FAX 0120-43-8103

	↓ 該 当 チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に ☑ を︎ お 願 い 致 し ま す 。
連絡人				□ 緊急連絡先のみ □ 連帯保証人 （下記連絡人を保証委託契約の連帯保証人として申込）					□ 親権者
	フリガナ					申込人との関係	電話番号	携帯電話
		氏	名		男・女
								固定電話
	生年月日		西暦 年 月 日（ 歳）
	現住所		〒
	勤務先	名称						電話番号
		所在地	〒						勤続年数	年
		業種		所属			役職		税込年収	万円
		雇用形態	□ 正社員 □ 契約社員 □ 派遣社員 □ パート・アルバイト □ 自営 □ 公務員 □ 年金 □ その他（ ）

xxハトさん保証 保証委託申込書

個人用

家賃債務保証業者登録国土交通大臣(1)第70号

FAX 0000-00-0000

日

月

年

西暦

申込日

2021年11月版

本申込書に記載された個人情報が、当該物件の所有者、貸主、仲介業者管理業者、連帯保証人、家賃保証会社、家賃債務保証情報取扱機関以外に提供されることは一切ありません。

※ ※

個人情報取扱いについて

太 枠 内 の す べ て 漏 れ な く ご 記 入 く だ さ い 。 該 当 チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に ☑ を︎ お 願 い 致 し ま す 。

フリガナ

携帯

氏 名

電話

電話

（自署）

男・女

番号

固定

生年月日

西暦 年 月 日（ 歳）

電話

現住所

□ 申込物件同室に入居中 〒

現住居

□ 賃貸 □ 家族所有 □ 自己所有 □ 社宅/寮

家族

□独身（家族別居） □独身（家族同居）

形態

□ 居候 □その他（ ）

形態

□既婚・子供なし □既婚・子供（ ）人

勤務先

名称

フリガナ

勤続年数

年

所在地

〒

電話番号

業種

□ IT関連 □ 小売/サービス □ 土木建築 □ 製造 □ 金融 □ 不動産 □ 運輸 □ 医療 □ 教育 □ その他（ ）

雇用形態

□ 正社員 □ 契約社員 □ 派遣社員 □ パート・アルバイト □ 自営 □ 無職 □ 学生 □ 生活保護 □ 公務員 □ その他（ ）

税込年収

万円

所属

役職

入居者 ・使用者 （賃借人除く ）

□ 申込者（賃借人）のみ □ 同居人有 □ 申込者以外 ↓同居人有と申込者以外の場合は以下入居者欄にご記入ください

フリガナ

男・女

生年月日

西暦 年 月 日（ 歳）

続柄

職業

税込年収

万円

フリガナ

男・女

西暦 年 月 日（ 歳）

万円

フリガナ

男・女

西暦 年 月 日（ 歳）

万円

転居

居住用

□ 独立 □ 結婚 □ 手狭 □ 環境 □ 家賃 □ 就職/入学 □ 転勤 □ 転職 □ 通勤 □ その他（ ）

理

事業用

□新規開業のため □支店等開設のため □移転のため □その他（ ）

アプラス家賃サービスは、株式会社アプラス（以下、「会社」といいます）が、申込者（以下、「私」といいます）からの委託により申込物件に係る賃貸借契約に基づき賃貸人に支払う賃借費用を賃貸人（賃貸人代理人、集金業務受託会社兼保証会社を含む。以下「賃貸人等」といいます）に立替払いをする制度（以下「本制度」といいます）です。私は、入居申込に際して賃貸人等に提供した私の個人情報及び賃貸借契約内容等が賃貸人等から会社に提供されること、また、当該情報が「個人情報の取扱いに関する同意条項」及び「本制度利用に関する注意点」に基づき取り扱われることに同意のうえ本制度を申し込みます。※本制度を利用し、賃貸借契約に基づく水道・ガス・光熱費等の変動費等のその他費用の立替払いを委託する場合は、月額支払合計金が変動することがあります。 「本制度利用に関する注意点」・本制度の利用に関して、お客様の情報が個人信用機関に「カード商品」の名称で登録されます。 ・毎月２７日に翌月分の賃借費用及び会社所定の事務手数料を加算した額をお引き落しいたします。 ・私は、本制度の結果について、結果の如何に問わず会社から賃貸人等に通知されることに承諾します。 ・審査承認後は、別途、会社との間で本制度の家賃サービス契約を締結する必要があります。 上記記載内容に相違なく入居申込致します。尚、上記注意事項を承認の上、貸主の審査の結果お断りされた場合においても異議申し立てを致しません。また、個人情報の取扱いについて上記内容に同意いたします。

審査専用

ダイヤル

または

お申込者様(連帯保証人・緊急連絡先・親権者 様)には、

お申込確認を下記番号よりご連絡する場合がございます。

備考欄

）

電話番号（

仲介会社名

			↓ 該 当 の プ ラ ン に ☑ を︎ お 願 い し ま す 。
			保証委託申込書兼アプラス家賃サービス申込書 す
			物件名		号室		物件住所
	①賃料		円	③駐車場	円		敷金・補償金	円
	②共益費・管理費		円	④その他費用	円		敷引(解約引き)	円
	⑤月額賃料合計 （①＋②＋③＋④）		円				①〜⑤の金額は税込金額でのご記入をお願いします
	取次店情報
	会社名 住所、電話番号担当者名					FAx番号 （審査回答書送付先）

代表者経歴 (前職・前勤務先等)
事業の見通し (月売上・利益予定)	月額 売上高	万円	売上原価経費等	万円	利益	万円

賃貸代理人兼	株式会社xxブレインズ xxxxxxxxxx0-00-00 XXxxxxx0x
保証会社	TEL 00 0-00-0000 FAx 00 0-00-0000 家賃債務保証業者登録 国土交通大臣（1）第70号

（集金代行居住用プランの場合は、TEL 0570−200−711）

xxブレインズ【個人情報の取扱いに関する同意条項】

株式会社xxブレインズ 【個人情報に関する取扱いについて（個人情報保護に関する基本方針）】

当社は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、保険代理業および家賃債務保証業に対する社会の信頼をより向上させるため、個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法)その他の関連法令・ガイドライン等を遵守して、個人情報を適正に取り扱うとともに、安全管理について適切な処置を講じます。当社は、従業者および業務提携先等への教育・指導を徹底し、個人情報の適正な取扱いが行われるよう取り組んでまいります。また、個人情報の取扱いに関する苦情・相談に迅速に対応し、当社の個人情報の取扱い及び安全管理に係る適切な措置については、適宜見直し、改善いたします。なお、家賃債務保証業に関する個人情報の取扱いについては、本保護方針のほか、後記の「家賃債務保証業に関する個人情報保護方針（追加）」に基づくものとします。

■ 個人情報の取得・・・当社は、業務上必要な範囲内かつ、適法でxxな手段により個人情報を取得します。 例えば、以下のような情報源から個人情報を取得することがあります。1.保険代理店業として保険提案書、お見積り、保険申込書等を作成するために、お客さまから個人情報が提供される場合2.家賃債務保証の新規申込みなど、お客さまにご記入・ご提出いただく書類等により直接あるいは間接的（当社取次店など）に提供される場合3.お客さまからお問い合わせやご相談などを電話で承る場合（なお、お客さまとの電話による通話内容は、対応品質向上と内容の確認のため録音をさせていただく場合があります）

■ 個人情報の利用目的・・・当社は保険会社から委託を受けた保険代理業、および家賃債務保証業を営んでおります。当社は家賃債務保証業を行う上で、申込者および連帯保証人、緊急連絡先の個人情報について、次の利用目的の範囲内で個人情報を収集・利用します。１．保証委託申込に関する与信判断のため。２．賃 貸借契約締結のため。３．当社と申込者の取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため。４．保証委託契約の履行、アフターサービスの管理・実施 のため。５．保証委託契約の履行に係る債権の求償または事前求償のため。６．お客様にとって有益と思われる当社のサービスの紹介、提供のため。７．上記１、

２の他、その他不動産関連契約の与信、締結のため。８．その他上記業務に付随する業務を遂行するため。 当社は利用目的を変更する場合には、その内容をご本人に対し書面等により通知または事務所内への掲示、ホームページへの掲示などの方法により公表します。

■ 個人情報の第三者への提供・・・当社は、個人情報を第三者に提供するにあたり、次に掲げる場合を除き、あらかじめご本人の同意なく第三者に個人情報を提供しません。

1. 法令に基づく場合2. 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。3. 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。4. 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。

5. 当社は家賃債務保証業を行う上で、お客様の勤務先、関係者等に照会する場合があるほか、業務遂行のために必要な業務提携先（家賃債務保証業における審査委託会社、共同保証会社、再保証会社、再保険会社、信用情報機関、信販会社等）に提供を行うこと、また、取引によりお客様に対する当社の債権が発生した場合の取立者・弁護士等の代理人、さらに当店の家賃保証システムを利用する法人・個人事業主（当店の取次店等含む）に提供することがあります。

■ 個人情報の第三者への提供をする場合の個人情報の内容・・・なお、家賃債務保証業の利用目的において、第三者に提供される情報の内容は次の通りです。入居申込書、保証委託申込書、保証委託契約書、賃貸保証契約書に記載された申込内容（申込者の氏名、年齢、性別、生年月日、住所、電話番号、携帯電話、勤務先名称、勤務先所在地、勤務先電話番号、勤続年数、年収、役職等、家族構成、同居予定の入居者情報、連帯保証人、賃借人、賃貸人、管理会社、緊急連絡先など）および保証委託契約または賃貸保証契約に関する契約締結後の賃料支払状況等の「取引情報」（保証委託契約締結後に管理会社および当社が通知を受ける等して知り得た情報を含みます）および本人確認書類に記載された本人確認情報。当社による、申込者の家賃等の支払い滞納情報、家賃等の代位弁済の事実、家賃等の未払いに関する滞納額、入居期間中に発生した家賃滞納に関する訴訟状況、およびその資料すべて。

■ 個人情報の安全管理措置・・・当社は、取り扱う個人情報の漏えい、滅失またはき損の防止その他の個人情報の安全管理のため、安全管理に関する取扱規定等の整備および実施体制の整備等、十分なセキュリティ対策を講じるとともに、利用目的の達成に必要とされる正確性・最新性を確保するために適切な措置を講じています。

■ 個人情報保護法に基づく保有個人データの開示、訂正等、利用停止等・・・個人情報保護法に基づく保有個人データに関する開示、訂正等または利用停止等に関するご請求については、ご請求者がご本人であることをご確認させていただいたうえで、手続を行います。保険会社や他社の保有個人データに関しては当該会 社に対してお取り次ぎいたします。保有個人データに関し、必要な調査を行った結果、ご本人に関する情報が不正確である場合は、その結果に基づいて正確なも のに変更させていただきます。なお、開示等の手続については所定の手数料をいただきます。手続を希望される方は下記お問い合わせ窓口までお申し出ください。

■個人情報の委託・・・当社は、個人情報の取扱いを委託する場合は、十分な保護水準を満たした者を選び、契約等によって保護水準を守るように定めた上で、適切な指導・監督・管理を実施します。

＜家賃債務保証業に関する個人情報保護方針（追加）＞

■ 個人情報・・・個人情報とは、以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの等も個人情報に含まれます。 ①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の保証委託申込書、保証委託契約書及び賃貸保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含む）。 ②保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。 ③保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。 ④運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報。 ⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。 ⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。

■（家賃債務保証情報取扱機関への登録･利用等）・・・①申込者等は、当社が申込者等との本契約締結可否の判断及び本契約の履行・求償権の行使のために、当社の加盟する家賃債務保証情報取扱機関（以下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申込者等に関する個人情報が登録されている場合には、当社が当該情報を利用することに同意します。

●加盟家賃債務保証情報取扱機関 名称：一般社団法人 全国賃貸保証業協会（略称LICC） 住所：x000-0000xxxxxxx0xx00x0x x・xxxxxXXXX0 xxX 電話番号：0000-000-000 URL ： xxxx://xxx.xx.xx/ ②申込者等は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者等との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権の行使のために利用されることに同意します。

	登録情報	登録期間
1	氏名、生年月日、住所、電話番号等の本人を特定するための情報	下記の3又は4のいずれかの登録情報が登録されている期間
2	賃貸物件の名称、住所等賃貸物件を特定するための情報
3	本契約の申込をした事実	当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に照会した日から6ヶ月間
4	当社の賃貸人に対する支払い状況、求償金支払請求訴訟及び建物明渡請求訴訟に関する情報	契約期間中及び契約終了後 債務が消滅してから5年間

③申込者等は、賃貸人が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した場合に、これにかかる情報を、賃貸人が当社に対し、当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。 ④原則として申込者等本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定める手続き、及び方法によって行なうことができます。

■ 個人情報の正確性・・・当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約又は賃貸保証契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

■（必要情報の提出）・・・申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

■ 個人情報提供の任意性・・・当社は、申込者等から提供を受けた個人情報に基づき保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証委託契約及び賃貸保証契約の締結をお断りさせていただきます。

■ 審査結果・・・申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。

また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。

■当社に対するご照会・・・下記のお問い合わせ窓口にお問い合せください。ご照会者がご本人であることをご確認させていただいたうえで、対応させていただきますので、あらかじめご了承願います。当社からのダイレクトメール等による商品・サービスのご案内について、ご希望されない場合は、下記お問い合わせ先までお申し出ください。

【家賃債務保証業に関すること】ＴＥＬ：０３－３２３９－６４０７（平日９：００〜１７：００まで） 以上

株式会社アプラス【個人情報の取扱いに関する同意条項】

アプラス家賃サービスは、株式会社アプラス（以下、「会社」といいます）が、申込者（以下、「私」といいます）からの委託により下記申込物件に係る賃貸借契約に基き賃貸人に支払う賃借費用を以下の賃貸人（賃貸人代理人含む。以下、「賃貸人等」といいます）に立替払いをする制度（以下、「本制度」といいます）です。 私は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」並びに下記申込物件に係る「入居申込書」に記載した私の個人情報並びに賃貸借契約内容等について賃貸人等から会社に提供されること、また当該情報が、「個人情報の取扱いに関する同意条項」並びに下記「本制度利用に関する注意点」に基き取扱われることに同意のうえ本制度を申込みします。※本制度を利用し、賃貸借契約に基づく水道・ガス・光熱費等の変動費等のその他費用の立替払いを委託する場合は、月額支払合計金が変動することがあります。＜本制度利用に関する注意点＞ ・本制度の利用に関して、お客様の情報が個人信用機関に「カード商品」の名称で登録されます。 ・毎月２７日に翌月分の賃借費用及び会社所定の事務手数料を加算した額をお引き落しいたします。 ・私は、本制度の結果について、結果の如何に問わず会社から賃貸人等に通知されることに承諾します。 ・審査承認後は、別途、会社との間で本制度の家賃サービス契約を締結する必要があります。

収納代行会社：株式会社アプラス【個人情報の取扱いに関する同意条項】第１条（個人情報の収集・利用の同意）

（１）申込者（契約者を含む。以下「私」といいます）は、株式会社アプラス（以下「会社」といいます）が立替払契約（申込を含む。以下「本契約」といいます）ならびに今後の取

引に係る会社との取引の与信判断、与信後の管理のため、以下の各号の情報（以下「個人情報」といいます）を、保護措置を講じたうえで収集（インターネット等からの取得も含

む。）し利用することおよび以下の会社の関連会社（以下単に「関連会社」といいます）と共同して利用することに同意します。なお、関連会社は今後の取引に関わる関連会社との取 引の与信判断、与信後の管理のために個人情報を利用します。①会社所定の申込書（電磁的申込書を含む）に私が記載した氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番 号を含む）、Eメールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況、お取引ニーズに関する情報、運転免許証等の記号番号、私の使用するデバイスおよびブラウザに関する情報等の「属性情報」（本契約締結後に会社が私から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む） ②本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、支払方法、振替口座等の「契約情報」 ③xx 約に関する利用開始後の返済残高、月々の返済状況・履歴等に関する「取引情報」 ④私が申告した私の年収（世帯年収を含む）、資産、負債等、会社が収集している他のクレジット 等の利用履歴および債務の返済状況等の「支払能力の判断のための情報」 ⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの） 【個人情報を会社と共同して利用する会社の関連会社】●社名：株式会社アプラスフィナンシャル 住所：大阪市浪速区湊町一丁 目２番３号 ●社名：株式会社アプラスパーソナルローン 住所：xxxxxxxxx0x0x（共同利用における管理責任事業者名称：株式会社アプラス）

（２）私は、会社が本契約を行う者が私に相違ないかを確認するため、運転免許証、パスポート等の証明書の記載内容を確認すること（写しの入手を含む）または会社が住民票の写し 等を徴求すること（本契約締結後に住所確認を行う場合を含む）に同意します。（３）私は、会社が本契約の締結内容および後日の交渉内容を事後の証跡のために収集することに同意 します。（４）会社は、個人情報を、契約終了後５年間保有するものとします。ただし、他の法令等で保有期間の定めがあるものについては、当該法令の定めによります。（５）私は、申込書および契約書（以下「申込書等」といいます）に記載の賃貸人もしくは賃貸人代理人が本条第１項①の個人情報について、私から通知を受ける等の方法により変更情報を知った 場合には、申込書等に記載の賃貸人もしくは賃貸人代理人が会社に対して、会社における与信後の管理のために、当該情報を提供することに同意します。（６）私は、申込書等に記載 の賃貸人もしくは賃貸人代理人が私との賃貸借契約の更新、管理等のために本条第１項①、②、③のうち必要な範囲で個人情報を会社から提供を受けることに同意します。

第２条（個人情報の与信関連業務以外の利用）

（１）私は、会社が、会社の「ショッピングクレジット事業」「カード事業」「集金代行事業」「リース事業」「融資事業」「保証事業」その他会社の定款に記載されている事業にお ける以下の利用目的の達成に必要な範囲において、第１条第１項①、②および③のうち履歴に関する個人情報を利用することに同意します。 ①新商品情報のお知らせ、関連するアフ ターサービスのために利用する場合。②市場調査、商品開発のために利用する場合。 ③書面やその他媒体（電話、Eメール、携帯電話番号宛にショートメッセージサービスの方法により送信するものを含む）による広告宣伝、販売促進活動、営業案内、貸付の契約に関する勧誘のために利用する場合。なお、会社の具体的な事業内容については、会社のホームページ に掲載しております。（２）私は、関連会社が、前項各号に定める利用目的の達成に必要な範囲において、第１条第１項①、②および③のうち履歴に関する個人情報を利用することに 同意します。（３）私は、会社が、会社の親会社・子会社・グループ企業・提携先企業から委託を受けて、当該企業の広告宣伝、販売促進活動等を実施する目的のため、第1条第1項①、

②および③のうち履歴に関する個人情報を利用することに同意します。

第３条（新生銀行グループにおける共同利用）

私は、会社が、株式会社新生銀行（以下「新生銀行」といいます）およびそのグループ企業（ただし、会社の関連会社を除く。以下新生銀行と併せて「新生銀行グループ」といいま す）のうち個人情報の共同利用について提携する企業における以下の利用目的の達成に必要な範囲において、第１条第１項①乃至④の個人情報（ただし、次条の個人信用情報機関から取得した個人情報を除く）をこれらの者と共同して利用することに同意します。なお、当該共同利用に関する個人情報の管理については、新生銀行が責任を有するものとします。 ①

私への新生銀行グループ各社および提携会社の各種商品・サービスのご提案、ご案内のため ② 私が利用されている商品・サービスのアフターサービス、およびグループ特典・優遇のご提供のため ③ 各種商品・サービスのご提供に際しての判断のため ④ 新生銀行グループによる各種リスクの把握、与信後の管理および適切な経営管理のため ※新生銀行グループとは、新生銀行、ならびに新生銀行の有価証券報告書等に記載する新生銀行の連結子会社および持分法適用関連会社をいい、共同利用する場合は、そのうち個人情報の共同利用について提携する企業名を別途会社のホームページにて公表します。

第４条（個人信用情報機関への登録・利用の同意）

登録情報	登録期間
①氏名、生年月日、住所、 電話番号、勤務先等の本人情報	下記のいずれかが登録されている期間
②本契約に係る申込みをした事実	会社が信用情報を照会した日より６ヶ月間
③本契約に関する客観的な取引事実	契約期間中および契約終了後５年以内
④債務の支払を延滞等した事実	契約期間中および契約終了後５年間

（１）私は、会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下「加盟機関」といいます）および加盟機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携機関」といいます）に照会し、私の個人情報（加盟機関の加盟会員によって登録される情報、官報情報など加盟機関が独自に収集・登録する情報を含む）が登録されている場合には、私の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。（２）私は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、加盟機関に下表に定める期間登録され、加盟機関および提携機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査（与信判断のほか与信後の管理を含む。以下同じ）の目的に限り利用されることに同意します。（３）加盟機関の名称・住所・問合わせ電話番号は以下のとおりです。なお、会社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、私の個人情報を登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。 名称：株式会社シー・アイ・シー（略称CIC） 住所：〒100-0000 xxxxxxxxx0－00－0 xxxxxxxxxxx00x x話番号：ナビダイヤル 0570－666－414

ＵＲＬ：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/ 加盟機関へ登録する情報は、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額または利用可能枠、貸付額、保証額、商品名およびその数量・回 数・期間、支払回数等の契約内容に関する情報、および利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等の支払状況に関する情報の全部または一部となります。また、これら の項目以外に、本人確認資料の紛失・盗難、与信自粛申出等の本人申告情報が登録されます。

（４）提携機関の名称・住所・電話番号は以下のとおりです。 ①名称：株式会社日本信用情報機構（略称JICC）住所：〒110-0014 xxx台東区xxxx丁目10番14号

住友不動産xxビル5号館 電話番号：ナビダイヤル 0570－055－955 URL：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ ②名称：全国銀行個人信用情報センター（略称KSC） 住所：〒100-8216 xxxxxx区丸の内1－3－1 電話番号：00-0000-0000 URL：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/ ※各個人信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の各個人信用情報機関が開設しているホームページをご覧ください。

第５条（個人情報の預託等の同意）

（１）私は、会社が事務処理（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、会社が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条第１項により収集した個人情報を受託者に預託することに同意します。（２）私は、会社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む）をする場合、第１条第１項①、②、③の情報を下記債権回収会社に預託・提供することに同意します。【会社が債権回収の委託をする債権回収会社】●名称：エム・ユー・フロンティア債権回収株式会社 住所：〒100-0000 xxxxxxxx0xx00x0x x名称：アルファ債権回収株式会社 住所：〒101-0021 xxxxxx区外xx三丁目12番8号住友不動産秋葉原ビル

第６条（個人情報の開示・訂正・削除）

（１）私は、会社および第４条で記載する個人信用情報機関に収集されている自己に関する個人情報を、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより開示するよう請求することができるものとします。①会社に開示を求める場合には、第１１条に記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、会社のホームページに掲載しております。②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第４条に記載の個人信用情報機関に連絡してください。（２）前項に基づく会社への開示請求により、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社はすみやかに訂正または削除に応じるものとします。

第７条（本条項不同意の場合の措置）

私は、私が本契約において必要な記載事項（申込書等に記載すべき事項）の記載を希望しない場合、または第２条および第３条①を除く本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合は、会社が本契約を拒否する場合があることに同意するものとします。

第８条（利用停止の申出）

第２条および第３条による同意を得た範囲内で会社が個人情報を利用している場合であっても、私が第２条および第３条①の目的での利用停止の申出をした場合は、会社はそれ以降の当該目的での利用を停止する措置を取るものとします。ただし、会社が送付する「ご返済予定表」等に同封する封入物の送付停止の申出はできないものとします。

第９条（契約が不成立の場合の同意）

私は、本契約が不成立の場合であっても、本条項により申込みをした事実の情報を、私の支払能力の調査のため、加盟機関が第４条記載の期間登録し、加盟機関の会員に利用されるこ

とに同意するものとします。

第１０条（条項の変更）

本条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。第１１条（個人情報に関する問合わせ窓口）

個人情報については、個人情報管理室が責任部署となります。なお、個人情報の開示・訂正・削除に関する請求窓口、個人情報に関するお問合わせ先は以下のとおりです。住所：吹田市xx町9番1号 ビーロットxx 担当部署：株式会社アプラス お客さま相談室 電話番号：0000-000-000 ※0570（ナビダイヤル）は有料です。※電話番号は、お間違いのないようにお願いいたします。 URL： xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/

632-007 2020年10月改定

上記記載内容に相違なく入居申込致します。尚、上記注意事項を承認の上、貸主の審査の結果お断りされた場合においても異議申し立てを致しません。また、個人情報の取扱いについて上記内容に同意いたします。
西暦
年
月
日
申込人
印