Contract

2019 春 2019 秋 2020 春 2020 秋 2021 春 2021 秋

東京都立大学

2020 年度 派遣留学秋募集

[応募受付日程]

10 月 5 日(月)～11 月 26 日(木) ※郵送必着

[応募受付時間（窓口提出の場合）] 9：00～17：00（12：30～13：30 を除く）

東京都立大学管理部国際課

目次

1 学生派遣協定に基づく派遣学生募集要項（2020 年度秋募集）･・・・・・・・・・・	1
2 学生派遣協定に基づく派遣学生募集要項別表（2020 年度秋募集）・・・・・・・・・	7
3 東京都立大学学生交換協定及び学生派遣協定による派遣学生候補者の選考方針・・・	8

【様式】

・派遣留学申込書（2020 年度秋募集）

・小論文

・留学資金計画書

・誓約書

・語学試験受験費用補助申請書

・支払金口座登録依頼書及び見本

・書類提出上の注意事項及びチェックリスト

・留学ワークシート

重要なお知らせ

今回の募集は、2021 年秋以降に渡航する派遣留学のプログラムです。現在、新型コロナウイルス感染症により派遣を見送っている協定校についても、本募集の対象としています。ただし、今後の状況に応じて、延期又は中止となる場合がありますので、応募の前に余裕をもって「海外留学相談室」に相談の上、留学計画を立てていただくようお願いします。

※ 本学では、学生の皆さんの安全確保のため、外務省海外安全ホームページで危険情報（感染症危険情報を含む）レベル 2 以上の地域については、学生の派遣を中止・延期します。また、派遣先の国及び大学の受

入れ体制等も鑑み、派遣を決定しています。

学生派遣協定に基づく派遣学生募集要項（2020 年度秋募集）

派遣留学実施につき、派遣候補者としてふさわしい学生を、下記のとおり募集します。本募集では、派遣先大学の求める高い入学水準を満たし、高い志と目的意識を持った学生を求めます。

「東京都立大学学生交換協定及び学生派遣協定による派遣学生候補者の選考方針」及び本要項を熟読し、提出書類や応募条件等を確認した上で応募してください。

記

１ 概要

本学と学生派遣協定を締結している大学（以下「協定大学」という。）に半年又は１年間学生を派遣する制度である。派遣学生は、東京都立大学への授業料に加え、協定大学の授業料のいずれをも負担する点において、学生交換協定に基づく交換留学制度とは異なる。

２ 募集する大学

別表「2020 年度学生派遣協定に基づく派遣学生募集対象大学一覧」のとおり

３ 応募資格

本学に在学しているxx学生（休学者は除く。）で、以下の要件を全て満たす者

（１） 応募要件

① 各在籍学年の最低取得単位数を満たしており、かつ学業成績が以下に定める計算方法によって算出された成績評価係数が、2.0 以上であること

（「５」の単位数×４）+（「４」の単位数×３）+（「３」の単位数×２）+（「２」の単位数×１）÷ 前年度取得単位数

② 派遣先協定校の出願資格及び要件を満たしていること

③ 応募前に国際センター海外留学相談室に相談の上、語学要件や学修できるxxx、派遣先協定校とのマッチングを確認できていること

（２） 応募要件に関する注意事項

① 成績について

・学業成績は、前年度に本学で履修した科目に対する学修の評価とする。ただし、入学年度に応募する者については、前期に履修した科目に対する学修の評価とする。

・休学等により前年度履修した科目がない場合は、直近年度に履修した科目に対する学修の評価とする。

・派遣先協定校が求める所定の成績評価係数及び学業成績要件がある場合は、そちらを優先する。

② 語学要件について

テストセンターでの受験が困難な場合については、「IELTS Indicator」及び「TOEFL iBT Special Home Edition」のスコアを語学能力証明書として提出することを認める。ただし、学内選考を通過後、留学先に出願をする際は、原則、派遣先協定校の語学要件を満たした、テストセンターで受験する TOEFL iBT/IELTS のスコアが必要になることを理解し応募すること。

③ 各協定校の出願資格及び要件について

別表「2020 年度学生派遣協定に基づく派遣学生募集対象大学一覧」に掲載されている情報が留学に必要な条件の全てではない。協定校の定める受入基準、語学要件、申請締切、協定校情報等は予告なく変更されることがある。各協定校のウェブサイト等で最新情報をよく確認の上応募すること。なお、協定校へは大学を通じて連絡を取ることになっているため、候補生となるまで協定校へ直接コンタク

トを取らないこと。

④ 応募前相談について

各自で希望先大学について情報収集の上、巻末の留学ワークシートに記入し、オンライン等で面談を受けること。

⑤ 応募説明会について

応募にあたって注意事項を説明するため、応募希望者は原則参加すること。

【応募説明会日程】

2020 年 10 月 8 日（木）12：10～12：50

オンライン開催（参加URL はKibaco にアップします）

（３） 応募に関する注意事項

以下を必ず確認した上で応募すること。併せて、提出書類の「誓約書」は、本人及び保証人が熟読の上署名し、遵守事項を理解した上で応募すること。

① 派遣学生候補者として決定した後は、本学が正当と認めた場合以外辞退は認められません。

② 派遣学生候補者は、留学に必要な手続きを事前に十分確認し、自らの責任において行います。

③ 学内選考通過者は、あくまでも「派遣学生候補者」であり、協定校からの受入許可をもって正式に留学が決定します。

④ 協定校の出願資格及び要件を満たさない場合、もしくは協定校による急な条件の変更等により、受入許可が出ない場合があります。

⑤ 派遣学生候補者は、すべての準備講座・オリエンテーションに出席しなければなりません。

⑥ 渡航中は、毎日指定期日に担当教員及び国際課に在籍報告を行い、終了後には速やかに帰国し、本学が定める報告書等を提出しなければなりません。

⑦ 派遣学生は、留学中の修学・生活情報を大学へ提供し、帰国報告会等のイベント、ホームページ、印刷物等において自身の留学体験を伝える等の協力をしなければなりません。

４ 留学期間

別表のとおり（半期（１学期間）、通年（２学期間）、又は語学＋半期（２学期間））

５ 募集定員

別表のとおり（１学期間又は２学期間）

６ 応募

希望する大学は 1 大学とし、併願はできないものとする。応募期間及び提出書類は以下のとおり。

（１）応募期間

2020 年 10 月 5 日（月）～11 月 26 日（木）※12：30～13：30 を除く

応募締切：11 月 26 日（木） ※郵送必着

（２）提出書類（各１部）

No	書類	留意事項等
１	派遣留学申込書（原本）	保証人欄：保証人に留学応募への理解と留学終了までの協力を得られることを確認し、記入・捺印を得ること。 担当教員署名欄：本要項 10 その他「（１）担当教員について」を参照の うえ依頼し、署名を得ること。
２	学業成績チェックシート （コピー）	以下サイトの「学業成績チェックシート」のリンクからエクセルファイルをダウンロードし、入力したものをプリントすること。 xxxx://xxx.xx.xxx.xx.xx/xxxxx_xxxxxxxx/xx_xxxxxxxx.xxxx
３	成績証明書（原本）	学部 3 年次以上：各所属学部・研究科教務係前の自動発行機で発行可能。 学部 2 年次：教務課前の自動発行機で発行可能（※健康福祉学 部所属の 2 年生はxxキャンパスにて取得してください。）
４	成績通知書	Campus Square にて入手可能。 応募する大学に成績要件がない場合：2019 年度分のみの成績が記載されたものを提出 応募する大学に成績要件がある場合：2019 年度分のみの成績が記載され たもの及び入学以降すべての成績が記載されたものの 2 枚を提出。
５	小論文（原本）	志望理由（留学への志望動機、抱負）、留学計画（派遣先大学での勉学又は研究計画）について記すこと。 ①400 字詰めの所定用紙に３枚以内で記入する。 ②記入にあたっては、横書きで黒色の耐水性のペン又はボールペンで手書きすること。 ③文字は楷書で丁寧にかつ鮮明に書くこと。 ④改ざんできない状態を確保するため、修正液、修正テープ及び消しゴム等で消せるペンは使用しないこと。
６	留学資金計画書（原本）	留学期間中の資金計画について記すこと。 ①所定様式に記入する。 ②記入にあたっては、横書きで黒色の耐水性のペン又はボールペンで手書きすること。 ③文字は楷書で丁寧にかつ鮮明に書くこと。 ④改ざんできない状態を確保するため、修正液、修正テープ及び消しゴム等で消せるペンは使用しないこと。
７	誓約書（原本）	学生本人・保証人両者が誓約事項を熟読の上、保証人の署名を得ること。
８	言語能力を証明する書類 （コピー）	TOEFL iBT または IELTS のスコアを提出すること。
９	語学試験受験費用補助申請書 （原本） ※希望者のみ提出	語学試験受験費用の補助申請を希望する場合は、所定の様式に記入し応募書類と一緒に提出すること。 本学に口座を未登録の者は「支払金口座登録依頼書」及び口座通帳の番号 が記載されているページのコピーも併せて提出する。
10	書類提出上の注意事項 及びチェックリスト	あらかじめ提出書類に不足等がないか✔マークを記入の上、提出するこ と。該当しない項目については斜線を引くこと。

（３）提出先

必要書類を以下の宛先に簡易書留で郵送、または国際課窓口にて提出すること。

※郵送で提出する際には、郵送時に以下メールアドレス宛に書類を送付した旨をメールすること。

※書類に不明点等があった場合は、メールで連絡するため、頻繁にメールチェックをすること。

【宛先】〒186-0005

xxxxxxxxxx 0-0

南大沢キャンパス国際交流会館１階国際課 留学生交流係

E-mail: xxxxxxxx@xxx.xxx.xx.xx

７ 選考

応募学生に対して、学内選考を行う。

８ スケジュール

①申し込みに関する日程
	応募期間	10 月 5 日（月）～11 月 26 日（木）※郵送必着
②選考の日程
	第１次選考合格発表	12 月 2 日（水）12：00
	第２次選考（面接選考）	12 月 3 日（木）午後（予定）
	派遣候補者合格発表	12 月 17 日（木）12：00
	合格者オリエンテーション	12 月 17 日（木）18：00～19：30 ※今後の留学手続き及び提出書類の説明を行うの で、必ず出席すること

※郵送または窓口にて提出（受付時間：9:00～17:00（12:30～13:30 を除く））

９ 派遣学生候補者の発表（第１次選考及び第２次選考）

学生ポータルにて発表する。合否について、国際課から候補者への個別連絡は一切行わないため、結果については各自確認すること。

１０ その他

（１）担当教員について

①担当教員とは

本学の留学プログラムで派遣される学生は、所属教授会等の推薦に基づき学長による「留学許可」を受ける必要がある。それに伴い、皆さんの留学に関する担当教員を、所属する学部（都市                                                                                                                       教養学部は系）・研究科の教員に、学生自身で依頼する必要がある。

②担当教員を依頼する教員について

以下の方法で依頼すること。

A．ゼミ・研究室に所属している学生は、ゼミ・研究室の指導教員に依頼する。 B．所属コース・所属教室で依頼できる教員がいる学生は、その教員に依頼する。

※Ａ. Ｂ. いずれの方法でも担当教員を依頼することが不可能な場合：

各学部・系によって問合せ先が異なるため、早めに所属の教務係に確認をすること。

③依頼方法

担当教員には自分の留学の目的や計画等をしっかり説明し、留学申込みを認めていただいた上                                                                                                                      で、以下の内容を依頼すること。

・留学申込書の「担当教員欄」への署名

・留学内定後の履修相談をさせていただくこと

・留学中に「在籍確認xx次報告書」（様式あり・毎月初旬にメールに添付）にて留学状況を報告させていただくこと

（２）経済支援制度について

本学の交換留学・派遣留学プログラムに参加する学生は、本選考に合格後、本学の経済支援制度に別途応募することが出来る。支給額については次ページ（「東京都立大学派遣留学生経済支援実施要領」より抜粋）を参照すること。

（３）海外旅行保険について

派遣学生は、留学にあたって現地の安全情報に十分注意し、本学の指定する海外旅行保険（学研                                                                                                                         災付帯海外留学保険）及び海外安全危機管理サービスに加入することが義務付けられている。

渡航後は、日本大使館や総領事館に在留届を提出したうえで、随時状況確認ができるように、本学と連絡を密にすることが求められる。

派遣学生の安全管理については、事前研修を行うので、必ず出席すること。

１１ 問合せ先

東京都立大学管理部国際課留学生交流係 xx・xxx

E-mail: xxxxxxxx@xxx.xxx.xx.xx

別表１（第 4 条関係）

派遣先地域別 奨学金月額（令 2 首都大xx第 1348 号・一部改正）

派遣先地域	奨学金月額			地域名・都市名
	交流重点校 （注１）に留学する場合	交流重点校（注１）以外に留 学する場合
		授業料減免 適用者（注 ２）を除く	授業料減免 適用者（注 ２）
指定都市	16 万円	10 万円	10 万円	アビジャン、アブダビ、クウェート、サンフランシスコ、シンガポール、ジッダ、ジュネーブ、ニューヨーク、パリ、モスクワ、リヤド、ロサンゼルス、ロンド ン、ワシントン
甲地域	16 万円	8 万円	10 万円	・北米 ・欧州 ・中近東（アゼルバイジャン、アルバニア、アルメニア、ウクライナ、ウズベキスタン、エストニア、カザフスタン、キルギス、グルジア、クロアチア、コソボ、スロバキア、スロベニア、セルビア、タジキスタン、チェコ、トルクメニスタン、ハンガリー、ブルガリア、ベラルーシ、ポーランド、ボスニア・ヘルツェゴビナ、マケドニア旧ユーゴスラビア共和国、モルドバ、モンテネグロ、ラトビア、リトアニア、ルーマニア、ロシアを除く。） （主な都市）アムステルダム、アンカレッジ、ウィーン、ヴァンクーバー、エルサレム、コペンハーゲン、シアトル、シカゴ、チューリッヒ、トロント、ニューオリンズ、ハンブルグ、フランクフルト、ブラッセル、ホノルル、ボストン、マドリッド、モントリオール、 ローマ
乙地域	12 万円	7 万円	9 万円	指定都市、甲地域、丙地域以外の地域 （主な都市）ウェリントン、クアラルンプール、サンクトペテルブルク、シドニー、ジャカルタ、ソウル、ソフィア、タシケント、バンコク、プラハ、ブダペス ト、マニラ、メルボルン、ヤンゴン
丙地域	12 万円	6 万円	8 万円	・アジア（インドシナ半島（シンガポール、タイ、ミャンマー、マレーシアを含む）、インドネシア、大韓民国、東ティモール、フィリピン、ボルネオ、香港を除く。） ・中南米 ・アフリカ （主な都市）カイロ、ケープタウン、サンパウロ、上海、台北、ナイロビ、 ブエノスアイレス、北京、メキシコシティー、リオデ ジャネイロ、リマ

(注１) 交流重点校とは、東京都立大学交流重点校の指定等に関する要綱第２条に基づき、学長が指定した大学等をいう。

(注２) 原則として、授業料減免適用者は、経済支援申請時に本学の授業料減免制度を受けている者とする。

別表２（第 4 条関係）（平 29 首都大xx第 1099 号・追加、令 2 首都大xx第 1348 号・一部改正）奨学金支給基準

派遣期間	支給月数
8 日 ～ 31 日	1
32 日 ～ 62 日	2
63 日 ～ 93 日	3
94 日 ～ 124 日	4
125 日 ～ 155 日	5
156 日 ～ 186 日	6
187 日 ～ 217 日	7
218 日 ～ 248 日	8
249 日 ～ 279 日	9
280 日 ～ 310 日	10
311 日 ～ 341 日	11
342 日 ～ 365（366*）日	12

*閏年の 2 月 29 日を含む留学プログラムの場合のみ。

別表３（第 5 条関係）（平 26 首都大xx第 995 号・追加）派遣先地域別 渡航費

派遣先地域	渡航費（上限）
アジア地域 アフガニスタン、インド、インドネシア、韓国、カンボジア、シンガポール、スリランカ、タイ、台湾、中国、ネパール、パキスタン、バングラデシュ、東ティモール、フィリピン、ブータン、ブルネイ、ベトナム、香港、マカオ、マレーシア、 ミャンマー、モルディブ、モンゴル、ラオス	10 万円
上記以外の地域	20 万円

別表「2020年度学生派遣協定に基づく派遣学生募集対象大学一覧」

TOEFL iBT及びIELTSの各セクションは、L:Listening、R:Reading、W:Writing、S:Speakingを示す。

コース設定	大学名	国地域	募集定員	大学院生 Eligibility	留学期間	応募資格		授業料	注意事項
						成績要件	語学要件
xx課程	School of Oriental and African Studies, University of London	イギリス	5	○	Autumn (Term 1) September – December Spring (Term 2) January – March Summer (Term 3) examination term for full year and Term 2 students April – June	【Undergraduate】On course for UK 2:1 (or equivalent) 【Graduate】 GPA of 3.0 or equivalent in UG	【IELTS】W: 6.5 / L: 6.0 / R: 6.5 / S: 6.5 / Overall: 6.5 【TOEFL】 W: 22 / L: 20 / R: 22 / S: 22 / Overall: 100	xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxx /fees/
xx課程	The University of York		5	○	Autumn Term: September - December Spring Term: January - March Summer Term (undergraduate): April - June Summer Term (taught postgraduate): April - September	at least 3.0	Most departments require a minimum score od IELTS 6.5 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xxxxx /international/applying/visiting -students/courses/	xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xxxxx/x nternational/applying/visiting- students/fees/	TMU student have completed (by the time of study at YORK) at least two years of university-level study in TMU
xx課程	University of California, Riverside, Extension	アメリカ	5	○	Fall Sep to Dec Winter Dec to Mar Spring Mar to Jun Summer Jun to Sep	None	IELTS6.5 TOEFL iBT80	xxxxx://xxx.xxx.xxx.xxx/xxxxxx m/70438
xx課程	Boston University Metropolitan College		5	○	FALL SEMESTER September - December SPRING SEMESTER January - May	3.0 on a 4.0 scale	IELTS: 6.5, with no sub score below a 6.5 TOEFL iBT:84,(R-21,L-18,S— 23,W—22)	xxxxx://xxx.xx.xxx/xxx/xxxxx sions/international- students/tuition-fees/	If the Program participant achieves the minimum test score to satisfy admission requirements for the MET International Undergraduate Semester Program or the MET International Graduate Certificate Program, upon TMU’s written approval, the Program participant may apply for admission to the Undergraduate or Graduate MET International Partnership Program.
語学＋xx課程				○	September - December （Intensive 12-Week） ＋ SPRING SEMESTER January - May		IELTS: 6.0, with no sub score below a 6.0 TOEFL iBT: 76	xxxxx://xxx.xx.xxx/xxxxx/xxxx ssions/dates-fees/
xx課程	University of Manitoba	カナダ	5	○	Fall Term September - December Winter Term January - April	3.0	IELTS : 6.5 TOEFL iBT : 86 with no sub score below 20	xxxx://xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx /undergraduate- admissions/tuition-estimates

東京都立大学 留学生・留学委員会

東京都立大学学生交換協定及び学生派遣協定による派遣学生候補者の選考方針

以下の５つの観点から、本学の派遣学生としてふさわしい学生を推薦する方針で選考を実施します。

1. 留学の目的及び計画が明確で、高い留学成果が期待できること

(1) 明確な留学目的

留学すること自体が目的ではなく、各協定大学に派遣されて学ぶ目的と計画が明確でなくてはなりません。各協定大学の学部・研究科の特性を正確に理解し、単なる語学研修ではなく、自身の専門分野を異なる環境で学ぶ好機と捉え、留学しなくてはできないことを実現しようとしている学生を推薦します。派遣先の決定にあたっては、大学案内やウェブサイトのような先方の大学から発信されている情報だけに頼らず、自己の視点で留学先となる大学の学部・研究科を的確に評価し、あらかじめ、自身の学習の目的・計画と合致しているかを確認しておくことが重要です。

(2) 実現可能で高い成果が期待できる学習計画

留学期間中の学習計画が現実的かつ緻密で、専攻する学問分野に限らずとも、広くその大学生活において、留学を契機とする高い成果が期待できることも重要です。また、派遣先大学にて自己の専門科目の履修を行い、単位取得を目指す姿勢をもった学生を推薦します。

(3) 帰国後の学生生活や将来のキャリアへの明確な展望

留学後の学生生活や自身のキャリア形成に通じる展望が明確で、将来にわたって留学の成果を上げることが見込まれることも重要な要素になります。

2. 派遣学生として必要な資質を備えていること

異国での生活においては、文化や生活習慣の違いにより戸惑いや困難は避けることができず、思いもよらない事態に遭遇することがあります。そのような困難を乗り越えてこそ、留学による成果が期待されるものです。また、多くの場面で、自身の立場や意見を発信することも求められます。このため、異なる文化のもとでの長期間の留学に耐え得る健康な心身と適応力や柔軟性を備えている学生を推薦します。

交換留学生については、交換型派遣留学制度の趣旨を十分に理解し、異なる文化・学術環境において学ぶ機会を活用でき、研究交流や学生交流を深めることにも貢献できることが期待される学生を推薦します。

3. 十分な語学力を備え、学業成績も優秀であること

留学に必要とされる水準の語学力を備えていなければなりません。また、留学で見識を深めようとしている学問分野についての必要な学業成績に加え、専攻する分野以外の領域についても一定程度以上の関心を持てることが必要です。さらに、必ずしも関心の向かない事柄についても、必要とされる努力をいとわないことが求められます。

このような観点から、学業成績については、本学で修得した単位の成績について、総合的に審査して推薦します。

4. 日本の文化や習慣を理解し、異文化下におけるコミュニケーション能力があること

日本の文化や風俗を理解し、協定大学にて紹介する意欲を持つとともに、他国の文化や風俗を理解しようとする姿勢が大切です。

個性の異なる他者とも協調し、多様な価値観を尊重しながらコミュニケーションを取ることができ、国境を越えた幅広いネットワークを構築し、将来国内外での活躍が期待できるような学生を推薦します。

5-1. 交換留学 東京都立大学の交換留学生として誇りと自覚を持ち、海外に本学の魅力

を発信できること

(1) 交換留学生としての自覚と姿勢

交換留学は、交流協定を締結している大学との間で、相互に学生を派遣し合うもので、派遣される学生はそれぞれの大学の代表として送り出されます。東京都立大学の代表として派遣されるからには、常にその自覚を持ち、留学の初志を忘れず意欲的に学習に取り組み、何事についてもxxを重んじ誠実に振る舞うことが求められます。

ウェブや文献複写依頼でカバーすることのできない領域について見識を広めることにこそ、留学とりわけ正課の講義を履修できる交換留学生として、留学する意義があります。したがって、一定水準以上の語学力が求められることは当然ながら、指導を受ける機会を最大限に活かすためのコミュニケーション能力を備えていることが重要です。

コミュニケーションを積極的に図ろうとする姿勢に欠ければ、上記のような目的は達成できません。派遣先大学の教員や学生だけでなく、日常生活で関わる人たちとの間でも、留学生活を支える協力を得られる程度の関係形成ができる学生を推薦します。

(2) 交換留学生にふさわしい学生

交換留学生として選出された場合、個人の都合による辞退などは断じて許されません。志願者の自由な意思に基づき留学を決意し志願する以上、東京都立大学留学生・留学委員会は、その自己決定を信頼して選考を行います。交換留学生として送り出すために、大学は様々な手配を行うため、派遣候補者は、自己の決断について責任を自覚しなくてはなりません。

留学中の現状報告や帰国後の留学報告など、交換留学生に課される責務全般を滞りなく行うことはもとより、後に続く留学希望者への情報提供などにも積極的に協力し、交換型派遣留学制度の一層の充実にも尽力する姿勢を持つ学生を推薦します。

(3)東京都立大学の魅力の発信

東京都立大学の学生代表として派遣される以上、本学を交換留学協定の相手方に選んだという先方の信頼に応えなくてはなりません。

また、学生交換協定充実のため、相手方協定大学の多くの学生に、東京都立大学に留学したいと思ってもらえるように本学の魅力を伝えることも望まれます。本学について尋ねられたときには、本学の代表として的確に対応できるよう、本学の基本的な情報だけでなく本学の魅力についても深く理解している学生を推薦します。

5-2. 派遣留学 高い目的意識を持ち、派遣先大学が求める基準をクリアできること

(1) 留学生としての自覚と姿勢

派遣留学は、英語圏の大学を主なターゲットとしていることから、先方から高い語学基準が求められています。また、派遣留学制度の置かれている状況を認識し、新たな派遣先拡充に対する大学の努力に応え、派遣先大学との協定の存続に貢献できるような学生を派遣します。

したがって、高いレベルの語学力を備え、その他求められる入学水準をクリアしようと努め、さらには留学の目的意識や志の高い学生に門戸が開かれます。

派遣先の大学の環境下で学習・研究できる好機を十二分に活用し、高い留学の成果を残すことはもちろん、この留学が将来のキャリア形成にも大きく寄与する期待がもてる学生を推薦します。

(2) 奨学金の獲得など留学費用の調達見込み

派遣留学制度は、在外留学期間中でも東京都立大学への授業料が免除されず、派遣先大学の授業料も負担しなければなりません。さらに、留学期間中の生活費やその他の必要経費も必要です。この留学制度での留学を志願しようとする学生は、これらの費用捻出の見通しが立たなければ留学が実現できないため、積極的に資金獲得に向けて努力する学生を推薦します。

派 遣 留 学 申 込 書 （2020 年度秋募集）

東京都立大学 学長 殿

私は学生派遣協定に基づく派遣留学に、下記のとおり申し込みます。

年 月 日

フリガナ						※パスポートと同じ綴りを大文字で書いてください
氏名					ローマ字
生年		年	月	日（	歳）	学修番号			写真
月日									（3cm×4cm）
			学部		学科	系	□学部
所属							□博士前期	年
			研究科		専攻・域	分野
							□博士後期
住所	〒 - 電話番号				FAX		国籍 （合否には影響しません）
							電話番号 （携帯）
	（帰省先） 〒 - 電話番号				FAX		E-mail （PC）
							E-mail （携帯）

保証人

フリガナ		続柄	住所	〒 - 電話番号 FAX
氏名	㊞

言語能力

言語の種類	スコア （受験日）
英語	□ TOEFL iBT 総合得点：   点 （ セクション別得点：Listening	年 月）点/Reading	点/Writing	点/Speaking	点
該当する試験に☑	□ IELTS 総合得点：   点 （ セクション別得点：Listening	年 月）点/Reading	点/Writing	点/Speaking	点

派遣希望大学

大学名(国名）		（					）	募集の種別	xx ・ 語学＋xx
派遣時期	第一希望	年	月	～	年	月	派遣期間	半期 ・ 通年 ・ 語学＋半期
	第二希望	年	月	～	年	月	派遣期間	半期 ・ 通年 ・ 語学＋半期

上記のとおり確認する。

担当教員（署名）

上記に記載する個人情報を、派遣留学の選考等に必要な範囲内で第三者に提供されることを同意のうえ提出します。

学修番号： （ページ番号） ／３

この用紙の記入は全て、黒色の耐水性のペンまたはボールペンを使用すること。

20×20

改ざんできない状態を確保するため、修正液、修正テープ及び、消しゴム等で消せるペンの使用は認められません。

留学資金計画書

学修番号：所属：

学年：名前：

留学に係る資金計画については、下記のとおりです。

予 定 収 入	予 定 支 出
・自己資金 ￥ ・保証人等負担 ￥ ・奨学金 ￥ （名称） ・その他 ￥	・学費（授業料） ￥ ・生活費 ￥ （住居費・食費） （￥ ） ・渡航費用 ￥ ・雑費 ￥ ・その他小遣い等 ￥
計 ￥	計 ￥

※ 収支は均衡させること。

※ 奨学金は以下に、その名称・支給団体名を明らかにすること。

奨学金への応募 （有・無）

奨学金名称

（ ）

金額

（ 万円/月額）

支給期間

（ ～ ）

東京都立大学学長 殿

誓約書

留学後

20. 速やかに所属の学部・系・研究科において所定の手続きを行い、留学帰国届を提出します。

私は、2020年度東京都立大学派遣留学【秋募集】に出願及び参加にあたり、本書の事項を誓約します。誓約事項に反した場合は、交換留学生の資格取消、東京都立大学からの支援を受けられなくなっても一切異議を申し立てません。

留学前

1. 候補者として選抜後は、本学が正当と認めた場合以外辞退は認められないと理解しています。

2. 留学に係る経費を準備する必要があるため、事前に保証人の承諾を得ます。また交換留学の範囲はxx授業のみと理解し、留学に係る所定の費用（本学学費、海外旅行保険費、派遣留学危機管理サービス費、留学先学費（授業料負担型の場合や、サマープログラム等の特別プログラムに参加する場合）、住居費、学生保険等）は、定められた期日までに支払います。

3. 留学中の学業や卒業に係る単位取得等に関して確認する必要があるため、担当教員の承諾を得ます。

4. 交換留学応募にあたっては、必ず事前に国際センターにて海外留学相談をし、派遣先大学での学修内容が自身の希望に合致していることを確認します。

5. 留学に必要な手続き（留学先に提出する各種書類の作成、パスポート及び査証の取得、所属の学部・系・研究科における必要な手続、国際課への出発旅程報告、留学費用の支払・海外旅行保険加入等）は事前に十分確認し、自らの責任において行います。

6. 国際センターが主催する留学準備講座に出席し、必要な事前研修を受け、情報収集に努めます。

7. 出発日から帰国日までの全期間を包含する学研災付帯海外留学保険及び派遣留学生危機管理サービスに必ず加入し、留学先において必要とされる場合には別途当該機関の指定する保険にも加入します。

8. 出発前から十分な健康管理を行い、既往症等がある場合については、医師の判断に従います。

9. 候補者として決定後も、留学先の事情により受入が許可されない場合や、その所在する国・地域の安全上の状況により、留学が許可されない場合があることを理解しています。

10. 個人情報について、留学実施及び緊急時対応に必要な範囲内で、本学、留学先、在外公館、宿泊先、保険会社、危機管理支援サービス業者及びその他第三者に提供することを承諾します。

留学中

11. 本学の学生として常に自覚と責任をもって行動し、留学中に発生した災害、暴動、テロ、事故、疾病、犯罪、自身の不注意による対人・対物の賠償等による損害について、本学に一切責任を問いません。

12. 滞在国の法令、留学先の規則及び本学の諸規則を遵守するとともに、受入担当者、教員の指示に従い、滞在国の公序良俗に反することのないように注意します。

13. 留学の主旨を理解し、交換留学として認められた学業等に精励し、留学期間終了後は速やかに帰国し本学に引き続き在籍します。

14. 留学期間に語学学校での学修が含まれる者については、語学学校修了時に、xx課程入学の要件を満たせなかった場合、留学を継続できないため速やかに帰国します。

15. 留学先への到着後及び所在や緊急連絡先に変更があった場合は速やかに本学へ報告し、また本学又は留学先が定める居住先がある場合はその居住先に滞在します。

16. 「在留届」を日本大使館・領事館へ提出し、帰国時においては帰国の旨を同様に報告します。

17. 自動車・バイクの運転は行わず、本学の派遣留学危機管理マニュアルに基づき、安全を意識して行動します。

18. 国際情勢の悪化、疫病、自然災害、大規模な事故等不測の事態が生じた場合、必ず直接又は保証人を通じて、大学へ安否等を連絡します。なお、前述等のやむを得ない事情で留学先での勉学の継続が困難になった場合、自身の安全を第一と考え、留学の一時中断や日本への帰国要請等の大学判断に基づく指示に従います。

19. 上記事項18等の大学の関与し得ない事由により、留学中止・延期・帰国が決定された場合の追加費用については、学生本人又は保証人の負担となることを承諾します。

21. 留学実施・広報・危機管理等の情報共有のため、留学中の修学・生活情報を大学へ提供し、帰国報告会等のイベント、ホームページ、印刷物等において自身の留学体験を伝える等の協力をします。

22. 留学終了後速やかに、効果測定として派遣先大学の授業言語の語学試験を受験します。

【経済支援を申請する場合】

経済支援を申請するに当たり、受給が受理された際について、以下も誓約します。誓約事項に反した場合は、本学からの経済支援の中止や奨学金の返還を求められることがあっても、異議を申し立てません。

23. 経済支援受給に係る必要書類を提出することを鑑み、事前に保証人の承諾を得ます。

24. 経済支援の範囲は、東京都立大学派遣留学生経済支援実施要領に基づく往復エコノミークラス航空賃（含む空港税及び燃油代等）実費（ただし、上限はアジア地域100,000円、アジア地域以外200,000円）及び奨学金であり、その他の本留学にかかる費用は含まれないものと認めます。

25. 留学中においては、毎月指定期日に担当教員、国際センター及び国際課に在籍報告を行い、特別な理由がある場合を除き、指定期日までに提出がなかった場合については奨学金が支給されないことを理解しています。

26. 大学が求める必要書類等を提出します。

留学前：誓約書、渡航費支給申請書、本人名義の航空券領収書、内訳書、Eチケット（写）、他留学後：往復搭乗券半券、報告書（帰国後１カ月以内）、他

27. 他の経済支援を受給又は受給予定とする場合はここに申告し、本経済支援受給による問題がないことを自身で確認します。

28. 上記を怠った場合や以下に該当する場合、経済支援は取消・返還となる場合があることを認めます。

(1) 本学学生の身分を失った場合

(2) 本学を休学した場合

(3) 本学の学則及び大学院学則等に基づき懲戒処分を受けた場合

(4) 留学を取りやめた場合

(5) 経済支援学生としての責務を怠った場合

(6) 経済支援申請書の記載事項に重大な虚偽があることが発覚した場合

(7) その他、学長が経済支援学生として適当でないと認めた場合

経済支援を受けない場合においても、上記28をはじめ、本学が認める正当な理由により、交換留学生としての資格が取消となる場合があることを認めます。

年 月 日

所   属： 学修番号： 学生の署名：                

他に受給又は受給予定とする経済支援：                   

上記誓約書に記載されている事項及び学生本人の交換留学に同意し、学生本人が誓約事項を遵守することを保証します。年 月 日

保証人続柄： 保証人の署名：               

語 学 試 験 受 験 費 用 補 助 申 請 書

年 月 日

東京都立大学学長 殿

私は、東京都立大学派遣留学応募学生に対する語学試験受験費用補助に関する実施要領に基づき、費用補助を下記のとおり申請します。

記

学修番号： 学生氏名：                     ㊞

所 属： 学年：      

本人事項	留学希望大学	大学名	（			）
		国名	（			）
		語学試験名（				）
	費用補助を	受験日 年		月
	申請する語学						スコア
	試験				日		（	）点／（ ）級
							L（	）R（ ）W（ ）S（	）
	補助申請金額	（				）円		※語学試験受験費用の半額とする
	□過去に語学試験受験費用の補助を受けていない

【添付書類】

1. 語学試験受験費用の領収書（本書面の裏面に添付）

2. 銀行口座登録依頼書（本学に口座を未登録の者）

3. 登録銀行口座の通帳のコピー（名義人、口座番号の確認できるページ）

*ネット銀行等通帳のない場合は、カード又は口座番号の分かるページを印刷したものでも可

語学試験受験費用の領収書（ここに貼付）

≪記入例≫

○○年

支 払 x x 座 登 録 x x 書 （個人用）

×月 △△日

xxx公立大学法人 理事長 殿

xxx公立大学法人からの支払金について、下記口座を指定しますので、口座情報等の登録を依頼します。太枠の中のみご記入ください。（※事務記入欄）

※	登録区分（○を付けてください）	x x □停止あり	停 止				変 更
	フリガナ トリツ （シュト） ダイガク
	氏名 都立（首都）大学 ○都 立印
	住所 （x 000 － 0000 ） xx x x xxxxxxx 0-0 x x
	TEL 080 － □□□－ ××××	Ｅメールアドレス（任意） （個人の場合のみ） ＠
	区分（○を付けてください） ※１～３は、当法人対象	１：教員(※) ２：職員(※) ３：学生(※) ４：その他個人(国内) ５：その他個人(海外) ９：その他
	教職員番号／学修番号 (※上記区分１～３の方はご記入ください)	1	８	1	1	1	×	×	×
	生年月日（西暦）(上記区分１～5 の方はご記入ください)	１９９９ 年 １ 月 １日
	修了予定年限（西暦)（当法人の学生はご記入ください） ２０２１ 年 ３ 月 ３１ 日

口座名義

カナ

ト

リ

ツ

タ

゛

イ

カ

゛ク

漢字

x

x

大

学

銀行・信用金庫 ゆうちょ 信用組合・農協

本店・支店 〇〇八 出張所

預金種別（○を付けてください）

１.普通 ２.当座 ４.貯蓄預金

金融機関コード

支店コード ０ 都

口 座 番 号（右詰め）

9

9

0

0

0

＝立１

8

1

2

3

4

5

×

×

◇提供いただいた情報は、本学からの支払い及びマイナンバー収集に使用します。なお、マイナンバー収集にあたっては、本学が依頼した委託業者から連絡が行くことがあります。

（ x x 登 録 ） 債 主 コ ー ド

※事務担当者記入欄

（ 変 更 ・ 停 止 ） 債 主 コ ー ド

※会計管理課記入欄

記	入	日	年	月	日
所 属 部 署
事務担当者			電話番号／内線

承 認 印	登 録 印
/ /	/ /

年 月 日

支 払 x x 座 登 録 x x 書 （個人用）

xxx公立大学法人 理事長 殿

xxx公立大学法人からの支払金について、下記口座を指定しますので、口座情報等の登録を依頼します。太枠の中のみご記入ください。（※事務記入欄）

※

登録区分（○を付けてください）

x x □停止あり

停 止

変 更

フリガナ

氏名 ○印

住所 （〒 － ）x x 府 県

TEL － －

Ｅメールアドレス（任意） （個人の場合のみ） ＠

区分（○を付けてください） ★１～３は、当法人対象

１：教員(★) ２：職員(★) ３：学生(★) ４：その他個人(国内) ５：その他個人(海外) ９：その他

教職員番号／学修番号 (※上記区分１～３の方はご記入ください)

生年月日（西暦）(上記区分１～5 の方はご記入ください)

年 月 日

修了予定年限（西暦)（当法人の学生はご記入ください） 年 月 日

口座名義

カナ

漢字

銀行・信用金庫信用組合・農協

本店・支店 出張所

預金種別（○を付けてください）

１.普通 ２.当座 ４.貯蓄預金

金融機関コード

支店コード

口 座 番 号（右詰め）

◇提供いただいた情報は、本学からの支払い及びマイナンバー収集に使用します。なお、マイナンバー収集にあたっては、本学が依頼した委託業者から連絡が行くことがあります。

（ x x 登 録 ） 債 主 コ ー ド

承 認 印	登 録 印
/ /	/ /

（ 変 更 ・ 停 止 ） 債 主 コ ー ド
		記 入 日			年 月 日
		所 属 部 署
		事務担当者			電話番号／内線

※事務担当者記入欄 ※会計管理課記入欄

書類提出上の注意事項及びチェックリスト

下記の書類は全て揃っていますか?提出前に各書類の記載内容をもう一度点検してください。

（１）派遣留学申込書（原本）
	①	右上の日付（記入日）は記載していますか？
	②	名前、学修番号、住所、電話番号、メールアドレスは正確に記入されていますか？ ・大学から連絡することもありますので、必ず記入して下さい。 ・メールアドレスは、記号、数字、アルファベット等、誰でも読めるように明確に記載して下さい。
	③	所属は正確に記入されていますか？ （学部、学科、系、コース、分野、学年等）
	④	捺印漏れはありませんか？
	⑤	語学のスコアは条件を満たしていますか？ ・募集要項（別表）にて再度確認してください。（各セクションも確認して下さい。）
	⑥	留学希望大学の、大学名、募集の種別、派遣時期・期間に記入漏れはないですか？
	⑦	担当教員の署名はありますか？
		派遣時に現在在籍している課程の最終学年になる方は、担当教員または担当教務係に進路に関して相談していますか？
		派遣時に学部 4 年生・博士前期 2 年生になる方：派遣される場合、留年または本学大学院進学どちらを希望されますか？	留年・進学
（２）学業成績チェックシート（コピー）
	①	氏名、学修番号は正確に記載されていますか？
	②	上半分に前年度の成績が記入されていますか？【応募について】の欄が「申請可」となっていますか？
	③	派遣先協定校に成績要件がある場合：②に加えて、入学以降全ての成績が記入されていますか？
（３）成績証明書（原本）
（４）成績通知書（コピー）：
	①	派遣先協定校に成績要件がない場合：２０１9 年度の成績のみが記載されたものを用意していますか？
	②	派遣先協定校に成績要件がある場合：①に加えて、入学以降全ての成績が記載されたものを用意していますか？（2 枚提出）
（５）小論文（原本）
	①	横書きで、黒色の耐水性のペンまたはボールペンで、手書きで記入されていますか？
	②	修正液、修正テープ及び消しゴム等で消せるペンを使用していませんか？
	③	枠内に記載されていますか？
	④	小論文の記載事項（志望動機や、勉学又は研究計画等）は十分に書けていますか？
（６）留学資金計画書（原本）
	①	予定収入と予定支出は均衡していますか？
（７）誓約書（原本）
	①	すべての項目を熟読し、誓約事項を理解していますか？
	②	誓約事項に反した場合は、交換留学生の資格を喪失し、本学からの経済支援を受けられなくなることを理解していますか？
	③	①、②を理解した上で、署名をしていますか？①、②を理解した上で、保証人に署名を依頼しましたか？
	④	学生・保証人の署名は両者とも自署ですか？
（８）言語能力を証明する書類（コピー）
	①	英語：TOEFL iBT または IELTS のスコア
（９）語学試験受験費用補助書類（該当者のみ）
	①	語学試験受験費用補助申請書の裏面に領収書が添付されていますか？
	②	支払金口座登録依頼書の押印漏れ、金融機関コード、支店コード、口座番号の記入漏れはありませんか？本人名義の口座で すか？
	③	登録希望銀行口座の通帳のコピー（名義人、口座番号の確認できるページ）は添付されていますか？
（1０）海外留学相談及び説明会
	①	派遣留学を申し込むにあたって、海外留学相談室に相談しましたか？（ 月 日、教員名： ）
	②	応募説明会に参加しましたか？

上記の項目について、確かに確認いたしました。

学修番号： 氏名： 日付：

交換・派遣留学 応募予定の学生の方へ

交換・派遣留学へ応募予定の学生の方は、応募前に

国際センター教員による海外留学相談が必要となります。

応募期間中は多くの方が来室し、必ずしも希望の時間帯に予約が取れないこともあるため、

できるだけ早めに相談予約の連絡をすることを推奨します。

予約の際には、下記を参照の上、連絡してください。電子メール送信の際は、必ず件名の記入をお願いします。

✽ 国際センター ホームページの【海外留学相談】(下記 URL)を参照し、

海外留学相談の曜日、時間、場所、担当のメールアドレスを確認してください。

http://www.ic.tmu.ac.jp/study_overseas/consult.html

（宛先）

（件名）

studyabroad@tmu.ac.jp または 海外留学相談担当 教員メールアドレス

【交換留学応募前相談】 または 【派遣留学応募前相談】

（メール本文） ➀ 氏名、所属、学年

➁ 希望日時 （第１希望から第３希望まで記載してください。）

留学ワークシート

ワークシート1

希望を明確にしましょう！

以下のワークシートに、留学についての希望を記入し、自分に合った留学の種類や留学先を考えてみましょう。 希望の留学が具体的に見えてきた場合、また逆に不明な点が生じたり希望が定まらない場合は、このワークシートを海外留学相談の先生等に見せ、留学に向けたアドバイスをもらいましょう。

具体的に考え、準備しましょう！

ワークシート2

（１）留学の種類・留学先候補の絞込み

具体的な留学の方法、留学先候補がみえてきたら、それぞれを比較し、プラスポイント（メリット、魅力など）とマイナスポイント（懸念事項、ハードルなど）を挙げてみましょう。

留学方法・留学先 + ポイント －ポイント

（２）留学を実現するために

目指す留学が見えてきたら、後は実現に向けての準備、課題への取り組みが欠かせません。現状の課題と目標、達成に向けた手段を考えてみましょう。

1	課題標 達成時期手段
2	課題標 達成時期手段
3	課題標 達成時期手段

1 氏名

2 所属学部・系・研究科・コース 3 学年

4 E メールアドレス 5 携帯電話

6 どこに □英語圏 □非英語圏（現地語で学ぶ） □非英語圏（英語で学ぶ） □オセアニア

留学したいですか？ □北米 □ヨーロッパ □アジア □アフリカ □中東 □中南米 □その他

□具体的な国名・大学名（ ）

7 どのような環境を希望しますか？ □主要都市 □地方都市 □田舎

□現地人との交流が多い □留学生が多い

□日本人がある程度いる（日本語サポート有）

□学生寮に滞在 □ホームステイ □民間アパート等に滞在

8 なぜ留学したいですか？

9 いつ頃、どのくらいの期間留学したいですか？

10 留学に関して、1 番重視することは何ですか？

11 留学を考える上での懸念事項は何ですか？

12 現在の語学力はどのくらいですか？ 語学試験スコア、合格している試験・級等を記入してください。

13 質問事項があれば記入してください。

※記入の上、海外留学相談時に持参すること。