ご住所 〒 個人・法人区分 お名前 生年月日 性別 連絡先 ［電話番号］ ［携帯電話］ ［FAX番号］ ［E-MAIL］ ［E-MAIL(携帯)］ ［勤務先名］ ［勤務先コード］ 勤務先 ［電話(外線)］ ［電話(内線)］ ［社員コード］ ［E-MAIL］

住まいの保険

宛

契約申込書

/

証券番号

印刷連番

お客様（ ご契約者）

（始期予定日 令和 年 月 日）

	ご住所	〒			個人・法人区分
	お名前				生年月日
					性別
	連絡先	［電話番号］	［携帯電話］	［FAX番号］
		［E-MAIL］		［E-MAIL(携帯)］
		［勤務先名］		［勤務先コード］
	勤務先	［電話(外線)］	［電話(内線)］	［社員コード］
		［E-MAIL］

記載内容をご確認のうえ「ご契約内容確認欄」にチェックしてください。すべての欄に『はい』をチェックされましたら、ご署名（法人の場合は記名・捺印）のうえ、ご契約をお申込みください。記載内容の訂正が必要な場合は、事前に代理店または弊社までご連絡ください。

▲

★または☆が付された事項は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。また、☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合はご契約を解除することがあります。ご契約を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。詳細は重要事項説明書をご参照ください。

ご契約内容確認欄①		はい いいえ 保険の対象となる建物や家財等の“所有者”は、正しく記載されていますか？
	保険の対象の所有者		個人・法人区分
	賠償責任等被保険者の本人氏名
ご契約内容確認欄②		保険の対象となる建物（または家財等を収容する建物）の詳細欄の記載事項についてご確認いただきましたか？（特に、“建築年月”、 はい いいえ “所在地”、“物件種別”、“構造”、“建物区分”、“区分所有建物区分”、“住居区分”についてご確認ください。）

▲

▲

被保険者

建物の詳細

◎建物所有形態に関して弊社で把握したお客様のご意向は以下のとおりです。

	☆所在地	〒
	☆物件種別		☆職作業
	☆耐火基準		☆柱（建物構造）
	構造級別		☆建物区分		☆区分所有建物区分
	◎建物所有形態		住居区分
	☆建築年月		建物階数		建築価額		世帯数
	建物付属物
	xxxパネル

ご契約内容確認欄③	再取得価額を基準として以下の方法で算出した、保険の対象となる建物の“評価額”は、正しく記載されていますか？ はい いいえ （評価額に土地代が含まれていないかご確認ください。）
建物の評価

ご契約内容確認欄⑥	“他の保険契約等の有無”をご確認いただきましたか？他の保険契約等がある場合、下記に正しくご記入ください。 はい いいえ ※他の保険契約等とは、この保険契約以外にご契約されている、保険の対象を同一とする保険契約や共済契約をいいます。
★他の保険契約等

［払込期日］

［払込方法］

保 険 料 の 払込方法等

はい いいえ

保険料の“払込方法”についてご確認いただきましたか？

ご契約内容確認欄⑤

引

割

はい いいえ

ご契約に“適用可能な割引” は、正しく記載されていますか？（適用可能な割引については重要事項説明書をご確認ください。）

ご契約内容確認欄④

▲

▲

▲

有の場合には会社名・保険種類・保険の対象・保険金額を記載してください。

0216-AE57-08063-202405

補償内容の確認

保険期間

始期日

満期日（午後４時まで）

住まいの保険地震保険

支払限度額

（保険金額）

建物家財

お客様のご意向・情報に基づき、以下のプランをご案内します。ご契約を希望される /

証券番号

印刷連番

プランに○を付けてください。ご希望に沿わない場合は募集人にお申し出ください。

おすすめプラン１ おすすめプラン２ おすすめプラン３

有・無

更新特約

令和 年 月 日 時から

令和 年 月 日（ 年間） 令和 年 月 日（ 年間） 令和 年 月 日（ 年間）令和 年 月 日（ 年間） 令和 年 月 日（ 年間） 令和 年 月 日（ 年間）

住まいの保険 地震保険 住まいの保険 地震保険 住まいの保険 地震保険

補償内容

火災、落雷、破裂・爆発風災、雹(ひょう)災、雪災水災

盗難・水濡（ぬ）れ等破損等

特約

補償の有無

免責金額

補償の有無

免責金額

補償の有無

免責金額

プラン共通特約

その他の特約

保険料

１回分保険料

ご契約内容確認欄⑦

ご契約内容確認欄⑧

ご契約内容確認欄⑨

ご契約を希望されるプランについてはご意向に沿った“保険の対象”“、保険期間”“、支払限度額（保険金額）”、 “補償内容（免責金額・特約を含む）”となっていますか？

▲

▲

重要事項説明書についてご確認いただきましたか？

（特に““、保険金をお支払いしない主な場合”“、告知義務・通知義務等”“、補償の重複に関するご注意”（*）についてご確認ください。）

＊例えば、このご契約に個人賠償責任補償特約を付帯される場合で、他に同種のご契約をされているとき等、補償範囲が重複することがありますのでご注意ください。

▲

地震保険の“ご加入の有無”、ご加入の場合は“ご契約内容”およびご契約の対象が“居住用建物または家財（高額貴金属等を除く）であること”をご確認いただきましたか？

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

地震保険確認欄

ご契約のxxx（約款）保険証券（継続証）

次回更新時のご案内

原則、Ｗｅｂでの閲覧方式（Ｗｅｂ約款）としています（書面を希望される場合のみチェックしてください。）。保険証券と更新案内はＷｅｂでの閲覧方式をおすすめしていますが、書面をご希望の場合は書面に

チェックしてください（チェックが入っている場合は取消線で訂正してください。）。

書面を希望します

Ｗｅｂを希望します 書面を希望します Ｗｅｂを希望します 書面を希望します

申込書および重要事項説明書により契約内容が意向に沿ったものであることを確認しました。普通保険約款、特約およびサービスの利用規約が適用されることを承認のうえ、保険契約を申込みます。重要事項説明書、クーリングオフ説明書を受領し、個人情報の取扱いについても同意します。

（※）普通保険約款、特約およびサービスの利用規約の内容については、弊社ホームページにてご確認いただけますが、ご契約のお申込み前に約款（冊子）を希望される場合は、代理店までお申出ください。

↑Ｗｅｂ証券、 Ｗｅｂ更新案内をご選択の場合、 必ずこちらから メールアドレスを

契約者ご署名欄

(右欄にフルネームで

印字内容の訂正

ご契約内容確認日（申込日） 令和 年 月 日

ご登録ください。

自署してください)

お客様記入欄（

代理人によるご契約の場合は、「契約者名＋代理人○○○○」とご記入ください。

） ＜電話募集＞ ＜受付時分＞ 令和 年 月 日 時 分 ＜受付者＞ ＜領収日＞令和 年 月 日

募集人氏名（自署） 令和 年 月 日

上記に加え同一の建物または家財への他の地震保険の有無を確認し、締結されている場合にはそれと合算して適正な金額で設定していることを確認しました。

（契約者の代理人が手続きした場合に記入 委任確認日 令和 年 月 日

営 業 店代理店／仲立人

契約取扱募集人（ＩＤ： ） 契約者との関係： ）地震保険承諾日時 令和 年 月 日 時 分

契約者（団体）

社内手続欄

作成日時営業所名

共保

営業所コード

部門 社員名

代分

社員コード

満返充当 質権 写 枚 受付

代理店整理番号

受付 自己契約

満期一覧表示メモ

特殊 必要書類