VICCS-PLUS 10 申込書
株式会社ジャックス 御中
VICCS-PLUS 10 申込書
お客様へ必ずお渡しください | 【お申込みに関するお問い合わせ窓口】 |
株式会社ジャックス 東京クレジットセンター | |
０４６-２３４-４９０８ |
(立替払等委託契約申込書）
会員番号 | 0 | 5 | 0 | 1 | 2 | 0 |
【お申込者様へ】
本申込書は正式契約前の審査申込書です。審査結果は、下記「管理会社」へ通知いたします。当社が契約を承諾する場合は、別途正式な契約手続が必要となります。
本審査申込書の記入内容と、後日提出していただく申込書や確認資料等の内容とが相違している場合や
お客様の状況が変化している場合は、本申込や審査の如何にかかわらず、ご契約をお断りする場合もございます。
私（申込者）及び連帯保証人予定者は、『個人情報の取扱に関する同意条項』の内容を承認し身分証明書（写し）を添付のうえ審査申込をいたします。
以下の項目は、お申込者自身でご記入のうえお申込ください。
申込日 20
年
月 日
転居理由 １． 入学 ２． 就職 ３． 転勤 ４． 自宅新築 ５． 結婚 ６． 住替 ７． 独立 ８． (
)
フリガナ
性別
男 ・ 女
生年月日 昭 ・ 平
年
月
日
お名前
電話
自宅
お
携帯
－
－
－
－
（〒
－
） フリガナ
現住所
年
ヶ月
申
世状
込 帯況
配偶
者
有 子供 無 ・ 人
無
親兄弟
無
・
人
現ご在住の居
１．自己所有
世帯の住宅ﾛｰﾝ
５．賃貸 ８．社宅・官舎 10．寮
２．家族所有
有 ・
無
商号 ・ 名称 （フリガナ）
者
ご
お勤め
お勤め先・ご自営名称・学校名・その他
電話
営業内容
－
－
ご自営
勤 学 生 部署名 役職名
年金・その他
務 （〒
先
年金種類
－
厚生 ・ 国民 ・ 共済 ・ （
） フリガナ
）年金
勤続 学年
年数
税込 年金受給額
年収
年 ヶ月
万円
一人住まいの方、単身赴任の方又は、未 住所（〒
xxの方は、ご実家又はご連絡先についてご記入下さい。
－
）
電話
－
－
□ 連帯保証人付帯予定 無し → 連帯保証人予定者欄の記入は不要です。記入しないようご注意下さい。
□ 連帯保証人付帯予定 有り → 以下の連帯保証人予定者欄を連帯保証人予定者様ご自身でご記入ください。
消費税法改正対応版
【仲介会社名】または【管理会社名】 |
申込受付担当者（確認）担当者名 |
連帯保証人予定者 | お名前 | フリガナ | お申込者とのご関係 | 生年月日 | 昭和 ・ 平成 年 月 日 | |||
性別 | 男 | 自宅 | － － | |||||
女 | 携帯 | － － | ||||||
現住所 | （〒 － ） フリガナ | 年 ヶ月 | ||||||
ご住居 | １．自己所有 ２．家族所有 ５．賃貸 ８．社宅・官舎 １０．寮 | |||||||
ご勤務先 | お勤めご自営 年金・その他 | フリガナ | 電話 | － － | ||||
お勤め先・ご自営名称・年金種類 | ||||||||
税込年収 | 万円 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | |||||
（〒 － ） フリガナ | 所属 | |||||||
役職 | ||||||||
賃貸借契約明細 | 賃借物件 | 物件名 | 号室 | 入予居定 日 | 20 | 年 月 日 | |||||||||||||
所在地 | |||||||||||||||||||
入居予定者 | １．お申込者のみ | ||||||||||||||||||
２．お申込者及び家族等 ⇒ 配偶者 ・ 婚約者 ・ 子供（ ）人 ・ その他（ ） | |||||||||||||||||||
３．お申込者以外 ⇒ お申込者との関係 （ 続柄： ） | |||||||||||||||||||
月額賃借料等 | ① 賃 料 | 円 | |||||||||||||||||
② 共益費・管理費等 | 円 | ||||||||||||||||||
③ 駐車場使用料等 | 円 | ||||||||||||||||||
④ 水道・ガス料金等 （固定の場合のみ） | 円 | ||||||||||||||||||
⑤ | 円 | ||||||||||||||||||
⑥ | 円 | ||||||||||||||||||
⑦ 小計（①～⑥合計） | 円 | ||||||||||||||||||
⑧ 事務手数料（消費税込み） | 円 | ||||||||||||||||||
⑨ 合計（⑦＋⑧） | 円 | ||||||||||||||||||
事務手数料は毎月小計に対し 1 ％がかかります 。 （小 数点以下切り捨て ） | |||||||||||||||||||
保証料 | 初回保証委託料 定率 ％ | 円（税込） | |||||||||||||||||
年間保証委託料（１年毎） | １０，０００円／年 | ||||||||||||||||||
※保証会社：株式会社ビジュアルリサーチ | |||||||||||||||||||
【仲介会社】または【管理会社】の申 込 受 付 担 当 者 の 方 へ | 備考欄 | ||||||||||||||||||
申込者ご本人様および、連帯保証人予定者様であること、並びに、ご本人様および、連帯保証人予定者様の自署であることをご確認のうえ、申込受付担当者の方のサインを署名願います。 | |||||||||||||||||||
管理会社 | 株式会社住宅環境整備 本社 | コー ド | 企業コード | ||||||||||||||||
7 | 7 | 3 | 2 | 7 | 3 | ||||||||||||||
xxxxx区南池袋1-7-20 | 店舗コード | ||||||||||||||||||
0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||
TEL | 00-0000-0000 | FAX | 00-0000-0000 | ||||||||||||||||
2014.03
個人情報の取扱いに関する同意条項第1条（個人情報の収集・保有・利用）
（1）申込者（契約者）（以下「私」という。）並びに連帯保証人予定者（連帯保証人）（以下「連帯保証人」という。）は、株式会社ジャックス（以下「当社」という。）が、立替払等委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係る与信判断及び与信後の管理のため以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を、保護措置を講じた上で、当社が収集すること並びに当社が定める期間は以下の各条項
（以下「本規約」という。）に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者等に提供することに同意します。①私及び連帯保証人の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、住居状況、メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私及び連帯保証人から通知等を受け、又は当社が適法かつxxに収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。）②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、振替口座③本契約に関する支払開始後の
（3）当社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 新宿ファーストウエスト フリーダイヤル：0000-000-000 URL（xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/）
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
●株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
x000-0000 xxxxxxxxxxxxx00-0
ナビダイヤル：0000-000-000 URL（xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）
※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
店が利用することに同意します。
加盟店名：株式会社ビジュアルリサーチ
x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 TEL．00-0000-0000
（4）上記（1）（2）記載の関係会社及び（3）記載の加盟店への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中及び本契約終了日から7年間とします。なお、上記（1）（2）記載の関係会社及び
（3）記載の加盟店における個人情報の利用期間については、各社へお問合わせください。
第5条（個人情報の開示・訂正・削除）
（1）私及び連帯保証人は、当社及び第3条で記載する個人信用情報機関並びに第4条で記載する当社の関係会社及び加盟店に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。①当社に開示を請求する場合には、第8条記載の窓口又は支店にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社のホームページ（URLは、xxxx://xxx.xxxxx.xx. jp/）によってもお知らせしております。
利用残高、月々の返済状況➃本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上にお （4）当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記のとおりです。ける支払能力を調査するため、私及び連帯保証人が申告した私及び連帯保証人の資産、負債、 ●全国銀行個人信用情報センター
②個人信用情報機関に開示を請求する場合には、第3条記載の個人信用情報機関に連絡してください。③当社の関係会社及び加盟店に対して開示を請求する場合には、第4条記載の当社の
収入、支出、当社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契約に関し、当社が必要と認めた場合に、私及び連帯保証人の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報⑥法令等に基づき、私及び連帯保証人が提出した収入証明書等の記載内容情報⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報
（2）私及び連帯保証人は、当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上
で、（1）により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用することに
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0 TEL.00-0000-0000
URL（xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/）
※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
（5）上記（3）に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、下記のとおりです。 1）株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、商品名及びその数量/回数/期間、契約額又は極度
関係会社及び加盟店に連絡してください。
（2）万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第6条（本規約に不同意の場合）
当社は、私及び連帯保証人が本契約の必要な記載事項（契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本契約をお断りすることがあります。但し、本規約第2条及び第4条に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
同意します。
額、貸付額、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、 第7条（利用・提供中止の申出）
●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託
（債権譲渡を含む。）をする場合。
完済日、延滞等支払状況に関する情報の全部又は一部となります。 2）株式会社日本信用情報機構
本規約第2条及び第4条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の当社での利用、他社への提供を中止する
債権回収の委託をする債権回収会社
ジャックス債権回収サービス株式会社 TEL．00-0000-0000
本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、 措置をとります。
運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、 第8条（個人情報の取扱いに関する問合わせ等の窓口）
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 品川シーサイドサウスタワー
（3）私及び連帯保証人は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付
貸付金額、保証額、商品名及びその数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、及び取引事実に関する情報
個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までお願いします。
随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、（1） （債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）の全部又は一部となります。 東京カスタマーセンター（お客様相談室） TEL［. 着信先：神奈川県xx市］046-298-6000
別表１ | 登録情報 会 社 名 | ①本契約に係る申込みをした事実 | ②本契約に係る客観的な取引事実 | ③本契約に係る債務の支払を延滞等した事実 |
期登録間 | 株 式 会 社 | 当社が個人信用情報 | 契約期間中及び契約 | 契約期間中及び契約終 |
シー・アイ・シー （ C I C ） | 機関に照会した日から6ヶ月間 | 終了後5年以内 | 了後5年間 | |
株 式 会 社 | 当社が個人信用情報 | 契約継続中及び契約終 | 契約継続中及び契約終 | |
日本信用情報機構 （ J I C C ） | 機関に照会した日から6ヶ月以内 | 了後5年以内（但し、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実 | 了後5年以内 | |
の発生日から1年以内） |
により収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。
（4）私及び連帯保証人は、当社が次の場合に、個人情報の保護措置を講じた上で、（1）により収集した個人情報の一部又は全部を提供することに同意します。①法令（強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む。）に基づいて、公的機関等に対して（1）により収集した個人情報を提供する場合。
（5）私及び連帯保証人は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が（1）①②（当社が必要と判断した場合は（1）③を含む。）の個人情報を申込書記載の管理会社に提供することに同意します。
（6）私及び連帯保証人は、賃借物件の退去時にあたって、最終支払賃借料等の精算のため、当社が（1）③の個人情報を申込書記載の管理会社に提供し利用することに同意します。
（7）私及び連帯保証人は、申込書記載の管理会社又は賃貸人が変更された場合は、当社が（5）
（6）に各々定めるところにより、個人情報を変更後の管理会社又は賃貸人に提供し、利用する 第4条（個人情報の第三者への提供・利用）
（1）私及び連帯保証人は、当社が下記の場合に第1条（1）①②の個人情報を保護措置を講じた
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-00 海老名プライムタワー
大阪カスタマーセンター（お客様相談室） TEL［. 着信先：大阪府豊中市］00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxxxxxx0-0-0 xx朝日阪急ビル
第9条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、第1条及び第3条（2）に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものとします。
第10条（本規約の変更）
本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
V.120508K
ことに同意します。
第2条（個人情報の与信等の目的以外の利用）
私及び連帯保証人は、当社が下記の目的のために第1条（1）の個人情報を利用したり、電子メール・ダイレクトメール・ファクス・電話・SMS（ショートメッセージサービス）等により案内することに同意します。①当社のクレジット事業、金融事業、保険事業、不動産取引・賃貸管理事業、物品賃貸事業等における市場調査、商品開発、商品・サービス情報、関連するサービスのお知らせなどに利用するため。②当社の情報処理サービス事業（データ集計・統計サービス、あて名印刷サービス、発送・発信サービス等。これらを当社が提携先企業等から受託する場合を含む。）に
上で提供し当該提供先が利用することに同意します。
別表2
事業内容 ①不動産関連ソフトウェアの販売／開発／サポート ②インターネット・ネットワークを利用した不動産関連情報処理・取得・提供 ③インターネット・ネットワークを利用した不動産関連システム開発／運用の受託 ➃不動産関連広告宣伝の代理 ⑤不動産関連の金銭の貸付および金銭賃借媒介・保証並びにクレジットカード商品の取扱い
○お客様が申込みされ、又は契約された事実に関する情報は、与信判断・債権管理のため、xxxxxが加盟する個人信用情報機関へ登録され、当該機関の加盟与信業者及び当該機関と提携する他個人信用情報機関の加盟与信業者により利用されます。
○「個人情報の取扱いに関する同意条項」第2条、第4条について同意されない場合は、同第7条に基づき対応させていただきますので、別途ジャックスまでお申出ください。
●当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の関係会社が、下記の目的により個人情報を利用する場合。
1）①保険代理店事業における宣伝物等、営業案内に利用するため。②各種商品小売事業における商品等に関する案内に利用するため。③電気通信事業における宣伝物等、営業案内に利用するため。
利用会社名 ジャックス・トータル・サービス株式会社 TEL．00-0000-0000
おける市場調査・商品開発、商品・サービス情報の提供、宣伝物・印刷物の送付に利用するため。 x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 品川シーサイドサウスタワー
20
年 月
日
お申込者氏名
（自筆）
20
年
月
日
連帯保証人予定者氏名
（自筆）
「個人情報の取扱いに関する同意条項」について同意します。
※なお、上記の当社の具体的な事業内容については、当社のホームページ（URLは、 E-mail xxxx@xxx-xxx.xx.xx
xxxx://xxx.xxxxx. xx.xx/）をご覧ください。
第3条（個人信用情報機関への登録・利用）
（1）私及び連帯保証人は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の
2）リース事業、オートオークション仲介事業における宣伝物等、営業案内に利用するため。利用会社名 ジャックスリース株式会社 TEL．00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 品川シーサイドサウスタワー
収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用 （2）私及び連帯保証人は、当社が下記の場合に第1条（1）①～⑤の個人情報を保護措置を講じ
情報機関に照会し、私、私の配偶者及び連帯保証人の個人情報（同機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力に関する調査（与信判断及び与信後の管理のため。以下同じ。）の目的に限り、それを利用することに同意します。
た上で提供し当該提供先が利用することに同意します。
●当社と個人情報の提供に関する締結をした当社の関係会社が、後払い決済事業に係る会員の支払い能力に関する調査のために個人情報を利用する場合。
利用会社名 ジャックス・ペイメント・ソリューションズ株式会社
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxxxx TEL．00-0000-0000
（2）私及び連帯保証人の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟す （3）私及び連帯保証人は、当社と個人情報の提供に関する契約を締結した株式会社ビジュアル
る個人信用情報機関に別表1に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私及び連帯保証人の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
リサーチ（以下「加盟店」という。）が別表2の事業における本契約に関するお問合せに対しての連絡、通知、資料送付、その他情報提供、マーケティングデータとしての個人が特定できない形での利用のため、当社が第1条（1）①②の個人情報を保護措置を講じた上で提供し、当該加盟
20171101改訂 J87035