Contract
（標準様式第１号） 一 般
入 札 書
１ 工 事 名 ２ 工事場所 ３ 金 額 ４ 入札保証金
埼玉県財務規則及び埼玉県建設工事請負等競争入札参加者心得に従い、埼玉県建設工事請負契約約款、設計図書、工事場所等を熟知したので、入札します。
年 月 日
住 所 名称・商号 氏 名
上記代理人 氏 名 連 絡 先
（宛先）埼玉県知事
|
（注意事項）
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に、当該金額の１００分の１０に相当す
る額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金
額）をもって落札価格とするので入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者で
あるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記
載すること。
３ 電子入札システムにより行う入札で、やむを得ず書面により入札書を提出するときは、くじ入力番号欄に任意の３桁の数字（０００～９９９）を記載すること。
（標準様式第２号） 共同企業体
入 札 書
１ 工 事 名 ２ 工事場所 ３ 金 額 ４ 入札保証金
埼玉県財務規則及び埼玉県建設工事請負等競争入札参加者心得に従い、埼玉県建設工事請負契約約款、設計図書、工事場所等を熟知したので、入札します。
年 月 日
（宛先）埼玉県知事
|
（注意事項）
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に、当該金額の１００分の１０に相当す
る額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金
額）をもって落札価格とするので入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者で
あるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記
載すること。
３ 電子入札システムにより行う入札で、やむを得ず書面により入札書を提出するときは、くじ入力番号欄に任意の３桁の数字（０００～９９９）を記載すること。
（標準様式第３号） 原材料
入 札 書
１ 名 称 ２ 金 額 ３ 入札保証金
埼玉県財務規則及び埼玉県建設工事請負等競争入札参加者心得に従い、仕様書、場所等を熟知したので、入札します。
年 月 日
住 所 名称・商号 氏 名
上記代理人 氏 名 連 絡 先
（宛先）埼玉県知事
|
（注意事項）
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に、当該金額の１００分の１０に相当す
る額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金
額）をもって落札価格とするので入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者で
あるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記
載すること。
３ 電子入札システムにより行う入札で、やむを得ず書面により入札書を提出するときは、くじ入力番号欄に任意の３桁の数字（０００～９９９）を記載すること。
（標準様式第４号） 業務委託
入 札 書
１ 名 称 ２ 場 所 ３ 金 額 ４ 入札保証金
埼玉県財務規則及び埼玉県建設工事請負等競争入札参加者心得に従い、 委託契約約款、仕様書、場所等を熟知したので、入札します。
年 月 日
住 所 名称・商号 氏 名
上記代理人 氏 名 連 絡 先
（宛先）埼玉県知事
|
（注意事項）
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に、当該金額の１００分の１０に相当す
る額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金
額）をもって落札価格とするので入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者で
あるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記
載すること。
３ 電子入札システムにより行う入札で、やむを得ず書面により入札書を提出するときは、くじ入力番号欄に任意の３桁の数字（０００～９９９）を記載すること。
（標準様式第５号）
入札・見積委任状
私は、 を代理人と定め、下記の工事に関する入札（見積）の一切の権限を委任します。
記
１ 工事名
２ 工事場所
年 月 日
住 所 名称・商号 氏 名 連 絡 先
（宛先）埼玉県知事又は発注機関の長
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＜確認済＞県担当者記入
確認日：
相手方：
確認者：
（標準様式第６号）
入札辞退届
下記案件について［ 入札参加申請をしました・指名通知を受けました ］が、都合により入札を辞退します。
記
１ 工事名（業務名）
２ 公告日（指名通知日） 年 月 日
年 月 日
住 所
名称・商号
代表者名
担 当 者
連 絡 先
（宛先）埼玉県知事又は発注機関の長
（標準様式第７号）
課税事業者届出書
年 月 日
（宛先）埼玉県知事又は発注機関の長
住 所
名称・商号
氏 名
下記の期間については、消費税法の課税事業者（同法第９条第１項本文の規定により消費税を納める義務が免除される事業者でない事業者）となる予定であるのでその旨届出します。
記
課 税 期 間 自 年 月 日
至 年 月 日
※ 課税期間は法人の場合は事業年度(決算日の翌日から決算日までの期間)、個人の場合は暦年を記入する。
（標準様式第８号）
免税事業者届出書
年 月 日
（宛先）埼玉県知事又は発注機関の長
住 所
名称・商号
氏 名
下記の期間については、消費税法の免税事業者（同法第９条第１項本文の規定により消費税を納める義務が免除される事業者）となる予定であるのでその旨届出します。
記
課 税 期 間 自 年 月 日
至 年 月 日
※ 課税期間は法人の場合は事業年度(決算日の翌日から決算日までの期間)、個人の場合は暦年を記入する。
（標準様式第９号） 一 般
見 積 書
１ 工 事 名 ２ 工事場所 ３ 金 額
埼玉県財務規則に従い、埼玉県建設工事請負契約約款、設計図書、工事場所等を熟知したので、見積りします。
年 月 日
住 所 名称・商号 氏 名
上記代理人 氏 名 連 絡 先
（宛先）埼玉県知事
|
（注意事項）
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 随意契約の相手方の決定に当たっては、見積書に記載された金額に、当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって見積価格とするので見積者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を見積書に記載すること。
３ 電子入札システムによる見積合わせで、やむを得ず書面により見積書を提出するときは、くじ入力番号欄に任意の３桁の数字（０００～９９９）を記載すること。
（標準様式第１０号） 共同企業体
見 積 書
１ 工 事 名 ２ 工事場所 ３ 金 額
埼玉県財務規則に従い、埼玉県建設工事請負契約約款、設計図書、工事場所等を熟知したので、見積りします。
年 月 日
（宛先）埼玉県知事
|
（注意事項）
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 随意契約の相手方の決定に当たっては、見積書に記載された金額に、当該金額の１００分
の１０に相当する額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額
を切り捨てた金額）をもって見積価格とするので見積者は、消費税に係る課税事業者である
か免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金
額を見積書に記載すること。
３ 電子入札システムによる見積合わせで、やむを得ず書面により見積書を提出するときは、くじ入力番号欄に任意の３桁の数字（０００～９９９）を記載すること。
（標準様式第１１号） 原材料
見 積 書
１ 名 称 ２ 金 額
埼玉県財務規則に従い、仕様書、場所等を熟知したので、見積りします。
年 月 日
住 所 名称・商号 氏 名
上記代理人 氏 名 連 絡 先
（宛先）埼玉県知事
|
（注意事項）
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 随意契約の相手方の決定に当たっては、見積書に記載された金額に、当該金額の１００分
の１０に相当する額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額
を切り捨てた金額）をもって見積価格とするので見積者は、消費税に係る課税事業者である
か免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金
額を見積書に記載すること。
３ 電子入札システムによる見積合わせで、やむを得ず書面により見積書を提出するときは、くじ入力番号欄に任意の３桁の数字（０００～９９９）を記載すること。
（標準様式第１２号） 業務委託
見 積 書
１ 名 称 ２ 場 所 ３ 金 額
埼玉県財務規則に従い、 委託契約約款、設計図書、場所等を熟知したので、見積りします。
年 月 日
住 所 名称・商号 氏 名
上記代理人 氏 名 連 絡 先
（宛先）埼玉県知事
|
（注意事項）
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 随意契約の相手方の決定に当たっては、見積書に記載された金額に、当該金額の１００分
の１０に相当する額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額
を切り捨てた金額）をもって見積価格とするので見積者は、消費税に係る課税事業者である
か免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金
額を見積書に記載すること。
３ 電子入札システムによる見積合わせで、やむを得ず書面により見積書を提出するときは、くじ入力番号欄に任意の３桁の数字（０００～９９９）を記載すること。
（標準様式第１３号） 単体・経常建設工事共同企業体
誓 約 書
（宛先） 契約書記載の発注者
このたび受注した下記の工事につきましては、工事の施工全般にわたり、「建設産業における生産システム合理化指針」を遵守し、不適切な内容による下請契約の締結や下請代金及び調達する工事材料等の支払遅延などを行わず、良好な元請・下請関係のもとで当該工事を施工することを誓約いたします。
記
１ 工事名
２ 工事場所
年 月 日
住 所
名称・商号
代表者氏名
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（標準様式第１４号） 特定建設工事共同企業体
誓 約 書
（宛先） 契約書記載の発注者
このたび受注した下記の工事につきましては、工事の施工全般にわたり、「建設産業における生産システム合理化指針」を遵守し、不適切な内容による下請契約の締結や下請代金及び調達する工事材料等の支払遅延などを行わず、良好な元請・下請関係のもとで当該工事を施工することを誓約いたします。
記
１ 工事名
２ 工事場所
年 月 日
共同企業体の名称 特定建設工事共同企業体
代表構成員 住 所
名称・商号
代表者氏名
構 成 員 住 所
名称・商号
代表者氏名
|
（標準様式第１５号） 一 般
１ 工 事 名
２ 工事場所
３ 工 期 県議会議決後締結する本契約において定める日から
年 月 日まで
４ 請負代金額 県議会議決金額
５ その他特定条件
上記の工事について、発注者埼玉県と受注者 は、各々の対等な立場における合意に基づいて、埼玉県議会の議決を得た後に本契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。
本契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、各自１通を保有する。
年 月 日
発 注 者 住 所
氏 名 印
受 注 者 住 所
名称・商号
氏 名 印
（標準様式第１６号） 共同企業体
１ 工 事 名
２ 工事場所
３ 工 期 県議会議決後締結する本契約において定める日から
年 月 日まで
４ 請負代金額 県議会議決金額
５ その他特定条件
上記の工事について、発注者埼玉県と受注者 ほか 社は、各々の対等な立場における合意に基づいて、埼玉県議会の議決を得た後に本契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。
受注者 ほか 社は、別紙 共同企業体協定書により上記工事を共同連帯して請け負う。
発注者埼玉県は、この契約に基づくすべての行為を共同企業体の代表者に対して行うものとし、発注者埼玉県が当該代表者に対して行ったこの契約に基づくすべての行為は、当該企業体のすべての構成員に対して行ったものとみなす。また、受注者は、発注者埼玉県に対して行うこの契約に基づくすべての行為について当該代表者を通じて行わなければならない。
本契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、各自１通を保有する。
年 月 日
発 注 者 住 所
氏 名 印
受 注 者 共同企業体
代表構成員 住 所
名称・商号
氏 名 印
構 成 員 住 所
名称・商号
氏 名 印
住 所
名称・商号
氏 名 印
（標準様式第１７号） 契約時点で全ての社会保険等に加入している場合
社会保険等の加入に関する届出書
当社は下記工事の契約において健康保険、厚生年金保険及び雇用保険の全てに適法に加入している旨届出します。
記
１ 工事名
２ 指名通知日 年 月 日
(宛先) 課(所)x
x 月 日
住 所
商号又は名称
代 表 者
※ 本誓約書において社会保険等とは健康保険法（大正11年法律第70号）に基づく健康保険、厚生年金保険法（昭和29年法律第115号）に基づく厚生年金保険及び雇用保険法（昭和49年法律第116号）に基づく雇用保険の３保険をいいます。
（標準様式第１８号） 契約時点で社会保険等の全部又は一部が適用除外の場合
社会保険等の適用除外に関する届出書
当社は下記工事の契約において健康保険、厚生年金保険及び雇用保険の全部又は一部※１が下記のとおり法令で適用除外になっています。
※1 下線部分の記述は加入の状況に応じて記述を変更してください。
記
１ 工事名
２ 指名通知日 年 月 日
３ 社会保険等の適用除外状況
保険名 |
加入・適用除外 |
下記保険の適用除外理由 |
健康保険 |
|
|
厚生年金保険 |
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雇用保険 |
|
|
(宛先) 課(所)x
x 月 日
住 所
商号又は名称
代 表 者
※ 本届出書において社会保険等とは健康保険法（大正11年法律第70号）に基づく健康保険、厚生年金保険法（昭和29年法律第115号）に基づく厚生年金保険及び雇用保険法（昭和49年法律第116号）に基づく雇用保険の３保険をいいます。
※ 届出書提出者が各保険に「法令で適用除外」に該当するかどうかを確認するときは、健康保険及び厚生年金保険については日本年金機構(年金事務所)に、雇用保険については厚生労働省(公共職業安定所)にお問合せください。
別紙（様式第１１号、様式第１２号関連）
健康保険、厚生年金保険及び雇用保険（以下「社会保険等」という。）の加入確認の提出書類
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名簿登載日後の社会保険等加入状況の変更の有無 |
提出書類 |
確認事項 |
備 考 |
１ |
なし |
1 最新の経営事項審査結果通知書の写し 2 様式第１１号又は様式第１２号
|
・社会保険等への加入状況が加入又は適用除外で未加入の保険がない。 |
・入札公告日時点で、全ての社会保険等に加入している場合は様式第１１号を、一部の社会保険等に適用除外がある場合は様式第１２号を提出する。 |
２ |
加入していた保険が適用除外になった。 |
1 最新の経営事項審査結果通知書の写し 2 様式第１２号 |
・同上 |
|
３ |
適用除外だった保険に加入する必要が生じ当該保険に加入した。 |
1 最新の経営事項審査結果通知書の写し 2 健康保険又は厚生年金保険に加入した場合は次の書類 (1)年金事務所で両保険に加入した場合 ・保険料納付の領収書の写し若しくはこれらに準じる書類の写し (2)健康保険を健康保険組合で加入した場合は次の書類 ・健康保険組合の保険料の領収書等の写し ・年金事務所の厚生年金保険料の領収書等の写し (3)年金事務所で健康保険被保険者適用除外承認を受けて全国土木建築国民健康保険組合等の国民健康保険に加入した場合は次の書類 ・年金事務所の厚生年金保険料の領収書の写し(領収書の健康保険料が0円になっていることを確認します。) 3 雇用保険に加入した場合は次の書類 (1)自社で申告納付している場合 ・労働保険概算・確定保険料申告書の控え及び同申告分の領収済通知書又は領収書の写し若しくはこれらに準じる書類の写し (2)労働保険事務組合に委託している場合 ・労働保険事務組合が発行する加入証明書の写し ・労働保険事務組合発行の保険料納入通知書と領収書の写し (3)電子申請した場合 ・概算・確定保険料申告書一式を紙に出力したもの ・電子申請の受付結果通知等を紙に出力したもの 4 様式第１１号又は様式第１２号 (注意)社会保険等へ加入したことを証する保険料納付の領収書等は最新の経営事項審査結果通知書の基準日以降のものに限る。 |
・同上 |
・入札公告日時点で、全ての社会保険等に加入している場合は様式第１１号を、一部の社会保険等に適用除外がある場合は様式第１２号を提出する。 |
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