〒028-3303 岩手県紫波郡紫波町高水寺字中田 3-58 TEL：019-681-7675
（令和 ４年 ３月 １０日作成）
行政書士xxx事務所
行政書士 xxx x
x000-0000 xxxxxxxxxxxxxxx 0-00 TEL：000-000-0000
E-mail xxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx URL xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxx/
xxxx（以下、「甲」という。）とxxxx（以下、「乙」という。）は、本日をもって婚約を解消する（以下、「本件」という。）こととし、本件に関し次のとおり合意した。
第１条（謝罪）
乙は、婚約解消に至った原因が専ら乙にあることを認め、甲に対し深く謝罪する。
第２条（慰謝料）
乙は甲に対し、本件に伴う慰謝料として、金１００万円の支払義務があることを認め、本日、乙はこれを本合意の席上で支払い、甲はこれを受領した。
第３条（費用負担）
甲と乙の挙式、披露宴、新婚旅行の予約取消しに係る費用は、乙が負担する。
第４条（返還請求権の放棄）
乙は甲に対し、先に交付した結納金１００万円及び婚約指輪の返還請求権を放棄する。
第５条（秘密保持）
甲と乙は、本合意書の内容及び存在について、事前に相手方の同意を得ることなく当事者以外の第三者に開示又は漏洩しないことを合意した。
第６条（清算条項）
甲と乙は、本件に関し、以上をもってすべて解決したものとし、本合意書に定めるほかには、甲乙間に何らの債権債務がないことを相互に確認した。
以上
上記のとおり合意が真正に成立したことを証するため、この合意書を 2 通作
成して各自署名押印し、各 1 通を所持するものとする。
令和 ４年 ３月 １０日
（甲）
住所 岩手県紫波郡紫波町北日詰字大日堂３番５
氏名 xx xx
（乙）
住所 岩手県紫波郡紫波町xx寺字xx３番５８
氏名 xxx x
以下余白