Contract

区分	□使用成績調査 □副作用・感染症報告
□医薬品　　　□医療機器

製造販売後調査に係わる経費についての覚書

医療法人社団洛和会　洛和会　　　 病院（以下「甲」という）と （以下「乙」という）とは、

の製造販売後調査実施契約書（西暦　　　　　　年　　　月　　　日締結）＿＿＿＿＿＿＿＿「本調査に係わる経費」について次のとおり覚書を締結する。

第１条

調査委託に関して甲が乙に請求する経費は、次の額とする。

1. 報告書作成経費　　　　：　報告書単価　　　　　　　　円（消費税別）×　報告書数

2. 間接経費　 　　 　 ：　①　× 30%（管理費）

3. 倫理委員会審査費用　：　50,000円

4. 消費税　 　　 　 ：　（①＋②＋③）　×　消費税

合計額　　　　　　　　　　：　①＋②＋③＋④

第２条

乙は、第１条に定める経費を次に定める方法により甲に支払うものとする。

（１） 間接経費については、製造販売後調査実施契約時1報告書分及び倫理委員会審査費用を前払いとし、調査終了後、実施報告書数に基づき算定した間接経費と前納分の差額を甲が発行する請求書をもって、請求書受領日の翌月末日までに、甲が定める口座へ支払うものとする。ただし、前払いした経費は原則として一切返還しない。

（２） 報告書作成経費については、調査終了後、xに対して実績に応じ報告書を提出し、甲が発行する請求書をもって、請求書受領日の翌月末日までに、甲が定める口座へ支払うものとする。

第３条

本覚書に定めない事項、その他疑義を生じた事項については、甲、乙協議の上、決定する。

以上合意の証として本書２通を作成し、甲、乙記名押印の上、各１通を保有するものとする。

西暦　　　　　　　年　　　　月　　　　日

甲　　　住 所　　

施設名　　医療法人社団洛和会　洛和会　　　　　　　病院

代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

乙　　　住 所

　　　　名　称

代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　印