．事業者は、やむを得ない事情により、適切な居宅介護支援を行うことが困難となった場合は、
３０日以上の予告期間をもって、その理由を通知することにより、この契約を解除することができます。この場合、事業者は他の指定居宅介護支援事業者の紹介、その他の必要な措置を講ずることとします。
２．事業者は利用者様又はそのご家族様の著しい不当な行為により、双方の信頼関係の維持及び改善の見込みがなく、契約の継続が困難となった場合、３０日以上の予告期間をもって、その理由を通知することにより、この契約を解除することができます。
第６条（居宅サービス計画及び実施状況の把握）
１．事業所は、利用者様の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」を作成し、利用者様及びそのご家族様等に説明し交付します。
２．事業所は、定期的に再評価と行い、状況に応じて「居宅サービス計画」の変更が必要となった場合は、速やかに居宅介護計画を変更し、居宅介護サービス事業者に連絡をして必要な支援を行います。
３．事業所は利用者様及びそのご家族様と継続的に連絡を取り、居宅介護サービスの実施経過の把握に努めます。
４．利用者様またはそのご家族様等より「居宅サービス計画」の内容変更の申し出があった場合、事業所は、利用者様またはそのご家族様等及び居宅介護サービス事業者と協議の上、適切な方向にそって「居宅介護サービス計画」の変更を行います。
第７条（居宅介護支援の担当者）
事業所は、利用者への居宅介護支援担当者として介護支援専門員である者を選任し、適切な居宅介護支援に努めます。
事業者は、介護支援専門員に常に身分証を携帯させ、その利用者様やご家族様から求められた場合にはいつでもこれを掲示させます。
第８条（居宅介護支援の内容）
事業所が行う居宅介護支援サービスの内容は重要事項説明書に記載のとおりです。
第９条（給付管理）
事業者は、利用者にかかる居宅サービス計画の内容に基づく給付管理票を毎月作成し、xx県国民健康保険団体連合会に送付します。
第１０条（利用料）
事業者が行う居宅介護支援サービスに対する利用料は、重要事項説明書に記載のとおりです。
第１１条（秘密保持）
事業所、介護支援専門員及び事業所の従業員は、業務上知り得た利用者様及びそのご家族に関する秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り第三者に漏らしません。また事業所は契約終了後又は介護支援専門員等の退職後においても、同様に漏らすことがないよう必要な措置を講ずることとします。
２ 事業所は、居宅介護支援を実施するため、必要最低限の範囲内において、利用者様及びそのご家族の同意を得た上で、その個人情報を使用できるものとします。この場合において、事業所は関係者以外には決して個人情報が漏れることのないよう細心の注意を払うとともに、個人情報を提供した会議、相手方、内容等についての記録を保存します。
第１２条（賠償責任）
１．事業所は、居宅介護支援サービスの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により利用者様の生命・身体・財産及び名誉に損害を及ぼした場合は、利用者様に対して相当範囲内においてその損害を賠償するものとします。
２．利用者様又はそのご家族様等の責めに帰すべき事由により、事業所及びサービス従業者の生命・身体・財産及びその名誉に損害を及ぼした場合には、相当範囲内においてその損害賠償を請求される場合があります。
３．事業所は、万が一の事故発生に備えて損害賠償責任保険に加入しています。
第１３条（相談・苦情）
事業所は、利用者様または、そのご家族様等からの相談・苦情等に対応するため重要事項記載の窓口を設置し、居宅介護支援事業に関する利用者様の相談・苦情・要望等に対し迅速に対応します。また、利用者様は、提供された居宅介護支援に苦情がある場合又は事業所が作成した居宅サービ ス計画に基づいて提供された居宅サービスに苦情がある場合には、市町村又は国民健康保険団体連
合会に対していつでも苦情を申し立てることができます。
第１４条（不可抗力について）
１．事業所は、本契約の有効期間中、天災その他事業者の責めに帰すべからざる事由により、居宅介護支援サービスの提供ができなくなった場合、利用者様に対してその義務を負いません。
第１５条（代理人）
１．利用者様は、自らの判断により本契約に定める権利の行使と義務に支障を生じた場合、代理人をもって本契約の締結を行うことがxxxx。
２．利用者様の代理人専任に際して必要がある場合は、事業所はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。
３．代理人は、利用者様の代行者として、本契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行うものとし、責務の範囲は以下の通りとします。
① 本契約の締結手続き
② その他、利用者様のサービス利用に係る一切の事項。
③ 代理人を変更する場合の通知
第１６条（注意事項）
１．事業所は、利用者様より依頼された業務を行うにあたっては、法令を厳守し、xxなる管理のもとに細心の注意をもってその業務を遂行するものとします。
第１７条（協議事項）
１．本契約に疑義が生じた場合、または本契約に定められていない事項が生じた場合には、利用者 様またはそのご家族様等及び事業所は誠意を持って協議の上、その解決に努めるものとします。
２．利用者様またはそのご家族様等及び事業所双方の協議によっても解決困難な事態が生じた場合には、利用者様またはそのご家族様等及び事業所は、行政等の第三者機関の仲介により、誠意を持ってその解決に努めるものとします。
第１８条（合意管轄）
１．本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた時には、仙台地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることに、利用者様またはそのご家族様等及び事業所は予め合意します。
以上 本契約の証として本書弐通を作成し、利用者様及びご家族様（又はその代理人）と事業者は記名押印の上、各自その壱通を保管します。
契約締結日 平成 年 月 日
利 用 者 様
（住 所）
（氏 名） 印
ご家族様又はその代理人
（住 所）
（氏 名） 印
保 証 人
（住 所）
（氏 名） 印
事業者
（事務所の所在地） xxxxxxxxxxxxx0xx0xxの６
（事 業 者 名 称） 有限会社 さくら
（代 表 取 締 役） 代表取締役 xx xx 印
（事業所の所在地） xxxxxxxxxx0xx１
（サービス事業所名） 居宅介護支援センター さくら
（指定事業所番号）
（管理責任者名） 管理者 xx xx x