家庭成员意外伤害医疗保险（互联网 A 款）条款
国泰财产保险有限责任公司
家庭成员意外伤害医疗保险（互联网 A 款）条款
C00013332512023030939073
总则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议（包括但不限于健康问卷、声明、批单）组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 具有完全民事行为能力的被保险人本人，或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其他人或特定主体可作为本保险合同的投保人。
第三条 除另有约定外，本保险合同的被保险人在投保时应为出生满28天至75周岁（含）且身体健康，能正常生活或者工作的自然人。投保人为自然人的，投保人本人及其配偶、子女、父母和投保人配偶的父母可作为本保险合同的被保险人；投保人为特定主体的，投保特定主体中的成员及该成员的配偶、子女、父母和该成员配偶的父母可作为本保险合同的被保险人，投保人可选择一人或多人投保，具体的被保险人应在保险单中载明。
第四条 除另有约定外，本保险合同的意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因该事故在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门及台湾地区）符合本条款释义的医院（见释义）进行治疗，保险人就被保险人自该事故发生之日起 180 日内实际支出的合理且必要的医疗费用（见释义）在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。针对被保险人使用社保结算、或未使用社保结算的，投保人和保险人可分别约定免赔额和给付比例，并在保险合同中载明。
在保险期间届满时，若被保险人的本次意外伤害治疗仍未结束的，保险人将继续承担本项保险责任最长至以下两个期限中的较早者截止：a）住院治疗者最长延至本保险合同满期日后第 30
日（含）止，门诊治疗者最长延至本保险合同满期日后第 15 日（含）止；b）自意外伤害事故发
生之日后的第 180 日（含）为止，且须以本项保险责任约定的保险金额为上限。
保险人对同一个家庭中所有被保险人在本保险合同项下承担给付意外医疗保险金的责任以意外医疗家庭保险金额为限。对同一个家庭中所有被保险人在本保险合同项下一次或者多次累计给付的保险金达到意外医疗家庭保险金额时，保险人对该家庭中所有被保险人的保险责任终止。
第六条 本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构、其他第三方赔偿）获得相关医疗费用补偿的，对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人在扣除前述已经补偿的费用后，按照本保险合同约定对剩余部分承担保险责任。被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。
责任免除
第七条 被保险人因下列原因、或因下列情形、或在下列期间内导致的损失、费用和责任，保险人不承担保险责任：
（一）投保人的故意行为；
（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（三）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；
（五）被保险人接受美容、整容、整形手术、以及其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害；
（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
（七）被保险人受细菌、病毒或寄生虫感染（但因意外伤害事故致伤口感染者除外），或高原反应、中暑、猝死（见释义）、食物中毒；
（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
（九）被保险人从事高风险运动（见释义）、参加职业或半职业体育运动（见释义）；
（十）战争、军事行动、暴动、恐怖袭击或武装叛乱期间；
（十一）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；
（十二）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；
（十三）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；
（十四）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）期间；
（十五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证（见释义）驾驶或驾驶无有效行驶证（见释义）的机动车期间；未满 12 周岁在道路上驾驶自行车、三轮车；未满 16 周岁在道路上驾驶电动自行车和残疾人机动轮椅车期间。
（十六）因椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）造成被保险人支出的医疗费用；
（十七）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；
（十八）被保险人非因意外伤害而进行的矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；
（十九）交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；
（二十）被保险人不符合入院标准住院、挂床住院（见释义）或应当出院但拒不出院而造成的延长住院。
保险金额
第八条 保险单中所载的意外医疗家庭保险金额是保险人对该家庭所有被保险人承担给付意外医疗保险金责任的最高限额。经投保人和保险人双方约定，可选择按照以下分配方式之一分配家庭保险金额，并在保险单中载明。保险金额及分配方式一经确定，在保险期间内不得变更。
（1）均分家庭保险金额
意外医疗保险责任的每人保险金额=意外医疗家庭保险金额÷该家庭中的被保险人总人数。被保险人总人数以投保时告知为准。保险人对每一被保险人在本保险合同项下一次或者多次累计给付的保险金之和以意外医疗保险责任的每人保险金额为限。
（2）共享家庭保险金额
指家庭中所有被保险人共享意外医疗家庭保险金额。保险人对每一被保险人在本保险合同项下一次或者多次累计给付的保险金之和不超过每人意外医疗保险金额；对家庭所有被保险人在本保险合同项下一次或者多次累计给付的保险金之和不超过意外医疗家庭保险金额。
当多名被保险人发生保险事故的，保险人按照提交完整保险金申请资料并申请给付保险金的先后顺序依次计算并给付保险金，后续案件在剩余意外医疗家庭保险金额范围内计算并给付保险金。
当多名被保险人发生保险事故且同时提交完整保险金申请资料并申请给付保险金的，保
险人按单独提交保险金申请资料的情况分别计算每人应给付金额。若多名被保险人的应给付金额之和大于家庭保险金额与既往已给付金额之差的，保险人按下述公式计算每人实际给付金额：（该被保险人应给付金额÷多名被保险人应给付金额之和）×（家庭保险金额-既往已给付金额）。
（3）独享家庭保险金额
指家庭中某一个被保险人独享意外医疗家庭保险金额，该被保险人以投保时告知为准，并在保险单中载明。保险人对该被保险人在本保险合同项下一次或者多次累计给付的保险金之和不超过意外医疗家庭保险金额，对该家庭的其他被保险人不承担保险责任。
（4）其他方式
除上述情形外，经投保人和保险人双方约定，可在投保时约定按照其他方式分配意外医疗家庭保险金额，并在保险单中载明。
保险期间与不保证续保
第九条 本保险合同的保险期间由保险人和投保人协商确定，具体以保险xxx的起讫时间为准，最长不得超过一年。
第十条 本合同为不保证续保合同。本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
保险人义务
第十一条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十二条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十三条 保险人依据本保险条款第十八条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十四条 保险人按照本保险合同的约定，认为被保险人或受益人提供的有关索赔的
证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。
第十五条 保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十六条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十七条 本合同保险费的支付方式分为一次性支付和分期支付，由投保人和保险人在订立本合同时约定，并在保险单中载明。
（1）若投保人选择一次性交纳保险费，投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费。保险费交清前，本保险合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
（2）若投保人选择分期支付保险费，需经投保人申请并经保险人同意，并在本合同中载明保险费分期支付的周期。保险费分期支付应遵循平均分配的规则，即投保人支付的每期保险费的金额应保持一致。投保人应在订立合同时一次交清首期保险费，未按约定交纳首期保险费的，本保险合同不生效。投保人在交清首期保险费后，应当按照本保险合同约定的付款时间足额交纳其余对应期次的保险费。
第十八条 订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于
保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第十九条 被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在十日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性减低的，保险人自接到通知后，自职业变更之日起，退还变更前后职业或工种对应的保险费差额；其危险性增加的，保险人在接到通知后，自职业变更之日起，增收变更前后职业或工种对应的保险费差额。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人有权解除本保险合同。如保险人解除合同的，本保险合同自保险人接到通知之日的次日零时起终止，保险人退还未满期净保险费（见释义）。
第二十条 被保险人变更职业或工种且未依照本保险合同约定通知保险人而发生保险事故的，若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加的，保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金；若被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，保险人退还未满期净保险费。
第二十一条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十二条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力（见释义）而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十三条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供下列材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实的部分不承担给付保险金的责任：
1. 索赔申请书；
2. 保险金申请人的有效身份证件（包括但不限于身份证、护照等）；
3. 医院出具的医疗费用原始收据及明细清单/账、诊断证明、病历、出院小结等；
4. 保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书、委托人和受托人的有效身份证件复印件等相关证明文件；
5. 保险人要求的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
第二十四条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间以现行有效的《中华人民共和国保险法》中的相关规定为准，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理
第二十五条 因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁。本保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第二十六条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。
其他事项
第二十七条 保险责任开始前，投保人要求解除合同的，应当按照合同约定向保险人支付不超过 5%的手续费，保险人应当退还保险费。
保险责任开始后，投保人要求解除本保险合同的，自通知保险人之日起，本保险合同解除，保险人按照本保险合同的约定退还未满期净保险费，但本保险合同另有约定的除外。
释义
第二十八条 本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：
周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
医院：指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，或保险人认可的医疗机构，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
合理且必要的医疗费用：
（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（2）医学必须：指医疗费用必须符合下列所有条件：
①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
②不超过安全、足量治疗原则的项目；
③由医生开具的处方药；
④非试验性的、非研究性的项目；
⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必须由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
挂床住院：挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。
猝死：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。
高风险运动：指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动，在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失，包括但不限于潜水（含浮潜），滑水，滑雪，滑冰，驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞，跳伞，攀岩运动，探险活动，武术比赛，摔跤比赛，柔道，空手道，跆拳道，拳击，马术，特技表演，驾驶卡丁车，赛马，赛车，各种车辆表演，蹦极，热气球活动，登山，野外生存，轮滑，自行车越野，溯溪，帆船，帆板，皮划艇，风浪板，水上摩托艇，漂流，无人区徒步穿越。
职业或半职业体育运动：指追求竞技比赛票房价值、以商业牟利为目的竞技体育活动。职业体育运动员指参加职业体育运动，并以此为主要收入来源的人。半职业或非职业运动员参加职业体育运动赛事、或其他设有奖金或报酬的体育运动，但并不以此为主要收入来源。
无有效驾驶证：
被保险人存在下列情形之一者：
（1）无驾驶证；
（2）在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（3）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（4）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车或牵引挂车的机动车；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶出租机动车或营业性客车的驾驶人无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
无有效行驶证： 指下列情形之一：
（1）机动车行驶证、号牌被依法注销登记的，或未按规定检验或检验不合格；
（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具。
感染艾滋病病毒或患艾滋病：
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
未满期净保险费：
（1）若保险费为一次性支付的：
未满期净保险费=净保险费×（1-m/n）。其中，m 为保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的天数，n 为保险期间的天数，经过天数不足一天的按一天计算。
（2）若保险费为分期支付的：
未满期净保险费=当期净保险费×（1-x/y）。其中，x 为当期保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的天数，y 为当期保险责任的总天数，经过天数不足一天的按一天计算。
净保险费，指投保人所支付的保险费扣除每个本保险合同平均承担的保险人的各项费用
（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额。除本合同另有约定外，扣除部分占所交保险费的比例为25%，即：
净保险费=投保人所支付的保险费×（1-25%）；
当期净保险费=投保人当期所支付的保险费×（1-25%）。