※若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站：http://www.fglife.com.tw；消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱，及索取書面資訊公開說 明文件。

遠雄人壽 利率變動型人壽保險 要保書

（多元行銷通路專用）

※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。

※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。

※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之時效(收到保單翌日起算十日內)。

※本保險為不分紅保單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。

※本商品非存款商品，不受存款保險之保障。

※本商品為保險商品，依保險法及其他相關規定，受保險安定基金之保障。

※有關各保險商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形，請參閱各險之保險單條款。

備查文號：民國 102 年 10 月 01 日（102）遠雄壽字第 1369 號函

備查文號：民國 107 年 09 月 14 日遠壽字第 1070003524 號函

條碼區

※人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者，依保險法第一百十二條規定不得作為被

保險人之遺產，惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者，稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理。

※若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站：xxxx://xxx.xxxxxx.xxx.xx；消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱，及索取書面資訊公開說明文件。

※遠雄人壽免費服務電話：0000-000-000

一、要保人基本資料：

□未婚 □已婚

與被保險

被保險人之 □本人

□配偶

□子女

□父母

要 保 人 姓 名

人

關

係

□其他

□男

□女

公﹝ ﹞-

電

話

宅﹝ ﹞-

出 生 日 期

民 國

年

月

日

歲

行動電話：

身 分 證 字 號

國

籍

□1.中華民國 □2.其他：

＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。

住 所

□□□□□

收 費 地 址

□同要保人住所 □其他如右：□□□□□

E - mai l

本公司以書面為各項通知之方式，若需依您所填 E-mail 提供相關電子單據服務，請另填電子單據服務專用申請書，其項目可至本公司網站查閱。【數字 0 可以 Ø 註明，英文 I 可以 i 註明，英文 l 可以 L 註明，英文 Z 可以 Ƶ 註明】 □@xxxxx.xxx.xx □@xxxxxxx.xxx □@xxxxx.xxx                   □@xxxxxx.xxx.xx □其他@

職 業 內 容

要保人與被保險人為同一人者，本欄位可免填寫，請於被保險人告知事項填寫職業內容。

服務單位

營業內容

職位

詳細工作內容

兼(副)業

身 心 障 礙 及監 護 宣 告

要保人與被保險人為同一人者，請填寫本欄位。

1.是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？…………□是（請提供手冊或證明） □否 2.目前是否受有監護宣告？……………………………□是（請提供相關證明文件） □否

※

要保書填寫如有塗改

，請要保人於塗改處簽名

二、被保險人基本資料：（被保險人與要保人為同一人者，可免填以下欄位）

被保險人姓名

□未婚 □已婚

電

話

公﹝ ﹞- 宅﹝ ﹞-行動電話：

□男

□女

出

生

日

期

民 國

年

月

日

歲

身 分 證 字 號

國

籍

□1.中華民國 □2.其他：

＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。

住

所

□同要保人住所 □同要保人收費地址 □其他如右：□□□□□

身 心 障 礙 及監 護 宣 告

1.是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？…………□是（請提供手冊或證明） □否 2.目前是否受有監護宣告？……………………………□是（請提供相關證明文件） □否

三、投保險種：

險 種 名 稱 / 代 號	繳 費 年 期	保 險 金 額	保 費
□新美滿超勝利利率變動型終身壽險/AM1 □新富貴年年鑽利率變動型終身還本保險/AO1 □新美滿xx利率變動型增額終身壽險/AN1 □富貴鑫賓樂利率變動型終身還本保險/AQ1 □	(若為躉繳者，無須填寫繳費年期) 年期	元	元

四、其他資料：

繳 別	□1.月繳(M) （月繳者，首期須繳足 2 個月） □2.季繳(Q) □3.半年繳(S) □4.年繳(A) □5.躉繳
繳費方式	首 期 保 費	□1.匯款 □2.自動轉帳(ET) □3.其他
	續 期 保 費	□1.自動轉帳(ET) □2.其他 (若為躉繳者，無需填寫本欄)
是否同意自動墊繳 保費	□是 □否	＊要保人同意本保險單主約及附約（含以後附加之附約）之全部保單價值準備金，本公司得用以墊繳本保險單主約及附約（含以後附加之附約）之保險費及利息。保險費之墊繳方式，以墊繳當時已約定之繳費別為準；但保單價值準備金餘額不足墊繳一期保險費時，按日墊繳，不足一日以一日計。 ＊自動墊繳保險費的利息，自寬限期間終了的翌日起，按當時本公司公告的保單借款利率計算，並應於墊繳日後之翌日開始償付利息；但要保人自應償付利息之日起，未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者，本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息。

1（共 3 頁）

A0007

【111年10月版】

五、增值回饋分享金：

1.被保險人保險年齡達十六歲之保單週年日前，以抵繳保費方式辦理(躉繳商品以儲存生息方式辦理)；繳費期滿後依條款規定辦理。 2.如未選擇增值回饋分享金給付方式，則依條款約定以增額繳清辦理。
保單年度		1~6 年	□增額繳清 □抵繳保費(躉繳商品不得選擇)
		7 年後	□增額繳清 □抵繳保費(躉繳商品不得選擇) □儲存生息 □現金給付(請填下列匯款帳戶)
增值回饋分享金帳戶(＊帳號如有變更，請通知本公司)(限要保人本人之帳戶，若未填寫或填寫不完整，則以支票方式給付。)(非勾選現金給付者，填寫帳戶資料不具效力)
戶 名		銀行名稱		分行名稱		帳 號

六、受益人：

□我「要」約定「分期定期給付」(身故保險金、完全失能保險金有「分期定期給付」約定之主契約商品適用；本欄勾選者，請一律填寫「保險金分期定期給付約定書」)(詳見下述第 5 點）

1.滿期／生存／祝壽保險金受益人，如未指定則為要保人本人。 2.滿期／生存／祝壽保險金給付資料若未填寫或填寫不完整，則以支票方式給付。 3.受益人有兩人以上時，依序號決定受益順位，未記載序號時，視為同一順位，其保險金給付方式為均分。 4.身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後受益人之通知依據。 5.若投保主契約商品之身故保險金、完全失能保險金有「分期定期給付」之約定，且勾選「約定分期定期給付」者，該主契約商品之「身故保險金」、「完全失能保險金」受益人之指定，係以「保險金分期定期給付約定書」所填載內容為依據，惟該主契約商品之他項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準；未勾選「約定分期定期給付」者，該主契約商品之各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準。 6.指定被保險人之法定繼承人為受益人者，其順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
	受益人姓名／與被保險人關係		國	籍	受益人與要保人非同一人時須填寫
					身分證字號(ID)／出生日期	戶 籍 地 址	電	話
滿期/祝壽
	姓名：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。		ID：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選)	□同要保人 □同被保險人	(要/被保險人同一人時請擇一勾選)
保險金					出生日期：	□其他如下：□□□□□	□其他如下：
	關係：
					戶 名：              銀行名稱／分行名稱：          帳 號：
	受益人姓名／與被保險人關係		國	籍	受益人與要保人非同一人時須填寫
					身分證字號(ID)／出生日期	戶 籍 地 址	電	話
生存	姓名：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。		ID：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費	□同要保人	(要/被保險人同一
保險金					出生日期：	□同收費地址 地址相同時請擇一勾選) □其他如下：□□□□□	□同被保險人 □其他如下：	人時請擇一勾選)
	關係：
					戶 名：              銀行名稱／分行名稱：          帳 號：
				□均分	□順位(請加註序號)	□比例(請加註比例(%))
	受益人姓名／與被保險人關係	順位／比例(%)	國	籍	受益人與要保人非同一人時須填寫【□要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話(詳見上述第 4 點)】
					身分證字號(ID)／出生日期	地 址	電	話
身故或	姓名： 關係：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。		ID： 出生日期：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選) □其他如下：□□□□□	□同要保人 □同被保險人 □其他如下：	(要/被保險人同一人時請擇一勾選)
喪葬
費用 保險金	姓名：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。		ID：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選)	□同要保人 □同被保險人	(要/被保險人同一人時請擇一勾選)
	關係：				出生日期：	□其他如下：□□□□□	□其他如下：
	姓名：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。		ID：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選)	□同要保人 □同被保險人	(要/被保險人同一人時請擇一勾選)
	關係：				出生日期：	□其他如下：□□□□□	□其他如下：

2（共 3 頁）

【107.09.14 版】

（本欄由保險公司填寫）
職業代碼：	職業類別第 類

※ 要保人及被保險人對於告知事項詢問， 應據實說明， 並親自填寫清楚， 如為隱匿或遺漏不為說明， 或為不實之說明， 足以變更或減少保險人對於危險之估計者， 依保險法第六十四條規定， 本公司得解除契約。保險事故發生後亦同。

七、被保險人告知事項：(告知事項如有塗改，請被保險人於塗改處簽名)

服務單位	營業內容	職位	詳細工作內容	兼(副)業
目前之身高 公分，體重 公斤。					是 否
1.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告代替回答） 2.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ 3.過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ 高血壓症（指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙 （外表無法明顯判斷者）、巴金森氏症、精神病。肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（ＧＰＴ、ＧＯＴ值超過檢驗標準的正常值以上）。腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。視網膜剝離或出血、視神經病變。癌症（惡性腫瘤）。血友病、白血病、貧血（再生不良性貧血、地中海型貧血）、紫斑症。糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。紅斑性狼瘡、膠原症。愛滋病或愛滋病帶原。 4.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ 酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。痛風、高血脂症。青光眼、白內障。 乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血（女性被保險人回答）。 5.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害。 6.過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？ 7.是否已確知懷孕？如是，已經 週？（女性被保險人回答）。					□ □
被保險人於上述回答【是】者，請詳述情形、症狀病名、就診住院大約期間、醫院名稱、治療方式及結果於下：

八、聲明事項：

一、本人（被保險人）同意遠雄人壽保險事業股份有限公司（以下簡稱遠雄人壽）得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。

二、本人（被保險人、要保人）同意遠雄人壽將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦系統連線，並同意產、壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考，但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。

三、本人（被保險人、要保人）同意遠雄人壽就本人之個人資料，於「個人資料保護法」所規定之範圍內，有為蒐集、處理及利用之權利。

□是

□是

1.要保書交予要保人填寫時，本公司招攬人員已出示合格銷售資格證件，並將保單條款樣本(影本)交付要保人簽收，供其審閱？ (並應提供投保人須知、要保書填寫說明供其參考)

2.業務員已清楚向要、被保險人說明『履行個人資料保護法告知義務內容』之相關權利？

要保人親簽	被保險人親簽	法定代理人/監護人親簽 與要保人/被保險人關係：			保單號碼：
未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名；七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名 (要保人/被保險人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認；若被保險人目前為受有監護宣告之人，需由其監護人親簽確認)	申請日期：	年	月	日

保經／保代公司作業欄

分行(單位)中文名稱：	業務員親簽：	保經/保代 簽署人章	保經/保代 受理日
		分行(單位)代號：	登錄證字號/員編：
契約受理編號或其他備註：
※保單寄送 □要保人收費地址 □分行 (如未勾選，一律寄送予要保人)

※首期保費匯款帳戶： 國泰世華 銀行

通路受理日 契約部受理日

※保險公司作業欄

松山 分行 帳號：037035028766 戶名：遠雄人壽保險事業股份有限公司

3（共 3 頁）

【107.09.14 版】

客戶投保權益確認書

親愛的客戶您好，感謝您投保本公司保險商品，為鑑別客戶保險商品適合度及維護您的投保權益，請您就以下事項進行確認：

客戶投保權益詢問事項
一	共同問項：	是	否
1.	業務同仁於銷售時，是否出示合格登錄證？並向您解說本保單所繳交之保險費係用以購買保險商品，且保 險費支出是在您可負擔的經濟範圍內（含本次及未來分期需繳交的保險費）？	□	□
2.	業務同仁向您解說本保單內容（含保險種類、保險金額、給付項目、除外責任及保險費支出等），您是否已 充分瞭解保單內容且與您的投保目的與實際需求相當？	□	□
3.	業務同仁是否有核對您與被保險人、法定代理人之個人身分證明文件，並確認其身分、關係及地址與要保 書填寫內容正確無誤？	□	□
4.	本次投保填寫之要保書及各項書面文件，確實係由您與被保險人、法定代理人(未成年者須有法定代理人親 簽確認)分別親簽同意投保，且受益人之指定確實已經被保險人同意。	□	□
二	投保【以外幣收付之保險商品】時，請加填本問項：（倘未購買此商品仍勾選時，其勾選不生效力）
1.	您已確實瞭解購買本外幣商品須自行承受匯率風險，且自身可承受本外幣商品之匯率風險。	□	□
三	投保【投資型保險商品】時，請加填本問項：（倘未購買此商品仍勾選時，其勾選不生效力）
1.	您已瞭解自身投資屬性及風險承受能力，且充分瞭解投資損益及匯率風險係由您自行承擔。	□	□
2.	您已確實瞭解購買本投資型保險之商品內容及各項費用與收取方式（如保費費用、保險成本、贖回費用等）， 且本商品符合您自身財力狀況及實際需求。	□	□
四	投保【利率變動型保險商品∕萬能保險商品】時，請加填本問項：（倘未購買此商品仍勾選時，其勾選不生效力）
1.	您已確實瞭解購買本利率變動型∕萬能保險商品之「宣告利率」會隨保險公司定期宣告而改變，本公司不 負最低宣告利率保證的責任。	□	□
五	未滿 15 足歲之被保險人投保【傷害醫療保險商品】時，請加填本問項：（倘未購買此商品仍勾選時，其勾選不生效力）
1.	未滿 15 足歲之被保險人購買傷害醫療保險，累計喪葬費用保險金總額未達保險法第 107 條之限額，業務員 已確實向您說明可優先補足喪葬費用保險金之缺口，以享有足夠保障。	□	□
上述各詢問事項內容，本人均已充分瞭解並親自確認無誤。 要保人親簽：                   法定代理人/監護人親簽：          (要保人/被保險人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認；若被保險人目前為受有監護宣告之人，需由其監護人親簽確認) 被保險人親簽： (與要保人/被保險人關係：         ）未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名 七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名 日期：民國      年      月      日

【110.12.30 版】(C24)

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XXXXX及CRS客戶自我聲明書暨個人資料同意書（個人專用）

FATCA and CRS Individual Self-Certification & Personal information Form

註：「*」為必填欄位 Note: “*” mandatory blanks 保單號碼：            

第一部分：稅籍 Part I: Tax Residence(s) *

□ 本人僅為臺灣之稅務居民。（填寫第二部分及聲明後結束）

I am only a Taiwan tax resident. (End of certification after filling Part II and the self-certification)

□ 本人不是或不僅是臺灣稅務居民。（請以英文填寫以下聲明書，並請填寫【稅籍列表】註明本人之所有稅籍（包含臺灣），如無法提供稅籍編號者，請選填原因 A、B 或 C。）

I am not or not only a Taiwan tax resident. (Indicate all my country(ies) of tax residence (including Taiwan) in 【Tax Residence List】in English. If a TIN is unavailable please provide the appropriate reason A, B or C where appropriate.)

第二部分: 帳戶持有人基本資料Part II： Account Holder Information

.A. 姓名Full Name *（英文姓名請以護照／居留證姓名為準 Please fill in the name in passport / resident certificate）

B. 身分證字號／統一證號 ID/Uniform ID Numbers *                          

C. 居住地址（戶籍地址）（請勿留存郵政信箱或送達代收地址）Current Residence Address (Do not use a P.O. box or an in-care-of address) *

□ 同本次申請文件之住所（此選項限僅具台灣稅籍之帳戶持有人）

Same as the address in this application form (Only applicable for Taiwan residents that are opening new account.)

□ 非上述情況，請填寫以下欄位：

Please fill in the following fields if the above situation is not applicable.

(國家 Country) (地址 Address)

D. 出生日期 Date of Birth: 同本次申請文件之出生日期 Same as the date of birth in this application form

E. 出生地 Place of Birth *

城市 City:                                  國家 Country:              

稅籍列表 Tax Residence List

註：若有美國稅籍，稅籍編號為必填 Note: For Specific U.S. person, TIN is mandatory.

稅籍國家 Country of tax residence	稅籍編號 Tax Identification Number	無法提供 TIN 者，請勾填原因A、B(含原因)或 C If no TIN available, please enter Reason A, B (with explanation) or C
		🞏 A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民。The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. 🞏 B 本人無法取得稅籍編號或類似編號。（若選填此項者，請解釋無法取得稅籍編號之原因）I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason :                          🞏 C 本人無需提供稅籍編號。（僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時，才能選填此項）No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed)
		🞏 A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民。The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. 🞏 B 本人無法取得稅籍編號或類似編號。（若選填此項者，請解釋無法取得稅籍編號之原因）I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason :                          🞏 C 本人無需提供稅籍編號。（僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時，才能選填此項）No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed)
		🞏 A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民。The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. 🞏 B 本人無法取得稅籍編號或類似編號。（若選填此項者，請解釋無法取得稅籍編號之原因）I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason :                          🞏 C 本人無需提供稅籍編號。（僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時，才能選填此項）No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed)

第 1 頁（共 4 頁） 109.02.15 版

聲明及簽署 Declarations and Signature

本人知悉且同意，本表所含資訊、相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊，將可能提供並申報予美國或中華民國稅捐稽徵機關，針對非美國稅務居住者之資訊，再經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區稅捐稽徵機關。

I acknowledge and agree that the information contained in this form and information regarding the Account Holder and any

Reportable Account(s) may be provided or reported to the tax authorities of the ROC or the USA and exchanged with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder may be a tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes.

本人證明，與本表相關之所有帳戶，本人為帳戶持有人(或本人業經帳戶持有人授權簽署本表)。

I certify that I am the Account Holder (or I am authorized to sign for the Account Holder) of all the account(s) to which this

form relates.

本人聲明，就本人所知所信，於本自我證明所為之xx均為正確且完整。

I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete.

本人承諾，如狀態變動致影響本表第一部分所述之個人稅務居住者身分，或所載資料不正確或不完整，本人會通知遠雄人壽保險事業股份有限公司，並在狀態變動後 90 日內提供遠雄人壽保險事業股份有限公司一份經適當更新之自我證明表。

I undertake to advise Far Glory Life Insurance Co., Ltd. of any change in circumstances which affects the tax residency

status of the individual identified in Part 1 of this form or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide Far Glory Life Insurance Co., Ltd. with a suitably updated self-certification form within 90 days of such change in circumstances.

此致 遠雄人壽保險事業股份有限公司

To: Far Glory Life Insurance Co., Ltd.

立同意書人親簽：                 

法定代理人／監護人／輔助人親簽：          

（立同意書人為未成年或目前受有監護宣告或輔助宣告之人）

與立同意書人關係：          

中華民國       年       月       日

第 2 頁（共 4 頁） 109.02.15 版

遠雄人壽保險事業股份有限公司

遵循 FATCA 及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法蒐集、處理及利用個人資料告知事項（個人客戶）

FAR GLORY LIFE INSURANCE CO., LTD.

Notice for the Collection, Processing and Use of Personal Information for FATCA Compliance (Individual Client)

緣遠雄人壽保險事業股份有限公司（下簡稱「本公司」）因參與遵循美國海外帳戶稅收遵從法案（Foreign Account Tax Compliance Act，下簡稱

「FATCA法案」），及駐美國台北經濟文化代表處與美國在台協會合作促進外國帳戶稅收遵從法執行協定（下稱「IGA協議」），而負辨識美國帳戶之義務，現因 台端於本公司開立帳戶及進行交易，為符合個人資料保護法下個人資料之合理使用，本公司茲請求 台端協力遵循FATCA法案及IGA協議之相關規定，特告知下列事項：

In compliance with the U.S. Foreign Account Tax Compliance Act (hereinafter referred to as “FATCA”) and Agreement between the American

institute in Taiwan and Taipei Economic and Cultural Representative Office in the United States (hereinafter referred to as the “Agreement”), Far Glory Life Insurance Co., Ltd. (hereinafter referred to as the “Company”) has the obligation to identify US accounts. In order to comply with the proper use of personal information in accordance with the Personal Information Protection Act for accounts you establish and transactions you proceed with the Company, the Company hereby requests your cooperation with the compliance of FATCA and the relevant provisions under the Agreement, with notice as follows:

一、個人資料蒐集、處理及利用之目的及類別 Purpose and Type of Collection, Processing and Use of Personal Information

為辨識本公司內所有帳戶持有者之身分，並於必要時申報具有美國帳戶之持有者資訊予美國國稅局及中華民國權責主管機關，經 台端提供之相關個人資料及留存於本公司之一切交易資訊，包括但不限於姓名、出生地及出生日期、國籍、戶籍地址、住址及工作地址、電話號碼、美國稅籍編號、帳戶帳號及帳戶餘額、帳戶總收益金額與交易明細等，將因本公司遵循FATCA法案及IGA協議之需要，由本公司蒐集、處理及利用。

In order to identify the account holders of the Company and to report accounts held by U.S. persons to the IRS and the competent authority in

Taiwan R.O.C., all personal information provided by you and all transaction information kept by the Company, including but not limited to name, place of birth, date of birth, nationality, domicile address, residence address and work location, telephone number, US tax identifying number (TIN), account number and account balance, the gross proceeds and statement of the account shall be collected, processed and used by the Company for the purpose of FATCA compliance and as required by the Agreement.

二、個人資料利用之期間及方式 The Period and Method of Using Personal information

為遵循FATCA法案及IGA協議之必要年限內，本公司所蒐集之 台端個人資料將由本公司為保存及利用，並於特定目的之範圍內，以書面、電子文件、電磁紀錄、簡訊、電話、傳真、電子或人工檢索等方式為處理、利用與國際傳輸。

In compliance with the period required by FATCA and the Agreement, the personal information collected by the Company will be kept and used

by the Company and processed, used and transmitted internationally in writing, via email, electromagnetic record, text message, telephone, fax, electronic or manual search within the scope of the said specified purpose.

三、個人資料利用之地區 Geographical Limitation for Use of Personal Information

為履行FATCA法案及IGA協議下之相關義務， 台端個人資料將於中華民國及美國地區受利用。

In order to fulfill the obligations under FATCA and the Agreement, your personal information will be used in both Taiwan R.O.C. and United States.

四、個人資料利用之對象 Parties Using the Personal Information

為履行FATCA法案及IGA協議下之相關義務， 台端個人資料將由本公司、遠雄集團、中華民國權責主管機關及美國國稅局所利用。

In order to fulfill the obligations under FATCA and the Agreement, your personal information will be used by the Company, Farglory group, the competent authority in Taiwan R.O.C. and the IRS.

五、個人資料之權利行使及其方式 Exercise of the Rights Regarding Personal Information

台端就本公司所蒐集、處理及利用之個人資料，得隨時向本公司請求查詢、閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集處理及利用或刪除。 台端如欲行使前述權利，有關如何行使之方式，得向本公司服務專線0800-083083及各分公司臨櫃查詢。

With regard to the personal information collected, processed and used by the Company, you may request to search, review, make duplications,

supplement or correct the personal information or to discontinue the collection, processing, and use of the personal information, or request to delete the personal information. If you would use abovementioned rights, please dial 0000-000000 or find a counter-service in every branch for understanding how to use your rights.

六、不提供對其權益之影響 The Effect of Refusal to Provide Personal Information

台端若拒絕提供本公司為遵循FATCA法案及IGA協議所需之個人資料、或嗣後撤回、撤銷同意，本公司仍可能須將關於 台端之帳戶資訊申報予美國國稅局及中華民國權責主管機關。

In the event that you refuse to provide the personal information as required for the compliance of FATCA and the Agreement, or withdraw or

revoke your consent thereof, the Company may still report your account information to the competent authority in Taiwan R.O.C. and the IRS.

台端已充分詳讀前揭告知事項，瞭解此一告知事項符合個人資料保護法及相關法規之要求。

You have read carefully and fully understand all that is stated above and understand that this notice is in accordance with the Personal Information Protection Act and the relevant laws and regulations.

第 3 頁（共 4 頁） 109.02.15 版

填表說明 Instruction

1. 金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法（下稱本辦法）規定，金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊。本辦法係依稅捐稽徵法第5條之1第6項訂定，其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則（下稱共同申報準則）。 Under the Regulations Governing the Implementation of the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Institutions

(“Regulations”), Financial Institutions (“FIs”) are required to collect and report certain information about the Account Holder’s tax residency status. The Regulations are enacted pursuant to Paragraph 6, Article 5-1 of the Tax Collection Act and are drafted in reference to the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Account Information (CRS) developed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD).

2. 金融機構依本辦法規定取得帳戶持有人之自我證明文件，以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區。金融機構依法可能將本同意書及該帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供他方國家/地區稅捐稽徵機關。 Under the Regulations, FIs obtain a self-certification form from the Account Holder to determine the country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account

Xxxxxx is a tax resident. The FIs may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to the account to the tax authorities of the Republic of China (Taiwan) (“ROC”) and they may exchange this information with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes.

3. 根據美國外國帳戶稅務遵從法（「FATCA」）及臺灣金融機構執行共同申報及盡職調查作業辦法之規定，遠雄人壽應收集及申報有關帳戶持有人稅籍與特定相關資料。每個稅籍國家均按其本身的規則釐定稅籍的定義。一般來說，個人稅籍係為個人居住的國家。若干特別情況可能會導致個人成為其他國家的居民，或同時成為超過一個國家的居民（多重居住地）。若個人為美國公民或具有美國稅務居民身分，亦需將美國稅籍身分於此聲明書中列示。相關稅籍詳情，請諮詢您的稅務顧問或瀏覽下列有關FATCA或CRS網頁的資料 xxxxx://xxx.xxx.xxx/或xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx‐exchange/crs‐implementation‐and‐assistance/

Regulations based on the Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) and Taiwan Common Reporting and Due Diligence rules to collect and

report an account xxxxxx’x tax residence and certain information. Each jurisdiction has its own rules for defining tax residence. In general, you will find that tax residence is the country in which you live. Special circumstances may cause you to be resident elsewhere or resident in more than one country at the same time (dual residency). If you are a U.S. citizen or tax resident under U.S. law, you should indicate that you are a U.S. tax resident on this form. For more information on tax residence, please consult your tax adviser or the information for FATCA and CRS at xxxxx://xxx.xxx.xxx/ or xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx‐exchange/crs‐implementation‐and‐assistance/.

4. 若您(或帳戶持有人)的稅籍非屬臺灣，遠雄人壽在法律上有責任把此聲明書內的資料及有關金融帳戶之其他金融資訊，申報予美國國稅局或臺灣稅務機關，除具有美國公民或美國稅籍居民身分外，臺灣稅務機關會將該資訊交換予與本國簽訂跨國協定之其他稅籍國家。 If your (or the account holder’s) tax residence is located outside Taiwan, FAR GLORY LIFE INSURANCE CO., LTD. may be legally obliged to pass

on the information in this form and other financial information with respect to your financial accounts to the IRS or Taiwan tax authority. Except U.S citizen or U.S tax resident, Taiwan tax authority may exchange this information with tax authorities of jurisdictions pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information.

相關名詞解釋請詳名詞解釋。Please refer to the Definitions for definitions.

除依據FATCA之規定或立同意書人之稅籍出現變動外，此聲明書屬永久有效。

Except the rule of FATCA or a change in circumstances relating to information of account xxxxxx’x tax status, this form will remain valid.

若為聯名帳戶持有人，請每位聯名帳戶持有人分別填寫一份聲明書。

For joint or multiple account holders, complete a separate form for each individual account holder.

若帳戶持有人為未達法定年齡之未成年人，需由法定代理人完成此聲明書。

A legal guardian should complete the form on behalf of an account holder who is a minor.

遠雄人壽作為一家金融機構，依法不得提供稅務或法律意見。As a financial institution, we are not allowed to give tax advice.

若您對此聲明書內容或所屬稅籍定義具有疑問，請聯絡您的稅務顧問或參照當地稅務機關發布之相關資訊。

If you have any questions then please contact your tax advisor or refer to related information published by domestic tax authority.

名詞解釋 Definitions

注意：以下名詞解釋係協助您填寫此聲明書使用。若您對於下述名詞定義上有疑問，請與您的稅務顧問聯繫。

Note: The following selected definitions are provided to assist you with the completion of this form. If you have any questions about these definitions or require further detail, please contact your tax adviser.

1. 帳戶持有人 Account Holder

「帳戶持有人」指由具現金價值保險契約或年金保險契約之帳戶持有人，為有權使用現金價值或變更受益人之人，如無有權使用現金價值或變更受益人之人，為該契約之要保人及受益人。具現金價值保險契約或年金保險契約到期時，帳戶持有人為有權依該契約領取給付之人。

The term “Account Holder” means in the case of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, the Account Holder is any person entitled to

access the Cash Value or change the beneficiary of the contract. If no person can access the Cash Value or change the beneficiary, the Account Holder is any person named as the owner in the contract and any person with a vested entitlement to payment under the terms of the contract. Upon the maturity of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, each person entitled to receive a payment under the contract is treated as an Account Holder.

2. 稅籍編號（包括具有同等功能的辨識編號）TIN (including “functional equivalent”)

「稅籍編號」係指外國基於執行稅法之目的，辨識個人或實體之編號或具相當功能之辨識碼。稅籍編號是稅籍國家向個人或法人分配獨有的字母與數字組合，用於識別個人或法人的身分，以便實施該稅籍國家的稅務法律。有關可接受的稅務編號的更多詳細資訊刊載於經濟合作與發展組織的自動交換資料網站。

某些稅籍國家不發出稅務編號。但是，這些稅籍國家通常使用具有等同辨識功能的其他完整號碼（「具有等同功能的辨識號碼」）。此類號碼的例子包括，就個人而言，社會安全號碼/保險號碼、公民/個人身份/服務代碼/號碼，以及居民登記號碼。

The term “TIN” means a taxpayer identifying number issued by the authorities which can identify individuals or entities.

A TIN is a unique combination of letters or numbers assigned by a jurisdiction to an individual or an Entity and used to identify the individual or Entity for the purposes of administering the tax laws of such jurisdiction. Further details of acceptable TINs can be found at the OECD automatic exchange of information portal.

Some jurisdictions do not issue a TIN. However, these jurisdictions often utilize some other high integrity number with an equivalent level of identification (a “functional equivalent”). Examples of that type of number include, for individuals, a social security/insurance number, citizen/personal identification/service code/number, and resident registration number.

如帳戶持有人為中華民國稅務居住者，填列稅籍編號如下：

1. 具身分證字號者為身分證字號（10碼，由內政部戶政司編配）。

2. 具統一證號者為統一證號（10碼，由內政部移民署編配）。

3. 個人無身分證字號或統一證號者，以現行稅籍編號（大陸地區人民為9＋西元出生年後2碼及出生月日4碼；其 餘情形為西元出生年月日8碼＋護照顯示英文姓名前2字母2碼）方式編配。

If the Account Xxxxxx is a tax resident of the ROC, his or her Tax Identification Number (TIN) is as follows:

1. National ID Card Number (a 10-digit code issued by the Department of Household Registration, Ministry of the Interior)

2. Uniform ID Number (a 10-digit code issued by the National Immigration Agency, Ministry of the Interior)

3. The current Taxpayer Code Number for those who have neither National ID Card Number nor Uniform ID Number is assigned as follows: Mainland China citizens are coded as 9+yy+mm+dd (for example born on October 25, 1985, the code would be 9851025); for other foreigners, yyyy+mm+dd

+ the first two letters of his or her English name in order printed on his or her passport. (for example, the code for Xxxxx Xxxxxx born on October 25, 1985, would be 19851025DA)

第 4 頁（共 4 頁） 109.02.15 版

履行個人資料保護法告知義務內容

遠雄人壽保險事業股份有限公司(下稱本公司)依據個人資料保護法（以下稱個資法）第六條第二項、第八條第一項及第九條第一項規定，向 台端告知下列事項，敬請 台端詳閱：

一、蒐集之目的：

人身保險(001)、金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用(059)、金融爭議處理(060)、旅外國人急難救助(085)、消費者、客戶管理與服務(090)、其他經營合於營業登記目的或組織章程所定之業務(181)等合理關連之特定目的。

二、蒐集之個人資料類別：

以 台端與本公司往來之業務及契約書、授權書及申請書等所列，包括姓名、身分證統一編號、聯絡方式、病歷、醫療、健康檢查、財務資料等必要個人資料類別為限。

三、個人資料之來源：

(一)要保人 (二)當事人之法定代理人、輔助人 (三)各醫療院所

(四)與第三人共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人。

四、個人資料利用之期間、對象、地區、方式：

(一)期間：因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。

(二)對象：本(分)公司、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人保險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊公司、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之再保險公司、依法有調查權機關或金融監理單位。

(三)地區：上述對象所在之地區。

(四)方式：合於法令規定之利用方式。

五、依據個資法第三條規定，台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：

(一)得向本公司行使之權利：1.向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。2.向本公司請求補充或更正。3.向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。

(二)行使權利之方式：台端得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線（0800-083-083）行使權利。

六、台端不提供個人資料所致權益之影響：

台端若未能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能婉謝承保、遲延或無法提供 台端相關服務或給付。

【109.05.01 版(C30)】

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瞭解要保人及被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書（人身）

	要保人	被保險人 （與要保人同一人無須填寫）
個人年薪資收入 (含紅利獎金)	新臺幣約 萬元	新臺幣約 萬元
其他年收入 (房租、利息等)	新臺幣約 萬元	新臺幣約 萬元
家庭年收入	新臺幣約 萬元	新臺幣約 萬元
資產 (含動產與不動產)	新臺幣約 萬元	新臺幣約 萬元

要保人： 被保險人： 保單號碼：       

1.	要保人與被保險人是否主動投保：□否 □是，其來源為 ○臨櫃 ○網路 ○其他
2.	業務員與被保險人之關係：□血親或親戚 □朋友 □既有客戶 □在行銷前互不認識 □其他
3.	要保人與被保險人投保目的及需求：（可複選） □保障 □子女教育經費 □退休規劃 □其他
4.	要保人與被保險人財務狀況：（新臺幣萬元為單位，以阿拉伯數字填寫）		＊家中主要經濟來源者：□要保人 □被保險人 □父母 □子女 □配偶 □其他：           (可複選) ＊若要保人/被保險人為已婚者，請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和。 (請敘明配偶之工作內容                ) ＊若要保人/被保險人為未成年人∕學生時，請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和。 (請敘明父母或法定代理人之工作內容         ) ＊本次繳交保險費之資金來源為：□薪資收入(含紅利) □投資收入 (含租金、利息) □既有存款 □退休金 □財產繼承 □貸款 □保險單借款 □保險單終止解約金 □其他：       ＊要保人/被保險人/實際繳交保費之利害關係人投保前三個月是否有辦理貸款、保險單借款或保險單終止之情形？□否 □是
5.	要保人及被保險人是否投保其他商業保險？ （倘與壽險公會通報有差異時，本公司將以公會通報為主）			□是 □否
6.	是否於招攬時，已考量要保人及被保險人之保險需求，未僅以理財、節稅作為招攬之主要訴求，且已確認要保人確實 瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品，對機構法人投保時，已瞭解機構法人以員工為被保險人投保之合理性，未以資金運用作為招攬訴求？			□是 □否
7.	本保單之規劃，是否已確實瞭解要保人與被保險人之投保目的及需求，綜合考量要保人或被保險人收入、財務狀況、付費能力 及職業，分析與評估投保險種、保險費、保額及保障需求間之適當性（適合度）？			□是 □否
8.	招攬時，是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人，及被保險人與受益人之關係及身分？			□是 □否
9.	身故受益人是否指定配偶、子女等直系親屬或法定繼承人，且其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定？ 若否，指定原因為：□感情深厚 □父母年邁 □同住一起 □無其他親人 □其他，請說明         。			□是 □否
10.	招攬時，是否已瞭解客戶投保目的及需求並核對要保人、被保險人基本資料(包含姓名、性別、出生年月日、身分證字號及聯 絡方式；若為法人者，為法人之名稱、代表人、地址、聯絡電話、法人合格登記資格證照、實質受益人) 、法定代理人之身分證明文件與要保書填載之內容相符?			□是 □否
11.	招攬時，是否已向要保人說明本次購買保險商品內容、繳納保費方式、繳費年期、領取各種給付項目與解約金內容？			□是 □否
12.	是否於招攬時已親晤要／被保險人／法定代理人，並確認要保文件係由要／被保險人／法定代理人親簽無誤？			□是 □否
13.	招攬時，是否未勸誘要保人/被保險人/實際繳交保費之利害關係人以貸款、保險單借款或保險單終止繳交保險費？			□是 □否
14.	要保書或保險相關文件所記載要保人及被保險人之住所或居所(聯絡地址)，並非招攬業務員本人之住所或居所(聯絡地址)或所 屬保險代理人、保險經紀人、銀行及其分支機構之營業處所？			□是 □否
15.	(1)過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上？□否 □是，請說明居住國家(地區)：            。 (2)要保人或被保險人是否是現任(或曾任)國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士(如：中央或地方民意代表、公務機關首長)？ □否 □是，請說明：                                                  。 (3)要保人購買保險商品時，是否對於保障內容或給付項目完全不關心，抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品，僅關注保單借款、解約或變更受益人等程序？□否 □是，原因：                         。
16.	配合相關法令規範，確認要保人及被保險人瞭解商品內容及投保意願，本公司將視需要電話訪問本保單之要保人／被保險人／法定代理人／監護人／繳費人，請分別註明適合電訪之時間：（請填早上 9:00~下午 5:30時段）	要保人	早上：    時~ 時，下午：    時~    時
		被保險人	早上：    時~ 時，下午：    時~   時
		法定代理人／監護人	早上：    時~ 時，下午：    時~    時
		繳費人	早上：    時~ 時，下午：    時~    時
17.	要保人或被保險人或實際繳交保費之利害關係人投保含解約金或投資型保險商品且符合高齡條件(年齡規範悉依各保險商品法令規定辦理)，請進行承保前錄音，錄音專線：0000-000-000，錄音編號：
18.	◎要保人/被保險人/繳費人符合高齡法令規定時，請回答下列問項，並檢附「高齡投保評估量表」 是否已確認要保人/被保險人/繳費人經評估具有辨識不利其投保權益情形之能力，且保險商品適合？			□是 □否
19.	◎要保人若為法人請填寫下列代表人資料 法人之代表人姓名為：
20.	◎要保人/被保險人未滿二十足歲時，或被保險人目前為受有監護宣告之人請填寫下列法定代理人/監護人資料 法定代理人/監護人姓名：                                 國籍： 出生日期：                         身分證字號：
21.	本次投保首期保險費費用合計 元整。
備註欄：
招攬單位： 業務員親簽：         （如為共同招攬件，共同招攬之業務員均須簽名） 【註：執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時，請於業務員欄簽名。】 中華民國    年    月    日				保經/保代簽署人簽章

專案代號：

【下欄為保險公司作業欄】

通 路 受理章 契約部 受理章

111.10.01(多元)(C08)

財務狀況告知書

※本告知書非屬投保必備文件，應檢附之相關規定，請詳見『新契約投保規定-財務核保審核規範』。

保 單 號 碼	要保人
	被保險人

一、投保目的及需求：□保障 □子女教育經費 □退休規劃 □其他             

二、要/被保險人工作狀況：(＊如要/被保險人係為未成年人/學生/家管/無固定收入者，請填經濟來源者之工作狀況)

項目	要保人	被保險人(同要保人免填)	＊經濟來源者 與被保險人關係：
1.公司名稱/營業項目	/	/	/
2.職位及工作性質/年資	/ 年	/ 年	/ 年
3.是否為股東?持有股份?	/	/	/
4.公司營業額及稅前利潤 ○1 過去 2 年平均營業收入 ○2 過去 2 年平均稅前利潤	萬元    萬元	萬元    萬元	萬元    萬元
5.總資產 / 負債總額	萬元/    萬元	萬元/    萬元	萬元/ 萬元

項目			要保人	被保險人(同要保人免填)	＊經濟來源者
1.年薪資收入(含紅利奬金)			萬元	萬元	萬元
2.其他年收入(房租、利息等)			萬元	萬元	萬元
3. 資產	○1	動產（如存款、定存、股票、基金、其他有價證券等）	萬元	萬元	萬元
		往來銀行名稱
	○2	不動產之市價及座落地點	萬元/	萬元/	萬元/
4. 負債	借貸種類及負債總額(如銀行借款/退票/信用卡/債務協商還款金額等資訊)		/ 萬元	/ 萬元	/ 萬元

三、要/被保險人財務狀況：(＊如要/被保險人係為未成年人/學生/家管/無固定收入者，請填經濟來源者之財務狀況)

四、被保險人之居住狀況：

1.住所狀況：□自有□租賃；坪數為     坪；居住現址 年；屋齡      年

2.住所是否有抵押貸款 □無 □有：     萬元

※本人(含要保人及被保險人，以下同)已盡可能的提供完整且真實之資料，做為 貴公司審核本人投保保險契約的依據。本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響 貴公司對此報告書之評估及接受性。

※遠雄人壽依「個人資料保護法」之相關規定，對本人之個人資料，不得透露予不相關之第三人。

要保人親簽：                 被保險人親簽：                未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名 七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名 法定代理人/監護人親簽：            (要保人/被保險人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認；若被保險人目前為受有監護宣告之人，需由其監護人親簽確認) 與要保人/被保險人關係：	業務員親簽：                  單位／代號：
中 華 民 國 年 月 日

109/05/01(A 版)(C15)

高齡投保評估量表

為協助瞭解 65 歲以上之客戶(要保人、被保人或繳費人)是否有辨識不利其投保權益情形之能力及投

保保險商品適合性，請確實詢問符合 65 歲以上之人下列問題：

保單號碼：
身分	要保人	被保險人	繳費人
姓名		□同要保人	□同要保人 □同被保險人
身分證字號
出生年月日
學歷	①不識字 ②國中(含)以下 ③高中或同等學力以上
	請勾選：□① □② □③	請勾選：□① □② □③	請勾選：□① □② □③
居住	①獨居 ②居住於護理之家、長照中心或養生村 ③與家人同住 ④其他
	請勾選：□① □② □③ □④其他，請說明：	請勾選：□① □② □③ □④其他，請說明：	請勾選：□① □② □③ □④其他，請說明：
生活事件	近一年生活上有無重大變故(例如親人身故/離異、罹患疾病、遭逢災難)? ①有 ②無
	□①有，說明如下 □②無	□①有，說明如下 □②無	□①有，說明如下 □②無
家庭支出	扣除保險費總支出(含本次投保及其他所繳保費)後資產，約可支應家庭開銷期間? ①餘額約可支應 1 年～2 年 ②餘額可支應 3 年~９年 ③可支應 10 年都沒問題
	請勾選：□① □② □③	請勾選：□① □② □③	請勾選：□① □② □③
健康	不限是否領有身心障礙手冊或證明 ①具精神、心智功能障礙(例如患失智症、憂鬱症、智能障礙，或有焦慮、暴躁、易怒、妄想、幻覺、自殘等症狀) ②具視覺、聽覺、語言障礙、肢體障礙、行動不便，或已知悉、外觀明顯可見之重大傷病 ③無
	請勾選：□① □② □③	請勾選：□① □② □③	請勾選：□① □② □③
投保經驗	投保保險商品經驗①本次為首次投保 ②有兩次(含)以上投保經驗
	請勾選：□① □②	請勾選：□① □②	請勾選：□① □②

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身分	要保人	被保險人	繳費人
投資經驗	投保【投資型保險商品】時，請加填本問項： 除投保保險商品外，有投資其他金融商品經驗(包含債劵、基金、股票、期貨、選擇權等) ①沒有經驗 ②有經驗，但未滿一年 ③有一年(含)以上經驗
	請勾選：□① □② □③	請勾選：□① □② □③	請勾選	：□①	□②	□③
外匯經驗	投保【投資型保險商品】或【外幣保險商品】時，請加填本問項： 持有外匯存款、購買以外幣計價之保險商品或各類投資工具經驗(包含海外債劵、基金、股票、期貨、選擇權等) ①沒有經驗 ②有經驗，但未滿一年 ③有一年(含)以上經驗
	請勾選：□① □② □③	請勾選：□① □② □③	請勾選：□① □② □③
認知評估	您與客戶接觸過程中，有無下列情形 ①無法充分表達及理解投保重要事項(例如無法說明投保目的、繳交保險費之資金來源、財務狀況等)或對商品内容說明無法瞭解(例如無法瞭解本次是購買保險商品、保費金額、繳費期間等) ②頻繁詢問相同的問題、不記得已經約定好的拜訪或會晤日期/時間 ③識字或計算能力顯著低下，或親人/家屬表示客戶之認知能力低下或有疑慮 ④無上述情形
	請勾選：□① □② □③ □④	請勾選：□① □② □③ □④	請勾選：□① □② □③ □④
	保戶是否具有辨識不利其投保權益情形之能力
	□具有辨識不利投保權益之能力且保險商品適合 原因： □①理解投保內容且認知能力適足 □②其他，請說明：	□具有辨識不利投保權益之能力且保險商品適合 原因： □①理解投保內容且認知能力適足 □②其他，請說明：	□具有辨識不利投保權益之能力且保險商品適合 原因： □①理解投保內容且認知能力適足 □②其他，請說明：
評估結果	□不具有辨識不利投保權益之能力或保險商品不適合原因： □①無法理解投保內容或認知能力有低下情形 □②其他，請說明：	□不具有辨識不利投保權益之能力或保險商品不適合原因： □①無法理解投保內容或認知能力有低下情形 □②其他，請說明：	□不具有辨識不利投保權益之能力或保險商品不適合原因： □①無法理解投保內容或認知能力有低下情形 □②其他，請說明：
業務員親簽： 登錄證號碼(執業證號)：			評估日期：民國	年	月	日

111.10.01 版

第 2 頁(共 2 頁)

投保聲明書

(未滿 15 足歲被保險人適用)

本人(要保人、被保險人及其法定代理人)瞭解並同意，如被保險人身故時未滿 15 足歲，則其所投保之人壽保險契（附）約及傷害保險契（附）約之喪葬費用保險金額總和（含本次及先前已投保者，且不限貴公司，以下同），將依下列方式辦理：

一、被保險人之人壽保險契（附）約或傷害保險契（附）約如於 109 年 6 月 12 日（含，以下同）以

後所投保者，其喪葬費用保險金給付總和不得超過本次投保時遺產及贈與稅法第 17 條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半﹝註 1﹞。超過部分貴公司不負給付責任，並依契約約定無息退還該超過部分之已繳保險費。

二、被保險人如有於 99 年 2 月 3 日(不含，以下同) 之前投保人壽保險契（附）約或傷害保險契（附）約者，其喪葬費用保險金之給付依下列方式辦理﹝註 2﹞：

(一)99 年 2 月 3 日之前投保之喪葬費用保險金額大於或等於本次投保時遺產及贈與稅法第 17 條

有關遺產稅喪葬費扣除額之一半者，其喪葬費用保險金之給付依 99 年 2 月 3 日之前投保當時之契約約定辦理。而本次投保之人壽保險契（附）約或傷害保險契（附）約，貴公司均不負給付責任，並依契約約定無息退還本次投保契（附）約之已繳保險費。

(二)99 年 2 月 3 日之前投保之喪葬費用保險金額小於本次投保時遺產及贈與稅法第 17 條有關遺

產稅喪葬費扣除額之一半者，本次投保之喪葬費用保險金給付加計 99 年 2 月 3 日之前投保

之喪葬費用保險金給付總和，以本次投保時遺產及贈與稅法第 17 條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半為限，超過部分貴公司不負給付責任，並依契約約定無息退還該超過部分之已繳保險費。

三、前二款情形，於投保投資型人壽保險者，貴公司依保單條款約定，按比例返還超過部分之已扣除保險成本，並將原投資部分之保單帳戶價值，按約定返還予要保人或其他應得之人。

此致

遠雄人壽保險事業股份有限公司

要保人親簽：             

被保險人親簽：          

(未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名；七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名)

法定代理人/監護人親簽： 與要保人/被保險人關係：      

(要保人/被保險人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認；若被保險人目前為受有監護宣告之人，需由其監護人親簽確認)

聲明日期：民國    年    月    日

﹝註 1﹞保險法第 107 條

以未滿十五歲之未成年人為被保險人訂立之人壽保險契約，除喪葬費用之給付外，其餘死亡給付之約定於被保險人滿十五歲時始生效力。

前項喪葬費用之保險金額，不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半。前二項於其他法律另有規定者，從其規定。

﹝註 2﹞範例

1. 未滿 15 足歲之被保險人於 109 年 6 月 12 日以後首次投保人壽保險契（附）約或傷害保險契（附）約，若被保險人身故時未滿 15 足歲，保險公司給付喪葬費用保險金不得超過本次投保時遺產及贈與稅法第 17 條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半(現行為 61 萬 5 千元)。保險公司就超過部分不負給付責任，並依契約約定無息退還該超過部分之已繳保險費。

2. 未滿 15 足歲之被保險人於 99 年 2 月 3 日之前已投保 200 萬元喪葬費用保險金額之人壽保險契（附）約或傷害保險契

（附）約(下稱 A 契約)，又於 109 年 6 月 12 日後投保 61 萬 5 千元喪葬費用保險金額之人壽保險契（附）約或傷害保

險契（附）約(下稱 B 契約)，若被保險人於 109 年 6 月 12 日後身故且未滿 15 足歲，保險公司依訂定 A 契約時之契約

約定給付喪葬費用保險金 200 萬元。保險公司就 109 年 6 月 12 日後投保 61 萬 5 千元喪葬費用保險金額之B 契約不負給付責任，由保險公司依 B 契約約定無息退還該超過部分之已繳保險費。

……………………………………………………………………………………………………………………

本文件需簽名之欄位，已由簽名欄所稱之當事人本人親自簽名，且經保險業務員親視簽名無誤。

保險業務員親簽： 簽署日期：民國    年    月    日

109.07 版(C46)

第 1 頁，共 1 頁

單位／代碼	合署代碼
主管複核、確認欄	行政助理受理欄

電子單據服務專用申請書

要 保 人 姓 名

身分證字號

申請功能項目

□申請電子單據服務 □變更電子郵件信箱 □取消電子單據服務

申

請

保

單

□本次新契約投保(請與要保文件一同送件) □全部保單 □指定保單，保單號碼

要 保 人電子郵件信箱

□@xxxxx.xxx.xx □@xxxxxxx.xxx □@xxxxx.xxx □xxxxxx.xxx.xx □其他@           【數字 0 可以 Ø 註明，英文 I 可以 i 註明，英文 l 可以 L 註明，英文 Z 可以 Ƶ 註明】

是否為要保人本人之電子郵件信箱？ □是 □否

聯

絡

電

話

手機: 住家( ) 公司( ) 分機 僅供本次電子單據申請事宜聯絡使用，保單電話如需異動請另提出契約變更申請書

要保人向遠雄人壽保險事業股份有限公司申請並聲明同意下列事項： 一、本申請書內容經 貴公司同意後，以電子文件型式寄送「申請服務成功」通知函至本人指定之電子郵件信箱。 二、本人如同意申請電子單據服務或申請變更電子郵件信箱，即自申請完成日起，遠雄人壽應交付或通知本人之各項收 據、通知書及爾後陸續開發完成之各項通知，不再寄送實體書面文件，皆改以電子文件型式寄送至本人指定之電子郵件信箱，並於遠雄人壽寄發時視為已送達。 三、本次申請書若勾選全部保單，適用於本人投保之所有有效（含停效）保單，倘日後本人行使本契約撤銷或因核保審核未能承保者，亦不影響本項申請之效力。 四、如本申請書所載之電子郵件信箱及電子單據服務申請或取消與原契約內容約定不符時，於要保人申請本電子單據服務時，視為同意變更為本申請書上所約定之內容。 五、保單之要保人如有變更，則該變更要保人之保單之「電子單據服務」即自動終止，該保單通知方式以新要保人約定方式為準，若新要保人未申請電子單據服務，將以寄送實體書面文件至該新要保人最後提供之通訊地址進行通知。 六、本人有權得隨時以書面通知停止本服務， 貴公司需於收到通知並完成內部處理程序後停止之。 七、本人如申請取消電子單據服務，即自申請完成日起，恢復以寄送實體書面文件至本人最後提供之通訊地址進行通知。x、本人同意 貴公司得依「個人資料保護法」之相關規定，對本人之個人資料，有為蒐集、處理及利用之權利。 九、依法令、條款或主管機關規定，不得以電子郵件方式寄送之文件或通知者，本公司將以紙本方式寄送，不再另行通知。 此致 遠雄人壽保險事業股份有限公司

要保人親簽：                未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名 七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名

法定代理人親簽：             要保人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認 與要保人關係：

申請日期：民國 年 月 日

※以下由業務人員填寫 x次辦理係確實親自會晤要保人／法定代理人，經本人見證確認係要保人／法定代理人親自簽章辦理，如有虛偽不實本人願負法律責任。 業務員／保險經紀人／保險代理人親簽： 登錄證字號／執業證照編號： 業務員聯絡電話：

※申請書所有欄位皆需填寫，資料不正確、闕漏、字跡潦草無法辨識者恕不受理。

※申請書填寫完成後，新契約件請與要保文件一同送件；有效件可採下列方式擇一：1.傳真至(00)0000-0000 0.掃描或照相將電子檔案 E-mail 至 x-xxxxxx@xxxxxx.xxx.xx 0.xxxxxxxxxxxxxxxxx 0.xxx 11073 台北市信義區松高路１號２８樓(遠雄人壽保費部續保科收) 5.委託業務人員轉交等方式辦理。

第 1 頁/共 1 頁 109/02 月版

新契約保險費

新契約保險費暨續期保險費

續期保險費

保險費自動轉帳付款授權書

□台幣 □外幣： □美金 □ALL □     (不同幣別請分開填寫授權書)

※本授權書若有塗改，請授權人務必於塗改處加蓋原留印鑑。 申請日期：   年   月   日(請勿塗改)

本聯由金融機構留存

111/10 金融保險通路版 第一頁/共二頁

保險契約資料欄

要保人姓名 ：                          行動電話： 身 分 證 字 號 ： 提供本次授權事宜聯絡使用，保單電話如需異動請另提出申請變更 營利事業統一編號

要保書流水序號（新契約件填寫） （請務必填寫各要保書流水序號，且要保人限為同一人)

保單號碼（續期件填寫） (最多適用三張保單，請務必填寫各保單號碼，且要保人限為同一人）

主被保險人姓名

授權人資料欄

姓名 ： 外幣帳戶英文戶名： (請填寫原開戶之正楷英文戶名)

生日 ：

年 月 日 身分證字號 ： 營利事業統一編號

國籍： 行動電話： 電話：(公) (宅)授權人身分：□要保人 □主被保險人 □第一順位指名受益人 □要保人之□父母□配偶□子女 / □主被保險人之□父母□配偶□子女 ( 父母/配偶/子女請提供身分關係證明文件 )

※ 首、續期若選擇不同銀行，授權書請分開填寫

立授權書人簽x

須與帳戶印鑑之簽章樣式相同

台幣保單專用

□銀行

□國泰世華銀行 □彰化銀行 □兆豐銀行 □合作金庫 □臺灣銀行 □中國信託 □華南銀行 □台北富邦銀行 □台新銀行 □     ※第一銀行請改用三聯式轉帳授權書

分 行 / 支 庫 名 稱 ： 分行 帳號：□□□□□□□□□□□□□□

□ 郵局

郵局存簿儲金帳號( 委託機構代號：518 )

局號： □□□□□□-□ (檢號) 帳號： □□□□□□-□ (檢號)

※您於此使用原留印鑑/簽名樣式即表示已充分了解本授權書內容並同意約定條款

外幣保單專用

□ 銀行

□ 國泰世華銀行 □ 中國信託 □ 兆豐銀行 □ 台新銀行 □ 永豐銀行 □ 台北富邦銀行 □ 彰化銀行 □ 華南銀行 □ 陽信銀行 □ 板信銀行 □ 聯邦銀行 □ 安泰銀行 □ 台灣企銀 □ 華泰銀行 □ 遠東銀行 □ 台中商銀 □ 三信商銀 □ 京城銀行 □ 臺灣銀行 □ 上海商銀 □ 元大銀行 □ 日盛銀行 □ 玉山銀行 □ 土地銀行 □ 高雄銀行 □ 新光銀行 □ 合作金庫 □       ※第一銀行請改用三聯式轉帳授權書

□ 核對無誤 □ 簽章不符 □ 其它    ※ ACH用戶號碼：保單號碼。 ※ 郵局用戶號碼：保單號碼。 ※ 核對無誤後，本聯由 貴行留存； 簽章不符者，請退回遠雄人壽保費部。 主管： 經辦：

分行/支庫名稱： 分行 帳號：□□□□□□□□□□□□□□

約定條款簽名同意欄

※要保人於此簽名即表示已充分了解本授權書內容並同意約定條款與個人資料保護告知事項。 要保人簽名： 法定代理人簽名： (須與要保書簽名樣式相同) (要保人未滿二十足歲時，需其法定代理人一併簽名)

送件單位填 寫

本人已確實核對本授權書資料係由要保人及授權人親自填寫及簽章，資料內容亦已向前述人員確認無誤；若有虛偽不實致公司權益受損，本人願負全部責任。 送 件 人 員 ： 登 錄 字 號 ：單 位 代 號 ：單 位 助 理 ：

遠雄人壽審 核

授權編號 檔案號碼 審核簽章：

外幣ACH發動行：台新銀行（812） 交易代號：I10 / 人壽保險費 遠雄人壽統一編號：84703052

台幣ACH發動行：遠東國際商業銀行（805） 交易代號：704 / 人壽保險費 遠雄人壽統一編號：84703052

保險費自動轉帳付款授權約定條款

本人即帳戶持有人(以下簡稱授權人)茲授權委由本授權書所載轉帳銀行/郵局(以下簡稱甲方)及遠雄人壽保險事業股份有限公司(以下簡稱乙

方)，自授權人帳戶內直接轉帳付款以支付授權書內所載保險契約之應繳保險費，惟當帳戶餘額不足支付帳款時，則不予轉帳；並同意遵守下列相關約定條款：

一般約定條款

一、保險費自動轉帳付款授權約定申請

1.本授權書之效力不因其所指定的保險契約之保險費發生變更而受影響。

2.本授權書因內容填寫不全、錯誤或其他原因致甲方無法辦理轉帳者，不生授權之效力。

3.授權人以同一帳戶同時授權甲方交付兩張以上保險契約之保險費時，同意由甲方衡量授權人之帳戶存款餘額與保險費狀況權衡處理，授權人／要保人均無異議。

4.授權人與「金融機構」之契約關係消滅或其他任何原因致金融機構未能付款予本公司時，授權人同意金融機構將未能付款原因通知本公司。

5.授權人／要保人同意於甲方直接轉帳金額與應繳保費金額不符時，自行向乙方查詢釐清，概與甲方無涉。

6.本授權書無論授權成功與否，授權人同意乙方無須返還本授權書；但授權不成功時，授權人須重立授權書。

7.授權人指定之帳戶授權成功後，不因原始金融機構開戶樣式之簽名樣式變更或印鑑遺失致使本授權書之授權失效。

8.授權人／要保人同意本授權書之約定條款若有未盡事宜，甲方與乙方得隨時協商後修訂之。二、保險費自動轉帳付款授權約定變更

1.授權人／要保人欲變更本授權書內容時，須另立授權書申請，新立授權書經送達乙方審核徵信核可後，其效力始可取代原授權書，原授權書同時作廢。

三、保險費自動轉帳付款授權約定終止

1.下列情形，除本授權書另有約定外，本授權書之效力自該情形發生之時起自動終止： (1)授權人或要保人以書面申請終止本授權書所指定之帳戶或媒體轉帳付款方式。

(2)授權人結清本授權書上所指定之帳戶，或因其他原因致使無法轉帳者，繳費方式將自動轉換為乙方指定之收費方式。 (3)要保人繳納保費之義務消滅時。

2.本授權書上所載之其中一筆保險契約，若嗣後因契約變更或其他原因而終止授權約定者，對於其他保險契約之授權內容及效力，不生影響。3.授權人撤銷本授權行為時，須以書面通知乙方。

首期保險費約定條款

1.本授權書所指定之保險契約經乙方同意承保後，並確定自甲方受領首期保險費時。該新契約溯自授權書之申請日為生效日；倘有授權書之申請日早於要保書上之申請日時，則以要保書上之申請日為本保險契約之生效日。

2.若乙方遭甲方拒絕給付本授權書所指定保險契約之首期保險費，且要保人未依本公司所指定之繳款方式於期限內繳費者，該保險契約自始無效。

3.授權人或要保人於簽署授權書送件後，欲變更原授權書內容時，須另立授權書並於保險契約完成核保前送達乙方核保科，逾期者自下一應繳日始生變更效力。

4.本授權書所指定之保險契約經要保人行使契約撤銷（含猶豫期間保戶變更契約所產生之退費款）成立、契約無效或經解除，而乙方已依授權書繳費方式受領保險費時，要保人同意乙方得將保費退予本授權書所載之授權人。

5. 投資型保險商品首次投資配置金額及配置日，依投保商品條款約定內容辦理。

續期保險費約定條款

1.授權人∕要保人欲以自動轉帳繳交續期保險費或欲變更本授權書規範之自動轉帳付款繳交續期保險費者，則授權書應於當期保險費應繳月前月十日前，送達乙方保費部始生效力；逾期送達者，則自下一期應繳日始生授權效力，但若相關作業提前完成則本扣款作業於當期起生效。

2.授權人∕要保人欲終止本授權書規範之自動轉帳付款繳交續期保險費者，該契約之終止書應於當期保險費扣款日前十個工作天送達乙方保費部始生終止效力，逾期送達者則延自下一期應繳日始生效力。

3.授權人∕要保人同意乙方若遭甲方拒絕給付本授權書指定保險契約之續期保險費時，乙方得於該保險契約寬限期間內重覆向甲方申請給付之作業

4.因作業時差及其他因素發生重複收費之情事者，得將甲方轉入乙方之保險費退還本授權書所載之授權人。

5.授權人∕要保人同意保險契約之續期保險費依照乙方作業方式、時間請款，並同意若因授權人存款不足、或不可歸責於乙方之其它事由致轉帳不成功時，保險費即視同未繳納，不得向乙方主張任何權利。

個人資料保護告知事項

遠雄人壽保險事業股份有限公司（以下稱本公司）依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項（間接蒐集者為個資法第九條第一項）規定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱：

1.蒐集之目的：以人身保險業務（001）、金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用(059)及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務（181）為特定目的。

2.蒐集之個人資料類別：本授權書及申請書等所列必要個人資料類別為限。

3.個人資料來源：要保人，當事人之法定代理人、輔助人，本公司各項業務內所委託往來之第三人。

4.個人資料之利用期間、對象、地區、方式：(1)期間：因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。(2)對象：本(分)公司、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人保險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊公司、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之再保險公 司、依法有調查權機關或金融監理單位。(3)地區：上述對象所在之地區。(4)方式：合於法令規定之利用方式。

5.依據個資法第三條規定， 台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：得行使權利：(1)查閱或請求閱覽(2)請求製給複製本(3)請求補充或更正(4)請求停止蒐集、處理或利用(5)請求刪除。行使權利之方式：得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線(0800-083083)行使權利。

6.不提供個人資料所致權益之影響： 台端若末能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能遲延或無法提供 台端「自動轉帳作業」支付應繳保費之服務。

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