Contract
令和 年 月 日
小規模企業共済契約に係る共済金受給権に関する同意書
独立行政法人
中小企業基盤整備機構 理事長 殿
住所
氏名 実印
住所
氏名 実印
住所
氏名 実印
住所
氏名 実印
※実印を押印してください。
また、印鑑登録証明書の添付をお願いします。
小規模企業共済契約者 の死亡（平成・令和 年 月 日）に伴う小規模企業共済契約に係る共済金の請求に関して、われわれは共済契約者の死亡の当時、当該死亡した者の収入によって生計を維持しておりませんでした。
また、共済金の請求者である下記の者が、共済契約者の死亡の当時、当該死亡した者の収入によって生計を維持していたとの申し出に対しては異議がありません。
つきましては、共済契約者の死亡に係る共済金は、請求者が受給権を有することを認め、同人が受給することに同意いたします。
生計維持者氏名 ① ② ③
※②③は生計維持者が複数いる場合に記入してください。
＜記入見本＞小規模企業共済契約に係る共済金受給権に関する同意書
※ご記入は別紙の同意書（白紙）にお願いします。
令和 年 月 日
小規模企業共済契約に係る共済金受給権に関する同意書 ご記入日
独立行政法人
中小企業基盤整備機構 理事長 殿
住所
右欄には、生計維持者が「仮に生計維持をされていなかったとした場合の順位と同順位および上位順位となる方」（詳細は裏面の（１）参照）がそれぞれご署名・実印をご捺印ください。（生計維持者である方は右欄への記入は不要です。）
氏名 実印
住所 氏名 実印
別紙の同意書（白紙）にご署名・実印をご捺印ください。住所・氏名は印鑑登録証明書と同じ表記としてください。
住所
ご署名（同意）いただいた方
実印
個人の「印鑑登録証明書」 氏名
（原本・発行から３ケ月以内）を併せてご提出ください。
住所
ご署名（同意）いただいた方
または請求者様が下記の３か所をご記入ください。
氏名 実印
※実印を押印してください。
また、印鑑登録証明書の添付をお願いします。
小規模企業共済契約者
契約者の「死亡年月日」
「ご契約者名」 の死亡（平成・令和○○年○○月○○日）に伴う小規
模企業共済契約に係る共済金の請求に関して、われわれは共済契約者の死亡の当時、当該死亡した者の収入によって生計を維持しておりませんでした。
また、共済金の請求者である下記の者が、共済契①約は者請の求者死様亡のの氏当名時を、ご当記該入死く亡だしさたい者。の収入によ
って生計を維持していたとの申し出に対しては異議②が、③あはり同ま順せ位んの。生計維持者が複数名いる場合に、つきましては、共済契約者の死亡に係る共済金は①、以請xxの方者のが氏受名給を権ごを記有入すくるだこさといを。認め、同人が
受給することに同意いたします。
生計維持者氏名 ①「生計維持者名」 ②「生計維持者名」 ③「生計維持者名」
※②③は生計維持者が複数いる場合に記入してください。
同意書にご同意いただく方について
（１）同意書にご同意いただく方は、生計維持者（扶養されていた等の方）が「仮に生計維持をされていなかったとした場合の順位と同順位および上位順位となる方」です。
共済契約者死亡の場合における共済金受給権者の範囲および順位
受給者順位 | 親族 | 備考 | 受給者順位 | 親族 | 備考 |
第１順位 | 配偶者 | （省略） | 第８順位 | 子 | 共済契約者の死 |
第２順位 | 子 | 共済契約者の死 | 第９順位 | 父母 | 亡の当時、主と |
第３順位 | 父母 | 亡の当時、主と | 第 10 順位 | 孫 | してその収入に |
第４順位 | 孫 | してその収入に | 第 11 順位 | 祖父母 | よって生計を維 |
第５順位 | 祖父母 | よって生計を維 | 第 12 順位 | 兄弟姉妹 | 持していなかっ |
第６順位 | 兄弟姉妹 | 持していた者 | 第 13 順位 | ひ孫 | た者 |
第７順位 | その他親族 | 第 14 順位 | 甥・姪 |
＜主な例＞
【例１】共済契約者の子が３名おり、うち１名が生計維持者（第２順位）である場合
→生計維持者ではないお子様２名（第８順位）がご同意ください。
【例２】共済契約者の子が３名いるが生計維持者ではなく、
父母のうち、父は生計維持者ではなく、母が生計維持者（第３順位）である場合。
→生計維持者ではないお子様３名（第８順位）、およびお父様（第９順位）がご同意ください。
【例３】共済契約者の子はおらず、
父母のうち、父は生計維持者ではなく、母が生計維持者（第３順位）である場合。
→生計維持者ではないお父様（第９順位）がご同意ください。
上記に拠らない場合やご不明な場合については、適宜お問い合わせください。
（２）以下のような場合、同意書へのご同意は不要です。（受給権の最上順位＝生計維持者）
【例】 ・共済契約者の子が１名（生計維持者）だけである場合。
・共済契約者の子が３名いるが、いずれも生計維持者である場合。
・共済契約者の子、および父はおらず、母が生計維持者である場合。 など
～家族関係の例～
祖父 祖母 祖父
祖母
父
母
共済契約者
×
兄弟姉妹 兄弟姉妹
子
子
子
孫
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