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介護保険外自費による訪問介護契約書

利用者： 様

事業者： 訪問介護ステーション ドルチェ

       様 （以下、「ご利用者」といいます）と、社会福祉法人xxxが営む訪問介護ステーション ドルチェ（以下、「事業者」といいます）は、ご利用者に対して行う介護保険適用外の訪問介護サービス（以下、「自費介護サービス」といいます）について、以下のとおり契約（以下、「本契約」とします）を締結します。

第１条 （契約の目的）

事業者は、ご利用者に対し、自費介護サービスを提供し、ご利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条 (契約期間)

１．この契約の契約期間は 平成 年 月   日 から、第９条に基づく契約が解除、又は、終了までとします。

２．契約満了の７日前までに、ご利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条 （自費介護サービスの内容）

１.事業者がご利用者に対して行なう自費介護サービスにおいて、提供できるサービスは次の通りです。

○ 身体介護

① 食事介助、入浴介助、排泄介助、xxxxなど

② 付き添い介助、散歩、行楽、観劇、映画鑑賞、墓参り、外出時の付き添い介助

③ 通院付き添い（公共交通機関を使用し、通院の付き添いや薬の受け取り）

④ 入退院支援 （入退院時の準備や付き添い、入院中の見守り）

○ 生活援助

① 買物代行

② 家事援助（調理、片付け、掃除、洗濯、布団干し、ペットのお世話、庭の手入れ等）

③ 見守り支援（ご自宅に伺いご様子確認や見守り等）

２.事業者は、ご利用者のために、医療行為は行わないものとします。

第４条 （自費介護サービスの提供方法）

１．事業者が提供する自費介護サービスの内容、利用回数、利用料については、自費介護サービス票に記載します。

２．ご利用者は、事前の申し出により、自費介護サービスの内容を変更することができます。事業者は、自費介護サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。

３. 事業者は、訪問介護員が行なうサービス提供毎にご利用者の確認を受けることとします。

４． 事業者は、ご利用者からサービスの変更の申し出があった場合、新たに自費介護サービス票を作成し、ご利用者等へ説明の上、同意を受けることとします。

第５条 （訪問介護員）

１. 事業者は、介護福祉士、又は、介護職員初任者研修、介護職員養成研修２級を修了した者の中から選任し、自費介護サービス事業に従事させます。

２．ご利用者は、事業者に対していつでも訪問介護員の変更を申し出ることができます。この場合、事業者は出来る限りご利用者の意向を尊重するようにします。

第６条 （サービス利用料金）

１. ご利用者は第３条、及び第４条に定めるサービスについて、自費介護サービス票に記載されたサービス内容、時間、休日等の定めに従い、サービス利用料金を事業者に支払うものとします。

２. ご利用者はサービス実施のために必要な水道、ガス、電気等の費用、及び、サービス実施中の交通

（通院、買い物などの際、公共交通機関を使用した場合）を負担します。

３. サービス利用料金は１か月毎に計算し、当月料金の合計額の請求書に明細を付けて、翌月１６日までにご利用者に送付します。

４. ご利用者は、当月料金の合計額を翌月２７日までに事業者の指定する方法で支払います。

第７条 (利用の中止、変更)

１. ご利用者は、利用期日前に自費介護サービスの利用を中止することができます。この場合にはサービス実施日の前日午後５時までに事業者に申し出るものとします。

２. ご利用者が前日の午後５時以降に利用の中止を申し出た場合は、所定のキャンセル料を事業者に支払っていただきます。

３. 事業者は、ご利用者からのサービス利用の変更等の申し出があった場合、可能な限り、その変更を受け入れるように努めます。

第８条 (利用料金の変更)

１. 第６条第１項に定めるサービス利用料金について、事業者はご利用者に対して変更を行う日の1 ｹ月前までに、文書で通知することにより、当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。

２. ご利用者が利用料金の変更について意思表示が無く、変更期日を経過した場合は、ご利用者が同意したものとみなします。

３. ご利用者は、第1 項に定めるサービス利用料金の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。

第９条 (契約の終了)

１． ご利用者およびその家族は事業者に対して､１週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、ご利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が1 週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。

２． 事業者は、やむを得ない事情がある場合、ご利用者およびその家族に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

３． 次の事由に該当した場合は、ご利用者およびその家族は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

② 事業者が守秘義務に反した場合

③ 事業者がご利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

④ 事業者が破産した場合

４． 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

① ご利用者のサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず30 日以内に支払われない場合

② ご利用者またはその家族が事業者やサービス従業者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

５.次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① ご利用者が介護保険施設に入所した場合

② ご利用者が死亡した場合

第１０条 （個人情報の使用等、及び、守秘義務）

１．事業者は、ご利用者の個人情報の利用目的等において、別途「個人情報使用同意書」に定め、ご利用者の同意のもと使用するものとします。

２．事業者は、サービスを提供する上で知り得たご利用者に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏らさないものとします。又、事業者は、事業者の職員に対して、同様の義務を負わせるものとします。この守秘義務は職員退職後、及び、本契約終了後も同様とします。

第１１条 (賠償責任)

１． 事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由によりご利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、ご利用者に対してその損害を賠償します。

２． 第１項の場合において、ご利用者の重過失によって当該事故が発生した場合は、事業者が負う損害賠償額は減額されます。

① ご利用者、又は、そのご家族様が契約締結時に疾患、及び、身体等の重要事項について故意にこれを告げず、又は、不実の告知を行なったことに起因してご利用者、又は、そのご家族様に損害が発生した場合

② ご利用者、又は、そのご家族様がサービス提供のために必要な事項に関する聴取、及び、確認に対して、故意にこれを告げず、又は、不実の告知を行なったことに起因してご利用者、又は、そのご家族様に損害が発生した場合

③ ご利用者の身体上の素因による急激な体調の変化、その他事業者の提供したサービスを原因しない事由によりご利用者に損害が発生した場合

④ ご利用者の金銭その他の財産が、事業者の責めに帰すべからざる事由により紛失した場合

⑤ ご利用者が、必要なサービス提供のために、ご利用者、又は、そのご家族の所有物品を通常の使用方法により使用したにもかかわらず、当該物品が耐用年数の超過その他の理由により破損した場合

⑥ 上記に準じる場合

第１３条 （緊急時の対応）

事業者は、現に自費介護サービスの提供を行っているときにご利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師または家族に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第１４条 （身分証携行義務）

サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時およびご利用者またはご利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

第１５条 （協議義務）

ご利用者およびその家族は、事業者が自費介護サービスを提供するにあたり、可能な限り事業者に協力していただきます。

第１６条 （相談・苦情対応）

事業者は、ご利用者およびその家族からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自費介護サービスに関するご利用者およびその家族の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１７条 (本契約に定めのない事項)

１． ご利用者および事業者はxxxxをもってこの契約を履行するものとします。

２． 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１８条 （裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、ご利用者と事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることに予め合意します。

○ キャンセル規定

お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。

①	ご利用日の前営業日の17 時までにご連絡いただいた場合	………………………	無 料
②	ご利用日の前営業日の17 時までにご連絡がなかった場合	………………………	1,500 円

○ 相談、要望、苦情等の窓口

訪問介護に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者までお申し出下さい。

サービス相談窓口

訪問介護ステーション ドルチェ

TEL. ０４５-９２２－５７００ サービス提供責任者： xx xx 受付時間 月～金 午前９時～午後６時

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、ご利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 平成    年    月     日

【ご 利 用 者】

住 所

氏 名 印

【署 名 代 行 者】

私は、本人の契約意思を確認し、署名代行致しました。

ご利用者との関係

（ 注意：原則として扶養者とします。 ）署名代行事由

住 所

氏 名 印

【事 業 者】

xxxxxxxxxxxxx0000x

社会福祉法人 xxx

理事長 xx xx 印

【事 業 所】

xxxxxxxxxxxxx000x

訪問介護ステーション ドルチェ

（ 指定番号 第 １４７３２０１９２７ 号 神奈川県 ）サービス提供責任者 xx xx 印