社區整合型服務中心(A)與複合型服務中心(B)合作意向書

社區整合型服務中心(A)與複合型服務中心(B)合作意向書

立合約書人

  衛生福利部花蓮醫院    (A)(以下簡稱甲方)

                    (B)(以下簡稱乙方)

□豐濱鄉

一、 甲乙雙方為推動

□花蓮市

社區整體照顧服務體系計畫、強化長

照服務資源，建構完善在地化長照服務輸送體系，訂定本合作

意向書，共同遵循以下事項：

(一) 甲方承接照管中心轉介長照需要者，依服務使用者之需求，照會至乙方接受請依照給(支)付項目填寫(如：居服、交通)

專業服務請填可提供之服務代碼

長照服務。

(二) 乙方提供服務期間，如遇個案需求改變，應通知甲方協助個案於照管中心原核定額度內異動服務內容。

(三) 乙方應接受甲方不定期了解個案或家屬接受長照服務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等。

(四) 乙方願意依服務推動所需，配合出席甲方所辦理之相關教育訓練，或區域長照服務聯繫會議。

(五) 乙方接受甲方照會，依個案需求提供長照服務，得依規定申報有關給付及支付制度之服務費用。

(六) 甲乙雙方提供服務期間，針對個案服務資料，應遵守個人資料保護法相關規定辦理。

(七) 甲乙雙方於合作期間對於服務有疑義時，須先洽縣(市)政府主管機關協調。

(八) 本合作意向書如有未盡事宜，雙方應本誠信原則協議解決或依有關法令解釋辦理。

二、 本合作意向書自完成簽訂之日起生效，至雙方協議終止時失其效力。

三、 本合作意向書一式二份，由雙方各執一份以資為憑，並報縣市政府主管機關備查。

立合作意向書人
甲方：衛生福利部花蓮醫院	乙方：
負責人： xxx	負責人：
地址： 花蓮市中正路600號	地址：
連絡電話:00-0000000 #0000傳真:00-0000000 信箱:xxxx00@xxxxx.xxxxxx:xxx	連絡電話:傳真: 信箱: 聯絡人:
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