電話番号 FAX番号
令和 年 月 日
xx市長 x x x x x
令和５年３月１７日執行の市xx（xx１丁目１５２５番１）一般競争入札について、入札募集要領及び契約内容を承知の上、参加を申し込みます。また、裏面の誓約事項について誓約いたします。
記
１ 申込者
住 所 （所在地） |
〒 －
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共有持分割合 |
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氏 名 |
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連名者（共有の場合） |
住 所 （所在地） |
〒 －
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共有持分割合 |
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氏 名 （法人名、代表者の役職及び氏名） |
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住 所 （所在地） |
〒 －
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共有持分割合 |
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氏 名 （法人名、代表者の役職及び氏名） |
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※法人の場合は、主たる事業所の所在地、法人名、代表者の役職及び氏名を記載してください。
※共有名義による申込みの場合、先頭の申込者を代表者に選任し、入札及びこれに附帯する一切の行為を代表させること、また落札した場合に上記の共有持分割合で契約し所有権移転登記されることを承諾します。
所在地 |
xx市xx１丁目１５２５番１ |
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３ 購入後の利用計画（参考）
４ 連絡先及び文書送付先
住 所 |
〒 －
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担当部署 |
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担当者名 |
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電話番号 |
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FAX番号 |
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電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ |
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（裏面あり）
（裏面）
申込みにあたり、次の事項を誓約します。
１ 次の各号のいずれかに該当するものではありません。
当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
次のいずれかに該当する者でそれぞれに規定する事実があった日から２年を経過しないもの及びその者を代理人、支配人その他の使用人又は入札の代理人として使用する者
ア 本市の競争入札において、そのxxな執行を妨げた者又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者
イ 本市の競争入札における落札者に対して本市との契約の締結を妨げた者又は本市との契約を締結した者に対して当該契約の履行を妨げた者
ウ 地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３４条の２第１項に規定する監督又は検査の実施に当たり本市の職員の職務の執行を妨げた者
エ 正当な理由がなく本市との契約を履行しなかった者
オ アからエまでのいずれかに該当する者を本市との契約の締結又は履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用した者
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号の暴力団員（以下「暴力団員」という。）、同法第２条第２号の暴力団（以下「暴力団」という。）又は次のいずれかに該当する者
ア 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合はその役員又はその支店若しくは営業所の代表者、団体である場合はその代表者、その理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団又は暴力団員である者
イ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者
ウ 役員等が、暴力団若しくは暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者
エ 役員等が暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている者
オ 役員等が暴力団又は暴力団と社会的に非難されるべき関係を有している者
（４）地方自治法第２３８条の３第１項の公有財産に関する事務に従事する本市の職員
２ 前項の誓約内容が、事実と相違することが判明したときは、当該事項に関して市が行う一切の措置について異議の申立てを行いません。
３ 共有名義による申込みの場合、先頭の申込者を代表者に選任し、入札及びこれに附帯する一切の行為を代表させること、また落札した場合に上記の共有持分割合で契約し所有権移転登記されることを承諾します。
４ 落札金額、落札者の氏名を市が公表することに同意します。
５ 記載された個人情報を、入札参加資格の確認のために市が警察等関係機関へ提供することに同意します。
この面に入札保証金を納付した領収書のコピーを添付してください。 |