Contract

入札説明書等配布一覧表

入札の名称【広告を掲出する権利の売却に係る入札 （1 階エレベーターホール）】

Ｎｏ	名称	部数等
１	入札説明書 （添付様式） ・ 一般競争入札参加資格確認申請書（様式第１号） ・ 競争入札参加資格審査申請書提出書（様式第１－１号） ・ 競争入札参加資格審査申請書（別記様式第１号） ・ 県内事業所一覧（別紙１） ・ 暴力団排除に関する誓約書（別紙２） ・ 社会保険・労働保険加入状況一覧表（別紙３） ・ 競争入札に関する質問書（様式第７－１号） ・ 入札書（様式第８号） ・ 委任状（様式第９号）	１部
２	広告を掲出する権利の売却に係る入札仕様書 （添付資料） ・ 位置図 ・ 審査票	１部
３	山形県広告掲載要綱	１部
４	xxxxxxxxxxxx広告掲出基準	１部
５	広告を掲出する権利の売却に係る契約書（書式）	１部

（注）上記内容について、落丁等がないか確認してください。

山形県xx総合支庁総務企画部総務課

入 札 説 明 書

広告を掲出する権利の売却に係る入札公告に基づく一般競争入札については、関係法令及び山形県財務規則（昭和 39 年３月県規則第９号。以下「規則」という。）に定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。

１ 担当部局等

契約、仕様書に関する事務を担当する部局等（以下「契約担当部局」という。）

x000-0000 xxxxxxxxx 00 x 00 x

山形県xx総合支庁総務企画部総務課総務係 電話番号 023(621)8106

２ 入札参加者の資格

(1) 「山形県競争入札参加資格者指名停止要綱に基づく指名停止措置を受けていないこと」とは、入札参加資格審査日（一般競争入札参加資格確認申請書又は競争入札参加資格審査申請書提出書（以下「申請書」という。）の提出期限の日）から開札日までの期間中のいずれの日においても指名停止措置を受けていないことをいう。

(2) 公告で指定された期限までに申請書を提出しない者及び入札参加資格が無いと認められた者は、本件入札に参加することができない。

３ 入札参加資格の審査等

(1) 本件入札に参加を希望する者は、入札公告の「入札参加者の資格」を有することを証するため、申請書及び添付書類を、公告で指定された提出場所へ提出し、入札参加資格の有無について契約担当部局の審査を受けなければならない。

(2) 提出書類

ア 一般競争入札参加資格確認申請書（様式第１号）（規則第 125 条第５項の競争入札参加資格者名簿に登載されている場合）

イ 競争入札参加資格審査申請書提出書（様式第１－１号）（規則第 125 条第５項の競争入札参加資格者名簿に登載されていない場合）

ウ 競争入札参加資格審査申請書（別記様式第１号）（規則第 125 条第５項の競争入札参加資格者名簿に登載されていない場合）

エ 県内事業所一覧（別紙１）オ 印鑑証明書

カ 登記事項証明書

キ 山形県税の納税証明書

ク 消費税及び地方消費税の納税証明書 ケ 暴力団排除に関する誓約書（別紙２）

コ 社会保険・労働保険加入状況一覧表（別紙３）

※１ なお、競争入札参加資格者名簿に登載されている者は、オからコまでの提出を省略することができる。

※２ オ、カ、キ、クについては、申請日から３か月以内に発行されたものに限る。

(3) 上記(2)の書類を郵送で提出する場合は書留郵便に限る。

(4) 申請書を提出した者は、入札日の前日までに添付書類に関し説明又は協議を求められた場合はこれに応じるものとし、必要な場合には添付書類の追加に応じるものとする。なお、その指示に応じないときは、入札参加資格がないものとみなす。

(5) 申請書の作成及び提出に係る費用は、申請者の負担とする。

４ 入札参加資格審査結果の通知

入札参加資格の審査は、その提出期限の日を基準日として行うものとし、その結果は令和５年３月 15 日（水）までに通知する。

５ 仕様書に関する質問等

(1) 仕様書に関し質問がある場合は、令和５年３月 10 日（金）午後５時までに契約担当部局に別紙様式第７－１号により持参又は郵送（書留郵便に限る。）で提出すること。なお、郵送による場合は、上記期限まで契約担当部局に到達しなければならない。

(2) (1)の質問に対する回答は、質問者あて書面又は電子メール等で個別に回答するほか、その回答書は、当該回答を行った日の翌日から入札執行の日時までの期間、１の場所において閲覧に供する。

(3) 現地説明会等は特に実施しない。なお、現地確認を希望する場合には、契約担当部局に連絡の上、県の業務に支障がないよう各自で確認することができる。

６ 入札の辞退等

(1) 入札参加者は、入札書を提出するまでの間は、いつでも入札を辞退することができる。入札を辞退する場合は、書面により行うものとする。この場合は、辞退する入札の名称、入札日、辞退する者の氏名又は名称、辞退する理由を記載した書面に代表者印を押印し、入札を執行する日時までに提出するものとする。

(2) 入札参加者が入札執行時刻に遅れた場合は、本件入札を棄権したものとみなす。

７ 入札保証金

入札保証金は、免除する。

８ 入札方法

(1) 入札は下記物件毎に行う。

場 所 等

イ xxxxxxxxx 00 x 00 x

山形県xx総合支庁本庁舎１階エレーベーターホール西側壁面（正面玄関側）

0.5 平方メートル（縦 0.841 メートル、横 0.594 メートル）

ロ xxxxxxxxx 00 x 00 x

山形県xx総合支庁本庁舎１階エレーベーターホール西側壁面(食堂側）

0.5 平方メートル（縦 0.841 メートル、横 0.594 メートル）

ハ xxxxxxxxx 00 x 00 x

山形県xx総合支庁本庁舎１階エレーベーターホール東側壁面（正面玄関側）

0.5 平方メートル（縦 0.841 メートル、横 0.594 メートル）

二 xxxxxxxxx 00 x 00 x

xxxxxxxxxxxx0xxxxxxxxxxxxx壁面(食堂側）

0.5 平方メートル（縦 0.841 メートル、横 0.594 メートル）

(2) 入札書の様式は、入札書（様式第８号）による。

（3）入札書は入札公告の「入札の場所及び日時」に持参するものとする。

(4) 入札書は封筒に入れて厳封し、表に「氏名又は名称」及び「入札の名称」を記載すること。

(5) 入札者は名刺を提出し、代理人をして入札に関する行為をさせようとする者は、委任状（様式第９号）を作成し提出させること。

(6) 入札者又は入札者の代理人は、当該入札に関する他の入札者の代理をすることはできない。また、法人の代表者（支店xxの受任者を含む。）が自ら入札する場合は、当該入札に関して他の入札者となることはできない。

(7) 入札書に記載する金額は、消費税相当額を含むものとし、契約期間内の業務の遂行に必要な打合せ等の付随業務に係る旅費、日当、使用料、その他一切の諸経費を含む総額とする。

(8) 提出した入札書は、理由の如何を問わず、書き換え、引き換え又は撤回することはできない。

(9) 入札をxxに執行することができないなど、特別な事情があると認めるときは、入札の執行を延期し、又は取りやめることがある。

９ 開札

入札者又はその代理人は開札に立ち会うものとする。

10 入札の無効

次に掲げる入札は無効とする。

(1) 入札公告に示した入札参加資格のない者（入札参加資格があることを確認された者で、開札時において入札公告に示した入札参加資格を満たさなくなった者を含む。）のした入札

(2) 申請書に虚偽の記載をした者のした入札

(3) 委任状を持参しない代理人のした入札

(4) 入札のxxな執行を妨げ、又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るため連合したと認められる入札

(5) 同一の事項につき２通以上の入札書を契約担当者に提出した入札

(6) 金額、氏名等の入札要件が確認できない入札書、記名押印を欠く入札書又は入札金額を訂正した入札書を契約担当者に提出した入札

(7) その他入札に関する条件に違反した入札

11 再度入札

予定価格以上の価格の入札がないときは、直ちに再度の入札を行うものとする。再度の入札は２回までとする。再度の入札を２回行っても落札者がいない場合は、入札を打ち切る。

再度の入札を辞退するときは、入札書に「辞退」と記載し、提出すること。入札を一度辞退した者は、当該入札案件の再度の入札に参加することはできない。

12 落札者の決定方法

(1)県が定める予定価格以上で最高の価格をもって入札（有効な入札に限る。）を行った者を落札者とする。

(2) 落札となるべき同価の入札をした者が二人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引かせて落札者を決定する。この場合において、当該入札者のうちくじを引かない者があるときは、当該入札執行事務に関係のない山形県職員にこれに代わってくじを引かせ落札者を決定する。

(3) 落札者の決定の時までに入札参加資格を満たさなくなった者は落札者としない。その場合、次順位の者を落札者とする。

13 落札者決定通知

落札者が決定された場合は、直ちに口頭で落札者に通知する。

14 契約保証金

(1) 落札者は、契約保証金（契約金額の 100 分の 10 に相当する額）について契約締結の前までに、県が発行する納入通知書により県指定金融機関等において納付しなければならない。

(2) 規則第 135 条に該当する場合は、契約保証金の納付を免除することができる。

(3) 落札者が契約金額を支払わないときは、契約保証金は返還しないものとする。

15 契約

(1) 契約書は１物件毎に作成する。

(2) 落札者が契約を締結しない場合には、当該落札は効力を失う。

(3) 契約の手続きにおいて使用する言語及び通貨は、日本語及び日本国通貨とする。

(4) 本件契約の条項は別に示す契約書（書式）によるものとし、契約に要する一切の経費等については、落札者の負担とする。

16 その他

(1) 申請書に虚偽の記載をした場合においては、山形県競争入札参加資格者指名停止要綱に基づく指名停止措置を行うことがある。

(2) 入札参加者の連合、その他の理由により入札をxxに執行することができないと認められるときは、当該入札参加者を入札に参加させず、又は入札の執行を延期し、若しくは取り止めることがある。

(3) 入札をした者は、入札後、契約条項又は入札条件等の不明を理由として異議を申立てることができない。

(4) 落札者は予約完結権を他に譲渡することができない。

(5) 入札者又はその代理人は、即日口頭落札決定通知を受領するための印鑑（入札書に使用する印鑑に限る。ただし、代理人の場合は当該代理人の印鑑とする。）を持参すること。なお、当該印鑑を持参できない場合は、入札執行時の指示により落札決定を通知する。

(6) その他必要とする入札に関する条件については、入札執行時の指示による。

様式第１号（一般競争入札参加資格確認申請書）

令和 年 月 日

山形県知事 xx xxx x

住 所

商号又は名称代表者氏名

一般競争入札参加資格確認申請書

下記に係る入札参加資格について確認されたく申請します。

なお、公告された資格を有すること並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。

また、落札した場合は、事業者名を掲載（公表）することに同意します。

記

１ 入札公告日及び名称

(1) 入札公告日 令和５年２月 17 日

(2) 入札の名称 広告を掲出する権利の売却に係る入札

（１階エレベーターホール【物件 】）

２ 添付書類 競争入札参加資格審査結果通知の写し県内事業所一覧（別紙１）

※登録番号 ※確認印

※申請者は記入しないでください。

様式第１－１号（競争入札参加資格者名簿未登載者用）

令和 年 月 日

山形県知事 xx xxx x

住所又は所在地氏名又は名称代 表 者 氏 名

競争入札参加資格審査申請書提出書

下記権利の売却に係る入札に参加したいので、別添のとおり競争入札参加資格審査申請書を提出します。

なお、本件の入札公告に係る入札参加者の資格を有することについて、公告された資格を有すること並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。

また、落札した場合は、事業者名を掲載（公表）することに同意します。

記

１ 入札公告日及び名称

(1) 入札公告日 令和５年２月 17 日

(2) 入札の名称 広告を掲出する権利の売却に係る入札

（１階エレベーターホール【物件 】）

２ 添付書類

(1) 競争入札参加資格審査申請書（別記様式第１号）

(2) 県内事業所一覧（別紙１）

(3) 印鑑証明書

(4) 登記事項証明書

(5) 山形県税の納税証明書

(6) 消費税及び地方消費税の納税証明書

(7) 暴力団排除に関する誓約書(別紙２)

(8) 社会保険・労働保険加入状況一覧表(別紙３)

別記様式第１号

競争入札参加資格審査申請書

山形県知事 xx xxx x 令和 年 月 日

広告を掲出する権利の売却に係る競争入札（１階エレベーターホール【物件 】）に参加したいので、関係書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。

なお、公告された資格を有すること並びにこの申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

また、落札した場合は、事業者名を掲載（公表）することに同意します。

１ 申請者名及び住所 ＊商号、所在地、代表者名、ﾌﾘｶﾞﾅ等、すべて左詰で記入してください。

＊ﾌﾘｶﾞﾅは、濁点、半濁点を一文字としてください。ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ・ｶﾀｶﾅ等にもﾌﾘｶﾞﾅが必要です。

(1)

ﾌﾘｶﾞﾅ

商号又は名 称

＊商号の「株式会社」「有限会社」等の表記は㈱、(有)等のように記入してください。財団法人、社団法人、組合、連合会等は省略しないでください。

＊ﾌﾘｶﾞﾅ欄には、株式会社の(ｶﾌﾞ)、有限会社の(ﾕｳ)等は記入しないでください。

－

(2) 郵便番号

所 在 地

(3)

又は住所

＊山形県以外の場合は、都道府県名から記入してください。県内の場合は、県名を書かないでください。

＊番地の表記は、「丁目」「番地」等を省略し、「２-19-68」等のように記入してください。

＊ビル名・マンション名等は記入しないでください。

(7)代表社印（実印）

(4) 代表者

職 名

(5)

ﾌﾘｶﾞﾅ姓

ﾌﾘｶﾞﾅ名

(6)

電話番号 FAX 番号

＊市外局番等の間には必ず、“‐”

（ﾊｲﾌﾝ）を入れてください。

２ 会社概要

(1) 設立又は

1.全て加入

2.未加入有

3.加入義務無

事業開始

年 月 (5) 納税の状況

1.大正 3.平成

2.昭和 4.令和

1.全て完納

2.未納有

(2) 資 本 x

xx ＊千円未満

1.外国法人

2.外資系日本法人

3.非該当

切 捨

(6)

社会・労働保険加 入 状 況

(3) 従業員数

＊常時雇用者（期間を定めず又は１か

1.有

2.無

人 月を超える期間を定め雇用している者）を記入してください。

国名

(7)

外国業者の 別

(4) 県内の事業所等

※1･2 該当の場合

担当部署名

担当者職氏名

（お問い合わせ先）

※この申請書は、広告を掲出する権利の売却に係る競争入札に参加する資格があるかを審査するためのもので、本申請書を提出することで競争入札参加資格者名簿に登載されるものではありません。

別紙１

県 内 事 業 所 一 覧

県内の事業所名 事業所の所在地 電話番号

※ 山形県内に所在する全ての事業所（本社を除く）について、記入してください。

別紙２

暴 力 団 排 除 に 関 す る 誓 約 書

□ 私 □ 当社 は、

１ 下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。

２ 山形県との契約事案について、下記に該当する者であることを知りながら下請契約又は関連する契約（資材、原材料及び物品の購入契約並びにその他の契約）を締結することはしません。

３ 下記の該当の有無を確認するために、山形県から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出します。また、当該役員名簿等に記載された情報等が山形県警察本部に提供されることについて同意します。

４ 暴力団の不当な要求には応じません。また、山形県との契約事案について不当な要求を受けたときは、ただちに警察署へ通報（「110番通報等」）するとともに、山形県に報告します。

５ この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が入札参加資格の制限等の不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

○ 役員等（個人である場合にはその者を、法人である場合には役員又は支店若しくは契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。）が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）であること。

○ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等が経営に実質的に関与していること。

○ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用する等していること。

○ 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは積極的に暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与していること。

○ 役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していること。

○ 個人である場合は、指定暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第９条に規定する指定暴力団員をいう。）と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）であること。

山形県知事 殿

住所又は所在地

商号又は名称代表者職氏名

令和 年 月 日

別紙３

社会保険・労働保険加入状況一覧表

商号又は名称                         

法定保険の種類		加入状況及び加入義務なしの該当理由
社会保険	健康保険	１ 加入
		２ 未加入（競争入札の参加資格を有しません。）
		３ 加入義務無し
		→該当理由 個人事業主で、労働者５人未満のため
		個人事業主で、加入義務がない業種のため（業種： ）
		その他（具体的に記入： ）
	厚生年金保険	１ 加入
		２ 未加入（競争入札の参加資格を有しません。）
		３ 加入義務無し
		→該当理由 個人事業主で、労働者５人未満のため
		個人事業主で、加入義務がない業種のため（業種： ）
		その他（具体的に記入： ）
労働保険	雇用保険	１ 加入
		２ 未加入（競争入札の参加資格を有しません。）
		３ 加入義務無し
		→該当理由 被保険者となる従業員がいないため（代表及び役員のみ、同居する親族のみでの経営等）
		個人事業主で、労働者５人未満であり、加入義務のない業種のため（業種： ）
		その他（具体的に記入： ）
	労働者災害保険	１ 加入
		２ 未加入（競争入札の参加資格を有しません。）
		３ 加入義務無し
		→該当理由 被保険者となる従業員がいないため（代表及び役員のみ、同居する親族のみでの経営等）
		個人事業主で、労働者５人未満であり、加入義務のない業種のため（業種： ）
		その他（具体的に記入： ）

※1	「３ 加入義務無し」に✔を付した場合は、加入義務無しの理由について、いずれか該当するものに✔を付し、必要に応じて 業種や理由を明記すること
※2	（１）社会保険（健康保険・厚生年金保険）の加入状況が確認できる書類の写しを添付すること （※健康保険と厚生年金保険の加入状況が異なる場合は、各々における添付書類を提出すること） 【例】 ・納入告知書（納付書・領収証書） ・保険料納入告知額・領収済額通知書 ・社会保険料納入確認書 ・健康保険組合からの納入告知書・領収証書 （それぞれ申請時の最も近い時期に納付したもの） （２）労働保険（雇用保険・労働者災害補償保険）の加入状況が確認できる書類の写しを添付すること 【例】 ・概算・増加概算・確定保険料申告書（事業主控） ・労働保険事務組合からの労働保険料等納入通知書 （それぞれ申請時の最も近い時期に納付したもの）

様式第７-１号（一般競争入札仕様書等に関する質問書）

令和 年 月 日

山形県知事 xx xxx x

住所又は所在地氏名又は名称代 表 者 氏 名

競 争 入 札 に 関 す る 質 問 書

下記入札に係る仕様書等について、下記のとおり質問します。

記

１ 入札公告日及び名称

(1) 入札公告日 令和５年２月 17 日

(2) 広告を掲出する権利の売却に係る入札

（１階エレベーターホール【物件 】）

２ 質問事項等

様式第８号（入札書）

入 札 書
令和 年 月 日 山形県知事 xx xxx x 入札者 住 所 又 は 所 在 地 ※１ 氏名又は名称及び代表者名 ㊞ ※２ 〔 代理人氏名 ㊞ 〕 山形県財務規則及び山形県契約約款により入札条件を承認し、下記のとおり入札します。 記
入	札	金	額	￥
入札保証金額				￥
入 札 の 名 称及 び 規 格				広告を掲出する権利の売却に係る入札 （１階エレベーターホール【物件 （規格は入札説明書及び仕様書のとおり）	】）
数			量	－
納 入 場 所又は引渡場所				山形県xx総合支庁本庁舎
履 行 期 間又は履行期限				令和５年４月 １日 から令和６年３月 31 日 まで
摘			要

備考 「摘要」欄には物件売払契約に係る入札の場合にあっては代金納入期限等その他の場合にあっては必要事項を記入すること。

※１ 入札者の「住所又は所在地」並びに「氏名又は名称及び代表者名」は、必ず記載すること。（代理人が入札する場合であっても、記載すること。その場合、押印は不要。）

※２ 代理人が入札する場合は、※１の記載に加え、〔 〕欄に記名・押印のうえ入札すること。

様式第９号（委任状）

委 任 状

令和 年 月 日

山形県知事 xx xxx x

住所又は所在地氏名又は名称

代 表 者 氏 名 ㊞

私は を代理人と定め、下記の権限を

（使用印鑑 ）委任します。

記

１ 広告を掲出する権利の売却に係る入札(１階エレベーターホール【物件 】）並びに見積に関する一切の件

２ 委 任 期 x

x x 年 月 日 から令 和 年 月 日 まで