適用機關名稱 政府採購資訊公告系統適用機關代碼 承辦人 電話 上級機關名稱 政府採購資訊公告系統上級機關代碼 承辦人 電話 廠商名稱 聯絡人 電話 工程標案名稱 案號 契約金額(元) 開標日期 訂約日期(年/月/日) 契約完工期限(年/月/日) 工程經費來源是否為公務預算(不含特種基金，惟各級政府在97年度總預算或單位預算中編列專項工程計畫經費挹注非營業基金部分依比例納入適用範圍) □是 □否(填否者不可申請) 是否係依機關已訂約施工中工程因應營建物價變動之物價調整補貼原則(下稱補貼原則)辦理...
政府採購資訊公告系統 適用機關代碼 | 承辦人 | ||||
電話 | |||||
上級機關名稱 | 政府採購資訊公告系統 上級機關代碼 | 承辦人 | |||
電話 | |||||
廠商名稱 | 聯絡人 | 電話 | |||
工程標案名稱 | 案號 | ||||
契約金額(元) | 開標日期 | ||||
訂約日期 (年/月/日) | 契約完工期限(年/月/日) | ||||
工程經費來源是否為公務預算 (不含特種基金，惟各級政府在97年度總預算或單位預算中編列專項工程計畫經費挹注非營業基金部分依比例納入適用範圍) | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
是否係依機關已訂約施工中工程因應營建物價變動之物價調整補貼原則(下稱補貼原則)辦理 | □是(填是者請填下3列) □否(填否者係指依現行契約規定) | ||||
□完工結算前提出申請者 | 是否已辦理契約變更□是 □否 | ||||
□完工結算後提出申請者 | 1.是否於12月12日前提出□是 □否 | ||||
2.是否另訂給付物價調整補貼款協議書 □是 □否 | |||||
依補貼原則辦理者，契約變更文件或給付物價調整補貼款協議書是否已檢附與分包廠商共同簽署之協議書或切結書 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款是否已符合97年度中央政府擴大公共建設投資計畫特別預算地方工程物價調整款支用要點之規定 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款之工程款於97年施作月份 (依補貼原則辦理者，1月份不可申請) (公營事業或受補助之法人、團體不可申請) (依補貼原則辦理者，可歸責於廠商之逾期，不可申請) | □1月 □2月 □3月 □4月 □5月 □6月 □7月 □8月 □9月 □10月 □11月 □12月 | ||||
x期計價之工程物價調整款金額 A(元) | |||||
現有預算可支應之金額 B(元) | |||||
本次申請特別預算地方工程物價調整款 A-B(元) | |||||
適用機關確認無虛報、誤報情形 | □是 (未填者不可申請) | ||||
以上資料電子檔，請先登錄至下列網址後再列印簽辦：xxxx://xxx.xxx.xxx.xx，請點選「工程管理」\
「工程管理資訊系統」\「工程標案管理系統」，登錄使用者代號及密碼後進入系統。適用機關
承辦單位章： 主(會)計單位章：
上級機關
承辦單位章： 主(會)計單位章：
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工程標案名稱 | 案號 | ||||
契約金額(元) | 開標日期 | ||||
訂約日期 (年/月/日) | 契約完工期限(年/月/日) | ||||
工程經費來源是否為公務預算 (不含特種基金，惟各級政府在97年度總預算或單位預算中編列專項工程計畫經費挹注非營業基金部分依比例納入適用範圍) | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
是否係依機關已訂約施工中工程因應營建物價變動之物價調整補貼原則(下稱補貼原則)辦理 | □是(填是者請填下3列) □否(填否者係指依現行契約規定) | ||||
□完工結算前提出申請者 | 是否已辦理契約變更□是 □否 | ||||
□完工結算後提出申請者 | 1.是否於12月12日前提出□是 □否 | ||||
2.是否另訂給付物價調整補貼款協議書 □是 □否 | |||||
依補貼原則辦理者，契約變更文件或給付物價調整補貼款協議書是否已檢附與分包廠商共同簽署之協議書或切結書 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款是否已符合97年度中央政府擴大公共建設投資計畫特別預算地方工程物價調整款支用要點之規定 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款之工程款於97年施作月份 (依補貼原則辦理者，1月份不可申請) (公營事業或受補助之法人、團體不可申請) (依補貼原則辦理者，可歸責於廠商之逾期，不可申請) | □1月 □2月 □3月 □4月 □5月 □6月 □7月 □8月 □9月 □10月 □11月 □12月 | ||||
x期計價之工程物價調整款金額 A(元) | |||||
現有預算可支應之金額 B(元) | |||||
本次申請特別預算地方工程物價調整款 A-B(元) | |||||
適用機關確認無虛報、誤報情形 | □是 (未填者不可申請) | ||||
以上資料電子檔，請先登錄至下列網址後再列印簽辦：xxxx://xxx.xxx.xxx.xx，請點選「工程管理」\
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承辦單位章： 主(會)計單位章：
第一聯 x聯為工程會存查聯
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廠商名稱 | 聯絡人 | 電話 | |||
工程標案名稱 | 案號 | ||||
契約金額(元) | 開標日期 | ||||
訂約日期 (年/月/日) | 契約完工期限(年/月/日) | ||||
工程經費來源是否為公務預算 (不含特種基金，惟各級政府在97年度總預算或單位預算中編列專項工程計畫經費挹注非營業基金部分依比例納入適用範圍) | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
是否係依機關已訂約施工中工程因應營建物價變動之物價調整補貼原則(下稱補貼原則)辦理 | □是(填是者請填下3列) □否(填否者係指依現行契約規定) | ||||
□完工結算前提出申請者 | 是否已辦理契約變更□是 □否 | ||||
□完工結算後提出申請者 | 1.是否於12月12日前提出□是 □否 | ||||
2.是否另訂給付物價調整補貼款協議書 □是 □否 | |||||
依補貼原則辦理者，契約變更文件或給付物價調整補貼款協議書是否已檢附與分包廠商共同簽署之協議書或切結書 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款是否已符合97年度中央政府擴大公共建設投資計畫特別預算地方工程物價調整款支用要點之規定 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款之工程款於97年施作月份 (依補貼原則辦理者，1月份不可申請) (公營事業或受補助之法人、團體不可申請) (依補貼原則辦理者，可歸責於廠商之逾期，不可申請) | □1月 □2月 □3月 □4月 □5月 □6月 □7月 □8月 □9月 □10月 □11月 □12月 | ||||
x期計價之工程物價調整款金額 A(元) | |||||
現有預算可支應之金額 B(元) | |||||
本次申請特別預算地方工程物價調整款 A-B(元) | |||||
適用機關確認無虛報、誤報情形 | □是 (未填者不可申請) | ||||
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上級機關
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工程標案名稱 | 案號 | ||||
契約金額(元) | 開標日期 | ||||
訂約日期 (年/月/日) | 契約完工期限(年/月/日) | ||||
工程經費來源是否為公務預算 (不含特種基金，惟各級政府在97年度總預算或單位預算中編列專項工程計畫經費挹注非營業基金部分依比例納入適用範圍) | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
是否係依機關已訂約施工中工程因應營建物價變動之物價調整補貼原則(下稱補貼原則)辦理 | □是(填是者請填下3列) □否(填否者係指依現行契約規定) | ||||
□完工結算前提出申請者 | 是否已辦理契約變更□是 □否 | ||||
□完工結算後提出申請者 | 1.是否於12月12日前提出□是 □否 | ||||
2.是否另訂給付物價調整補貼款協議書 □是 □否 | |||||
依補貼原則辦理者，契約變更文件或給付物價調整補貼款協議書是否已檢附與分包廠商共同簽署之協議書或切結書 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款是否已符合97年度中央政府擴大公共建設投資計畫特別預算地方工程物價調整款支用要點之規定 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款之工程款於97年施作月份 (依補貼原則辦理者，1月份不可申請) (公營事業或受補助之法人、團體不可申請) (依補貼原則辦理者，可歸責於廠商之逾期，不可申請) | □1月 □2月 □3月 □4月 □5月 □6月 □7月 □8月 □9月 □10月 □11月 □12月 | ||||
x期計價之工程物價調整款金額 A(元) | |||||
現有預算可支應之金額 B(元) | |||||
本次申請特別預算地方工程物價調整款 A-B(元) | |||||
適用機關確認無虛報、誤報情形 | □是 (未填者不可申請) | ||||
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承辦單位章： 主(會)計單位章：
第二聯 x聯為上級機關存查聯
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契約金額(元) | 開標日期 | ||||
訂約日期 (年/月/日) | 契約完工期限(年/月/日) | ||||
工程經費來源是否為公務預算 (不含特種基金，惟各級政府在97年度總預算或單位預算中編列專項工程計畫經費挹注非營業基金部分依比例納入適用範圍) | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
是否係依機關已訂約施工中工程因應營建物價變動之物價調整補貼原則(下稱補貼原則)辦理 | □是(填是者請填下3列) □否(填否者係指依現行契約規定) | ||||
□完工結算前提出申請者 | 是否已辦理契約變更□是 □否 | ||||
□完工結算後提出申請者 | 1.是否於12月12日前提出□是 □否 | ||||
2.是否另訂給付物價調整補貼款協議書 □是 □否 | |||||
依補貼原則辦理者，契約變更文件或給付物價調整補貼款協議書是否已檢附與分包廠商共同簽署之協議書或切結書 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款是否已符合97年度中央政府擴大公共建設投資計畫特別預算地方工程物價調整款支用要點之規定 | □是 □否(填否者不可申請) | ||||
申請特別預算地方工程物價調整款之工程款於97年施作月份 (依補貼原則辦理者，1月份不可申請) (公營事業或受補助之法人、團體不可申請) (依補貼原則辦理者，可歸責於廠商之逾期，不可申請) | □1月 □2月 □3月 □4月 □5月 □6月 □7月 □8月 □9月 □10月 □11月 □12月 | ||||
x期計價之工程物價調整款金額 A(元) | |||||
現有預算可支應之金額 B(元) | |||||
本次申請特別預算地方工程物價調整款 A-B(元) | |||||
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承辦單位章： 主(會)計單位章：
第三聯 x聯為適用機關存查聯