Contract
認知症対応型通所介護 利用契約書
指定認知症対応型通所介護サービスを利用するに当り、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
第１条（契約の目的）
社会福祉法人多伎の郷 デイサービスセンターやまもも（以下、「事業者」という。）は、要介護認定を受けた利用者（以下、「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、指定認知症対応型通所介護事業所において、家庭的な環境のもとで日常生活の介助を通じて安心と尊厳のある生活を営むことができるよう指定認知症対応型通所介護サービスを提供します。
第２条（契約期間と更新）
本契約の契約期間は契約締結の日から要介護認定有効期間の満了日までとします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の更新の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、更新後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 契約期間満了の２日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、更新後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
第３条（利用基準）
利用者が次の各号に適合する場合、指定認知症対応型通所介護事業所の利用ができます。
① 要介護１以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること
② 少人数による活動を行うのに支障がないこと
③ 自傷他害の恐れがないこと
④ 常時医療機関において治療をする必要のないこと
⑤ 本契約に定めることを承諾し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること
第４条（サービス計画の作成・変更）
事業者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、「居宅サービス計画（ケアプラン）」に沿って「認知症対応型通所介護計画」を作成します。
２ 事業者は、利用者の認知症の症状の進行の緩和に資するよう、認知症対応型通所介護の目標を設定し、「認知症対応型通所介護計画」に基づきサービスを計画的に行います。
３ 事業者は、利用者が書面によりサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合、その変更が「居宅サービス計画」の範囲内で可能なときは、速やかに「認知症対応型通所介護計画」の変更等の対応を行います。
４ 事業者は、「認知症対応型通所介護計画」の作成及び変更に当っては、その内容を利用者及びその家
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族に対し、説明し同意を得て計画書を交付します。
第５条（サービスの内容及びその提供）
利用者が提供を受けるサービスの内容は、「重要事項説明書」（以下、「説明書」という）に定めたとおりです。
２ 事業者は、前項の「説明書」を、その内容につき、利用者及びその家族に説明し、書面による同意を得て交付します。
３ 事業者は、「認知症対応型通所介護計画」に基づき、利用者の機能訓練及び利用者が日常生活を営む上で必要な援助を行います。
４ 事業者は、常に利用者の心身の状況を適切に把握しつつ、相談援助等の生活指導、機能訓練その他必要なサービスを利用者の希望に沿って適切に提供します。
５ 事業者は、サービスの提供記録を、この契約終了後２年間保管し、利用者の書面による求めに応じて閲覧、又は複写物を交付します。
第６条（緊急時の対応）
事業者は、現にサービスの提供を行っているときに、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医及び利用者の家族に連絡をとるなど必要な措置を講じます。
第７条（居宅介護支援事業者との連携）
事業者は、サービス提供に当たり、居宅介護支援事業者及び他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との綿密な連携に努めます。
２ 事業者は、利用者が「居宅サービス計画」の変更を書面にて希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います。
第８条（個人情報の取扱い）
事業者及び従業者は、個人情報の保護の重要性を認識し、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。）の取扱いを適正に行うものとします。
２ 事業者は、利用者又はその家族の個人情報を収集するときは、その利用目的を特定し、目的を達成するために必要な範囲内で、適正かつxxな方法により収集するものとします。
３ 事業者は、利用者又はその家族の個人情報を取扱うに当たっては、利用者又はその家族に対してその利用目的を明確にするとともに、個人情報の取扱いに関する相談窓口を設置する等の必要な措置を講ずるものとします。
４ 事業者は、事業所の従事者に対して、在職中及び退職後においても、その業務上知り得た利用者又はその家族の個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、個人情報の保護に必要な事項を遵守させるものとします。
第９条（賠償責任）
事業者は、サービス提供に当たって故意又は過失により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
ただし、利用者に故意又は過失が認められ、かつ利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認
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められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。
２ 事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
(1) 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合
(2) 利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合
(3) 利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合
(4) 利用者が、事業者及び従業者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合
第10条（利用者負担金及びその変更）
利用者は、サービスの対価として「説明書」の記載に従い、利用者負担金を支払います。
２ 利用者負担金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用者負担金が適用されます。
その際には、事業者は利用者に事前に説明します。
３ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用者負担金を説明し、利用者の同意を得ます。
４ 事業者が、前項の利用者負担金の変更（増額又は減額）を行う場合には、利用者に対して変更予定日の１か月前までに文書により説明し、同意を得ます。
第11条（利用者負担金の支払い）
サービスが介護保険の適用を受ける場合には、原則としてサービス費のうち、介護保険負担割合証に記載の負担割合分をお支払いいただきます。
２ 保険料の滞納などにより、サービス費のうち、介護保険負担割合証に記載の負担割合分の「利用者負担金」で利用できなくなる場合は、一旦サービス費全額をお支払いいただき、後日、保険者から保険給付分の払い戻しを受ける手続きが必要となります。
３ 事業者は当月の利用者負担金の請求に明細を付して利用者に請求し、利用者は、翌月末までに次のいずれかの方法により支払います。
(1) 当事業所指定の金融機関への口座振込
(2) 当事業所指定の金融機関への口座振替
(3) 現金による支払い
第12条（利用者負担金の滞納）
利用者が正当な理由なく利用者負担金を６か月以上滞納した場合には、事業者は文書により１か月以上の期間を定めてその期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 前項の催告をしたときは、事業者は「居宅サービス計画」を作成した居宅介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から「居宅サービス計画」の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な協議を行うようにするものとします。
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３ 事業者は、前項に定める調整の努力を行い、かつ第1項に定める期間が満了した場合には、文書で通知することによりこの契約を解約することができます。
４ 事業者は、前項の規定により解約に至るまでは、滞納を理由としてサービスの提供を拒むことはありません。
第13条（契約の満了）
次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
(1) 利用者の要介護認定区分が、自立（非該当）又は要支援と認定されたとき
(2) 利用者が死亡したとき
(3) 第12条、第14条又は第15条に基づき本契約が解約又は解除された場合
第14条（利用者の解約権）
利用者は事業者に対して、契約満了希望日の７営業日前までに通知することにより、この契約を解約することができます。なおこの場合、事業者は利用者に対し、文書による確認を求めることができます。
ただし、利用者の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。
２ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
(1) 事業者が、正当な理由なくサービスを提供しないとき
(2) 事業者が、利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき
第15条（事業者の解約権）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
(1) 利用者が契約締結時及び契約期間中に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
(2) 第12条による場合
(3) 利用者が法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第16条（契約終了時の援助）
契約を解除又は終了する場合には、事業者はあらかじめ居宅介護支援事業者に対する情報の提供を行うとともにその他の保健医療サービス又は福祉サービス提供者等と連携し、利用者に対して必要な援助を行います。
第17条（苦情処理）
事業者は、利用者又はその家族からの通所介護に関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応し、サービスの向上及び改善に努めます。
２ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
３ 利用者は、介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
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第18条（代理人）
利用者は、代理人を選任することができます。ただし、代理人がその代理権を行使する場合は、事業者に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。
第19条（裁判管轄）
この契約に関する紛争の訴えは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
第20条（契約外事項）
この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。
第21条（協議事項）
この契約に関して問題が生じた場合は、第1条記載の目的のため、当事者が互いにxxに従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。
上記契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。
令和 年 月 日
＜利用者＞住所
氏名 印
＜代理人（選任した場合）＞住所
氏名 印
利用者との続柄（ ）
＜事業者＞
事業所所在地 xxxxxxxxxxxx000xx（指定番号 3290400104）法人名 社会福祉法人多伎の郷
事業所名 デイサービスセンターやまもも
管理者名 所 長 x x 己 加 印
（契約担当者）
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個人情報の取扱いについて
１． 基本的事項
デイサービスセンターやまもも（以下、事業所という）は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人が識別される又は識別される可能性があるものをいう）の保護の重要性を認識し、当事業所が提供する介護（予防）サービス実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう個人情報の取扱いを適正に行うものとします。
２． 秘密の保持
事業所は、介護（予防）サービス提供により業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用しません。利用契約が終了又は解除された後においても同様とします。
３． 従業者の遵守
事業所は、事業所に従事している者に対して、在職中及び退職後においても業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、個人情報保護に必要な事項を遵守させるものとします。
４． 収集の制限、内容の正確性の確保
事業所は、介護（予防）サービスの提供のために個人情報を収集するときは、その利用目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適正かつxxな方法で収集するとともに正確かつ最新の内容に保つこととします。
５． 利用の制限
事業所は、個人情報を取扱うにあたっては、その利用目的を特定し書面により同意されたものについてのみ利用します。又、同意された利用目的以外に利用する場合には、個別に書面により同意を得るものとします。
６． 利用目的
（１）介護関係事業者内部での利用目的
① 当事業所が利用者等に提供する介護（予防）サービス
② 介護保険事務
③ 介護（予防）サービスの利用者に係る事業所等の下記の管理業務に関すること
・ サービス利用の開始・終了等に係る管理
・ 会計・経理
・ 事故等の報告
・ 利用者の介護（予防）サービスの向上に関する業務
（２）他の事業者等への情報提供
① 当事業所が利用者等に提供する下記の介護（予防）サービスに関すること
・ 当該利用者にサービスを提供する他の介護保険施設、病院、居宅サービス事業者、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・ 家族等への心身の状況説明
② 下記の介護保険事務に関すること
・ 審査支払機関へのレセプトの提出
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・ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
（３）上記以外の利用
① 介護（予防）サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
② 事業所において行われる学生の実習への協力
③ クラブ活動等の作品展示時の名札掲示
④ 行政機関・介護関係事業者xxの研修会・研究会等への発表資料
（４）法令上、介護関係事業者が行うべき義務として
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 地域包括支援センター、居宅介護支援事業者等との連携
③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 利用者に症状の急変が生じた場合等の主治医の連絡等
（５）行政機関等の報告徴収、立入検査等に応じることが間接的に義務づけられているもの
① 市町村による文書等提出等の要求への対応
② 厚生労働大臣又は都道府県知事による報告命令、帳簿書類等の提示命令等への対応
③ 都道府県知事による立ち入り検査等への対応
④ 市町村が行う利用者からの苦情に関する調査への協力
⑤ 事故発生時の市町村への連絡
７． 利用同意の取り消し
個人情報を取得する時点で、本人の同意がなされたもののうち、その一部について同意を取り消す旨の申出があった場合は、その後の個人情報の取扱いについては、本人の同意が取り消されなかった範囲に限定して取り扱うものとします。
８． 保有個人データの開示
事業所が所有する個人データについて、本人から開示等の求めがあった場合には、担当者の意見を聴いた上で、速やかに開示等をするか否かを決定します。なお、開示等をしない場合はその理由を文書で通知します。
開示等の受付先 苦情受付担当者（デイサービスセンターやまもも所長）
９． 苦情処理体制
個人情報利用の取扱いに関して苦情・疑問・開示を希望される場合には重要事項説明書に記載の苦情受付担当者にお申し出ください。
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様式１
個人情報利用同意書
デイサービスセンターやまもも所 長 x x 己 加 様
私は、個人情報の取扱いについて説明を受け、私の個人情報を別紙『個人情報の取扱いについて』の（１）～（５）の目的で利用されることに同意します。
但し、（３）の④ 行政機関・介護関係事業者等の研修会、研究会等への発表の基礎
資料としての利用、又（１）～（５）以外の利用に関しては、個別に同意を必要とする
ものとします。
令和 年 月 日
契約者氏名 印
家族氏名 印
様式 2
個人情報利用同意書
デイサービスセンターやまもも所 長 x x 己 加 様
私は、私の個人情報を下記の目的に利用することに同意します。
利用目的
令和 年 月 日
契約者氏名 印
家族氏名 印
様式 3
個人情報利用同意取消届
デイサービスセンターやまもも所 長 x x 己 加 様
私は、先に同意した個人情報利用のうち、下記の内容について利用の同意を取り消します。
利用同意取り消し内容
令和 年 月 日
契約者氏名 印
家族氏名 印
様式 4
個人情報開示請求書
デイサービスセンターやまもも所 長 x x 己 加 様
私は、私の個人情報のうち、下記について開示を請求します。開示請求内容
※介護関係法令において指定認知症対応型通所介護事業所に作成・保存が義務づけられている記録例
・居宅サービス計画 ・サービスの提供の記録 ・通所介護計画 ・苦情の内容等の記録
令和 年 月 日
契約者氏名 印
家族氏名 印