フリーダイヤル: 0120-346-257 FAX: 03-5408-5289 E-MAIL:stemcell@stemcell.co.jp

本契約成立の証として本契約書２通を作成し、甲乙において各１通を保管する。

20    年    月    日

甲 ： 〒105－0004 東京都港区新橋五丁目 22 番 10 号 ※記入日を必ずご記入下さい株式会社 ステムセル研究所

代表取締役社長 清 水 崇 文

フリーダイヤル: 0120-346-257 FAX: 03-5408-5289 E-MAIL:stemcell@stemcell.co.jp

契約書番号      

乙 ：

住	所	〒 －
フリガナ 氏 名
	（ご契約者） ㊞			（配偶者）
	携帯電話			携帯電話
出産者名
出産者の生年月日	西暦 年 月		日
電話番号	ご自宅		ご実家				（	様方）
Email アドレス	@
	□ ステムセル研究所より、さい帯血情報等のご案内メールを受信することを希望します。
ご希望保管年数	右の年数から 1 つをご選択（○）下さい 1 年		・		10 年	・	20 年
お支払方法 右のお支払方法から、 1 つをご選択（○）下さい	（ ） 一括払い ： 銀行振込 ※ご出産後、請求書を発行致します。				（	） 分割払い ： オリコＷｅｂクレジットを利用 ※所定の分割手数料がかかります。 ●同封の【オリコＷｅｂクレジット】に関するご案内をご確認いただき、Ｗｅｂよりお手続きしてください。 ご出産後の翌月より口座引落としとなります。
本契約における個人情報の提供につき、第 15 条の内容に同意の上、署名捺印します。

大切な細胞をお預かりいたしますので、必ずご連絡が取れるように電話番号(複数)・E-mail ｱﾄﾞﾚｽのご記入にご協力をお願いいたします。

ご出産後 10 日以内に“さい帯血採取・分離・保管報告書”等の書類を上記ご住所に送付いたします。里帰り先等その他ご住所へ送付希望の場合は、下記へご記入願います。

さい帯血分離保管委託契約書

< アドバンスドプラン >

住所： 〒 －

電話番号： ( ) －

🙢 委託費用 🙠

( 様方 )

(税抜価格)

保管年数	分離費用等	保管費用等	委託費用（合計）
1 年	140,000 円	55,000 円*	計 195,000 円
10 年	140,000 円	100,000 円*	計 240,000 円
20 年	140,000 円	150,000 円*	計 290,000 円

別途消費税がかかります。

分割払いを選択した場合は、別途分割手数料がかかります。詳細は別紙をご確認ください。

* 内 50,000 円は初期費用となります。

●「多胎妊娠のかた」「以前当社に保管をされたことのあるかた」には、割引適用となります。

ただし、多胎妊娠につきましては お二人以上保管にいたった場合のみ適用となります。(お一人保管の場合は割引適用外)

(2017 年7 月改定)

株式会社 ステムセル研究所

株式会社ステムセル研究所（以下、「甲」という）と

           （以下、「乙」という）とは、乙または乙の配偶者の出産（以下、出産後の子を「丙」といい、多胎妊娠による出産の場合には、複数名の子のうち特定の１名を指して「丙」という）を条件として、甲と丙の法定代理人親権者の代表としての乙（以下、「丙親権者」という）との間で、以下のとおり合意し、本契約を締結する。

第１条 （本契約の目的とさい帯血の所有権）

1. 本契約は、丙のさい帯血（以下に定義する）に含まれるステムセル（以下に定義する）を、将来丙が罹患する可能性のある各種疾患の治療に利用しうるようにするため、必要な技術・設備を有する甲において分離・保管することを目的とする。

2. 甲と乙は、さい帯血またはステムセルの所有権が丙に帰属することを確認する。乙が甲に対してさい帯血またはステムセルの保管・移動・処分・引渡し・その他契約関連事項等に関する指示を行う場合、乙または乙の配偶者は丙親権者としてこれを行うものとし、甲はその指示に従うものとする。

第２条 （定義）

1. 本契約において「さい帯血」とは、丙の出生の際に採取された胎盤およびさい帯に含まれる血液をいう。

2. 本契約において｢母体血｣とは、丙の出生の直前または直後に採取される丙の母親の血液をいう。

3. 本契約において「ステムセル」とは、さい帯血より分離した幹細胞を含む細胞分画をいう。

4. 本契約において「採取者」とは、乙または乙の配偶者の出産に係わる医師または医師のいない施設（助産所等）における助産師をいう。

5. 本契約において「治療担当医師」とは、丙所有のステムセルを用いた治療を担当する医師をいう。

第３条 （さい帯血および母体血の採取ならびに運搬）

1. さい帯血および母体血の採取は、採取者または採取者の指示の下に補佐する医療従事者が行う。

2. 甲は、乙に対し、採取者の了解の下、さい帯血および母体血の採取やステムセルの分離・保管について説明し、甲が別途用意した、依頼書（黄色い用紙）による乙の事前の同意をえなければならない。

3. 乙は、出産後速やかに、乙または乙の配偶者が出産した病院、診療所もしくは助産所または乙の親族（以下、「乙の親族等」という）から、出産した旨を甲に連絡する。甲は、さい帯血および母体血が、採取後直ちに、安全かつ迅速な方法で、細胞処理センターに運搬されるように手配する。

第４条 （ステムセルの分離）

1. 甲は、細胞処理センターにおいて、さい帯血より、その時点で有効かつ安全と判断される条件下で、速やかにステムセルを分離する。

2. 前項にいう有効かつ安全と判断される条件とは、厚生労働省および学会等から公表されるガイドライン（案を含む）が存在する場合、少なくともそれに準拠する条件をいう。分離作業は出産から原則として 48 時間以内に開始する。

第５条 （ステムセルの長期保管）

1. 甲は、前条第1 項に基づいて分離されたステムセルを、その時点において有効かつ安全と判断される条件下で冷凍し、細胞保管センターにて超低温下で長期保管する。

2. 前項にいう有効かつ安全と判断される条件とは、前条第 2 項所定の条件をいう。

3. 甲は、乙に対して、さい帯血中のステムセルが甲の定めた規定値以上の量を有し、甲の定めた保管基準に基づき保管することができると判断された場合、「さい帯血採取・分離・保管報告書」をもって乙に報告する。

第６条 （本契約に係る委託料）

1. 乙は、甲に対し、新生児 1 人につき、本契約末尾に掲げるさい帯血採取の技術料、ステムセルの分離等に係る費用、その他の契約締結と履行に必要な経費を含む諸経費（さい帯血の運搬費を含む。以下、「分離費用等」という）ならびに保管年数に応じた保管料（以下、「保管料」という）および保管に係る登録手数料、母体血の検査費用を含む初期費用（以下、「初期費用」という。また、以下、保管料と初期費用を併せて「保管費用等」という）の合計金額（以下、分離費用等と保管費用等を併せて「委託費用」という）を支払うものとする。なお、委託費用の支払方法については本契約書末尾の「お支払方法」記載の各支払方法の中から、乙が選択して第 16 条第 13 項に基づき、本契約末尾所定欄に記入するものとする。

2. 乙は、甲に対して、前項により支払うべき金額を、前条第 3 項記載の「さい帯血採取・分離・保管報告書」と同時に送付する「請求書」記載の期限までに、前項で定めた支払方法により支払う。但し、株式会社オリエントコーポレーションによる決済制度を利用する場合にはこの限りでない。

第７条 （契約期間および契約更新）

1． 本契約は、丙の出生の日より効力を生じ、その期間は本契約書末尾の「ご希望保管年数」記載の各年数の中から、乙が選択して本契約末尾所定欄に記入した期間とする。

2． 乙は、甲から契約の更新に係る通知があった日から契約期間満了の前日までに、書面により本契約の更新を請求することができる。甲は、契約期間満了 1 ヶ月前までに当該時点で甲に登録されている乙の通知先宛に、契約期間満了日、契約を更新しうる旨、および更新後の更新契約料の金額ならびに支払期限等について記載した書面を送付する。

3． 前項所定の通知先は、当初下記の乙の住所とする。乙は、通知先の変更を希望する場合には、甲に対し変更後の通知先を届け出る。甲は、通知先の変更の届出のあった場合には、新たな乙の通知先を登録するものとする。当該通知先(変更の届出があった場合は変更後の通知先)に所定の各書面を発送すれば、その不到達の責めを負わないものとする。

4． 更新後の契約については、改めて、甲が別に用意するステムセル保管更新委託契約書を締結するものとする。

5． 乙は、前三項に準じ、再度契約の更新を請求することができ、以下同様とする。

6． 乙の書面による契約の更新を希望しない旨の通知があった場合、甲は保管中のステムセルを破棄処分することができる。但し、甲は、乙の承諾を得て、当該ステムセルを研究または公共利用のために利用ないし提供することができる。なお、本項に基づく当該ステムセルの破棄処分、研究または公共利用のための利用ないし提供について、丙が後日別段の意向を表明したとしても、甲は何ら責めを負わないものとする。

7． 甲は、乙に対し、第 2 項の手続をとるも契約期間満了日から 60 日を過ぎても何ら更新について回答が得られない場合は、乙は、当該ステムセルに関する一切の権利を自ら放棄したものと認め、甲は当該ステムセルを破棄処分することができ、または、研究もしくは公共利用の目的のために利用ないし提供することができる。

第８条 （ステムセルの引渡）

1． 乙は、甲に対し、丙の疾患の治療に必要な場合に、保管証書および甲所定の書面にてステムセルの全部または一部の引渡を請求できる。但し、当該請求が違法な目的でなされた場合には、甲は当該請求に係る引渡を拒むことができる（次項において同じ）。

2． 乙は、甲に対し、書面により、丙の 2 親等以内の親族の治療に必要な場合にも、ステムセルの引渡を請求できる。

3． 前二項所定の引渡請求は、甲に対し、書面により、引渡すべき医療機関を指定し、丙のステムセルが治療上必要である旨等を記載した甲所定の書面に、治療担当医師の署名捺印を得てなされるものとする。

4． 甲の乙に対するステムセルの全部または一部の引渡は、甲が設置する倫理委員会において審議され、承認を得た上で行うものとする。なお、当該引渡の後、第 1項および第 2 項所定の引渡請求が違法な目的でなされたことが判明した場合においても、甲は何らの責任を負わない。

5． 甲は、第 1 項および第 2 項所定の引渡請求があり、前項の承認があった場合、当該ステムセルが請求者の指定する日本国内の医療機関に安全かつ迅速に運搬されるよう手配する。

6． 前項の運搬にかかる経費は無償とし甲の負担とする。治療以外の目的による運搬にかかる経費は乙の負担とする。

第９条 （解約および返戻金等）

1． 乙の支払義務の全部または一部が履行されない場合、甲は、相当期間を定めた催告後、書面により本契約を解除できる。この場合、甲は、乙に対し受領した委託費用の返還義務を負わない。乙は、当該ステムセルに関する一切の権利を自ら放棄したものと認め、甲は当該ステムセルを破棄処分、研究または公共利用の目的のために利用ないし提供することができる。

2． 甲は、本契約期間中に本契約にかかわるさい帯血分離保管委託契約事業の運営を維持することが経済的・医療技術上の観点等から困難と判断する場合には、乙に 3 ヶ月の猶予期間を与えて書面により本契約を解約できる。

3． 甲は、以下の所定の事由が生じた場合、本契約を解約することができる。甲は、かかる事由が生じた旨を遅滞なく乙に通知しなければならない。

1） さい帯血を採取できなかった場合

2) ステムセルにつき甲の定めた規定値以上の量を採取できなかった場合（第 3 条第 3 項に規定する乙の親族等からの連絡が遅れたなどの理由により、第4 条に規定する有効かつ安全と判断される状況下でのステムセルの分離を実施できなかった場合を含む）

3) 必要な量のステムセルを分離したが、甲の定めた保管基準に基づき保管することができないと甲が思料するとき

4． 第 2 項の規定により解約された場合、甲は、乙に対し、解約の意思表示の到達日以降の分として受領した保管料から第 10 条第 2 項第 1 号区分②に従い返還する。

5． 第 3 項の規定により本契約が解約された場合、乙は甲に対して本契約に定める委託費用支払義務を負わない。但し、乙が甲に既に委託費用を支払った場合は、甲はそれを乙に全額返戻するものとする。

6． 本契約が第2 項または第3 項の規定により解約された場合、甲は、自己の管理下

にあるさい帯血またはステムセルを破棄処分することができる。但し、甲は、乙の同意を得て、当該ステムセルを研究または公共利用の目的に利用ないし提供することができる。

第１０条 （契約の終了および返戻金等）

1． 本契約は以下の各事由のいずれかが生じた場合には当然に終了する。 1） 丙が死亡した場合

2） ステムセルが全部滅失した場合(全部使用された場合を含む)

尚、一部滅失の場合には、乙が残余ステムセルにつき保管委託を打切る意思を表明しない限り、本契約は存続するものとする。

2． 前項の事由により本契約が終了した場合において、甲は、丙の相続人（前項第１号の場合）、乙（前項第２号の場合）に対し、以下の各号の区分に従い、本契約後当該時点までに乙より受領した委託費用または保管料に対する各号所定の割合の金額を返還または支払う。但し、ここでいう年割とは、契約期間のうち１年未満を切り上げる方式により経過年数を計算し、保管料のうち経過年数に対応する部分を控除した残額を返還する方法をいう。

1） 丙の死亡が

① 出生の日より 3 日以内である場合 受領した委託費用の全

額を返還する。

② 出生の日より 4 日以降である場合 受領した保管料の年割

を返還する。

2) 滅失の原因が

① 甲の故意または重過失の場合、受領した委託費用全額に相当する金額を支払う。

② ①以外の場合には前号に従い支払う。

③ 不可抗力に基づくものである場合には、甲は乙に対し何らの支払義務を負わない。

3. 第 1 項第 1 号所定の事由が生じた場合、乙は甲に対し、速やかにその旨を書面で通知しなければならない。

4． 第 1 項第 2 号所定の事由が生じた場合、甲は乙に対し、速やかにその旨を書面で通知しなければならない。

5． 第 1 項第 1 号または第 2 号所定の事由が生じた場合、甲は自己の管理下にあるさい帯血またはステムセルを破棄処分する。但し、丙の法定相続人（第 1 項第 1号の場合）、乙（第 1 項第 2 号の場合）の同意を得て、当該さい帯血またはステムセルを研究または公共目的のために利用ないし提供することができる。

6． 第 1 項第 1 号の規定にかかわらず、乙が甲に対し、丙の死亡後3 ヶ月以内に書面により本契約の継続を希望した場合は、 甲と乙とは覚書を締結するものとする。

7. 第8 条第1 項に基づく引渡請求に基づいてステムセルを引き渡す場合で、治療担当医師が治療への使用を医学的観点から検討した結果、品質に起因する理由により当該ステムセルが使用に適さないと判断された場合は、甲は、本契約後当該時点までに乙より受領した委託費用全額に相当する金額を、乙からの申請により支払う。当該支払が甲によってなされた場合は、本契約は終了する。

第１１条 （免責および補償金）

前二条に基づき本契約が終了し、乙がステムセルを丙および丙の 2 親等以内の親族の各種疾患の治療に利用することができなかったとしても、甲は、前二条に定める委託費用または保管料相当額の支払以外の支払義務を負わず、甲は乙ないし丙に対して免責されるものとする。

第１２条 （秘密保持義務）

1． 甲は本契約に基づく業務に関して乙から提供された資料および本契約締結の結果得られた情報について、乙の事前の承諾なしに第三者に漏洩してはならない。但し、甲は、ステムセルに係る情報を乙および丙が特定されないよう加工したうえで、日本国内または海外におけるステムセルの研究に利用し、開示することにつき、乙は予め承諾するものとする。

2． 甲は、前項本文の資料および情報を、本契約終了後3 年間に限り、保管するものとし、甲は乙の要求に従い、当該情報を必要な限度で開示するものとする。

第１３条 （目的外使用）

1． 甲は、乙の書面による事前の同意なしに、ステムセルを第 1 条所定の目的以外の目的（研究または公共目的等）に使用してはならない。

2. 保管しているステムセルについて、甲が第 1 条所定の目的以外の目的（研究または公共目的等）に寄与すると判断する場合は、甲は、乙にその目的外使用の承諾を申し入れることがある。

3. 前項の甲の申入れについて、乙は当然の権利として拒否することができる。また、拒否したことにより乙および丙は不利益を受けることはない。

4. 第 2 項の甲の申入れについて、乙が承諾する際は、甲が作成する書面により、別途その内容を取り決めるものとする。

第１４条 (基準)

1. さい帯血等に関する厚生労働省等、国および公共機関によるガイドラインの策定、品質管理等の規格、表示などが実施された際は、甲はその基準に則り、必要な技術・設備等の水準の改善向上を図るよう努力する。

2. 甲は、本契約に基づきステムセルを保管するか否かの判断基準である規定値、保管基準を定め、必要に応じこれを見直すことができる。乙はこれらに対し異議を述べることはできない。

第１５条 （個人情報の提供）

1. 甲は本契約締結時に乙から提供された個人情報について、さい帯血の採取・分離・保管・管理・研究を適切に行うため利用するものとし、法令等に基づく場合を除いて、当該個人情報を本人の同意を得ずに第三者へ提供してはならない。

2. 前項の個人情報の取扱いについて、甲は外部へ委託することがある。委託にあたっては委託先における個人情報の安全管理が図られるよう、委託先に対する必要かつ適切な監督を甲は行うものとする。

3. 乙が甲に対して個人情報を提供することは任意である。ただし、乙が個人情報を提供しない場合には、甲が本契約に基づく義務の履行ができないことにつき、何らの責任を負わない。

4. 甲は、第1 項の個人情報に関する利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去および第三者への提供の停止（以下、「開示等」という）の求めを受け付ける。乙はその手続について、個人情報苦情および相談窓口へ連絡して行う。ただし、法令等に基づく場合は、甲が開示等に応じない場合があることを乙は予め承諾するものとする。

＜個人情報苦情および相談窓口＞

株式会社ステムセル研究所 個人情報保護管理者 乃一 進介

〒105-0004 東京都港区新橋 5-22-10 電話番号：03-5408-5325

第１６条 （その他）

1. 本契約締結時において乙が婚姻中の場合、乙は甲に対し、丙親権者の代表として本契約を締結することにつき必要な配偶者の同意を取得していることを保証し、かかる同意の不存在により甲が被る一切の損害についてその責めに任ずる。本契約における丙親権者としての乙の権利または義務は、乙または乙の配偶者が行使しまたは負担する。また、乙または乙の配偶者は丙親権者の代表として本契約を締結するのであって、親権を喪失（親権の停止、辞任を含む）した場合には当該喪失した者は、本契約につき何らの権利義務を負わない。乙は丙の親権を喪失した場合直ちにその旨を甲に届け出るものとし、この届出の不存在により甲が被る一切の損害についてその責めに任ずる。

2. 本契約を締結後、乙または乙の配偶者が、以降に出生する子につき甲との間でさい帯血分離保管委託契約を締結した場合には、本契約に基づく甲の乙に対する通知等は、原則として、最新の甲と乙または乙の配偶者との契約に基づく通知等をもって行ったものとする。

3． 乙は、乙および乙の配偶者が、暴力団、総会屋またはこれらに準ずる者の構成員ではないことを表明・保証する。本契約締結後、これに違反することが明らかとなった場合、甲は、乙に対し何ら催告することなく、本契約を解約することができる。この場合、甲は、自己の管理下にあるさい帯血またはステムセルを破棄処分、または研究もしくは公共利用の目的のために利用ないし提供することができる。また、甲は乙に対し、乙より受領した委託費用の返還等何らの支払義務を負わない。

4． 乙は、丙の名の決定後、丙の氏名を、別途所定の用紙に記載し、速やかに甲に通知する。但し、かかる通知がなされないことにより、本契約の効力は何らの影響を受けない。

5． 多胎妊娠による出産であって、乙が甲に多胎児分のさい帯血採取・分離・保管を依頼する場合、多胎児複数名それぞれにつき契約を締結するものとする。

6． 本契約における丙親権者としての乙の権利は、丙が成年に達した後は、丙により行使されるものとする。

7． 本契約において、乙の書面による意思表示には、ファクシミリまたは電子メールによる送信によるものを含むものとし、甲の受信機により当該書面が受信された時点をもって、民法第 97 条第 1 項にいう意思表示の到達時とみなす。但し、乙は送信後遅滞なく当該書面の原本を郵送その他の方法で甲に送付するものとし、かかる送付が行われなかった場合には、ファクシミリまたは電子メールによる意思表示の不到達の不利益は乙が負担する。

8． 甲は、破産、清算、民事再生などやむをえない理由が存在する場合には、甲の責任において、ステムセルの保管場所を移転し、または甲の提携先保管専門会社を含む第三者に保管を再委託することができるものとする。なお、甲は速やかにその結果を第 7 条第 3 項に定める乙の通知先に書面で通知するものとする。

9． 本契約の内容に基づき、甲が乙に返還すべき委託費用の一部または全部には、利息を付さない。

10．本契約の内容に関し甲乙間で疑義、解釈の相違が生じた際は、当事者は誠意をもって協議し、解決するよう努力するものとする。

11. 本契約に関する準拠法は日本法とし、本契約に関する紛争については、東京地方裁判所を第一審管轄裁判所とする。

12. 各当事者間の合意は本契約書にすべて記載されており他には存在しないことを確認する。

13. 乙は、本契約書末尾の「お支払方法」記載の各支払方法の中から乙が選択した方法にて甲に支払う。なお、乙から返送された本契約書に支払方法の指定のない場合は、一括払いをもって甲は乙に請求書を発行するものとし、乙はこれに異議あるときは、直ちに希望の支払方法を甲に書面で通知しなければならない。

重

要

依 頼 書

20   年   月   日

(ご出産施設へご提出分)

（医療機関名または助産所名等）                      殿

私は、㈱ステムセル研究所との｢臍帯血分離保管委託契約書｣の締結に際し、下記の内容につき㈱ステムセル研究所から説明を受け、当該内容を理解し、末尾記載の内容に同意のうえ、㈱ステムセル研究所に臍帯血分離保管委託契約の締結を申し込むとともに、その旨を貴殿にご報告いたします。

記

1)さい帯血採取の意義・目的

｢さい帯血｣はお母さんと赤ちゃんを繋いでいる、へその緒や胎盤の中に含まれている血液です。

さい帯血には｢幹細胞｣という、体のさまざまな種類の細胞のもとになる細胞が含まれています。中枢神経・自己免疫･虚血性障害などの修復に役立つ可能性を持つ細胞など、多種多様な細胞に分化できる能力を持つ幹細胞を含んでいることから、さい帯血への医学的関心は近年急増し、臨床試験や研究段階にある再生医療・細胞治療への将来的な期待がされています。

2)さい帯血採取の安全性について

さい帯血は、出産の際に切り離された胎盤およびさい帯に残っている血液を採取します。さい帯血は新生児から切り離されたさい帯から採取しますので、母体および新生児に対して何ら危険はありません。ただし、出産時は母子の安全が最優先されますので、さい帯血採取ができない場合があります。

3)母体血の採取および検査の目的

さい帯血の採取・保管・将来の使用に際し、そのさい帯血の品質を担保するために、妊産婦の感染症検査が必要となります。

その目的のため、母体血の採取および検査を行います。

4)キャンセルについて

依頼書を提出しても、出生の日よりも前にキャンセルすることが可能です。そのことにより不利益を受けることはありません。

以 上

さい帯血の採取を貴殿における担当医師もしくは担当助産師またはこれらの指示の下に補佐する医療従事者にしていただくことを依頼いたします。また、自身の採血（母体血採取）を貴殿における担当医師またはその指示の下に補佐する医療従事者にしていただくことを依頼いたします。なお、分娩時の状況により、さい帯血の採取等が出来なかった場合、㈱ステムセル研究所で分離したさい帯血が規定の細胞数に達しなかった場合、さい帯血に関する一般細菌検査において結果が陽性であった場合等において、貴殿およびこれらの採取を担当した者には何ら責任がないことに同意いたします。

出産予定日：20     年     月     日診察券番号          

本人(妊産婦)	郵便番号住 所 電話番号	―      （ ） ―
	(ふりがな)
	氏 名	㊞
(または)代理人	住 所 (ふりがな)
	氏 名	㊞

依 頼 書

20   年   月   日

(ステムセル研究所へご返送分)

（医療機関名または助産所名等）                      殿

私は、㈱ステムセル研究所との｢臍帯血分離保管委託契約書｣の締結に際し、下記の内容につき㈱ステムセル研究所から説明を受け、当該内容を理解し、末尾記載の内容に同意のうえ、㈱ステムセル研究所に臍帯血分離保管委託契約の締結を申し込むとともに、その旨を貴殿にご報告いたします。

記

1)さい帯血採取の意義・目的

｢さい帯血｣はお母さんと赤ちゃんを繋いでいる、へその緒や胎盤の中に含まれている血液です。

さい帯血には｢幹細胞｣という、体のさまざまな種類の細胞のもとになる細胞が含まれています。中枢神経・自己免疫･虚血性障害などの修復に役立つ可能性を持つ細胞など、多種多様な細胞に分化できる能力を持つ幹細胞を含んでいることから、さい帯血への医学的関心は近年急増し、臨床試験や研究段階にある再生医療・細胞治療への将来的な期待がされています。

2)さい帯血採取の安全性について

さい帯血は、出産の際に切り離された胎盤およびさい帯に残っている血液を採取します。さい帯血は新生児から切り離されたさい帯から採取しますので、母体および新生児に対して何ら危険はありません。ただし、出産時は母子の安全が最優先されますので、さい帯血採取ができない場合があります。

3)母体血の採取および検査の目的

さい帯血の採取・保管・将来の使用に際し、そのさい帯血の品質を担保するために、妊産婦の感染症検査が必要となります。

その目的のため、母体血の採取および検査を行います。

4)キャンセルについて

依頼書を提出しても、出生の日よりも前にキャンセルすることが可能です。そのことにより不利益を受けることはありません。

以 上

さい帯血の採取を貴殿における担当医師もしくは担当助産師またはこれらの指示の下に補佐する医療従事者にしていただくことを依頼いたします。また、自身の採血（母体血採取）を貴殿における担当医師またはその指示の下に補佐する医療従事者にしていただくことを依頼いたします。なお、分娩時の状況により、さい帯血の採取等が出来なかった場合、㈱ステムセル研究所で分離したさい帯血が規定の細胞数に達しなかった場合、さい帯血に関する一般細菌検査において結果が陽性であった場合等において、貴殿およびこれらの採取を担当した者には何ら責任がないことに同意いたします。

出産予定日：20     年     月     日診察券番号          

本人(妊産婦)	郵便番号住 所 電話番号	―      （ ） ―
	(ふりがな)
	氏 名	㊞
(または)代理人	住 所 (ふりがな)
	氏 名	㊞

依 頼 書

20   年   月   日

(ご契約者様控分)

（医療機関名または助産所名等）                      殿

私は、㈱ステムセル研究所との｢臍帯血分離保管委託契約書｣の締結に際し、下記の内容につき㈱ステムセル研究所から説明を受け、当該内容を理解し、末尾記載の内容に同意のうえ、㈱ステムセル研究所に臍帯血分離保管委託契約の締結を申し込むとともに、その旨を貴殿にご報告いたします。

記

1)さい帯血採取の意義・目的

｢さい帯血｣はお母さんと赤ちゃんを繋いでいる、へその緒や胎盤の中に含まれている血液です。

さい帯血には｢幹細胞｣という、体のさまざまな種類の細胞のもとになる細胞が含まれています。中枢神経・自己免疫･虚血性障害などの修復に役立つ可能性を持つ細胞など、多種多様な細胞に分化できる能力を持つ幹細胞を含んでいることから、さい帯血への医学的関心は近年急増し、臨床試験や研究段階にある再生医療・細胞治療への将来的な期待がされています。

2)さい帯血採取の安全性について

さい帯血は、出産の際に切り離された胎盤およびさい帯に残っている血液を採取します。さい帯血は新生児から切り離されたさい帯から採取しますので、母体および新生児に対して何ら危険はありません。ただし、出産時は母子の安全が最優先されますので、さい帯血採取ができない場合があります。

3)母体血の採取および検査の目的

さい帯血の採取・保管・将来の使用に際し、そのさい帯血の品質を担保するために、妊産婦の感染症検査が必要となります。

その目的のため、母体血の採取および検査を行います。

4)キャンセルについて

依頼書を提出しても、出生の日よりも前にキャンセルすることが可能です。そのことにより不利益を受けることはありません。

以 上

さい帯血の採取を貴殿における担当医師もしくは担当助産師またはこれらの指示の下に補佐する医療従事者にしていただくことを依頼いたします。また、自身の採血（母体血採取）を貴殿における担当医師またはその指示の下に補佐する医療従事者にしていただくことを依頼いたします。なお、分娩時の状況により、さい帯血の採取等が出来なかった場合、㈱ステムセル研究所で分離したさい帯血が規定の細胞数に達しなかった場合、さい帯血に関する一般細菌検査において結果が陽性であった場合等において、貴殿およびこれらの採取を担当した者には何ら責任がないことに同意いたします。

出産予定日：20     年     月     日診察券番号          

本人(妊産婦)	郵便番号住 所 電話番号	―      （ ） ―
	(ふりがな)
	氏 名	㊞
(または)代理人	住 所 (ふりがな)
	氏 名	㊞