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協議不成立證明書（附件七）

（賠償義務機關全銜）國家賠償事件協議不成立證明書 字第 號

○○○於 年 月 日向本○○請求損害賠償事件（ 年度賠議字第號），經協議未能成立。特此證明。

（賠償義務機關首長職稱）○○○

（機關印信）

中 華 民 國 年 月 日

附記：

本件協議未能成立，依國家賠償法第十一條第一項規定，請求權人得依法向○○地方院提起損害賠償之訴，並請留意國家賠償法第八條有關賠償請求權時效期間之規定。

參考條文：

國家賠償法第八條第一項規定：「賠償請求權，自請求權人知有損害時起，因二年間不行使而消滅；自損害發生時起，逾五年者亦同。」國家賠償法第十一條第一項規定：「賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起逾三十日不開始協議，或自開始協議之日起逾六十日協議不成立時，請求權人得提起損害賠償之訴。但已依行政訴訟法規定，附帶請求損害賠償者，就同一原因事實，不得更行起訴。」

國家賠償法第十二條規定：「損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定。」