Contract

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約重要事項説明書

１ 事業所の概要

事業所名	xx市地域包括支援セ ンターxx	xx市地域包括支 援セ ンター xxサブセンター
所在地	xxxxxxxx0 0 x0 0 x	xxxxxxx x0 0 0 － 0
連絡先	Ｔ Ｅ Ｌ：０ ２ ６ － ２ ６ ６ － ０ ５ ６ ７ Ｆ Ａ Ｘ：０ ２ ６ － ２ ６ ３ － １ ７ ７ ６	Ｔ Ｅ Ｌ：０ ２ ６ － ２ １ ９ － ２ ６ ０ ７ Ｆ Ａ Ｘ：０ ２ ６ － ２ ５ ７ － ４ ９ ３ ３
管理者	xx xxx
営業日	月曜日～ 金曜日（ 祝日、 12 月 29 日～ １ 月３ 日は除く）
営業時間	午前８時 30 分～ 午後５ 時 15 分まで
サービス提供実施地域	xx市xx地区	xx市xx地区

２ 当事業所の法人概要

法人名	社会福祉法人xx市社会福祉協議会
所在地	xxxxxxxxx0 0 0 0 xx0
連絡先（ 代表）	ＴＥＬ : ０ ２ ６ － ２ ２ ５ － ０ ０ ８ ３ ＦＡＸ : ０ ２ ６ － ２ ２ ５ － ０ ５ ６ ８
代表者	会	長	x	x	x

３ 職員の職種、 職務内容

職種	職務内容
社会福祉士等	総合相談支援・ 権利擁護・ サービス計画等作成業務
xx介護支援専門員	包括的継続的ケアマネジメント・ サービス計画等作成業務
保健師・ 看護師	介護予防ケアマネジメント・ サービス計画等作成業務
介護支援専門員	総合相談支援・ サービス計画等作成業務

４ 事業の目的・ 運営方針

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの事業は、その利用者が可能な限りその居 宅において、 自立した日常生活を営むことのできるように配慮して行われるものです。

利用者の心身の状況その置かれている環境等に応じて 、利 用者の選択に基づき 、適 切な保健医療サービス及び福祉サービスを 、x xな事業所から 、総 合的かつ効率的に提供いたします。

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供に当っては、利用者の意思及び人格を尊重し 、常 に利用者の立場にたって 、利 用者に提供される介護予防サービス等が特定の種類又は特定のサービス事業者等に不当に偏ることのないように、 xx中立に行います。

事業の運営に当っては、xx市、在宅介護支援センター、居宅介護支援事業者、他の指定介護予防支援事業者 、介 護保険施設 、x xによる自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組み等との連携を図ります。

５ 提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容

契約書本文第４ 条～ 第７ 条、 14 条に定める介護予防支援の内容は次のとおりです。

x x	提 供 方 法
●ケアプランの作成 （ 契約書第４ 条１ 号）	１ 利用者のお宅を訪問、又は利用者やご家族に面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。 ２ 自宅周辺地域における指定介護予防サービス事業者やインフォーマルサービス事業者が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者やご家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。 ３ 提供するサービスが目指す目標、目標の達成時期、サービスを提供するうえでの留意点などを盛り込んだ介護予防サービス・支援計画書（以下「ケア プラン」という。） の原案を作成します。

	４ ケアプランの原案に位置付けた指定サービス等について、保険給付の対象となるサービスと対象とならないサービス（ 自己負担）を区分して、それぞれ種類、内容、利用料等を利用者やその家族に説明し、その意見を伺います。 ５ ケアプランの原案は、利用者やその家族と協議したうえで、必要があれば変更を行い利用者から文書による同意を得ます。
●サービス事業者等との連絡調整・便宜の提供 （契約書第４条２ 号）	１ ケアプランの目標に沿ってサービスが提供されるよう介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。 ２ サービス利用するにあたり、サービス事業者の偏りがないように調整します。
●サービス実施状況の把握・ケアプラン等の評価 （契約書第４条３ 号）	１ 利用者及びその家族と連絡をとりサービスの実施状況の把握（ 以下「モニタリング」という。） に努めます。 ２ 利用者の状態について定期的に評価を行い利用者の申し出により又は状態の変化等に応じてケアプランの評価、変更等を行います。 ３ モニタリングにあたっては原則、利用者のお宅を訪問し面接します。要件を満たすことでテレビ電話装置その他の情報通信機器を活用した面接を行うことを可能とします。 （※ モニタリングの実施の詳細については別紙参照）
●給付管理 （契約書第４条４ 号）	１ ケアプランの作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、xx県国民健康保険団体連合会に提出します。また、指定介護予防サービス事業者によるサービスを利用していない場合は、実績報告書をxx市へ提出します。
● 相談・説明 （契約書第４条５ 号）	１ 介護保険や介護に関することは、幅広くご相談に応じます。
● 医療との連携・主治の医師等への連絡 （契約書第４条６ 号）	１ ケアプランの作成時（ 又は変更時）やサービスの利用時に必要な場合は、利用者の同意を得たうえで、関連する医療機関や利用者の主治の医師等との連携を図ります。 ２ 利用者が医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、 利用者の同意を得たうえで、 主治の医師又は歯科医師の意見を求めるとともに、 求めた相手に対し、 ケアプランを交付します。 ３ 指定介護予防サービス事業者等から利用者に係る情報提供を受けたときその他必要と認めるときは、 必要と認める情報を、 利用者の同意を得たうえで、 主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供します。
● 財産管理・権利擁護等への対応 （契約書第４条７ 号）	１ 利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護について問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づいて必要な連絡を行います。
● ケアプランの変更 （契約書第５条）	１ 利用者がケアプランの変更を希望した場合又は事業者が介護予防サービス等の変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、介護予防サービス等の変更を行います。
● 要介護認定等にかかる申請の援助 （契約書第６条）	１ 利用者の意思を踏まえ、要介護認定または要支援認定（ 以下、「要介護認定等」という。） の申請に必要な協力を行います。 ２ 利用者の要支援認定有効期間満了の 60 日前には、要介護認定等の更新申請に必要な協力を行います。
● サービス提供記録の閲覧・交付 （契約書第７条）	１ 利用者は、サービス提供の実施記録を閲覧し、複写物の交付を受けることができます。 ２ 利用者は、契約終了の際には事業者に請求して直近のケアプラン及びその実施状況に関する書面の交付を受けることができます。
● xx中立の原則 （契約書第 14 条）	１ 利用者やその家族は、居宅サービス事業所について複数の紹介を求めることや当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。

６ 介護予防支援に係る料金

項目	単位	1 単位	金額
介護予防支援費（ １ ヵ月あたり）	442 単位	10 .21 円	4,512 円
初回加算＊ １	300 単位		3,063 円
委託連携加算 ＊２	300 単位		3,063 円

契約書本文第８条に定める介護予防支援に要する費用は、 介護保険法及び指定介護予防 支援に要する費用の額の算定に関する基 準（ 平成１ ８ 年厚生労働省告示第１ ２ ９ 号 ）に 基づき下記の額とします。ただし、今後、介護保険法及び上記基準に変更があった場合は、変更 以降の介護予防支援に要する費用は、 変更後の算定による額とし、 文書にて通知します。

＊１）新規に介護 予防 サービス計画等を 作成 する利用者に指定 介護 予防支援を提供し た場 合の加算

＊ ２ ） 介護予防支援及 び 介護予防ケアマネ ジメ ントについて、 地域包 括 支援センターが委 託す る個々のケアプランについ て、 居宅介護支援事業 者と の情報連携をした 場合 の 加算

７ 契約の終了と更新について

契約の有効期間については 、有 効期限開始日から支援計画の終了日としますが 、契 約期間中に利用者から事業者に対し契約終了の申し出がない場合には、継続して次の支援計画の期間この契約を自動更新させていただきます。 以後の更新時についても同様とさせていただきます 。こ の契約の解約を希望する場合には 、解 約を希望する日の１ ０ 日前までに事業所へ申し出てください。希望する日をもって契約を解約することができます。ただし、この契約を継続しがたい正当な理由がある場合には、 直ちに契約を解約することができます。

また、利用者又はその家族等が、事業者及びケアマネジャー等に対して名誉を毀損する・暴行を働く等の 、こ の契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合には 、事 業者から利用者へ文書で通知することにより直ちに契約を解約することができることとします。

８ 担当職員の変更について

担当職員の変更を希望する場合は、相談窓口までご連絡ください。

９ 入院時における連絡について

入院時には、 入院先医療機関へ「 ケアマネジャーの氏名、 連絡先」 を伝えてください。

10 虐待防止のための措置に関する事項

以下を徹底し、 高齢者虐待の発生・ 再発防止に努めます。

・虐待の防止のための対策を検討する委員会・職員研修の定期的な開催とともにその結果の従業員へのxxxx

・ 指針の整備

・ 担当者の配置

11 感染症予防及びまん延の防止のための措置に関する事項

以下を徹底し、 感染症が発生し、 又はまん延しないように努めます。

・ 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会・ 職員研修及び訓練の定期的な開催とともにその結果の従業員へのxxxx

・ 指針の整備

・ 担当者の配置

12 身体拘束等の適正化のための措置に関する事項

以下を徹底し、 身体拘束等の適正化に努めます。

・ 利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、 身体的拘束その他の利用者の行動を制限する行為（ 以下「 身体的拘束等」 という） を行わない。

・ 緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、 その態様及び時間、 その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

13 業務継続計画（ BCP） に関する事項

以下を徹底し、 感染症や非常災害の発生時において利用者に対する予防介護支援及び予防ケアマネジメントの提供を継続的に実施するための、 及び非常時の体制で早期の業務再開ができるように努めます。

・ 職員に対し、 業務継続計画について必要な研修及び訓練の定期的な開催とともにその結果の従業員へのxxxx

・ 定期的な業務継続計画の見直しを行い、 必要に応じて業務継続計画の見直し

・ 担当者の配置

14 事故発生時の対策について

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供により事故が発生した場合には、 速

やかに市町村、 利用者の家族に連絡を行うとともに、 必要な措置を講じます。事故の状況及び対応状況を正確に把握して、 記録します。

利用者に対する介護予防及び介護予防ケアマネジメントの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、 損害賠償を速やかに行います。

15 サービスの苦情相談窓口

当事業所は 、提 供したサービスに苦情がある場合 、又 は作成したケアプランに基づいて提供された介護予防サービス等に関する苦情の申し立てや相談があった場合は、 速やかに対応を行います 。サ ービスの提供に関して苦情や相談がある場合には 、以 下までご連絡ください。

● 当事業所の苦情相談窓口

xx市地域包括支援センターxx 電話番号： ０ ２ ６ － ２ ６６ － ０ ５ ６ ７ 受付時間 ：（ 平日） 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分

● 介護保険及び総合事業の苦情や相談に関しては他に、 下記の相談窓口があります。

xx市保健福祉部 地域包括ケア推進課	電話番号： ０ ２ ６ － ２ ２ ４ － ７ ９ ３ ５ 受付時間 ：（ 平日） 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分
xx県国民健康保険団体連合会介護保険課苦情処理係	電話番号： ０ ２ ６ － ２ ３ ８ － １ ５ ８ ０ 受付時間 ：（ 平日） 午前 9 時 00 分～午後 5 時 00 分

居宅介護支援事業者（ 契約書第 15 条により委託した場合）

事業者名
所 在 地
代表者名
事業所名
事業所所在地
管理者名
連 絡 先	ＴＥＬ： ＦＡＸ：

本書交付の証として本書２ 通を作成し、 当事者記名押印のうえ、 各自１ 通を保有するものとします。

令和 年 月 日

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する契約にあたり、 利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。

事業所名
説 明 者	氏名 ㊞

利 用 者	氏名 ㊞
（代 x x）	氏名 ㊞

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する契約にあたり、 説明者より契約書及び本書面により重要事項の説明を受けました。